Facultad de Salud

Escuela de Medicina Humana

Historia Clínica

Alumna:

Gloria Gabriela Meza Macedo

Docente:

Dr. Villareal Osorio Edmilson Farel

Curso:

Semiología y Medicina Interna III

Ciclo:

VIII

Trujillo – Perú
1. ANAMNESIS

1.1 FECHAS
Fecha de admisión al Hospital: 13-09-21
Fecha de admisión al servicio: 13-09-21
Fecha de elaboración de historia clínica: 13-09-21

1.2 FILIACION
Nombres y Apellidos: C.R.M.S.
Edad: 62 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católico
DNI: 05270153
Hospital de referencia: Hospital Regional de Loreto
Lugar de realización de la Historia Clínica: Hospital Regional de Loreto
Vía de admisión al Servicio: Servicio de Emergencia
Grado de instrucción: Educación Superior
Lugar de nacimiento: Iquitos
Fecha de nacimiento: 25/05/1959
Procedencia: Iquitos
Domicilio actual: Punchana 254
Teléfono(s): Domicilio: 01- 8054201
Datos confiables: SI (X) NO ( )

1.2. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

Mareos, dolor en el estómago, dolor e hinchazón en la pierna derecha

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 1 día
Fecha y/u hora de inicio: 12-09-21– 1 día
Forma de inicio: Brusco Curso: Intermitente

Narración:

 Paciente masculino de 62 años, refiere haberse querido desmayar e n 3 oportunidades asociado

a mareos, al llegar a emergencia refiere sentir dolor y tener hinchado el abdomen al lado
derecho a la altura del hígado, además refiere que la pierna derecha se está hinchando y
le provoca dolor.

1.4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Normal
Sed: Normal
Sueño: Sin alteraciones
 

1.5. ANTECEDENTES
Patológicos:
 Acv isquémico hace 2 años por un cuadro de tromboembolismo secundario a fibrilación
auricular
Quirúrgicos: Ninguno
Traumatismos: Ninguno
Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: Ninguno
Alergias: No refiere, desconoce.
Otras: Uso de warfarina: 5mg 01 tab al día.
Inmunizaciones: Vacunaciones completas de niñez.
Familiares:

Ninguno

1.6. PERFIL DEL PACIENTE

Estado de la vida actual:

 Hogar y familia: Pertenece a una familia de 3 miembros, esposa y 2 hijos.

 Condiciones de la vivienda: Su vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y
desagüe.
 Situación económica, social y cultural: Su situación económica media- alta.
 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: Administrador.
 Hábitos:
 Tipo de alimentación: Alimentación variada sin cumplir una dieta estricta.
 Ingesta de bebidas alcohólicas: No refiere consumo de alcohol
 Tabaquismo: No refiere consumo de tabaco.
 Uso de drogas no legales: No refiere consumo de drogas o fármacos no terapéuticos.
 Otros: Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas: Es católico.
 Estado psíquico: Sin alteraciones.

Datos biográficos:

 Paciente nacido producto de la primera gestación, por parto natural, criado en una familia
funcional, bajo la tutela del padre y la madre. Refiere haber crecido en una familia
armoniosa y educada.

1.7. EXAMEN POR REGIONES Y SISTEMAS

Piel y anexos: Pálido, lesiones en brazos, piernas y abdomen.
Linfáticos: Niega alguna inflamación.
 Cabeza: Niega dolores de cabeza.
Ojos: Niega lagrimeo, enrojecimiento, dolor.
Nariz: Niega algún dolor, nunca a sangrado por la nariz
Oídos: Niega algún dolor.
Boca, faringe, laringe: Niega dolor, niega haber sentido algún bulto.
Cuello: Niega algún dolor o bulto.
Mamas: Niega algún bulto en los pezones.
Aparato respiratorio: Niega algún problema respiratorio.
Aparato cardiovascular: Niega algún dolor en el pecho.
Aparato digestivo: Refiere dolor y que está hinchado.
Aparato urinario: No refiere dolor al orinar.
Aparato genital Masculino: Niega dolor.
Sistema endocrino: Niega tener diabetes, y algún otro problema endocrino.
Sistema nervioso: Niega algún problema en el sistema nervioso.

2. EXAMEN FISICO

2.1. SIGNOS VITALES

(Paciente ingresa en camilla)

Temperatura: 37 °C
Frecuencia cardiaca: 178 p/min.
Frecuencia respiratoria: 20 p/min.
Presión arterial: 110/70 mmHg, desciende a 80/60 mmHg cuando se le toma en posición sentada
SatO₂: 96% a FiO2 ambiente

2.2. SOMATOMETRÍA

Peso: 60 kg Talla: 1.62 cm

2.3. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

Apreciación General De Salud: REG

Estado nutricional y de higiene: REN, Paciente higiénico
Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: Glasgow 15/15
Actitud: Decúbito Dorsal
Postura: Decúbito Dorsal Activo.

2.4. PIEL Y ANEXOS:

Piel: De tez mestiza, delgada, normotérmica, seca, pálida +++/+++, textura suave.
Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación uniforme.
Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación y buena consistencia,
color rosado.

2.5. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

 Cantidad: Normal Distribución: Normal
Edema: Lesiones Equimóticas (Brazo, piernas, abdomen)
Hallazgos anormales: Ninguno

2.6. GANGLIOS LINFÁTICOS:

Inspección:
Edema: Sin edema Eritema: Sin eritema Estrías rojas: NO

Palpación:
Localización: Simétricos Consistencia: Normal Bordes: Normal
Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica): Sin dolor
Calor: Normal

2.7. CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos.

Cara: Simétrica, Palidez, surcos frontales horizontales.
Ojos: Simétricos. Cejas: Simétricas y pobladas. Párpados: Capacidades de oclusión y apertura
completa de los parpados. Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntiva bulbar pálidas +/+++,
Cornea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas – isocóricas (3mm) y de forma redondeada,
con fotorreacción, responden al directo y consensual.
Cuero cabelludo: Cabello distribuido de acorde al sexo, tonalidad negra, de consistencia y
distribución normal.
Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no cuerpos
extraños, no aleteo nasal, sin perforaciones de tabique nasal.
Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados CAE: Permeable, ausencia de
exudados, agudeza auditiva conservada.
Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, movimientos
conservados, sin ulceraciones Boca: Labios delgados, simétricos, arcadas dentarias superiores
e inferiores completas Faringe: Sin alteraciones, no masas.

2.8. CUELLO:

Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño de tiroides,

no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.
Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no tumoraciones, no
ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides, no hay desviación de la tráquea,
se encuentra centrada.

2.9. EXAMEN REGIONAL

EXAMEN SISTEMA RESPIRATORIO:

 a. Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, expansión pulmonar normal,
respiración tipo torácico superior con una frecuencia de 20 rpm.
b. Palpación: Amplexación conservada en AHT, elasticidad conservada en AHT,
vibraciones vocales normales conservadas en AHT, no presenta dolor torácico,
huesos de posición normal.
c. Percusión: Sonoridad Pulmonar normal (Timpánica) en ambos hemitórax,
frémito normal
d. Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y
normales, no se ausculta ruidos respiratorios.

EXAMEN SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a. Inspección: Simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no
visible.
b. Auscultación: RC/ Taquiarrítmicos
c. Palpación: …

EXAMEN SISTEMA GASTROINTESTINAL - ABDOMEN:

a. Inspección: Simétrico, distendido.
b. Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos.
c. Palpación: A la palpación dolor en casi todo el abdomen, pero no hay signos
peritoneales.
d. Percusión: Percusión timpánica más acentuada en marco colónico y matidez
hepática.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
a. Glasgow: Con puntuación 15/15.
b. Motilidad Activa: El paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que se le
solicita, no presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia, Maniobre de
barré (-) NEGATIVO, Maniobra de mingazzini (- ) Negativo
c. Motilidad Pasiva: No presenta resistencia a los movimientos pasivos. No
presenta hipotonía, hipertonía ni rigidez
d. Motilidad refleja: Conservados
e. Pares craneales: Sin alteraciones
f. Sensibilidad: Profunda y superficial sin alteraciones.

2.10. EXÁMENES DE LABORATORIO:

 Exámenes de laboratorio de febrero 2021:

 HB 12 G/DL
 CR: 0.9 MG/DL
 UREA: 42 MG/DL

 Exámenes de laboratorio de ingreso

 HB 6 G/DL
 CR: 4.7 MG/DL
 UREA: 118 MG/DL

 Examen Electrocardiografico
 EKG: FA/180 X’/EJE: 0 GRADOS

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

[Link] RELEVANTES

1. Varón de 62 años
2. Secuela de Acv isquémico hace 2 años
3. Uso de Warfarina
4. Desvanecimiento en 3 oportunidades asociado a mareos.
5. Dolor y distensión abdominal a nivel de cuadrante superior derecho
6. Aumento de volumen y dolor a nivel del muslo derecho
7. Palidez marcada
8. Lesiones equimóticas en MMSS derecho, abdomen y MMIIS.
9. PA: 80/60 cuando se le toma en posición sentada
10. FC: 178 x
11. RC/taquiarrítmicos
12. Febrero 2021: Hb 12 g/dl    Cr: 0.9 mg/dl urea:  42 mg/dl
13. Al ingreso: Hb 6 g/dl  Cr: 4.7 mg/dl (hombres adultos, de 0,74 a 1,35 mg/dl) urea: 118
mg/dl (valores normales: 12-54mg/dl.) 
14. Electrocardiograma: FA/180 X’/EJE: 0 GRADOS.

[Link] DE PROBLEMAS DE SALUD

1. Anemia Severa Aguda

2. Hipotensión Ortostatica
3. Trastornos Hemodinámico
4. Falla Renal
5. Uso de Warfarina

2.1. SUSTENTACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

ANEMIA SEVERA

La anemia se define para la atención del paciente como una reducción en una o más de las principales
mediciones de glóbulos rojos obtenidas como parte del hemograma completo: concentración de
hemoglobina, hematocrito o recuento de glóbulos rojos. Una concentración baja de hemoglobina y / o un
hematocrito bajo son los parámetros más utilizados para diagnosticar la anemia.

El aumento de la frecuencia de anemia observada con el envejecimiento ha llevado a sugerir que se debería
utilizar un estándar diferente para la hemoglobina normal en los adultos mayores. Revisión de los datos de
la Encuesta de Salud y Nutrición (NHANES) indica que los valores de hemoglobina medias para hombres y
mujeres mayores de 70 se encuentra dentro del rango normal habitual (14,5 g / dl y 13,4 g / dl,
respectivamente), mientras que el 5 º el percentil está por debajo del rango normal (11,7 g / dl para hombres
y 10,9 g / dl para mujeres). Este límite inferior puede reflejar una mayor prevalencia de comorbilidades,
especialmente enfermedad renal crónica

Sustento este problema de salud, con los datos relevantes presentes en el paciente como la Hb: de 6 mg/dl,
palidez marcada, desvanecimiento, sería una anemia severa aguda; anemia severa porque presenta una
hemoglobina de 6mg/dl, dentro de la literatura se menciona como una anemia severa aquella anemia con
los valores de hemoglobina menores de 7mg/dl, aguda porque dentro de la anamnesis en febrero del
mismo año dentro de sus análisis de laboratorio se mostró una hemoglobina relativamente dentro de lo
normal (Febrero 2021 : Hb 12 g/dl), pero al ingreso se encontraba en descenso por ende nos estaría
indicando presencia de una posible hemorragia que nos estaría causando este descenso abrupto de la
hemoglobina en el paciente.

HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA

Cuando los reflejos autonómicos se deterioran o el volumen intravascular se reduce notablemente, se

produce una reducción significativa de la presión arterial al ponerse de pie, un fenómeno denominado
"hipotensión ortostática". La hipotensión ortostática puede ser asintomática o sintomática. Los síntomas
pueden incluir mareos, aturdimiento, síncope, dolor muscular en el cuello y los hombros e incluso angina.

Las caídas sintomáticas de la presión arterial después de estar de pie o comer son un problema clínico
frecuente. La prevalencia de hipotensión ortostática varía del 5 al 20 por ciento en diferentes
informes. Muchos trastornos pueden causar hipotensión ortostática, que también puede ser un síntoma de
depleción de volumen aguda o crónica, así como un efecto secundario de fármacos, en particular
antihipertensivos. Un problema relacionado, la hipotensión postprandial (una caída de la presión arterial
que ocurre de 15 a 90 minutos después de las comidas) también es común en sujetos mayores.
Sustento este problema de salud, con los siguientes datos relevante presente en el paciente, ingreso en
camilla, con SatO2 96% a FiO2 ambiente, además de la presión arterial que se le tomo en poscicion echado
que fue de 110/70 mmHg que desciende a 80/60 cuando se le toma en posición sentada, desvanecimiento
relacionados con mareos, Hb de 6 mg/dl, que serían signos y síntomas en que indicaría una hipotensión
Ortostatica.

TRASTORNOS HEMODINÁMICO
Los trastornos hemodinámicos son el resultado de la alteración de la circulación sanguínea constante, la cual
es vital ya que suministra el oxígeno y nutrientes a todas las células del organismo También son el resultado
de alteraciones de la hemostasia hídrica normal, la cual comprende el mantenimiento, dentro de valores
fisiológicos, de la integridad de las paredes vasculares, presión intravasculary osmolaridad.

Dentro de estos trastornos se encuentran la Hemorragia: que es la extravasación sanguínea después de la

ruptura de un vaso por lesión traumática, ateroesclerosis, alteración inflamatoria, o también por diátesis
hemorrágicas adquiridas o congénitas. Este trastorno tiene una amplia clasificación, ya sea por su
localización, etiología, vaso afectado, tamaño y extensión, entre otros. Se puede producir un pequeño foco
hemorrágico en la congestión crónica, así también pueden prevalecer las llamadas diátesis hemorrágicas,
que son la predisposición o tendencia aumentada de sangrado anómalo debido a alteraciones en alguna de
las fases de la hemostasia, estas pueden ser congénitas o adquiridas.

Sustento este problema de salud, con los siguientes datos relevante presente en el paciente, lesiones
equimóticas en miembros superiores e inferiores y abdomen del paciente, además de la disminución de la
hemoglobina (6 mg/dl) que sería indicativo de una hemorragia.

LESION RENAL AGUDA

La lesión (injuria) renal aguda es un síndrome clínico definido (según KDIGO 2012) como aumento de la
concentración de creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) durante 48 h o aumento de ≥1,5 veces en los
últimos 7 días, o diuresis <0,5 ml/kg/h durante 6 h. Se caracteriza por una amplia gama de trastornos: desde
el aumento transitorio de indicadores biológicos de daño renal hasta severos trastornos metabólicos
y clínicos que pueden requerir tratamiento renal sustitutivo. La clasificación de la severidad se basa en la
velocidad del aumento de la concentración de creatinina en el suero y la velocidad del descenso de la
diuresis horaria. Sustento este problema de salud, con los siguientes datos relevante presente en el
paciente, dentro de los exámenes de laboratorio se observa una elevación en la creatinina y urea del
paciente (Cr: 4.7 mg/dl - Urea: 118 mg/dl) esta elevación se dio de manera abrupta, ya que datos anteriores
según la anamnesis indica que tanto la creatinina como la urea se encontraban dentro del rango normal.
 USO DE WARFARINA
La warfarina se utiliza para prevenir que se formen coágulos de sangre o que crezcan más grandes en la
sangre o los vasos sanguíneos. La warfarina y sus derivados son eficaces y seguros en una amplia variedad
de trastornos clínicos trombóticos, como el tromboembolismo venoso, la prevención del accidente
cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular no valvular, la prevención del tromboembolismo sistémico
en pacientes con infarto de miocardio o válvulas cardíacas protésicas. Al presentar estas drogas un estrecho
margen terapéutico en lo que se refiere a la Razón Internacional Normalizada (RIN), el tratamiento
insuficiente se asoció con aumento del riesgo trombótico, mientras que el exceso de anticoagulación se
asoció con hemorragias. 
Sustento este problema de salud, con los siguientes datos relevante presente en el paciente, el cual hace
dos años tuvo un ACV isquémico por un cuadro de tromboembolismo secundario a fibrilación auricular;
desde ese entonces viene usando warfarina 5mg 01 tab al día.

3. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

1. Insuficiencia renal aguda por hemorragia severa a consecuencia de la

sobrecoagulación inducido por warfarina.

3.1. SUSTENTACION DE LA HIPOTESIS

1. Insuficiencia renal aguda por hemorragia severa a consecuencia de la

sobrecoagulación inducido por warfarina

Sustento esta hipótesis, mencionando el antecedente principal del paciente que es el ACV isquémico, por un cuadro de
tromboembolismo secundario a fibrilación auricular, que desde aquel momento viene utilizando warfarina 5mg 01
tableta al día, la warfarina inhibe la epóxido reductasa, afectando los factores II, VII, IX, X, proteínas C y S dejándolos
funcionalmente inactivos, La warfarina se absorbe rápidamente por vía oral aunque no se observa una respuesta en el
INR hasta que el factor VII se encuentre aproximadamente al 30% de su línea base, por lo general 12 horas después de la
ingesta. La monitorización periódica de la warfarina se debería realizar en clínicas de anticoagulación, debido a su
estrecho margen terapéutico y el alto riesgo de complicaciones hemorrágicas o trombóticas (fallo terapéutico). El
consumo de warfarina por largos periodos de tiempos, puede causar reacciones adversas, provocando una
sobrecoagulacion, en el caso de nuestro paciente viene consumiéndolo por más de 2 años, lo cual pudo causar o
desencadenar diversas reacciones como la principal manifestación que puede causar la warfarina, que sería las
hemorragias masivas, que se estaría presentando posiblemente en este paciente provocando trastornos hemodinámicos
donde la hemoglobina baja abruptamente, desencadenando una falla renal, haciendo que nuestro paciente presente
hipotensión ortostatica, además de la presecia de lesiones equimóticas en brazos, abdomen y piernas; además producto
de los trastornos hemodinámicos se presentarían trombos que estaría desencadenando una trombosis en el muslo
derecho provocándole aumento y dolor a nuestro paciente.
4. PLAN DIAGNOSTICO
4.1. LISTADO DE EXAMENES PARA CONFIRMAR HIPOTESIS
 Tiempo de protrombina
 Tomografía Axial Computarizada
 Ecografia

SUSTENTACION DE PLAN DIAGNOSTICO

En todos los pacientes con sospecha de sobrecoagulación por cumarinicos (Warfarina) se debe medir el
tiempo de protrombina (PT). Este se eleva uno o dos días después de la ingesta del fármaco. La medición se
debe de realizar diariamente hasta que el valor retorne a cifras normales y el sangrado haya cesado. La
tomografía axial computarizada es útil en los casos en que se sospeche sangrado en el sistema nervioso
central. La ecografía en los casos en que se sospeche sangrado en el sistema gastrointestinal.

5. PLAN DE TRATAMIENTO

El tratamiento está encaminado a encontrar posibles sitios de sangrado y a la interrupción del

efecto del cumarinico. Es necesario evaluar la estabilidad hemodinámica del paciente. Si el
paciente s encuentra inestable con hipotensión y sangrado profuso, se debe iniciar con transfusión
de plasma fresco congelado, que cuenta con todos los factores de la coagulación, la dosis
recomendada es de 10mL/kg de peso.

La mayoría de los casos de intoxicación aguda por cumarinicos no está asociada con sangrado en el
momento de la evaluación inicial en urgencias, a menos que la ingesta haya sido 24 horas antes
del ingreso, el manejo es el siguiente:

 Solicitar PT/INR de base y medirlo cada día

 Administrar carbón activado si no se realizó en la atención hospitalaria.

La vitamina K se administra cuando se ha documentado anticoagulación por la prueba de PT, la

dosis es de 50 a 200mg en adultos: en niños es 1-5 mg vía oral o 1 – 10 mg IM en casos severos.

Si se presenta hemorragia masiva el tratamiento se hace con plasma fresco congelado, la vitamina
k no tiene utilidad en el sangrado agudo, debido a que el comienzo de su acción tarda al menos 6
horas.
Referencia
 Martínez I. Intoxicación por cumarinicos. FPAFM. Bogotá. Pág. 1310- 1313
 López-Lara M, López-Pérez M, Vidales-Lucio A. Eficacia del tratamiento anticoagulante oral e
incidencia de complicaciones en clínica de anticoagulantes. RevEspMédQuir 2013;18:292-298
 Modificado de Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Anticoagulantes orales: Mecanismo de acción,
efectividad clínica, y espectro terapéutico óptimo. Tórax oct, 1992; 102 (pub): 312s-326s 
 Yoleima Lozadal, Marínela Falcone; . Administración oral de preparado parenteral de vitamina K en
anticoagulación excesiva por warfarina Medicina (B. Aires) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
mar./abr. 2012; vol.72 no.2