Cáncer de Mama

Boris Marinkovic G • Rocío Guerra R • Paula Escobar O • José Estruga G • Pablo

Carvacho K • Daniel Donoso P • Nicole Gutiérrez P
49
en Chile constituye la primera causa de muerte por cáncer en
INTRODUCCIÓN mujeres (MINSAL, 2015). En el mundo, es la segunda causa de
muerte por cáncer en mujeres (Libson et al., 2014), el 25% de
El cáncer de mama es una enfermedad muy importante todos los cánceres en mujeres y el 12 % del total de cánceres
tanto a nivel mundial como nacional. Esta patología diagnosticados en el mundo.
ha tenido cambios sustanciales en cuanto al enfoque Cada año se diagnostican aproximadamente un millón y medio
diagnóstico y terapéutico basados principalmente en de nuevos casos en el mundo, con una tasa de incidencia
la mejor comprensión de los aspectos moleculares estandarizada de 43,3 por 100.000 mujeres y fallecen 521.817
y la disponibilidad de tratamientos dirigidos. Una pacientes por esta causa (Ferlay, 2012). Una de cada 8 mujeres
parte fundamental del manejo del cáncer de mama será diagnosticada alguna vez con cáncer de mama y el riesgo
consiste en el tamizaje y diagnóstico precoz lo que ha de vida de fallecer por esta patología es de 3,4% (Libson &
logrado disminuir la mortalidad en forma significativa, Lippman, 2014). En Chile, la tasa de incidencia es similar a las
permitiendo ofrecer terapias menos agresivas y con tasa mundial, 40,1 por 100.000 mujeres/año y 51,8 en mujeres
mejores resultados estéticos y funcionales. Los y las de 35 a 64 años (Del Castillo, 2017).
profesionales médicos no especialistas cumplen un
rol fundamental en el manejo, ya que son quienes La tasa de mortalidad estandarizada por cáncer de mama es
habitualmente realizan la primera aproximación de 12,9 por 100.000 mujeres a nivel mundial (Ferlay, 2012) y en
diagnóstica y la derivación oportuna de los casos Sudamérica, la misma fuente informa una tasa de mortalidad
sospechosos. Este capítulo resume los aspectos levemente mayor (15,1 por 100.000 mujeres). En Chile la tasa
epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos y es similar a la reportada para el continente (15,69 por 100.000
terapéuticos del cáncer de mama, con enfoque en las en el 2010) con 1367 defunciones al año en mujeres y 4 en
recomendaciones GES y el rol del médico general en el hombres.
manejo de estas pacientes. Hasta el año 2003 la incidencia aumentó sostenidamente
pero se ha mantenido estable desde 2004 (Libson & Lippman,
Palabras clave: BI-RADS, Breast Cancer, mamografía 2014). Esto se explica probablemente por una mejoría en
la calidad y mayor cobertura de los métodos de screening
durante la década de los 90. La mortalidad por esta
DEFINICIÓN enfermedad ha tenido un descenso a nivel global desde
Se define como “el crecimiento anormal y desordenado de 14,12/100.000 mujeres en el año 2000, a 12,63 en el año 2012
células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y (Del Castillo, 2017). Esto también se explica por las mejores
que tiene la capacidad de diseminarse. Los tipos histológicos técnicas de diagnóstico precoz y a los programas de screening
de mayor frecuencia son el carcinoma ductal y el carcinoma mamográfico a lo que se le suman los avances terapéuticos
lobulillar, con menor frecuencia puede originarse en los como la terapia hormonal y a la individualización de los
tejidos estromales, que incluyen a los tejidos conjuntivos tratamientos.
grasos y fibrosos de la mama” (MINSAL, 2015). El cáncer de mama se incorporó el año 2005 al sistema de
Garantías Explícitas en Salud (GES) en este país lo que garantiza
EPIDEMIOLOGÍA a toda la población susceptible a acceso, oportunidad,
cobertura financiera y calidad de la atención (Del Castillo,
El cáncer de mama tiene relevancia epidemiológica tanto en 2017).
Chile como a nivel mundial. Es por esto que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) lo ha catalogado como uno de FACTORES DE RIESGO Y FACTORES
los problemas de salud pública más importantes del mundo
PROTECTORES
(MINSAL, 2015). Existen muchos factores de riesgo y factores
protectores identificados que el médico general deben Son muchos los factores de riesgo y protectores estudiados
conocer para realizar una adecuada prevención. que se han relacionado con el cáncer de mama. Con fines
académicos, se dividirán en:
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
1. Factores de riesgo mayores: aquellos que se relacionan
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en mujeres con más de 2 veces la probabilidad de desarrollar cáncer
tanto en países desarrollados como en en vías de desarrollo, y de mama).

Indice
424 Cirugía en Medicina General

2. Factores de riesgo menores: aquellos que se relacionan Radioterapia torácica

con un riesgo entre 1 y 2 veces mayor.
Las mujeres que han sido tratadas previamente con
a. Factores hormonales endógenos. radioterapia en el tórax, por ejemplo, para el linfoma, la
b. Factores hormonales exógenos. leucemia o los tumores óseos en la infancia, tienen un mayor
3. Factores protectores. riesgo de desarrollar cáncer de mama, similar al expresado
La tabla 49-1 resume y clasifica los principales factores por las mujeres con mutaciones BRCA (Wyld et al., 2018). Esto
de riesgo. se ha asociado a tratamientos con dosis medias – altas de
radioterapia en tórax (mayor o igual a 20 Gy) y el riesgo se
FACTORES DE RIESGO MAYORES (AUMENTO RIESGO mantiene a lo largo de la vida (Henderson, 2010).
RELATIVO O RR MAYOR A 2)
FACTORES DE RIESGO MENORES (RR 1-2)
Género femenino
El riesgo de desarrollar cáncer de mama es aproximadamente Enfermedades mamarias benignas proliferativas
100 veces mayor en mujeres que en hombres (American Algunas lesiones benignas como la adenosis esclerosante,
Cancer Society, 2015). lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada),
Edad hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y
fibroadenomas complejos se han asociado a un aumento del
El factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer
riesgo de presentar cáncer de mama.
de mama después del género femenino es la edad avanzada
(Wyld et al., 2018). Si se compara mujeres menores de 65 Sobrepeso después de la menopausia
años con aquellas mayores de 65 años, el riesgo relativo de Se ha relacionado consistentemente un aumento en el riesgo
cáncer de mama es de 5,8 veces más frecuente en las mayores de presentar cáncer en mujeres postmenopáusicas con IMC
(Singletary, 2003). sobre 31. Este riesgo se ha estimado en un 30% mayor (Reeves
Mutaciones genéticas et al., 2007) o un aumento riesgo relativo de 1,12 por cada 5
Los genes más conocidos que se relacionan con el aumento kg/m2 (Renehan et al., 2008).
en la susceptibilidad para el cáncer de mama son los BRCA Ingesta crónica de alcohol
1 y BRCA 2, aunque el número de otros genes identificados La ingesta de alcohol se ha relacionado con un aumento en
está aumentando en forma significativa (Wyld et al., 2018). 7% del riesgo de cáncer de mama por cada 10 gramos de
Alrededor del 10-30% de las mujeres menores de 60 años ingesta de alcohol al día (Smith-Warner et al. 1998)
diagnosticadas con cáncer de mama "triple negativo" tendrán
una mutación genética. Estos corresponden a tumores que FACTORES DE RIESGO HORMONALES ENDÓGENOS
carecen de receptores hormonales y ERBB2. Se explicará con
La incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad. Pero
más detalle más adelante en el capítulo.
se ha observado que el ritmo del aumento de incidencia es
Existen poblaciones con mayor predisposición a portar más lento en las mujeres postmenopáusicas, lo que no sucede
mutaciones genéticas que determinan una mayor incidencia en mujeres con terapia de reemplazo hormonal. Por esta
de cáncer de mama. El ejemplo más conocido de ellos se razón, se llegó a postular hace muchos años que existe una
encuentra en la población judía Ashkenazi, pero también se relación del cáncer de mama con la exposición a hormonas
describe en población de otros lugares, como en Islandia y endógenas y la cantidad de ciclos ovulatorios. La menarquia
España (Wyld et al., 2018). precoz (antes de los 12 años) y la menopausia tardía (después
Antecedente familiar de los 50 años) aumentan en alrededor del 30% el riesgo de
cáncer de mama (MINSAL, 2015). Una menopausia (natural o
También es mayor el riesgo de presentar un cáncer de mama quirúrgica) antes de los 40 años, reduce entre un 35% y un
si existe el antecedente entre familiares de primer y segundo 50% el riesgo de desarrollar cáncer de mama. La nuliparidad
grado con cáncer de mama o un familiar varón con esta o el primer parto después de los 30 años se asocia a un riesgo
patología. 30% mayor (MINSAL, 2015).
Antecedente personal de Cáncer de mama
FACTORES DE RIESGO HORMONALES EXÓGENOS
Las mujeres que han tenido cáncer de mama previo tienen
de dos a cinco veces más riesgo de desarrollar un segundo El uso de hormonas exógenas para restitución hormonal en
cáncer de mama (Cancer Research UK, 2019) la menopausia se ha relacionado inconsistentemente con un
aumento en la probabilidad de desarrollar cáncer de mama.
Antecedente personal de patología mamaria Esto depende principalmente de las hormonas utilizadas
de alto riesgo y las combinaciones estudiadas. La última versión de la
Antecedente de lesiones proliferativas con atipia, como la guía GES concluye que el aumento del riesgo en pacientes
hiperplasia ductal atípica o la hiperplasia lobulillar atípica, con tratamientos estrogénicos es mínimo o ninguno y que
aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta este mayor riesgo observado sería en relación a terapias
cinco veces más alto de lo normal (Buckley et al., 2015). combinadas que utilizan ciertas progestinas (MINSAL, 2015).

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 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 425

FACTORES PROTECTORES manejo. Esto ha determinado que en los últimos años, tras el
analisis molecular de los distintos tumores, haya ocurrido un
Estudios observacionales han revelado una disminución de cambio en la clasificación de los diferentes tipos de cáncer de
hasta un 30-40% en la tasa de aparición de cáncer de mama mama de acuerdo a la expresión de receptores hormonales
en mujeres que realizan ejercicio moderado a extenuante 3-4 (RH) y la presencia de la mutación genética ERBB2 (conocido
horas a la semana. (MINSAL, 2015). anteriormente como HER2 o HER2/neu). Esta redefinición
También ha demostrado ser un factor protector la oforec- del abordaje de la patología radica en el impacto tanto en el
tomía bilateral antes de los 40 años, dado el principio de la pronóstico como en el tratamiento. Según esto, el cáncer de
disminución a la exposición hormonal, provocando una caída mama se divide en 3 tipos: Luminales (70%), HER2 enriquecido
del riesgo relativo en aproximadamente 50% (MINSAL, 2015). (15% - 20%) y basales (15%). (Sorlie & Perou, 2001).

Tabla 49-1. Factores de Riesgo y Protectores Tabla 49-2. Subtipos de Cáncer de Mama determinados por
en cáncer de Mama perfiles de expresión génica. Adaptado de Schnitt (2009).
Factor de riesgo o protector RR Subtipo Inmunofenotipo
Género femenino 100 RE (+) y RP (+)
Luminal A
Edad mayor a 65 años 5,8 HER2 (-)

Atipía en tumores de mama 5 RE (+) y/o RP (+)

Luminal B
HER2 (+/-)
Antecedente personal de cáncer de mama 2a5
RE (-) Y RP(-)
Mutaciones genéticas o poblaciones espe- HER2 (+) puro
mayor que 2 HER2 (+)
cíficas
RE (-) y RP(-)
Antecedente familiar de cáncer de mama mayor que 2 Basal
HER2(-)
Radioterapia torácica mayor que 2
Enfermedad mamaria benigna proliferativa 1a2
Los receptores hormonales (RH) corresponden los receptores
de estrógeno (RE) y los de progesterona (RP). Ambos son
IMC sobre 31 post menopausia 1,3 receptores de hormonas esteroidales que activan vías
Menarquia menor a 12 años 1,3 oncogénicas de crecimiento en células tumorales. Basta
Menopausia mayor a 55 años 1,3 la expresión de un 3% de cualquier receptor hormonal en
las células tumorales para ser categorizado como receptor
Ingesta crónica de alcohol 1,07
hormonal positivo (RH+) y que se pueda evaluar el usar
Hormonas exógenas 1a2 terapia hormonal para el control sistémico de estas pacientes
Ejercicio 3-4 horas por semana 0,6 a 0,7 (Hammond et al., 2010).
Oferectomía bilateral antes de los 40 años 0,5 El ERBB2 es un receptor transmembrana tirosin-kinasa, de
la familia de los factores de crecimiento epidérmico, que se
FISIOPATOLOGÍA encuentra sobreexpresado sólo en el 20% de los carcinomas
invasores. El impacto radica en que las pacientes que tienen
Habitualmente, el cáncer de mama se desarrolla luego de receptor ERBB2, son susceptibles de ser tratadas con un
una serie de cambios en la región terminal de la unidad anticuerpo monoclonal que se une a este receptor, inhibiendo
ductolobulillar. El cáncer de mama puede tener su origen en de esta forma el crecimiento tumoral. Las pacientes que son
células ductales, que representan al 50-75% de los casos, o negativas para cualquiera de los 3 receptores (RE, RP o ERBB2)
en células lobulillares (5-15%). Orígenes mixtos o de células tienen un peor pronóstico debido a la imposibilidad de utilizar
estromales corresponden a tumores más infrecuentes (Waks terapia sistémica dirigida (Piccart-Gebhart et al., 2005).
& Winer, 2019).
SCREENING O TAMIZAJE
Los cambios antes mencionados tienen relación con una
serie de mutaciones genéticas que determinan el desarrollo El tamizaje es la medida de salud pública más importante
de atipia celular y finalmente la multiplicación sin control de para reducir la mortalidad por cáncer de mama, al permitir
las células del tejido mamario. Las mutaciones más frecuentes una detección más precoz, mejorando así tanto el pronóstico
y estudiadas relacionadas con un mayor riesgo de desarrollo como la probabilidad de optar a tratamientos menos invasivos
de cáncer de mama son el BRCA1 y BRCA2. Sin embargo, y cirugías más conservadoras (MINSAL, 2015).
la investigación actual continúa buscando determinantes
El beneficio del tamizaje ha sido ampliamente demostrado
genéticos para mejorar la estimación del riesgo de presentar
respecto a la realización de mamografías periódicas desde
la enfermedad u optimizar las alternativas de tratamiento.
los 50 años. El inicio antes de los 50 años es algo más
Los receptores hormonales y otros factores de crecimiento controvertido (Hendrick et al. 1997) aunque es recomendado
como el ERBB2 cumplen un rol fundamental tanto en el en pacientes con factores de riesgo familiares (comenzar 10
desarrollo de la enfermedad como en el diagnóstico y años antes de la edad de presentación del familiar de primer

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426 Cirugía en Medicina General

y/o segundo grado) y por algunas sociedades científicas como Es complejo diferenciar clínicamente las lesiones benignas de
la Asociación Americana del cáncer (anual desde los 40 años). las malignas, por lo tanto, el examen físico siempre debe ser
Si bien también algunas guías recomiendan el autoexamen acompañado de un estudio complementario (mamografía u
mamario y el examen físico mamario de rutina, en la revisión otros métodos de imagen y eventual biopsia).
que se hizo en Chile para la guía GES 2015 no se encontró
evidencia contundente del beneficio de estas formas de
EXAMEN FÍSICO
tamizaje como métodos únicos (MINSAL, 2015). El examen físico debe incluir la evaluación de ambas
mamas, región torácica, región axilar y fosa supraclavicular
La recomendación de la guía GES 2015, basado en U.S.
(más detalle revisar capítulo de semiología de mama). Lo
Preventive Services Task Force, es realizar tamizaje con
importante es examinar en forma sistemática los cuatro
mamografía cada 2 años en mujeres de 50 - 74 años, que
cuadrantes, pliegue submamario y complejo areola pezón
puede ser asociado o no a examen físico mamario (MINSAL,
en busca de masas o adenopatías. De encontrarse algún
2015).
nódulo o tumor es importante describir localización, tamaño,
CLÍNICA movilidad, posición, consistencia, alteraciones de la piel y
otras. Se deben buscar además asimetrías (tamaño, forma),
La forma de presentación del cáncer de mama es muy variada cambios en la piel (retracción, eritema, ulceración, edema)
y va a depender del estadío en el que se detecte y el subtipo de o en el pezón (simetría, retracción, inversión, secreción).
cáncer. Debido al aumento de la disponibilidad del screening Es importante también examinar la axila de la paciente y la
mamográfico en Chile y el mundo, una creciente proporción región supraclavicular en busca de adenopatías (Wyld et al.,
de cánceres de mama se diagnostica en una fase preclínica 2018).
(Berry et al., 2005). En EE.UU. más de la mitad de los cánceres
de mama son diagnosticados en mamografías de screening. DIAGNÓSTICO
Otra forma de presentación es la detección en el examen ROL DEL MÉDICO GENERAL Y BI-RADS
físico mamario o como un aumento de volumen palpable
que detecta la misma paciente. En EE.UU. aproximadamente El rol del médico general es fundamental para el diagnóstico
un 30% se presenta de esta forma (Caughran et al., 2009). Al y manejo inicial del cáncer de mama. Si bien el diagnóstico
momento del diagnóstico, un 62% de los cánceres de mama definitivo lo va a realizar un especialista con la biopsia
son localizados, un 31% tiene compromiso linfonodal y un 6% percutánea o la histología de la pieza quirúrgica, la
debuta como enfermedad metastásica. interpretación de la mamografía, el primer examen físico, la
aproximación inicial y la derivación oportuna a alguna unidad
La manifestación clínica más frecuente corresponde a la de patología mamaria recae en el médico general.
presencia de un nódulo o tumor, comúnmente unifocal,
indurado, indoloro, que puede o no estar asociada a retracción Todos los informes imagenológicos deben tener una
de la piel circundante. Puede presentarse también inversión conclusión en la que se señale la clasificación de BI-RADS.
del pezón, cambios en el tamaño o forma de la mama, Este es un sistema que permite asignar un número del 0 al 6
decoloración de la piel, mastalgia, edema y enrojecimiento al resultado de los exámenes dependiendo de los hallazgos y
de la piel en relación al tumor. en ocasiones la manifestación otras características. Además, este sistema permite estimar la
inicial es telorragia o secreción patológica por el pezón. probabilidad de malignidad y la recomendación de la conducta

Tabla 49-3. Clasificación de BI-RADS, probabilidad de malignidad y manejo. Adaptado de Procaci (2007).
Categoría Interpretación Recomendación Probabilidad de Derivación a GES
BI-RADS malignidad especialista
Estudio incompleto o indetermi- Solicitar estudios adicionales como ma-
0 nado, necesita estudios adiciona- mografia con proyecciones localizadas o No determinado Si/No No
les. magnificadas, ecografia, resonancia.
1 Sin hallazgos Controles habituales 0% No No
2 Hallazgos benignos Controles habituales 0% No No
Control por especialista si persiste o
Anormalidad (hallazgos proba-
3 criterio quirúrgico (mamografía y/o eco- 2,24% No/Si No
blemente benignos).
grafía a los 6 meses).
Anormalidad (sospechosa de ma- A: 3 a 49%
4 lignidad) A: Baja B: Intermedia C: Sugerir estudio histológico B: 50 a 89% Si Si
Moderada C: 90 a 94%
5 Alta probabilidad de malignidad Realizar estudio histológico Mayor que 95% Si Si
Cáncer de mama (histología con- Confirmado con
6 Control con especialista Si Si
firmada). biopsia

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 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 427

a seguir según el resultado (Ver tabla 49-3). Según la guía GES

del 2015, se definen como casos sospechosos aquellos que
presentan una o más de las siguientes condiciones:
1. Examen físico con signos clínicos de cáncer de mama.
2. Mamografía sospechosa BI-RADS 4 o 5.
3. Ecografía mamaria sospechosa BI-RADS 4 o 5.

En estos casos, debe realizarse la notificación GES y derivación

a unidad de patología mamaria según corresponda. En la
unidad de patología mamaria, el o la especialista evaluará
la mamografía o examen de imagen inicial y junto con
examinar a la paciente, definirá la necesidad de realizar otros
exámenes imagenológicos y la mejor alternativa de biopsia
percutánea o quirúrgica para confirmar el diagnóstico. Una
vez confirmado, se solicitará el estudio de etapificación para Figura 49-2. Mamografía, proyección MLO (por Nevil
definir el manejo. A continuación, se detallan los exámenes de Ditmen licencia bajo CC BY-SA 3.0).
imágenes habitualmente utilizados en este proceso, así como
las opciones de biopsias percutáneas disponibles detallando
sus ventajas y desventajas.

IMÁGENES
MAMOGRAFÍA
La mamografía corresponde al examen de imagen de
elección para la evaluación inicial mamario en el caso de
sospecha de cáncer de mama y como método de tamizaje.
Consiste en una toma radiográfica plana que se realiza en
ambas mamas bajo compresión y habitualmente se toma en
2 proyecciones: Cráneo caudal (CC) y medial lateral oblicua
(MLO). Es el método de imagen con más evidencia en reducir
la mortalidad específica por cáncer de mama (MINSAL, 2015).
Las figuras 49-1 y 49-2 son ejemplos de mamografías.
Figura 49-3. Comparación de mamografías CC normales de
(izquierda) una paciente con mamas con predominio fibroadiposo
La sensibilidad varía según el patrón de tejido mamario y
versus mamas densas o (derecha) predominio glandular (por
puede ir desde un 98% en mamas con más tejido graso, hasta SCiardullo licencia bajo CC BY-SA 4.0).
un 48% en mujeres con mamas densas (Clasificación ACR)
(figura 49-3) (Padhy, Kok & Ng, 2012). La sensibilidad también
es menor en mujeres con implantes mamarios, aunque
existen proyecciones especiales, (figura 49-4) cuando han

Figura 49-4. Mamografía CC de una paciente con

Figura 49-1. Mamografía, proyección CC. (por Nevil implantes mamarios (por SCiardullo licencia bajo CC
Ditmen licencia bajo CC BY-SA 3.0). BY-SA 4.0).

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428 Cirugía en Medicina General

Figura 49-5. Mamografía bilateral en ambas proyecciones con nódulo en el CSE de mama derecha, de mayor densidad que el
parénquima glandular, los contornos son irregulares y espiculados, sin microcalcificaciones asociadas, BI-RADS 5 (por SCiardullo
licencia bajo CC BY-SA 4.0).

Figura 49-8. Mamografía con técnica de compresión y

magnificación que muestra nódulos densos en la región y
Figura 49-6. En la mamografía se identifica en el CSE de MI microcalcificaciones heterogéneas y heteromorfas, típicas de
un nódulo denso de contornos lobulados y parcialmente lesiones malignas (por SCiardullo licencia bajo CC BY-SA 4.0).
definidos, BI-RADS 4 (por SCiardullo licencia bajo CC BY-SA 4.0).
sido sometidas a cirugía de mama o en mujeres más jóvenes
(menores de 50 años). En éstas, es habitual encontrar mamas
densas con mayor tejido glandular lo que se traduce en una
mayor cantidad de falsos negativos (valor predictivo positivo
de 40%) y toma de biopsias innecesarias.
Los hallazgos mamográficos clásicos del cáncer de mama in-
cluyen la presencia de una masa o densidad de contornos
mal delimitados, irregular y eventualmente con microcal-
cificaciones agrupadas. La característica de una masa de
tejido blando espiculada, representa casi el 90% de los casos
de cáncer invasor. Otras alteraciones son: distorsiones de la
arquitectura, asimetrías, retracciones y engrosamientos de la
piel, como lo muestran las figuras 49-5 y 49-6.
El tamaño, forma y el patrón de las microcalcificaciones es
Figura 49-7. Mamografía CC. En la MD se observa una muy útil para estimar el riesgo de malignidad. El patrón vas-
asimetría de la densidad en el cuadrante externos señalada cular, coraliforme (popcorn), dermales o sedimento determi-
con flecha negra, con microcalcificaciones agrupadas seña- nan hallazgos benignos. Lo mismo para las calcificaciones re-
ladas con flechas blancas (por SCiardullo licencia bajo CC BY- dondeadas dispersas bilaterales, puntiformes homogéneas,
SA 4.0). en cáscara de huevo o bilaterales múltiples. Tienen riesgo
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 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 429

intermedio las gruesas heterogéneas y en placas lineales o Tabla 49-4. Indicaciones de ecografía en cáncer de Mama.
segmentarias. Las características clásicamente malignas son Adaptado de Wyld et al. (2018).
las microcalcificaciones lineales finas, en racimo, las redondas
Estudio complementario a la mamografía de screening en cáncer
y amorfas, las puntiformes difusas y las pleomorfas como se de mama.
pueden observar en la figura 49-7 (Muttarak, Kongmebhol &
Evaluación de masas palpables u otros hallazgos al examen físico.
Sukhamwang, 2009). Las microcalcificaciones anteriormente
descritas son el hallazgo más frecuentes en el carcinoma in Estudio axilar en pacientes con cáncer de mama.
situ (estadio inicial). Como se mencionó antes, el informe Evaluación de pacientes con implantes mamarios.
siempre irá acompañado de un puntaje según la clasificación Biopsias mamarias o biopsias de adenopatías axilares guiadas por
de BI-RADS. Habitualmente la o el médico general deben ecografía.
guiar su decisión en base a esto.
Estudio de elección durante el embarazo, lactancia y pacientes
Ante sospechas, el especialista puede solicitar magnificacio- jóve-nes (mamas densas), que presenten síntomas.
nes o proyecciones focales para complementar la mamografía Diferenciar quistes de nódulos sólidos.
estándar.
TOMOSÍNTESIS (MAMOGRAFÍA 3D) Tabla 49-5. Características ecográficas de los quistes
mamarios simples y complejos
Se trata de un examen similar y mejorado de la mamografía
tradicional, en la cual se obtienen imágenes tomográficas, es Quistes simples Quistes complejos
decir en cortes o planos de la mama, las que son reconstruidas Forma ovalada Espiculados
a partir de múltiples proyecciones. Circunscritos
Bordes mal definidos
Las imágenes de tomosíntesis son procesadas en un com- Cápsula definida
putador mediante algoritmos de modo de producir un set de Más anchos que altos Más altos que anchos
imágenes paralelas a través de toda la mama, con un grosor Hiperecogénicos Hipoecogénicos
de 1mm, por lo que también se le llama mamografía 3D (P.
Hasta 3 lobulaciones Más de 3 lobulaciones
Neira 2017).
Sin alteración al tejido
La utilidad de este examen consiste en mejorar la detección Sombra acústica
circundante
de lesiones particularmente en las mamas densas ya que
Aumento del flujo periférico al
evita la superposición de imágenes que se produce en la Sin flujo periférico al Doppler
Doppler
mamografía tradicional.
ECOGRAFÍA MAMARIA (ULTRASONIDO) La gran desventaja de este método es que tiene baja
sensibilidad en la población general (29 a 52%) por lo que no
La ecografía es una técnica de imagen ampliamente dispo- se recomienda su uso rutinario como método de tamizaje.
nible y bien tolerada por las pacientes. El rendimiento es Tiene además bajo valor predictivo positivo lo que determina
mejor en mujeres con mamas densas y en mujeres jóvenes. Su mayor cantidad de falsos positivos cuando es utilizada como
mayor utilidad es como complemento a la mamografía en este método de imagenológico único. Sin embargo, cuando se
subgrupo de mujeres donde la tasa de detección aumenta en usa de forma complementaria a la mamografía, se disminuye
un 2,7–4,6 por 1000 permitiendo detectar una media de 4,2 significativamente la cantidad de falsos negativos (Flobbe et
pacientes con cáncer (rango 0,3–6,8 pacientes con cáncer) al., 2002).
por 1000 pacientes examinadas (Flobbe et al., 2002). Cuando
el nódulo es sólido y palpable, el ultrasonido tiene el mejor La ecografía es capaz de distinguir entre quistes simples y
rendimiento con sensibilidad de 98% y especificidad de quistes complejos (Sugerentes de malignidad). Los primeros
67,8% (Pardo et al., 2005). se caracterizan por tener forma ovalada, ser más anchos

A B C

Figura 49-9. Hallazgos en la ecografía mamaria sugerentes de malignidad. Arriba a la izquierda se ve la mayor altura que ancho, carácterístico
de los quistes complejos. Arriba a la derecha se visualiza un nódulo de bordes mal caracterizados, no ovalados y con sombra acústica
posterior. En la imagen de abajo se observa vascularización al Doppler color (por Nevil Ditmen licencia bajo CC BY-SA 3.0).

Indice
430 Cirugía en Medicina General

La resonancia magnética (RM) es un método diagnóstico

costoso y menos disponible. Es útil para evaluar la extensión
previo a la cirugía, detectar cánceres ocultos invasores, evaluar
las recidivas, monitorear la quimioterapia neoadyuvante
y evaluar mamas de densidad aumentada y en presencia
de nodularidad (Pardo et al., 2005). La tabla 49-6 enumera
situaciones en las que la resonancia ha demostrado ser útil en
el estudio del cáncer de mama.
La guía GES 2015 recomienda no utilizar la resonancia magné-
tica de forma rutinaria ni para el diagnóstico ni para el
Figura 49-10. Hallazgos en la ecografía mamaria sugerentes de
seguimiento del cáncer de mama. Debiera considerarse sólo
benignidad. Más anchos que altos. Ovalados y bien circunscritos,
sin sombra acústica posterior (por Nevil Ditmen licencia bajo CC BY-
en subgrupos específicos de mujeres como aquellas con
SA 3.0). mamas densas, extremadamente densas e histología lobuli-
llar (evidencia tipo A). También hay evidencia suficiente para
que altos, ser circunscritos con una cápsula definida, ser recomendarla para evaluar la respuesta a tratamiento neoad-
hiperecogénicos, tener hasta 3 lobulaciones y sin alteración yuvante en el cáncer de mama localmente avanzado (MINSAL,
del tejido circundante. Los quistes complejos por otro lado se 2015).
caracterizan por presentar sombra acústica, ser más altos que
HISTOLOGÍA
anchos, aumento del flujo periférico al doppler y tener más
de 3 lobulaciones (Pardo et al., 2005). La tabla 49-5 describe El diagnóstico de cáncer de mama debe confirmarse con
características de quistes mamarios simples y complejos. informe histológico positivo el que habitualmente se obtiene
Adicionalmente, la ecografía permite estudiar la región axilar realizando una biopsia percutánea. Ésta debe ser solicitada
cuando se sospecha compromiso linfático y guiar biopsias y/o realizada por el o la especialista (MINSAL, 2015). Existen
tanto de linfonodos axilares como de los tumores sospechosos diversas alternativas de biopsias disponibles y la elección va
(Humphrey et al., 2014). a depender de las características del hallazgo sospechoso
en la imagenología, las características clínicas del tumor y la
Los informes de ecografía mamaria también incluyen BI-RADS
disponibilidad técnica en cada centro. La indicación general
para estimar la probabilidad de malignidad y dirigir la conducta
según la recomendación de la guía GES de cáncer de mama
a seguir.
es realizar biopsia a aquellas pacientes que presentan examen
RESONANCIA MAGNÉTICA físico compatible o hallazgos imagenológicos BI-RADS 4 o 5
(mamografía o ecografía).
Tabla 49-6. Indicaciones de Resonancia Magnética en cáncer.
En nódulos sólidos palpables o aquellos no palpables pero
Screening en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. visibles a la ecografía, puede realizarse biopsia core (guiado
Evaluación de la extensión de la enfermedad en mujeres con por ecografía o palpación dependiendo del caso). Esta técnica
diagnóstico reciente de cáncer de mama, en sospecha de consiste en utilizar una aguja de 14G para puncionar una
multifocalidad o multicentricidad o sospecha de compromiso en muestra representativa de la lesión la que se envía a estudio
la mama contralateral. histológico. Puede asociarse a un dispositivo de disparo
Evaluación ante la sospecha cáncer localmente avanzado con automático (tru-cut) que reduce las molestias del paciente
compromiso de pared torácica (permite determinar resecabilidad) ya que automatiza la toma de la biopsia y lo hace en forma
rápida. Esta técnica se realiza con anestesia local y es operador
Evaluación de respuesta a terapia neoadyuvante, determinar si
existe enfermedad residual. dependiente.

Ante duda diagnóstica pese a técnicas de imagenología están-

Las microcalcificaciones u otras alteraciones mamográficas
dar (discordancia) o sospecha de recurrencia en cicatriz de sospechosas como distorsiones del parénquima o asimetrías
mastectomía previa. Se recomienda RM si no es posible realizar de densidad muchas veces están asociadas a lesiones no
biopsia. palpables o identificables con la ecografía. En estos casos la
Estudio preoperatorio en pacientes con cáncer de mama de biopsia core no resulta una alternativa factible. La toma de
reciente diagnóstico (aunque no suele ser utilizado). estas muestras por lo tanto deben ser guiadas por un método
de imagen similar al que detectó las alteraciones sospechosas
Para detectar un primario oculto cuando la mamografía y eco-
grafía son negativas. (rayos x). Para esto se cuenta con dos alternativas: biopsia
estereotáxica digital y biopsia radio quirúrgica.
Evaluar a paciente con implantes mamarios (secuencia especial,
sin contraste). La biopsia estereotáxica digital se realiza mediante un equipo
Mejor resolución para observar presencia de lesiones difusas o en el cual la mama completa se fija para luego obtener
poco definidas que puede darse en carcinoma microlobulillar imágenes de rayos x. La biopsia se obtiene en forma selectiva
microinvasor, tumor altamente invasivo y que suele pesquisarse utilizando las coordenadas tridimensionales dadas por las
de forma más bien tardía. imágenes capturadas y según los hallazgos patológicos

Indice
 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 431

previos. Se corrobora bajo rayos x que la muestra obtenida Tabla 49-7. TNM de cáncer de Mama
incluya las alteraciones que motivaron la indicación de la
Tumor (T)
biopsia. Requiere de un equipo costoso y no está ampliamente
disponible (Pardo et al., 2005). TX No se puede evaluar tumor (tu) primario.
T0 No hay evidencia de cáncer en la mama.
La biopsia radioquirúrgica (BRQ) consiste en realizar una
Carcinoma in situ. Cáncer se limita a conductos o loba-
marcación bajo rayos X utilizando una aguja cuya punta se
Tis: nillos del tejido mamario y no se ha diseminado al
deja en relación a los hallazgos patológicos. El otro extremo tejido circundante de la mama.
de la aguja se deja insinuado a través de la piel de la paciente.
Es un cáncer ductal no invasivo, pero si no se extirpa,
En pabellón quirúrgico se sigue la aguja desde afuera hacia Tis (DCIS)
más adelante puede avanzar a cáncer invasivo.
adentro para resecar el tejido en relación a la punta de la aguja
Es un carcinoma lobulillar in situ, describe las células
y se le solicita una radiografía a la muestra para asegurar que neoplásicas que se encuentran en los lobanillos o
se resecaron los hallazgos patológicos. Puede realizarse en Tis (LCIS) glándula mamaria. No es considerado cáncer, pero su
cualquier centro que cuente con un servicio de imagenología presencia aumenta la probabilidad de desarrollar un
que esté capacitado y un pabellón quirúrgico que cuente con cáncer de mama invasivo.
algún especialista (Pardo et al., 2005). Es una forma rara de presentación de cáncer mamario
Tis (Enf. de no invasivo, que característicamente se delimita con la
La biopsia de piel está indicada en casos de carcinoma Paget) células cutáneas del pezón. Sí también hay un Cáncer
inflamatorio y la biopsia de pezón cuando hay sospecha de invasivo, se clasifica según el grado de invasión.
cáncer de Paget. En el caso de que haya tumores localmente
La parte invasiva del tumor mide 20 mm o menos en
avanzados y no se disponga de aguja tru-cut se pueden realizar su área más ancha.
biopsias incisionales (MINSAL, 2015).
T1 T1a Tu mide más de 1 mm hasta 5 mm o menos.
Además de confirmar el diagnóstico y especificar el tipo T1b Tu mide más de 5 mm hasta 10 mm o menos.
histológico, la biopsia por punción permite evaluar aspectos
T1c Tu mide más de 10 mm hasta 20 mm o menos.
como la agresividad del tumor y determinar la presencia
de receptores hormonales de estrógenos, de progesterona La parte invasiva del tumor mide más de 20 mm pero
T2
y ERBB2. Todas estas características permitirán planificar la menos de 50 mm.
cirugía de una mejor forma en espera de la biopsia definitiva T3 La parte invasiva del tumor mide más de 50 mm.
que complementará las decisiones del manejo postoperatorio El tumor se clasifica en uno de los siguientes grupos:
(MINSAL, 2015). T4a Tu ha crecido hasta afectar la pared torácica.

ETAPIFICACIÓN T4b Tu ha crecido hasta afectar la piel.

T4
Tu ha crecido hasta afectar la pared torácica y
La etapificación del cáncer de mama tiene como función T4c
la piel.
evaluar el estadío de enfermedad en el que se encuentra la
T4d Cáncer inflamatorio de la mama.
paciente. Esto a modo de planificar la mejor alternativa posible
considerando la morbilidad asociada y el resultado estético Linfonodal (N)
y funcional. Para ello se utiliza el sistema TNM, la solicitud y
NX No se pueden evaluar los linfonodos.
evaluación de los exámenes complementarios queda en manos
del o la especialista. Esto puede hacerse a través del examen N0 No se encontró presencia de cáncer en los linfonodos.
físico, la biopsia definitiva o los exámenes complementarios
(tablas 49-7 y 49-8). Se encuentran áreas muy pequeñas de células tumo-
rales “aisladas” en un linfonodo debajo del brazo
N0(i+)
Se denomina cáncer de mama localmente avanzado a aquellos (axilares). Este es, generalmente, de menos de 0,2 mm o
que tienen compromiso linfonodal (N2 o N3) o con extensión menos de 200 células.
tumoral a pared torácica o piel (T4). Algunos autores incluyen El cáncer en los linfonodos axilares mide más de 0,2
además el criterio de tumor primario de mayor o igual a 5 cm N1mic mm, pero menos de 2 mm y solo se puede observar con
(T3, N0-1). un microscopio (micrometástasis).
N1 El cáncer se ha diseminado a un número de 1 a 3
Tumor (T) linfonodos axilares debajo del brazo y mide, al menos,
En el contexto del estudio de la lesión, siempre se debe medir 2 mm. Esto es denominado macrometástasis. Puede
ambos diámetros y clasificar según la mayor dimensión. contener linfonodos mamarios internos positivos
(retroesternal).
Asimismo, en el contexto de haber más de una lesión, se debe
considerar la de mayor tamaño. El cáncer en los linfonodos se clasifica en uno de los
siguientes grupos
Linfonodos (N) El cáncer que se ha diseminado a un número
N2a
Dentro de la clasificación TNM del cáncer de mama, cabe N2 de 4 a 9 linfonodos axilares o debajo del brazo
destacar que el compromiso linfonodal y el número de El cáncer que se ha diseminado a linfonodos
linfonodos comprometidos es un factor pronóstico de alto N2b mamarios internos sin diseminarse a los
impacto, dado que fisiopatológicamente es la primera ruta de linfonodos axilares.

Indice
432 Cirugía en Medicina General

(Continuación) Tabla 49-7. TNM de cáncer de Mama Metástasis

El cáncer se clasifica en uno de los siguientes grupos El estudio de extensión de enfermedad está recomendado
El cáncer que se ha diseminado a 10 o más linfo- en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado y en
N3a nodos debajo del brazo o a aquellos ubicados pacientes con síntomas clínicos y/o alteraciones de laboratorios
debajo de la clavícula. sugerentes de metástasis (como por ejemplo la alteración de
N3 El cáncer que se ha diseminado a los linfonodos pruebas hepáticas y los dolores óseos). Estos estudios no se
N3b
mamarios internos y a los linfonodos axilares. solicitan en forma aleatoria, sino que deben estar enfocados
Es el cáncer que se ha diseminado a los linfo- en los cuatro principales focos de metástasis asociados a esta
N3c nodos ubicados por encima de la clavícula, de- patología: pulmón, hígado, hueso y cerebro. Es por eso que
nominados linfonodos supraclaviculares. se debe evaluar el (1) tórax con radiografía y/o TC; abdomen
Metástasis (M) y pelvis con ecografía y/o TC; (3) cintigrama óseo; (4) RM si los
hallazgos en la TC son dudosos.
Mx No se puede evaluar la diseminación a distancia.
M0 La enfermedad no ha hecho metástasis. Estos exámenes no están indicados en pacientes asintomáticas
con enfermedad en estadíos I y II. Tampoco está indicada la
No hay evidencia clínica ni radiológica de metástasis a
distancia. La evidencia microscópica se encuentra en la evaluación con PET/CT en estas pacientes ya que tienen una
M0(i+) muy baja probabilidad de tener enfermedad metastásica. Esto
sangre, la médula ósea u otros ganglios linfáticos que
miden más de 0,2 mm. se traduce en altas tasas de falsos negativos y baja sensibilidad
Hay evidencia de metástasis en otra parte del cuerpo, en la detección de metástasis axilares (MINSAL, 2015).
M1 es decir, hay células del cáncer de mama que crecen en
otros órganos. TRATAMIENTO
Tabla 49-8. TNM cáncer de mama. Los objetivos del tratamiento en cáncer de mama no metas-
Adaptado de Hortobagyi et al (2018). tásico es erradicar la enfermedad local, ganglionar y evitar
T N M Etapa la recurrencia (Waks & Winer, 2019). La decisión del manejo
a realizar va a depender del estadío de la enfermedad,
Tis N0 M0 0
elección y condiciones de salud de la paciente y posibilidades
T1 N0 M0 IA terapéuticas del centro tratante. Esto tiene que ser definido en
T0 N1mi M0 IB comités multidisciplinarios que incluyen cirujanos de mama,
radioterapeutas, anatomo patologos, oncólogos y radiólogos
T1 N1mi M0 IB
(MINSAL, 2015). Los pilares del tratamiento son la cirugía, la
T0 N1 M0 IIA radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia.
T1 N1 M0 IIA
T2 N0 M0 IIA
CIRUGÍA
T2 N1 M0 IIB La cirugía tiene como objetivo el control locorregional de la
T3 N0 M0 IIB
enfermedad, mediante la resección del tumor y la resección de
los linfonodos axilares (disección axilar) en el caso de objetivarse
T0 N2 M0 IIIA compromiso axilar. Esto último puede determinarse tanto
T1 N2 M0 IIIA el preoperatorio con clínica, imagenología o punción o en el
T2 N2 M0 IIIA intraoperatorio mediante la biopsia de linfonodo centinela.
T3 N1 M0 IIIA Ha habido una evolución significativa en las últimas décadas
T3 N2 M0 IIIA en relación con la disminución de las secuelas cosméticas y
funcionales de las pacientes sometidas a resección en cáncer de
T4 N0 M0 IIIB
mama (Waks & Winer, 2019). En términos generales, la cirugía
T4 N1 M0 IIIB a realizar debe ser la que asegure el mejor resultado estético
T4 N2 M0 IIIB y funcional pero ofreciendo a la vez el máximo beneficio
oncológico. A continuación, se describirán las alternativas de
Cualquier T N3 M0 IIIC
resección desde la más agresiva a la más conservadora.
Cualquier T Cualquier N M1 IV
La mastectomía radical de Halsted es la cirugía más agresiva
migración de las células cancerígenas para diseminarse al resto que alguna vez se usó en el tratamiento del cáncer de mama.
del organismo (Wyld et al, 2018). La primera aproximación es Esta técnica actualmente está en desuso. Consistía en la
el examen físico axilar y supraclavicular. Adicional a esto, la resección de la totalidad del tejido mamario glandular, piel
ecografía ha demostrado ser un método útil en la evaluación de suprayacente, CAP (complejo areola pezón), músculo pectoral
las adenopatías axilares en cáncer de mama y su rendimiento mayor y menor y disección axilar (ipsilateral).
es mejor aún si se asocia a una biopsia por punción (MINSAL, Mastectomía radical modificada (MRM)
2015). Es la técnica menos conservadora de la actualidad y tiende a ser
Indice
 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 433

evitada siempre que sea posible asegurar un buen pronóstico seguida de reconstrucción inmediata. De las cirugías con
desde el punto de vista oncológico. Es por esto que en nuestros extirpación de la mama es la que tiene el mejor resultado
días esta técnica tiene ciertas indicaciones específicas (ver estético pero, al igual que la mastectomía con ahorro de piel,
tabla 49-9). no puede ser realizada en todos los casos.
Tabla 49-9. Indicaciones de Mastectomía total. Mastectomía conservadora o mastectomía parcial
Enfermedad extensa, multicentricidad o in situ no susceptible de Consiste en la resección del tumor asegurando márgenes
cirugía conservadora por desproporcion tumor/mama o resultado seguros libres de enfermedad (control intraoperatorio con
estetico inasceptable. biopsia rápida de la muestra) y radiación local postoperatoria
Recurrencia o segundo cáncer primario en la misma mama. (Waks & Winer, 2019). Se logró determinar luego de décadas
Elección del paciente (en lugar de la cirugía conservadora). de investigación que esta estrategia es equivalente a mastec-
Cirugía profiláctica (mastectomía profiláctica o de reducción de tectomías más agresivas en cuanto a los resultados onco-
riesgo) en pacientes con alto riesgo familiar de cáncer de mama (es lógicos en términos de tiempo libre de enfermedad y
decir, portadores de la mutación BRCA o p53, o no portadores con sobrevida general (Krag et al., 2010).
más del 30% de riesgo general de por vida de cáncer de mama).
Es la técnica que tiene mejor resultado estético y por lo
Cáncer de mama no inflamatorio localmente avanzado (indicación tanto debe preferirse siempre que sea posible. Las contra-
relativa). indicaciones son el cáncer de mama inflamatorio y cualquier
Cáncer de mama inflamatorio (indicación absoluta). condición en la cual no se pueda resecar el tumor alcanzando
Antecedente de radioterapia en tórax (RT en manto en linfoma). márgenes libres con buen resultado estético debido al tamaño
o a la condición difusa de la enfermedad. Habitualmente se
Consiste en la resección del tejido mamario completo de un describe (Waks et al., 2019):
lado, piel y CAP e incluye además la disección axilar ipsilateral a. Microcalcificaciones sospechosas difusas
(vaciamiento del tejido subcutáneo y linfonodos de grupos I-II
respetando las estructuras nobles). El resultado es una cicatriz b. Márgenes positivos luego de la mastectomía parcial o
oblicua, ausencia total de la mama y la comorbilidad asociada tumorectomía
a las alteraciones en el drenaje linfático de la extremidad. La c. Imposibilidad de resección única de tejido que asegure
figura 49-11 señala el resultado estético de una mastectomía buen resultado cosmético
total. d. Enfermedades del colágeno y vasculares como la
esclerodermia
e. Radioterapia previa en la mama involucrada
Es importante considerar ciertos factores para la planificación
de la cirugía conservadora de mama. Esto incluye la extensión
y la localización del tumor primario, el tamaño de la mama,
la densidad del parénquima mamario y el grado de ptosis de
Cicatriz la mama, el IMC y biotipo corporal de la paciente, cirugías
mamarias previas, biología del tumor, contraindicaciones
a la radioterapia, edad, antecedentes, preferencia y comor-
bilidades de la paciente. Otra contraindicación absoluta es el
Figura 49-11. Resultado estético de una mastectomía total (por
Acrocynus licencia bajo CC BY-SA 3.0 y Cancer Research licencia bajo cáncer de mama inflamatorio.
UK CC BY-SA 4.0). Los factores de riesgo independientes para la recurrencia
local en cirugía conservadora de la mama son principalmente
Mastectomía simple que la cirugía presente márgenes quirúrgicos positivos,
Corresponde a lo mismo que la MRM pero sin la disección edad de la paciente pues pacientes más jóvenes tienen
axilar evitando así la comorbilidad asociada a las alteraciones más riesgo (Houssami et al, 2014). Las tasas de recurrencia
del drenaje linfático. Se indica cuando hay contraindicación local son actualmente mucho más bajas que en el pasado,
para cirugía conservadora pero con clínica, imagenología y/o aproximadamente un 0,5% por año, por lo tanto , hoy se
linfonodo centinela negativo para metástasis axilares. realiza mastectomías parciales con mayor seguridad (Bosma
et al., 2016). En estudios recientes se ha encontrado que
Mastectomía con ahorro de piel durante una mediana de seguimiento de 6 años, la tasa de
Resección de todo el tejido mamario, subcutáneo y CAP, recurrencia local a 5 años fue del 4,9% en los 421 pacientes
preservando la piel que recubre la glándula seguida de con enfermedad multifocal y del 8,0% en 55 pacientes con
reconstrucción inmediata. Ésta técnica ofrece un mejor tumores multicéntricos (Gentilini et al, 2008).
resultado estético que la mastectomía simple pero no puede
ser realizada en todas las pacientes. La conservación de la mama debe realizarse siempre y
cuando sea esta la preferencia de la paciente y mientras
Mastectomía ahorradora de pezón no haya contraindicaciones. Además, se puede considerar
Resección del tejido mamario con preservación de piel y CAP la realización de neoadyuvancia con el fin de disminuir la
Indice
434 Cirugía en Medicina General

carga de enfermedad y cumplir con criterios para optar por sino que en forma selectiva según el resultado de la BLC.
opciones más conservadoras. También se pueden agregar Las complicaciones más frecuentes son el linfedema de
técnicas quirúrgicas oncoplásticas que permitan mejores la extremidad del lado de la disección, la limitación del
resultados estéticos o una reconstrucción que mejore las movimiento del brazo y del hombro y el entumecimiento
secuelas estéticas. de la región interna del brazo del lado afectado (American
Cancer Society, 2017 A).
DISECCIÓN AXILAR (DA)
La disección axilar (DA) consiste en el vaciamiento quirúrgico BIOPSIA LINFONODO CENTINELA (BLC)
de los linfonodos axilares en los niveles I y II, es decir, los El linfonodo o ganglio centinela se define como el primer
que están caudal al pectoral menor y debajo de él (figura ganglio linfático que drena un tumor a lo largo de una vía
49-12). Esta técnica permite una adecuada etapificación y linfática directa desde el tumor primario. Por lo tanto, se cree
al mismo tiempo contribuye al control de la enfermedad al este linfonodo alberga las primeras células metastásicas, lo
ser la vía linfática una importante vía de diseminación. El que supone una propagación ordenada y mecánica de las
manejo quirúrgico de la axila debe ser considerado de forma células tumorales.
independiente al de la mama. Se recomienda que la disección
axilar debe incluir como mínimo 10 linfonodos. El procedimiento se inicia inyectando un marcador radiactivo
(linfocintigrafía) y un marcador visual (azul patente) en
La indicación clásica de DA es la presencia clínica de ade- la región del tumor en forma preoperatoria. Durante el
nopatías axilares al momento de la cirugía de la mama. A intraoperatorio de la mastectomía, se utiliza un medidor de
las pacientes con axilas clínicamente negativas se les realiza radioactividad (gamma probe) y la identificación de la tinción
biopsia de linfonodo centinela (BLC) y se indica la disección para resecar y estudiar los linfonodos marcados mediante
axilar según el resultado. Según la guía clínica GES se biopsia rápida y diferida. La técnica mixta ayuda a aumentar
recomienda disección axilar cuando hay alguna de las si- la tasa de detección y disminuye la tasa de falsos negativos
guientes condiciones (MINSAL, 2015) (evidencia tipo A): (MINSAL, 2015).
• Más de tres linfonodos centinelas comprometidos. La BLC es un método estándar para buscar compromiso
• Linfonodos centinelas con compromiso extranodal inde- linfonodal axilar en el caso de pacientes con axila clínicamente
pendiente del número. negativa. Si el resultado es negativo, se asume que no hay
• Linfonodos centinelas positivos (de 1 a 3) cuando los compromiso tumoral en la axila y por lo tanto no es necesario
pacientes no recibirán radioterapia adyuvante. realizar disección axilar evitando así la morbilidad asociada.
• Cuando no es posible realizar BLC. La disección axilar está No está indicado en pacientes con tumores T4 o cánceres
asociada a importante comorbilidad. Esta es la razón por inflamatorios en los que se debe realizar disección axilar
la cual en la actualidad no se realiza en forma rutinaria siempre. La tabla (indicaciones de biopsia de linfonodo
centinela) enumera ciertos aspectos relacionados con la
indicación de BLC.
Central
(profundo
dentro de axila) Lateral Tabla 49-10. Indicaciones de biopsia de linfonodo centinela
Supraclavicular
(MINSAL, 2015)
Tumores T0 - T2
Infraclavicular T3, aunque algunos deberán ir a disección axilar.
T4 y Cáncer inflamatorio -> disección axilar siempre.
Cirugía previa de mama, se puede realizar BLNC pero debe ser
con técnica mixta.

Embarazadas: se puede usar linfocintigrafia, pero el azul patente

Subescapular
está contraindicado.
(posterior)
Tratamiento NA: se recomienda realizar BLNC en forma previa al
tratamiento neoadyuvante. si la BLNC se realiza post NA es más
Pectoral baja la tasa de detección y aumenta la tasa de falsos negativos.
(anterior) (Esto varía según el tipo de perfil molecular del tumor).

Tumores multicéntricos / multifocales: se puede realizar BLNC

pero tiene una tasa de falsos negativos levemente mayor.

Obesidad o edad extremas: no contraindican la BLNC.

Figura 49-12. Niveles de linfonodos en el drenaje linfático de la
mama.

Indice
 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 435

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS En tumores ERBB2(+) el tratamiento será con trastuzumab

A LA CIRUGÍA dirigido con anticuerpos basados en ERBB2 y quimioterapia
asociada.
RADIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
La radioterapia externa en cáncer de mama puede ser
realizada a la mama completa, a alguna porción de ella, a la La hormonoterapia consiste en el bloqueo de la estimulación
pared torácica y/o a los linfonodos regionales (Waks & Winer, hormonal que tiene la gran mayoría de los cánceres de mama.
2019). El mayor rol de la radioterapia en el cáncer de mama Está indicada en todo paciente con tumores RH (+) y debe
es en relación al manejo de la enfermedad locorregional y mantenerse habitualmente al menos por 5 años. Tratamientos
consiste en irradiar la mama completa dentro de un plazo más prolongados entregan beneficio en pacientes selec-
de 12 semanas post cirugía. Se considera parte integral de cionadas en términos de recurrencia a distancia y sobrevida,
la cirugía conservadora. Los resultados demuestran que al pero aumenta la toxicidad asociada al fármaco (Waks & Winer,
agregar radioterapia a la mastectomía parcial las recurrencias 2019). El tratamiento ideal va a depender si la mujer es pre o
disminuyen a la mitad (de 35% a un 19%) y se previene un post menopáusica y de la tolerancia a los efectos adversos del
sexto de las muertes (de 25% a 21%) (EBCTG, 2011). Según fármaco.
la guía GES 2015, la recomendación actual para radioterapia Tipos de hormonoterapia
adyuvante en cáncer de mama es la siguiente (MINSAL, 2015)
• Tamoxifeno: Inhibidor competitivo de la unión
(Recomendación B):
Estrógeno - Receptor. Es efectivo en mujeres pre y post-
Cáncer de mama infiltrante: menopáusicas.
a. Ganglio positivo. • Inhibidores de la aromatasa (Letrozol, Anastrozol,
b. Ganglio negativo pero con los siguientes factores de etc.) Bloquean la conversión periférica de andrógenos a
riesgo: estrógenos. Efectivo sólo en mujeres posmenopáusicas
• Tumor mayor a 5 cm. (naturales o quirúrgicas) (Waks & Winer, 2019).
• T4 (si no se realizó de forma neoadyuvante). QUIMIOTERAPIA
• Borde de sección cercano al tumor.
• Invasión linfovascular. Pese a su asociación con riesgos a corto y largo plazo,
• Menor a 40 años. la quimioterapia en el cáncer de mama sigue siendo un
• Cirugía conservadora. tratamiento fundamental en la prevención de recurrencias
en ciertos pacientes con estadíos I-III. Es el único tratamiento
También se recomienda la radioterapia adyuvante en cirugía sistémico demostrado para los cánceres subtipos triple
conservadora de la mama por carcinoma ductal in situ. negativos. La guía GES recomienda el uso de antraciclinas
La radioterapia externa tiene efectos adversos que pueden asociado a taxanos y debe indicarse en pacientes triples
llegar a ser muy molestos en algunas pacientes. Entre los negativos y en pacientes ERBB2 (+). El uso de quimioterapia
efectos adversos más frecuentes se encuentra el aumento en caso de receptores hormonales positivos y ERBB2 (-)
de volumen de la mama irradiada, alteraciones de la piel está justificado en pacientes con alto riesgo de recidiva, 4
similares a una quemadura, hiperpigmentación de la piel y o más linfonodos afectados, baja expresión de receptor de
cansancio (American Cancer Society, 2017 B). estrógeno o jóvenes menores de 35 años (MINSAL, 2015).
Agregar quimioterapia sistémica en pacientes RH(+)/ERBB2(-)
TERAPIA SISTÉMICA es controversial.
La terapia sistémica puede ser previa al tratamiento local Se ha planteado estudio de plataformas génica para
(Neoadyuvancia), posterior (Adyuvancia) o ambas (Waks & determinar el riesgo de recurrencia y así decidir el uso de
Winer, 2019). La elección del tratamiento sistémico depende quimioterapia, debido a su alto costo su utilización se ha visto
del perfil molecular del tumor y siempre debe ser decidido en limitada. (Waks & Winer, 2019).
comités multidisciplinarios.
Además el uso de quimioterapia en pacientes seleccionadas
Tabla 49-11. Terapia sistémica. nos permitirá reducir masas tumorales para lograr cirugía
RH (+), RH (-), conservadoras y mejorar resultados estético o reducir grandes
Terapia RH (+), Triple- lesiones que de otra manera no se podrían resecar.
ERBB2 ERBB2
sistémica ERBB2 (-) negativo
(+) (+)
Trastuzumab
Hormonoterapia + + - -
Corresponde a un anticuerpo monoclonal que se une
Trastuzumab - + + - al dominio extracelular del receptor ERBB2. Éste es un
Casos receptor transmembrana tirosin-kinasa, de la familia de
Quimioterapia + + +
seleccionados los factores de crecimiento epidérmico que está presente
en aproximadamente un quinto de los cánceres de mama
En tumores con receptores hormonales (+), el tratamiento (Waks 2019). Al unirse el anticuerpo monoclonal al receptor,
será con terapia hormonal, con o sin quimioterapia asociada. se inhibe el crecimiento tumoral por esa vía. Hay 4 estudios
Indice
436 Cirugía en Medicina General

randomizados que han demostrado su utilidad en el células de carcinoma intraductal que migran de los ductos
tratamiento del cáncer de mama por lo que actualmente se del pezón a través de la membrana basal, hasta alcanzar la
recomienda su administración por 1 año en pacientes con epidermis por un factor celular que produce la movilización
cánceres en estadios I, II y localmente avanzados que tengan de las células de los conductos glandulares hacia la epidermis.
ERBB2(+) (MINSAL, 2015). (Gupta, 1983)

PRESENTACIONES DE CÁNCER DE MAMA Los síntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se

confunden con los síntomas de algunas afecciones benignas
ESPECIALES
como dermatitis o eczema. Debido a que los primeros
CÁNCER DE MAMA INFLAMATORIO síntomas de la enfermedad de Paget de seno pueden sugerir
Corresponde al 1-5% de todos los cánceres mamarios y es el la presencia de una afección benigna de la piel y debido a que
subtipo de cáncer más agresivo. Las características del cáncer la enfermedad es poco común, es posible que el diagnóstico
inflamatorio están dadas por el compromiso difuso de los inicial sea equivocado. Las personas con enfermedad de Paget
canales linfáticos dérmicos de la mama y de la piel adyacente. de mama a menudo han tenido síntomas durante varios
Esto produce que no haya necesariamente una masa tumoral meses antes de recibir el diagnóstico correcto.
y que la clínica esté dada por eritema, calor y edema de la TRATAMIENTO PALIATIVO
mama. Los hallazgos a la inspección se describen clásicamente
con el término de piel de naranja donde el edema alrededor En el cáncer metastásico, el objetivo del tratamiento es
de los folículos pilosos hace que resalten los poros de manera mejorar la calidad de vida tanto de pacientes como familiares
similar a la superficie de una naranja. a través del manejo del dolor como de otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales. Hasta ahora, el cáncer metastásico
Habitualmente la enfermedad se inicia y progresa en forma sigue siendo una enfermedad incurable y la elección de la
rápida a lo largo de un período de semanas hasta unos terapia va a depender del perfil molecular del tumor (Waks &
cuantos meses. La típica característica anatomopatológica Winer, 2019). Los reportes iniciales de pacientes con metástasis
es la presencia de células tumorales obstruyendo los vasos eran de 30% a 5 años, pero actualmente puede variar desde
linfáticos dérmicos. Sin embargo, esto último no es requisito y algunos meses hasta décadas. A manera de ejemplo, en las
el diagnóstico debe realizarse con la clínica. pacientes con sobreexpresión de HER2 la terapia target ha
Este tipo de cáncer de mama presenta mayor frecuencia de permitido extender considerablemente la sobrevida en este
metástasis linfáticas y a distancia. Por esta razón, el tratamiento grupo.
actual implica el uso de múltiples modalidades más agresivas El manejo del dolor es uno de los síntomas más frecuentes
de tratamiento incluyendo quimioterapia neoadyuvante, en cáncer de mama avanzado. Se debe principalmente a la
mastectomía, radioterapia, hormonoterapia en tumores con aparición de metástasis óseas y sus consecuencias (fracturas
receptores positivos y trastuzumab en neoplasias positivas patológicas, compresión espinal, hipercalcemia maligna).
para ERBB2 (Hunt & Mittendorf, 2018). Su tratamiento consiste en el uso de analgésicos (AINES,
ENFERMEDAD DE PAGET paracetamol, opioides), radioterapia y administración de
bifosfonatos, los que reducen la osteólisis y riesgo de eventos
La enfermedad de Paget de mama es un tipo de cáncer poco esqueléticos en pacientes seleccionadas.
común que se presenta entre el 1 al 3 % de los cánceres de
mama, que afecta la piel del pezón y la areola. En un 50% Además es importante destacar que estas pacientes pueden
de las personas se asocia a masas tumorales en la mama presentar problemas en variados órganos como son la
pudiendo ser in situ o cáncer invasor con menos frecuencia disnea (por derrame pleural o metástasis), afecciones en piel,
(Kanitakis J, 2007). síntomas neurológicos y gastrointestinales los cuales deben
ser evaluados y tratados dirigidamente; además deben ser
La enfermedad de Paget recibe el nombre del médico siempre ser acompañados por el manejo del área psicosocial
británico del siglo XIX Sir James Paget, quien, en 1874, observó y emocional.
una relación en la evolución entre los cambios en el pezón y el
cáncer de mama. SEGUIMIENTO
Esta presentación suele ocurrir en pacientes mayores de (MINSAL, 2015)
50 años se caracteriza esta por presentar enrojecimiento, El seguimiento de pacientes tiene por objetivo:
engrosamiento del pezón y un tipo de lesión eczematosa que
se localiza en el pezón, inicialmente como un eczema seco • Detectar y manejar la recurrencia local y a distancia.
con una gruesa costra que posteriormente se vacuoliza y al • Detectar y manejar efectos secundarios al tratamiento a
desprenderse deja una erosión que invade lentamente todo largo plazo.
el pezón, progresa a la areola y a los conductos galactóforos • Manejo de terapia hormonal adyuvante.
terminales, con lo que condiciona la destrucción de estas • Reconocer síndromes genéticos.
estructuras. Se aconseja seguimiento clínico cada cada 3 a 4 meses los
Existe la teoría que establece que las células de Paget son primeros dos años y luego semestral hasta los 5 años, poste-

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 Capítulo 49 / Cáncer de Mama 437

riormente anual. La primera mamografía debe realizarse a los estéticas y funcionales. Además, durante los últimos años se
6 meses después de finalizada la radioterapia adyuvante y ha producido un cambio importante en el entendimiento
luego en forma anual. del cáncer de mama al haber una mejor comprensión del
perfil molecular de estos tumores. Una de las partes más
No se recomienda realizar exámenes de sangre de forma
importantes del enfrentamiento consiste en realizar un
rutinaria ni otros exámenes imagenológicos además de la
diagnóstico precoz y derivación oportuna a una unidad de
mamografía. Tampoco se recomienda el seguimiento con
patología mamaria. Por todo lo anterior es fundamental
marcadores tumorales (CA 15-3, CA 27, 29 o CEA) después
que las y los médicos generales conozcan en profundidad
de la primera terapia. Sólo se recomienda realizar CA 15-3
los factores protectores y predisponentes, el tamizaje con
en el seguimiento del cáncer de mama metastásico sin
mamografía u otros métodos de estudio y el rol del examen
enfermedad medible para evaluar respuesta a tratamientos
físico para definir los casos sospechosos a derivar. Asimismo,
de quimioterapia paliativa.
deben conocer las generalidades del manejo específico por
CÁNCER DE MAMA FAMILIAR Y CONSEJERÍA GENÉTICO especialista para dar a sus pacientes una mejor orientación y
consejería y así formar parte integral de la red de manejo de
Al menos el 10% de todos los cánceres de mama se producen la enfermedad.
en personas con mutaciones de línea germinal en los genes
de susceptibilidad al cáncer de penetrancia moderada a alta,
los cuales tienen un RR de presentar cáncer de mama de 2-5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
veces mayor o mayor a 5 veces respectivamente (The Cancer
Genome Atlas Network, 2012). American cancer Society. (2015). Breast cancer Facts & Figures
2015-2016.
Se debe realizar una evaluación personalizada de riesgos y
asesoramiento genético, buscar criterios clínicos para realizar American Cancer Society. (2017). Cirugía de ganglios linfáticos
estudio genético, NCCN recomienda estudio de mutación para el cáncer de seno. Disponible online en: https://www.
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del-cancer- de-seno/ cirugia-de-ganglios-linfaticos-para-el-
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CONCLUSIÓN
de Bock, G. H., van der Hage, J. A., Putter, H., Bonnema, J.,
El cáncer de mama es una patología prevalente e importante Bartelink, H., & van de Velde, C. J. (2006). Isolated loco-regional
en cuyo manejo los y las profesionales médicos no especialistas recurrence of breast cancer is more common in young patients
cumplen un rol fundamental. La incidencia ha tendido a and following breast conserving therapy: Long-term results of
aumentar lo que se explica por la mayor disponibilidad y European Organisation for Research and Treatment of Cancer
mejor calidad de los métodos diagnósticos. Esto ha permitido studies. European Journal of Cancer, 42(3), 351–356.
disminuir la letalidad y una mayor posibilidad de ofrecer
tratamientos menos agresivos y con menores secuelas Del Castillo C., Cabrera M.E., Derio L., Gaete F., Cavada G. (2017).

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