DEPARTAMENTO DE SALUD EN EL TRABAJO
CARTA ACLARATORIA
México, D.F. a 22 de septiembre de 2009.
Por medio de la presente, solicito en carta membretada de la empresa, los siguientes datos para calificar probable riesgo de trabajo del C.
_________________________________ con número de afiliación: ______________
SE REQUIERE CARTA ACLARATORIA SELLADA Y FIRMADA POR EL REPRESETANTE DE LA EMPRESA.
(x) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA Y REGISTRO PATRONAL ANTE EL IMSS.
(x) ACTIVIDADES Y DOMICILIO DE LA EMPRESA CON CÓDIGO POSTAL.
( ) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACIÓN ACTUAL.
( ) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA DEL ACCIDENTE.
(x) TIEMPO DE TOLERANCIA PARA LLEGAR A LABORAR.
(x) INDICAR SI EL TRABAJADOR LLEGA DESPUÉS DE SU HORA DE ENTRADA A LABORAR.
(x) SI LLEGÓ A LA EMPRESA A NOTIFICAR EL INCIDENTE Y A QUÉ HORA.
(x) INDICAR LAS CALLES EN DONDE ACONTECIÓ EL ACCIDENTE
(x) OCUPACIÓN DEL TRABAJADOR Y ACTIVIDAD QUE REALIZABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE.
(x) INDICAR LA HORA EN QUE REALMENTE SALIÓ DE LABORAR EL DÍA DEL ACCIDENTE.
( ) INDICAR SI LABORÓ TIEMPO EXTRA EL DÍA DEL ACCIDENTE.
(x) INDICAR DÍA DE DESCANSO DEL TRABAJADOR.
(x) HORA DE SALIDA EL DÍA DEL ACCIDENTE.
( ) COPIA DE TARJETA CHECADA.
( ) MOTIVO DE LA SALIDA DESPUÉS DE LA HORA DE TRABAJO.
( ) INDICAR FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE ---RATIFICAR O RECTIFICAR---.
( ) SI LA ACTIVIDAD QUE REALIZÓ EL TRABAJADOR FUE INDICADA POR LA EMPRESA.
( ) PORQUÉ NO AVISÓ INMEDIATAMENTE A SU JEFE.
( ) FECHA, NOMBRE Y CARGO DEL REPRESENTANTE DE EMPRESA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE.
(x) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIÓ SUS LABORES POR CAUSA DEL ACCIDENTE.
( ) TESTIGOS DEL ACCIDENTE, NOMBRE Y FIRMA DE LOS MISMOS.
( ) AMPLIAR INFORMACIÓN EN DÓNDE Y CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE.
( ) FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE.
( ) LA ACTIVIDAD QUE REALIZABA EL ASEGURADO, SI FUE ENCOMENDADA POR SU JEFE INMEDIATO.
( ) INDICAR EL PESO APROXIMADO DEL OBJETO INVOLUCRADO.
( ) LUGAR DE COMISIÓN O DOMICILIO DONDE SE ENCUENTRA EL TRABAJO.
( ) SI ESTABA TRABAJANDO TIEMPO EXTRA. HORA DE REGISTRO DE SALIDA EL DÍA DEL ACCIDENTE.
(x) INDICAR SI EL TRABAJADOR CONTINUÓ LABORANDO DESPUÉS DEL ACCIDENTE Y EN QUÉ CIRCUNSTANCIAS.
( ) MOTIVO POR EL CUAL REFIERE SALIÓ PREVENTIVAMENTE A SU HORA DE SALIDA.
( ) ACLARAR PORQUÉ SE ELABORÓ AVISO PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO CON ESTA FECHA.
(x) ¿POR QUÉ NO SE PRESENTÓ OPORTUNAMENTE A RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN EL IMSS?
( ) INDICAR SI EL BAÑO ES OBLIGATORIO POR EL TIPO DE ACTIVIDAD QUE DESARROLLA EL TRABAJADOR.
( ) INDICAR SI POR CONTRATO O AUTORIZACIÓN DEL JEFE TIENE DERECHO A SALIR DE LA EMPRESA A COMER.
( ) INDICAR LA DIRECCIÓN DEL LUGAR EN DONDE ACUDIÓ A COMER.
( ) AMPLIAR EL MECANISMO DE ACCIDENTE, PARTES DEL CUERPO LESIONADAS.
( ) CONSTANCIA DEL MÉDICO DE LA EMPRESA.
( ) AVERIGUACIÓN PREVIA ANTE EL MINISTERIO PÚBLICO.
( ) DEBERÁ PRESENTAR CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR, CON FECHA Y HORA DE LA ATENCIÓN MÉDICA.
( ) DEBERÁ PRESENTAR HOJA DE SINIESTRO DE LA ASEGURADORA.
( ) DEBERÁ PRESENTAR ACTA DE DEFUNCIÓN.
( ) DEBERÁ PRESENTAR CONSTANCIA CON SELLO DE LA POLICÍA DE CAMINOS.
( ) HORA DE REGISTRO DE INGRESO A URGENCIAS DEL HOSPITAL.
( ) NOMBRE Y/O NÚMERO DE LA CLÍNICA U HOSPITAL DE LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA EN EL IMSS.
( ) COPIA DE NOTIFICACIÓN DEL SEGURO DEL AUTOMÓVIL.
( ) DESCRIBIR EL TRAYECTO DOMICILIO-EMPRESA-DOMICILIO, TIPO DE TRANSPORTE, DONDE LOS BORDA,...TIEMPO
APROXIMADO QUE REQUIERE PARA SU TRABAJO Y CALLES DONDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (Croquis).
DR. ________________________
SALUD EN EL TRABAJO –IMSS–
MATRÍCULA ________
FAVOR REGRESAR ESTA SOLICITUD AL MÉDICO DE SALUD EN EL TRABAJO.
