SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIÓN DE
ASEGURABILIDAD DE VIDA GRUPO
NIT. 860.009.174-4
NIT. 860009174-4 No.
Importante: Todas las preguntas deben ser contestadas sin dejar espacios en blanco. Si hay correcciones o enmendaduras favor validarlas con firma
TOMADOR C.C. O NIT. SUCURSAL FECHA SOLICITUD DÍA MES AÑO
Sebastian Gonzalez Uribe 1039454702 16 10 2021
1. NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES C.C. FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN
Gonzalez Uribe Sebastian 1039454702 DÍA MES AÑO
01 04 2009 Sabaneta
OCUPACIÓN DETALLADA VALOR ASEGURADO FECHA DE DÍA MES AÑO EDAD SEXO
Jefe planeación de demanda $ 10.000.000 NACIMIENTO 26 03 2021 30 F M
DIRECCIÓN TELÉFONO PESO (KG) ESTATURA (MTS)
Calle 67 Norte #4b-85, Apto 403 3057374508 86 1,80
2.BENEFICIARIOS
TIPO FECHA ¿ ES O ESTÁ % PARTICIPACIÓN
No. DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES DOCUMENTO DE EXPEDICIÓN VINCULADO CON PARENTESCO DEL VALOR
IDENTIDAD PEP*? SÍ, ANEXO 1 ASEGURADO
IDENTIFICACIÓN
D M A
1 Mejia Murillo Maria Victoria C.C 31323856 21/03/2002 SI NO Esposa 50%
2 Gonzalez Maria Camila NUIP 1112067278 15/11/2019 SI NO Hija 50%
Mejia
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
Los asegurados adicionales podrán realizar designación de beneficiarios en el formato E-GV-033, en caso, de no designación o que ésta sea ineficaz tendrán la calidad de beneficiarios los establecidos en el artículo 1142 del código de comercio.
* Persona Expuesta Políticamente (PEP): Personas expuestas políticamente conforme al decreto 1674 de 2016, representantes legales de organizaciones internacionales y personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por
persona públicamente expuesta (Decreto 1674 de 2016),: individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares
de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
3. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACIÓN Y DEBER DE INFORMACIÓN
Como consumidor financiero obrando a nombre propio o de un tercero debidamente facultado para ello, autorizo de manera previa, expresa e informada a SEGUROS DEL ESTADO S.A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A. (las
Aseguradoras) para que mis datos personales y sensibles sean tratados con las siguientes finalidades:
a) La gestión y ejecución integral del contrato de seguros al vincularme como cliente; hacer transferencia nacional o internacional cuando sea necesario para la prestación del servicio.
b) Recibir, procesar y compartir mi información con su grupo empresarial, filiales o subsidiarias, centrales de riesgo, proveedores, intermediarios de seguros, canales de comercialización y otros encargados del tratamiento que resulten necesarios
para la celebración, ejecución o extinción de seguros, estadísticas y/o solicitud o reporte del cumplimiento de las obligaciones contractuales, financieras o crediticias a centrales de información y de riesgos.
c) Para las demás contempladas en las disposiciones legales vigentes y en la política de Tratamiento de Datos de las Aseguradoras.
d) Para el envío de información, beneficios, ofertas de productos, incluida su prórroga, recordar el vencimiento de la póliza, renovación o modificación, fines comerciales y para ser contactado directamente o a través de sus canales de
comercialización Si__ No__.
Será facultativa la autorización de las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles o de menores de edad. Como Titular de mis datos personales tengo derecho a conocerlos, actualizarlos, revocarlos, y solicitar la supresión
cuando proceda, de conformidad con las Políticas de Tratamiento de Datos publicadas en las páginas www.segurosdelestado.com y www.segurosdevidadelestado.com.
Los responsables del tratamiento de sus datos son las Aseguradoras. El Titular podrá ejercer sus derechos a través de cualquiera de los canales establecidos para tal fin, como lo son: Oficinas de las Aseguradoras a nivel nacional. Sitio web: A
través de las páginas www.segurosdelestado.com y www.segurosdevidadelestado.com – Contáctenos. Correo electrónico: [email protected]
ES IMPORTANTE LEER ESTA DECLARACIÒN DE ASEGURABILIDAD ANTES DE FIRMAR
CLÁUSULA DE ASESORÍA AL CLIENTE: Declaro que recibí asesoría especializada, amplia y detallada por parte del asesor comercial de las condiciones técnicas y económicas del seguro, conociendo de este modo el alcance del producto en
cuanto a cobertura y exclusiones y las acepto de manera libre y voluntaria. Así mismo certifico que entendí ampliamente el alcance del amparo de incapacidad total y permanente y me acojo a la calificación bajo el régimen de seguridad social
en Colombia en salud, bajo los preceptos del manual único de calificación de invalidez decreto 1507 de 2014 o sus modificaciones reglamentarias.
Hago constar que he recibido en medio físico y/o virtual el clausulado y el formulario solicitud certificado de la póliza y lo acepto de conformidad. Queda claramente definido que para disfrutar de los amparos de la póliza adquirida debo estar
al día en el pago de las primas.
NOTA
GARANTIZO QUE LAS RESPUESTAS QUE ANTECEDEN SON EXACTAS, COMPLETAS VERACES EN LA FORMA EN QUE APARECEN CONSIGNADAS, ACEPTO Y ENTIENDO QUE ESTAS DECLARACIONES SERÁN PARTE
INTEGRANTE DEL CONTRATO DE SEGURO.
IGUALMENTE, SI EXISTIERE RETICENCIA O INEXACTITUD SOBRE LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE CONOCIDOS POR SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A LA HUBIEREN RETRAÍDO DE CELEBRAR EL CONTRATO, O
INDUCIDO A ESTIPULAR CONDICIONES MÁS ONEROSAS, ACEPTO LA NULIDAD RELATIVA DEL CONTRATO.
DECLARO CONOCER QUE SALVO ESTIPULACIÓN CONTRACTUAL EN CONTRARIO EL NO PAGO DE LAS PRIMAS DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA VENCIMIENTO, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL
CONTRATO DE SEGURO.
PARA EFECTOS DE LA INCLUSIÓN EN LA PRESENTE PÓLIZA, HAGO CONSTAR QUE:
1) MI ESTADO ACTUAL DE SALUD ES NORMAL, NO PADEZCO NI HE PADECIDO ENFERMEDADES CONGÈNITAS, CARDIOVASCULARES, NEUROLÒGICAS, NI ENFERMEDADES COMO HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y CÁNCER, NO
ME HAN DIAGNOSTICADO LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA EL VIRUS V.I.H. PRODUCTO DEL SIDA, DIABETES, EPILEPSIA, ASMA, TROMBOSIS, ANEMIA, LEUCEMIA, DERRAME CEREBRAL, EFISEMA PULMONAR,
ARTRITIS REUMATOIDEA, INSUFICIENCIA RENAL, TUMORES, TRANSTORNOS INMUNOLÓGICOS, NI DEFECTOS O LIMITACIONES FÍSICAS O MENTALES QUE INCIDAN EN MI ESTADO DE SALUD, NO TENGO INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS PENDIENTES, NO CONSUMO BEBIDAS ALCOHÒLICAS EN EXCESO, NO CONSUMO SUSTANCIAS PSICOACTIVAS NI HE RECIBIDO TRATAMIENTO PROFESIONAL POR EL ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS.
2) NO HE SIDO APLAZADO O DECLINADO POR SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A. O POR OTRAS COMPAÑÍAS AL PRESENTAR UNA SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA, SALUD O ACCIDENTES PERSONALES.
3) LAS ACTIVIDADES A LAS QUE ME DEDICO SON LÍCITAS Y LAS EJERZO DENTRO DE LOS MARCOS LEGALES.
4) ESTOY DESARROLLANDO EN FORMA NORMAL MI ACTIVIDAD Y NO HE RECIBIDO AMENAZAS CONTRA MI VIDA E INTEGRIDAD.
5) NO PRACTICO DEPORTES QUE AFECTEN MI INTEGRIDAD, COMO LOS CONSIDERADOS DE ALTO RIESGO.
6) LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTAS, COMPLETAS, VERÍDICAS Y POR LO TANTO CUALQUIER RETICENCIA ERROR U OMISIÓN EN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA TENDRÁ LAS
CONSECUENCIAS ESTIPULADAS EN LOS ARTÍCULOS 1058, 1158 Y 1161 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
AUTORIZO A SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., PARA CONSULTAR BASES DE DATOS DE SEGUROS DE PERSONAS Y DEMÁS BASES DE DATOS QUE CONTENGAN INFORMACIÓN SOBRE MIS ANTECEDENTES COMERCIALES
Y FINANCIEROS, IGUALMENTE A REPORTARME A ESTAS BASES DE DATOS EN CASO NECESARIO.
EN CUMPLIMIENTO DE LAS PREVENSIONES DE LA LEY 23 DE 1981, DE LA RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEMÁS NORMATIVIDAD SOBRE LA MATERIA, AUTORIZO EXPRESAMENTE A SEGUROS DE
VIDA DEL ESTADO S.A. PARA SOLICITAR, CONOCER Y VERIFICAR LA HISTORIA CLÍNICA Y/O LA CARTA DENTAL, O LO CONTENIDO EN CUALQUIER OTRO DOCUMENTO, AÚN DESPUÉS DE MI FALLECIMIENTO.
LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE ACEPTACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DE SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A. HASTA TANTO LA COMPAÑÍA MANIFIESTE DE MANERA EXPRESA Y DOCUMENTO ESCRITO.
HUELLA
ÍNDICE
DERECHO
FIRMA DEL SOLICITANTE
1039454702 Sabaneta
C.C. No. ______________________ DE ______________________________
SUS-VI-FR-125 E-VG-089 (Junio 2021)
SOLICITANTE
