CLASE PRÁCTICA.
TIENES TODA LA MAÑANA DEL JUEVES, ASI COMO SÁBADO Y DOMINGO PARA REALIZAR ESTA
CLASE PRÁCTICA, PUEDES INVESTIGAR, PARA REALIZARLA.
CASO 1 Varón de 85 años, remitido a Urgencias tras encontrarle los vecinos, obnubilado en su
domicilio. A su llegada estaba confuso e impresionaba deshidratación. Tenía manchas de deposición
y de orina en la ropa. El examen físico revelaba una PA de 104/58 mm Hg y un pulso de 100 lpm. Si
se elevaba la cabecera de la cama, la PA era de 72/41 mm Hg y el pulso 108 lpm. No ingurgitación
yugular. Respiración de Kussmaul. Peso estimado: 50 kg. La exploración neurológica no mostró
alteraciones relevantes. Los estudios de laboratorio mostraron lo siguiente: pH: 7.25, pCO2: 14,
HCO3: 5 mEq/L, Na: 133, K: 2.5, Cl: 118, Creatinina: 3.4 mg/dl, NUS: 52 mg/dl, Proteínas: 8 g/dl.
CUESTIONES:
1) ¿Cuál es el trastorno ácido/base de esta paciente? ¿Es apropiada la compensación? ¿Cuáles son
las causas más probables del trastorno?
El trastorno que presenta es una acidosis metabólica marcada pero también un trastorno mixto por
el descenso tan excesivo del pco2
•El cuerpo trata de hacerlo bajando los niveles de pco2 hiperventilando mediante la respiración de
Kussmaul, pero al mirar la tabla de niveles consideramos que no está compensando de manera total
ya que el bicarbonato está muy bajo para el co2 que disminuyo
•puede haber una deshidratación, una diabetes o una falla renal.
2) ¿Qué aspectos en la presentación de esta enferma avalan tu diagnóstico?
La respiración de Kussmaul, la proteína elevada, la perdida de sodio y potasio y la baja presión
arterial.
3) ¿Cuánto déficit de K crees que tiene esta paciente: ligero, moderado o severo? ¿Por qué?
Es moderado ya que se encuentra en el rango entre 2.5 a 3 mEq
4) ¿Qué necesita la paciente terapéuticamente? ¿Cuáles serían tus órdenes iniciales de
tratamiento?
Lo primero que debo hacer es administrarle líquidos a chorro en este caso de Hartman porque
contiene electrolitos que necesito y los cuales me ayudaran a equilibrar los electrolitos perdidos y no
me va a alterar el potasio, ni el sodio, además le realizó un balance de líquidos y horas más tarde le
ordeno unos nuevos exámenes y junto con ello medicamentos que contrarresten los vómitos.
5) ¿Administrarías BICARBONATO? ¿Cómo, cuanto y por qué?
No lo administraría, debido a que el bicarbonato solo es utilizado en ampolletas cuando la acidosis
metabólica es por debajo de 7.1
6) ¿Darías POTASIO?, ¿Por qué?, ¿Cuánto y a qué velocidad?
Si, se le daría vía oral, pero haciéndole el seguimiento para observar si lo tolera, además esperaría
los resultados en los próximos exámenes debido que al ser moderada no es necesaria la
administración vía intravenosa, aunque si podría hacerse administrando entre 4-10/ mEq0h
dependiendo del peso del paciente, pero todo esto si el paciente no tolera el potasio por vía oral.
CASO 2 Varón de 67 años con AP de: etilismo crónico e HBP, que ingresa en UCI tras encontrarlo la
familia con disminución del nivel de conciencia. Hemodinámicamente estable, se realiza Intubación
orotraqueal por bajo nivel de conciencia (GSC oscilante entre 11 y 3). TA: 170/90 mmHg, FC: 59 lmp.
Sat O2: 99%. Resto de exploración física normal. Analítica: Hgb 17,1gr/dL, Hcto 47,9%, Leucocitos
7570, Plaquetas 193000. Glucemia 109 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL, Urea 25 mg/dL, Na 148 mmol/L, K 5.3
mmol/L. Cl 110 mmol/L, Ca 9.4 mg/dL, Mg 2.3 mg/dL, Bilirrubina, GOT, GPT y Amilasa: normales.
Amonio 40 mcg/dL. Osmolaridad 333 Osm/Kg, Lactato: 15. Sistemático de orina: pH 5.0, Cuerpos
cetónicos: negativos. Densidad 1015. Sedimento: Cristales de oxalato cálcico. Gasometría Venosa:
pH 7.08, pCO2 25.0, HCO3 7.4, BE –20.9.
CUESTIONES:
1. ¿Cuáles serían los principales diagnósticos diferenciales?
2. ¿Por qué mecanismo se produciría?
3. Qué tipo de trastorno acido base tiene el paciente?
4. Calcule el Anión GAP?
CASO 3
Un varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión es intubado y
conectado a ventilación mecánica luego de una colectomía parcial por Ca de colon. El paciente es
sometido a drenaje gástrico continúo a través de una sonda nasogástrica y recibe solución de Ringer
Lactato con ClK 15 mEq/L, a una velocidad de 50 ml/hora por vía intravenosa. Al segundo día del
postoperatorio presenta: Crs: 1.2 mg/dL, NUS: 35 mg/dL, Na: 133 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Cl: 78 mEq/L,
CO2 total: 37 mEq/L, Nao: 35, Ko: 44, Clo: 4, Gases arteriales: pH: 7,66, pCO2: 32, paO2: 100.
1. ¿Cuál es el/los trastornos ácido-base?
Alcalosis respiratoria más alcalosis metabólica.
2. ¿Cuáles son las causas de estas alteraciones?
La alcalosis respiratoria, en este caso es producida por el procedimiento que se le llevo a cabo al
paciente produciendo así un desorden de tipo respiratorio y la alcalosis metabólica, la perdida de
sodio y el aumento del BUN debido a que aumento durante las hipovolemias.
3. ¿Qué piensas del anión gap en este caso?
El anión gap esta elevado ya que al ser un caso de trastorno mixto en casos de acidosis metabólica el
hco3 aumenta, pero el pcco2 disminuye lo cual no lo mantiene normal, si no elevado.
4. ¿Cuáles serían tus indicaciones terapéuticas?
Primero, le administraría líquidos porque lo está perdiendo debido al drenaje de solución salina,
continuaríamos con la ventilación mecánica para regular los niveles de co2 y corregir el trastorno
alveolar producido por la alcalosis respiratoria.
CASO 4 Mujer de 74 años, vista en consulta de Traumatología por dolor de espalda progresivo, que
empeora con los movimientos y dificultad para vestirse. Las Rx de columna lumbar y pelvis
mostraban cuerpos vertebrales bicóncavos y de densidad disminuida junto con pseudofracturas
(zonas de Looser) en pelvis, compatibles con osteomalacia. En la orina elemental se encontró una
glucosuria de 2 y proteinuria ++, con glucemia basal de 76 mg/dl. La paciente fue derivada a
Nefrología con el diagnóstico de osteomalacia y posible diabetes mellitus, aunque no tenía
hiperglucemia. No había historia familiar previa de enfermedad renal y exceptuando el dolor lumbar,
se había encontrado bastante bien, con la salvedad de un IAM hacía 6 años. En la exploración física
destacaba leve obesidad y dolor costal. La TA era de 190/90 mmHg y el pulso regular a 90. No
presentaba edemas maleolares. Otros resultados en la bioquímica sanguínea fueron: Na 139 mEq/l,
K 3.0 mEq/l, Cl 118 mEq/l, calcio 9.4 mg/dl, fósforo 1.73 mg/dl, fosfatasa alcalina 122 UI/l, proteínas
totales 9 g/l, albúmina 3.9 g/l, urato 2.3 mg/dl, Hb 12.5 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. VSG
75 mm/hora. La gasometría capilar mostraba un pH 7.31, pCO2 31.5 mmHg, pO2 70 mmHg,
bicarbonato de 15.5 mEq/l y el pH urinario era de 6.6. El Clearance de Creatinina fue de 50
ml/minuto, con 2 gr. de proteinuria por día. Presentaba una moderada aminoaciduria generalizada
en la cromatografía. La osmolaridad urinaria tras Deprivación nocturna de agua fue de 550 mmol/kg.
Una biopsia ósea confirmó el diagnóstico de osteomalacia.
1. ¿Cuál es el diagnóstico ácido-básico? Es apropiada la compensación?
Acidosis metabólica
2.- ¿Cuánto déficit de K crees que tiene esta paciente: ligero, moderado o severo?
3.- ¿Darías POTASIO?, ¿Por qué?, ¿Cuánto y a qué velocidad?
CASO 5 Un varón de 45 años, sin antecedentes conocidos, es llevado a Urgencias en coma, sin signos
de focalización neurológica. Está sudoroso y mal perfundido, con una temperatura de 39ºC, ritmo
cardiaco regular a 120 l.p.m., y una presión arterial de 90/60 mmHg. La frecuencia respiratoria es de
22 ciclos por minuto, con aliento cetónico. Sequedad de piel y mucosas, auscultación normal. Un
análisis de orina tras sondaje muestra glucosuria y cetonuria masivas. La gasometría arterial basal y
la bioquímica dan los valores siguientes: pH 7.22, pCO2 20 mmHg, pO2 115 mmHg, bicarbonato 8
mEq/l, Hto 52%, Na 131 mEq/l,
Cl 92 mEq/l, K 5.1 mEq/l, proteinas totales 8.2 mg/dl, glucosa 700 mg/dl, urea 80 mg/dl, Cr 3.5
mg/dl, ácido láctico 2 mEq/l. Osm 320 mOsm/Kg H2O.
1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?
Cetoacidosis diabética
2. ¿Cuál es su diagnóstico ácido-básico?
3. ¿A qué pueden atribuirse las alteraciones hidroelectrolíticas?
4. Manejo del trastorno electrolítico?
CASO 6 Una inmensa señora de 50 años, fue sometida a un by-pass intestinal para conseguir que
fuera menos inmensa. A los pocos días del alta comenzó con intensa diarrea (más de 15
deposiciones /día), por lo que se le administraron derivados opiáceos como astringentes. No mejoró
gran cosa, y dos días más tarde fue llevada al Servicio de Urgencias por somnolencia. A la
exploración física estaba adormilada, TA: 90/60, Fc: 120 lpm, eupneica. Se efectuó una analítica de
rutina que mostró: Na: 130 mEq/L, K: 3.2 mEq/L,Cl: 102 mEq/L, Albúmina: 4 g/dl,pH: 7.02, PaCO2: 40
mm Hg, HCO3: 10 mmol/L.
CUESTIONES:
1) ¿Cuál es el trastorno/s ácido-base de la paciente?
Acidosis metabólica
2) ¿Cuánto bicarbonato pondrías?
En la primera hora, en al menos 30 minutos administrar de infusión la mitad del déficit de
bicarbonato calculado (231 mEq/L).
• En las siguientes 6-12 horas- administra la mitad de la dosis hecha con anterioridad. (11.5 mEq/L)
3) Qué tipo de alteración electrolítica tiene el paciente y cuál es el manejo que darías?
CASO7 Paciente de 35 años con retraso mental leve y crisis comiciales desde los 4 años secundarias
a encefalopatía anóxica perinatal. Sigue tratamiento habitual con: tegretol, depakine y luminal.
Acude al Hospital por malestar general, náuseas y vómitos en el hospital se objetiva: pH:6,9, HCO3:8
pCO2: 25. Na:135, potasio 3,5, cr:0,8. cloro:100 mEq/L El paciente refería encontrarse en ayunas
habiendo ingerido sólo una cantidad moderada alcohol, no refiere otros tóxicos. A la exploración
física TA: 100/60, afebril, discretamente taquipneico 20 rpm. Consciente y orientado bien
1. ¿Cuál es su diagnóstico de las alteraciones electrolíticas y del equilibrio A-Base?
CASO 8 Mujer de 22 años, que acude al S. de Urgencias por sensación de debilidad de varios meses
de evolución que se ha hecho mucho más acusada en la última semana. Niega vómitos ni ingesta de
tóxicos o medicamentos, salvo polivitamínicos. A la exploración física presenta delgadez marcada,
TA: 90/60 (decúbito), 70/50 (bipedestación). Fc: 108 lpm. El resto de la exploración física fue
anodina, salvo disminución en el tono muscular. Los estudios complementarios efectuados
revelaron: Na(s/o): 133/52 mEq/L, K(s/o): 2.5/50 mEq/L, Cl(s/o): 90/0 mEq/L, HCO3 (s): 32 mmol/L,
pH (s/o): 7.51/8.0,
CUESTIONES:
1) Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Cuál es la causa?
Alcalosis metabólica
2) ¿Cuál es la causa de la hipopotasemia?
Puede ser una diabetes
3) ¿Cómo tratarías a la paciente?: Indica las órdenes iniciales de tratamiento.
Líquidos y gluconato de K de 20 a 30 cc cada 8 horas
