29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z.

- Endodoncia - Caracas, Venezuela

El
Odontólogo Invitado  Carlos
Bóveda Z.

Home
Page  
Odontólogos Invitado # 15 (Julio 2001) :
Pacientes
"Relevancia del Dolor
en el Diagnóstico Endodóntico"
Casos
Clínicos
por
Sandra Sansano
Magnani
La
Columna
Dental Odontólogo, Universidad
Central de Venezuela, 1996
Endodoncia
Estudiante de la Especialización en Endodoncia,
U.C.V., Venezuela, 2000-2001
Interactiva

Links e-mail: [email protected]

Endodónticos
 
Odontoinvitado
Introducción
Eventos
La irritación de la pulpa y su consecuente
inflamación, puede ser causada por
UCV
Endo microorganismos,
estímulos mecánicos, térmicos,
eléctricos y radiación. La inflamación
que resulta en dolor está causada mayormente por
microorganismos procedentes de la
Contáctenos
caries dental.

Durante el último siglo, muchos intentos se han

hecho para diagnosticar la condición de la
pulpa
partiendo de los signos y síntomas clínicos.
Baume en 1877 clasificó la enfermedad
pulpar de
acuerdo a los síntomas, Marshall en 1891 usó
la corriente eléctrica para
determinar la vitalidad
pulpar. Walkoff en 1898 consideró las pruebas
térmicas e introdujo
las radiografías en la
determinación del diagnóstico pulpar. Thoma en
1929, Stephan en
1937 y Herbert en 1945 trataron de
encontrar una correlación entre los signos y
síntomas
clínicos con la enfermedad
pulpar.

El paciente que busca atención por un dolor dental

puede estar sufriendo los efectos de
una pulpitis o de una
inflamación de los tejidos periapicales, sin embargo,
no hay que
olvidar que la fuente del dolor puede provenir de
un desorden temporomandibular, dolor
facial atípico o
de otra fuente no odontógena de cabeza y cuello.

A pesar del extraordinario progreso en la ciencia y

tecnología en pro de la endodoncia, el
diagnóstico de la enfermedad pulpar es ocasionalmente
problemático.

El propósito de este ensayo es el de discutir la

relevancia que tiene el dolor en el proceso
de
diagnóstico endodóntico.

Conceptos y
Definiciones
Diagnóstico
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 1/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

El diagnóstico es la determinación de la
naturaleza de una condición de enfermedad, por
medio
de la revisión cuidadosa de la historia
clínica y de los síntomas del paciente. Se le
considera como el proceso de escuchar, observar y tener
curiosidad acerca de la
procedencia de los signos y
síntomas 7.

Chambers 5 define al
diagnóstico como el proceso en el cual los datos son
obtenidos por
medio de la encuesta, examen y pruebas que se
realizan al paciente y que el odontólogo
combina para
identificar desviaciones de la normalidad. Aunque una
investigación aislada
no establece un
diagnóstico, la omisión de una simple
investigación puede entorpecer el
diagnóstico.

Lo que nos reporta la historia médica y dental del

paciente, los detalles de los signos y
síntomas y los
resultados de las pruebas diagnósticas nos llevan a
un correcto diagnóstico.
Sin embargo, hay
circunstancias en las que el paciente presenta dolor
intenso, signos y
síntomas confusos y respuestas
inconsistentes a las pruebas diagnósticas
7. Es por esto que
en este ensayo se
revisa lo concerniente al dolor dentro del
diagnóstico endodóntico.

El diagnóstico es una experiencia personal y

cognoscitiva; por lo tanto, muchas de las
cualidades de un
odontólogo eficiente en el diagnóstico son de
índole interpersonal y
están basadas en el
conocimiento, la experiencia y los recursos
diagnósticos 14.

No existen métodos clínicos para

diagnosticar la vitalidad de la pulpa directamente, por lo
tanto, para hacer un diagnóstico endodóntico,
se deben combinar las pruebas de vitalidad
pulpar, la
historia de dolor previa que nos ofrezca el paciente, la
evaluación radiográfica y
el examen
clínico 1.

Si el diagnóstico no resulta inmediatamente obvio,

el odontólogo competente comenzará
por la
causa más frecuente de este tipo de dolor, y no por
algún síndrome raro y poco
común.
Descartando sistemáticamente de la lista las causas
de dolor, desde la más
frecuente hasta la menos
común, se llega por último a un
diagnóstico lógico
14.

Dolor

El dolor se define como una impresión penosa

experimentada por un órgano o parte y
transmitida al
cerebro por los nervios sensitivos
9.

Jablonski 15 define al dolor como

un estado físico que puede oscilar entre una leve
sensación de molestia hasta terribles sufrimientos.
Es una manifestación y signo indicador
de
lesión producida por un agente externo o por la
presencia de procesos nocivos en el
organismo que
también sirve para localizar la zona afectada y como
mecanismo protector
que inicia una acción refleja que
permite la eliminación o el alejamiento del
órgano o de la
parte afectada de la fuente de la
lesión.

Cohen 7 define el dolor como un

evento complejo. El dolor ya no es considerado como
una
entidad individual sino que involucra varios componentes que
se superponen. El dolor
es entonces una sensación
desagradable y una experiencia emocional asociada con el
daño
tisular actual o posible.

Dreven y col 10 señalan que

la interpretación del dolor por parte del paciente es
variable y
depende de los estados emocionales y de las
experiencias pasadas.

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 2/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

El origen de la mayoría de los dolores bucales es

pulpar, pero su localización puede ser
dificultosa y
puede requerir de un amplio rango de pruebas, así
como de la historia y el
examen adecuados.

Mecanismo del Dolor

Dental
Existen 2 vías de conducción nerviosa en la
pulpa, la vía representada por las fibras A-
delta de
conducción rápida (12-30 m/s), y la vía
compuesta por las fibras C de conducción
lenta (0,5-2
m/s). Cada una de estas fibras tiene diferentes
características de dolor: las
fibras A-delta producen
dolor lancinante, rápido, agudo, mientras que las
fibras C
provocan un dolor sordo, lento y apagado
3.

A continuación se presenta un cuadro explicativo

de las características de las fibras
pulpares A y C
con respecto a los síntomas y reacciones
3:

SÍNTOMAS Y
REACCIONES FIBRAS A FIBRAS C
Conducción Rápida Lenta
Dolor Agudo Sordo
Frío Sí No
Calor Si Si
Efecto iónico Sí No
Estímulo eléctrico Sí No
Localización Buena Pobre
Excitabilidad Baja Alta
Hipoxia No Responde Responde
Presión aumentada No Sí
Mediadores inflamatorios No Si

La respuesta dolorosa de la pulpa varía en las

diferentes regiones del diente y la excitación
nerviosa de estas fibras puede ser provocada por
estímulos térmicos, eléctricos,
osmóticos
e iónicos
3.

Las partes terminales de las fibras A-delta están

localizadas principalmente en la zona
fronteriza entre la
pulpa y la dentina. Estas partes terminales penetran en los
túbulos
dentinarios a una distancia de 150-200um.
Casi todas las fibras A-delta están localizadas
en la
porción coronal de la pulpa, con la mayor densidad
nerviosa en los cuernos pulpares.
Por el contrario, las
fibras C están localizadas en la pulpa propiamente
dicha,
extendiéndose hacia la zona rica en
células 3.

Dolor Dentinario

Cuando el contenido de los túbulos dentinarios es

molestado lo suficiente como para
incluir la capa de
células odontoblásticas, las fibras A-delta
son excitadas. El diente vital

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 3/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

responderá
inmediatamente produciendo síntomas de sensibilidad
dentinaria o de dolor
dentinario. Estos síntomas son
dolor repentino, agudo y momentáneo que se disipa
rápidamente cuando el estímulo se remueve.
Estos estímulos pueden ser líquidos
fríos o
morder un objeto sólido. Los
síntomas clínicos de dolor producido por la
excitación de las
fibras A-delta indican que el
complejo dentino-pulpar está intacto y que es capaz
de
responder a estímulos externos. Estos
síntomas pueden confundirse y se puede realizar un
diagnóstico de pulpitis reversible. Los
síntomas de ambos diagnósticos no son
mutuamente excluyentes 7.

Según Ingle y Glick 14, la

sensibilidad dentinaria se produce cuando por efectos del
cepillado o raspado radicular, el cemento se ha removido y
la dentina queda expuesta a
factores estimulantes como aire
frío, sustancias frías, ácidas, amargas
y dulces. La teoría
más aceptada del dolor
dentinario fue propuesta por Brännström en 1963,
quien explica
que un estímulo determinado puede
desplazar el contenido del túbulo dentinario con
suficiente rapidez y producir una deformidad en las fibras
nerviosas de la pulpa y de la
predentina, o dañar a
estas células. Ambos efectos producen dolor.

En cuanto al mecanismo por el cual las sustancias

ácidas, saladas y dulces provocan
sensibilidad
dentinaria, Sicher, citado por Ingle 14
explica que la boca tiene una carga
positiva mientras
que la pulpa tiene una carga negativa. Un electrolito, como
la sal o el
ácido de frutas, trastorna el balance
iónico y la corriente resultante estimula las
terminaciones nerviosas de los odontoblastos en la dentina.
La sensación desaparece tan
pronto como el
electrolito se diluye.

Bender 3 explica que este

fenómeno se produce porque estos electrolitos causan
una
estimulación de la presión osmótica
que induce una excitación inmediata y temporal de
las
fibras A-delta.

Estudios realizados con la prueba eléctrica

demuestran que existen diferencias regionales
en el dolor
dentinario. A continuación se presenta un cuadro
explicativo:

Región Respuesta pulpar al estímulo

eléctrico
Tercio cervical 35.91
Tercio medio 31.44
Tercio incisal 28.51
Borde incisal 21.81

Dolor Pulpar

Un irritante externo de suficiente magnitud o

duración puede dañar a la pulpa e iniciar un
proceso de inflamación. La respuesta ante esta
inflamación determina si el daño puede o
no
ser reparado. Es posible un aumento en la presión del
tejido intrapulpar, el cual es el
estímulo que se
aplica a los nervios sensoriales de la pulpa y que produce
la odontalgia
intensa 7,14.

Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras

A-delta responden exageradamente
a los estímulos,
especialmente a los térmicos. Cuando las fibras
A-delta sucumben ante el

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 4/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

proceso de enfermedad, el dolor

persiste pero es percibido como un dolor sordo que es
producido por la estimulación de las fibras C
7.

Con el aumento de la inflamación de los tejidos

pulpares, las fibras C se convierten en las
únicas
estructuras capaces de producir dolor. El dolor que
empezó como un dolor de corta
duración, puede
mantenerse y escalar hacia un dolor intenso, prolongado,
palpitante y
constante. El dolor es entonces difuso y puede
referirse a sitios distantes o a otros dientes.
Ocasionalmente la vasculatura pulpar responde al frío
produciéndose vasoconstricción
que disminuye
la presión intrapulpar y momentáneamente se
produce alivio del dolor.
Esta características es
indicativa y diagnóstica de necrosis pulpar
significativa 7.

Ingle y Glicks 14 clasifican al

dolor pulpar agudo en incipiente, moderado y avanzado:

- Incipiente. En este caso existe una molesta leve donde

el paciente está vagamente
consciente de cual es el
diente que le molesta, pero no existe un verdadero dolor
dental.

- Moderado. En este caso existe un verdadero dolor dental

pero el paciente es capaz de
tolerarlo. Es difuso, irradiado
y prolongado, lo cual lo diferencia de la sensibilidad
dentinaria. Su persistencia puede ser por minutos, horas o
días. Este dolor puede
precipitarse
espontáneamente, particularmente con cualquier acto
que eleve la presión
arterial de la cabeza, o al
comer.

- Avanzado. En este caso el paciente experimenta un dolor

intenso, agudo que se alivia
con agua fría, ya que
este método reduce la presión intrapulpar que
se encuentra elevada
por el proceso inflamatorio.

Para Bender 3, un dolor pulpar

severo es usualmente indicativo de necrosis por
licuefacción que eleva la presión intrapulpar
a 34.5 mm/Hg, siendo la presión en una
pulpa sana de
10 mm/Hg. Generalmente esta necrosis está
acompañando a una pulpitis
parcial crónica. La
severidad del dolor disminuye cuando el diagnóstico
histológico es de
necrosis pulpar total. Concluyendo,
cuando un paciente presenta dolor pulpar moderado o
severo,
la pulpa se encuentra en un estado de inflamación
irreversible y el tratamiento de
conductos o la
extracción está indicada. Sin embargo, cuando
el dolor es de leve a
moderado, sin historia previa de
dolor, generalmente la pulpa se encuentra en un estado de
inflamación reversible sin áreas de
necrosis.

Las observaciones clínicas del autor

3 revelan que el 60% de los pacientes
con inflamación
pulpar están
asintomáticos, sin embargo, el 40% experimenta dolor
leve, moderado o
severo. Estos resultados demuestran que el
dolor se produce cuando la inflamación está
presente y no cuando el daño está hecho, sin
embargo, algunas veces, una pulpa
totalmente
necrótica puede producir dolor. Esto se debe a que
las fibras C a veces son
capaces de funcionar bajo
condiciones hipóxicas.

El dolor pulpar crónico es más bien de tipo

sordo que puede mantenerse fácilmente bajo
control
con analgésicos. Este dolor es difuso y el paciente
tendrá problemas para tratar de
localizarlo. La queja
más frecuente es el dolor a la masticación
14.

A continuación se presenta un cuadro comparativo

de las diferentes condiciones pulpares
y sus
diagnósticos diferenciales, haciendo énfasis
en el dolor como principal característica
distintiva
1:

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 5/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Evaluación Pulpa sana Pulpa enferma Pulpa Pulpa necrótica

clínica estresada
-Historia de
-Queja de dolor. dolor espontáneo
Asintomática
-Asintomática. o
asintomática.
Reporte
-Historia dental de
del -Trabajo dental
-Diente usado en la restauración, -Diente usado en
paciente complejo
masticación. trauma, la masticación.
previo
enfermedad
-Dolor al calor.
- Muy rápida y
severa o muy
retardada.
Tardía, débil,
- Provocada y inconsistente.
Respuesta -Inmediato, severo,
espontánea. Sin respuesta a
ante temporal. Más que
- Alto grado de las pruebas.
estímulos todo provocado.
- Mantenida. estimulación y
duración.
- Parecida a la
queja principal del
paciente.

Implicaciones del dolor en el

diagnóstico endodóntico
Historia Clínica

La historia clínica nos ofrece un mecanismo para

identificar la queja principal del
paciente. Este reporte
que realiza el paciente le proporciona al profesional una
información inicial de los signos y síntomas
del paciente, de la duración del problema y
de los
mecanismos que éste utiliza para aliviar los
síntomas 7.

El dolor es el síntoma más común con

el que se presenta el paciente que necesita ser
diagnosticado en endodoncia. Las preguntas durante la toma
de la historia dental deben
ser precisas y dirigidas a
describir y localizar el dolor. Se debe hacer énfasis
en la
aparición del dolor, su duración, los
estímulos que los provocan, los estímulos que
lo
alivian, la frecuencia de su aparición, la
severidad y la calidad o características del mismo.
El paciente describirá el dolor de acuerdo a sus
características como dolor lancinante,
sordo, severo,
leve, continuo, intermitente, etc.
7.

Frecuentemente el dolor es producto de una pulpa

inflamada o en estado de degeneración.
En general, la
fuente de este dolor es revelada a través de la
historia dental, la inspección
del diente, el examen
clínico y los resultados de las pruebas
diagnósticas. A pesar de la
naturaleza objetiva del
dolor, el componente psicobiológico puede complicar
el proceso
diagnóstico. El miedo y la ansiedad pueden
hacer que el paciente perciba el dolor en
forma
desproporcionada con respecto al estímulo aplicado.
Por otro lado, algunos
desordenes emocionales pueden
manifestarse como dolor dental 7.

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 6/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

La mayoría de los pacientes cuya queja principal

es dolor de origen dental, serán
diagnosticados con
pulpitis irreversible con o sin necrosis parcial
7.

Cuando el paciente describe su dolor, lo hace en forma

subjetiva. El odontólogo debe
reconocer la
interpretación personal para poder aunar esta
descripción al proceso de
diagnóstico y
determinar la etiología del dolor. Existen entonces
diferentes formas
individuales de responder al dolor.
Algunos pacientes tienen poca evidencia de patología
y
sin embargo refieren dolor intolerable e incapacitante.
Otros pacientes presentan evidencia
clara de
patología y siguen funcionando sin considerarse
enfermos 7.

De manera ordenada, las preguntas en la historia dental

deben ser como sigue: determinar
cual es la queja principal,
la localización donde los síntomas son
percibidos, la cronología
de los síntomas, la
calidad del dolor, la intensidad del mismo, los factores que
lo afectan y
la historia del dolor mismo
7.

Muchos pacientes con pulpas inflamadas

crónicamente no presentan sintomatología. En
esos casos, el odontólogo no tiene manera de saber el
estado de la pulpa, a menos que las
radiografías
indiquen la presencia de una lesión periapical. El
dolor es entonces el síntoma
más común
de la pulpa enferma, sin él las patologías
pulpares en la mayoría de los casos
no son detectadas
in vivo 21.

En algunos casos de periodontitis apical y de pulpitis

crónica, no hay evidencia de dolor
porque la
lesión inflamatoria se ha adaptado a los irritantes y
no se produce inflamación o
dolor
21.

La adaptación de un órgano se debe al

continuo y constante estímulo nervioso lo que
produce
que la velocidad de descarga disminuya. Por lo tanto, el
dolor no es infinito, a
menos que otro estímulo
doloroso produzca respuestas en los períodos de
refracción del
dolor. No hay un acuerdo general sobre
el hecho de que los receptores dolorosos se
adapten al
estímulo. Existen condiciones que pueden ayudar a que
una condición
patológica no produzca dolor
como puede ser la presencia de edema que aumentará la
distancia entre el estímulo y el receptor, o el
daño permanente a un nervio terminal
21.

De cualquier manera hay que tomar en cuenta que existen

condiciones patológicas que no
producen dolor en un
momento dado, sin embargo deben ser diagnosticadas. Por ello
es
importante el uso de todas las herramientas posibles en
el diagnóstico endodóntico.

El Carácter del Dolor

Las diferencias en el carácter del dolor, como por

ejemplo, el dolor sentido como un
pinchazo, como una
corriente eléctrica, etc. son debidas a la
estimulación de las fibras A-
delta, mientras que el
dolor quemante, lento, molesto y persistente es el resultado
de la
estimulación de las fibras C
3.

Cohen 7 ofrece ciertas

características del dolor que deben ser
estudiadas:

la manera como el dolor aparece, que puede ser

de forma gradual,
- Modo:
provocado o
espontáneo.
- el dolor puede aparecer en patrones fijos y ser
predecible, o puede

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 7/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Periodicidad: hacerlo de manera

esporádica y ocasional.
- Frecuencia: Continuo o intermitente.
- Duración: el dolor puede ser momentáneo o
mantenerse. En caso de ser
persistente, se debe
hacer un reporte de la duración del mismo en
horas, minutos o intervalos mayores.

Existen ciertas palabras descriptivas del dolor que

pueden dar pistas sobre la causa que lo
produce. El dolor
óseo es descrito frecuentemente como un dolor sordo,
lejano y molesto.
El dolor vascular se siente como un dolor
pulsátil, palpitante. El dolor causado por una
patología pulpar irreversible, por un daño a
un nervio, o por la neuralgia del trigémino,
etc. es
descrito como un dolor agudo, eléctrico y
recurrente 7.

Seltzer 21 caracteriza el dolor en

calidad, intensidad, extensión, efectos,
duración y
adaptación. En cuanto a la calidad,
el autor refiere que se debe al tipo de nervio
estimulado y
al camino de esta sensación hacia el cerebro. Los
dolores agudos y
localizados convergen en la periferia del
cerebro, mientras que los sordos y poco
localizados se deben
a la estimulación de muchas fibras nerviosas
interconectadas. Los
dolores pulsátiles se refieren a
dolores vasculares y los quemantes a dolores tipo
causalgia.
La sensación molesta de adormecimiento se debe a
presión en los nervios
relacionada con procesos tipo
tumores.

La intensidad del dolor está frecuentemente

asociada con la cronicidad. Un dolor agudo es
difícilmente soportable, mientras que un dolor
crónico puede persistir días, semanas o
meses.
Aunque la intensidad del dolor se trata de clasificar en
incipiente, leve, moderada,
marcada y severa, es
difícil de categorizar por el componente
psicológico. El dolor agudo
pero esporádico es
más tolerable que el crónico persistente
21.

La descripción cualitativa del dolor no es

confiable para diagnosticar puesto que su
intensidad no es
directamente proporcional al daño tisular.

El Umbral del Dolor

El umbral de dolor es la cantidad más

pequeña perceptible de dolor sentida por el
paciente,
mientras que el umbral de estímulo es la cantidad de
energía requerida para
inducir un umbral de dolor.
Por lo tanto, un umbral de dolor alto significa que se
necesita
gran cantidad de energía para inducir dolor,
y un umbral de dolor bajo significa que se
necesita baja
cantidad de energía para inducir dolor
21.

Todas las personas con buena salud, sin importar el sexo

y la edad, tienen
aproximadamente la misma capacidad para
percibir dolor. Teóricamente, el umbral de
dolor no
debería variar de momento en momento, de día a
día o de lugar a lugar en la
superficie del cuerpo
21.

El umbral de dolor es altamente influenciada por factores

emocionales y psicológicos, así
como
también por la acción de drogas. El alcohol y
la morfina, por ejemplo, influencian la
percepción
del dolor, aumentando el umbral de reacción muchas
veces más de lo normal
21.

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 8/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Medir el dolor es extremadamente difícil, sin

embargo, es muy importante para el
diagnóstico
clínico. Las medidas pueden variar ampliamente entre
diferentes personas y
en una misma persona de acuerdo a las
circunstancias. En los resultados de las medidas en
una
persona, debe tenerse en cuenta el umbral de
percepción del dolor, es decir, el punto
en el cual
el paciente primeramente percibe el estímulo como
sensación poco placentera y
el umbral de
reacción del dolor, es decir, el punto en el cual el
paciente no es capaz de
tolerar el estímulo en una
magnitud o duración mayor
21.

Muchos son los factores que afectan el umbral del dolor

entre los que se encuentran los
factores culturales y
étnicos, los factores psicológicos y el sexo.
Los pacientes
psicológicamente normales muestran
umbrales de dolor similares, sin embrago, pacientes
psiconeuróticos muestran el umbral de dolor
disminuido 21.

Las reacciones ante el dolor varían entre las

personas e inclusive en la misma persona. La
mayoría
de las personas son consistentes en su percepción del
dolor, pero varían mucho
en la tolerancia al dolor.
Los pacientes describen sus experiencias emocionales de
estímulos dolorosos y no su percepción de la
sensación pura de dolor. Por lo tanto, la
tolerancia
al dolor está gobernada por muchos factores,
incluyendo las experiencias
pasadas, la ansiedad, factores
sociales, culturales, étnicos, educación, sexo
y edad 21.

Los investigadores tienen todavía que llegar a un

acuerdo en cuanto a la relación del
umbral del dolor
y el sexo. Pareciera que hay una diferencia muy
pequeña en el umbral de
percepción de dolor
entre hombres y mujeres. Sin embargo, pareciera que hubiera
una
diferencia real en la tolerancia del dolor y en el
umbral de reacción al dolor. Se cree
entonces que el
dolor es mejor tolerado por los hombres
21.

Sin importar que el dolor sea producido por procesos

patológicos o por pruebas
diagnósticas, la
anticipación del dolor, basada en experiencias
pasadas, aumenta la
reacción del dolor. En nuestros
pacientes, la expectativa del dolor y la ansiedad pueden
resultar en una disminución del umbral del dolor. El
dolor y la ansiedad están relacionadas
circularmente.
El dolor es fuente de ansiedad y la ansiedad es un factor
que aumenta el
dolor 21.

Localización del Dolor. Dolor Referido

El dolor referido se caracteriza por ser intenso,

fastidioso, continuo y siempre se produce
concomitantemente
con historia previa de dolor leve o moderado
3.

Se debe pedir al paciente que localice la fuente del

dolor, de manera de precisar si el dolor
es difuso o se
centra en un lugar determinado. Es importante saber que
cuando el dolor es
referido, éste puede hacerse hacia
el cuadrante opuesto o hacia otros dientes del mismo
cuadrante si la fuente del dolor proviene de un diente
posterior. Los molares superiores
generalmente refieren el
dolor hacia la zona cigomática, parietal y occipital,
mientras que
los molares inferiores lo hacen hacia el
oído, el ángulo de la mandíbula y las
regiones
posteriores del cuello
7.

El dolor referido es siempre unilateral. Los dientes

anteriores no refieren dolor a los
posteriores y viceversa.
Por otro lado, el dolor referido nunca ocurre en dientes que
están
siendo sometidos a tratamiento
endodóntico, casos de periodontitis, dientes con
tracto
sinusal o fístula y en dientes tratados
endodónticamente 3.
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 9/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

La precisión con la que el paciente describa el

dolor depende de la extensión del proceso
inflamatorio. Si la inflamación no ha alcanzado los
tejidos periapicales, será más difícil
para el paciente localizar la fuente del dolor. Si la
inflamación está contenida dentro de la
pulpa,
el paciente caracterizará el dolor por su intensidad,
durabilidad, debido a que la
porción neural de la
pulpa solo transmite dolor. Sin embargo, si la
inflamación ha
alcanzado el ligamento periodontal,
será más fácil para el paciente
determinar la fuente
del dolor, debido a que esta estructura
contiene fibras sensoriales propioceptivas
7.

El diagnóstico se complica aún más

cuando el dolor se refiere a otras zonas de la boca,
cuello
y área temporal, sin embargo, es más
común que se refiera hacia otros dientes o al
cuadrante opuesto y es muy raro que un dolor referido cruce
la línea media 7.

Para Seltzer 21 el dolor referido

en la cabeza y cara es bastante común. Los dientes
son
fuentes comunes de dolor referido. El dolor causado por
pulpas parcialmente inflamadas
frecuentemente es
difícil de localizar porque tiende a diseminarse
hacia otros dientes, de
maxilar a maxilar y a otras regiones
de la cabeza y el cuello.

Por otro lado, los dientes también son blanco de

dolores referidos desde otras partes del
cuerpo como de los
ojos, oídos, músculos de la
masticación, etc. 21.

El dolor referido es generalmente producido por

acción de las fibras C. La localización del
dolor referido se produce cuando las fibras de la
región apical son activadas. Mientras
tanto, el
operador adopta la conducta de "esperar y ver"
3.

El clínico debe ser capaz de reproducir el dolor

por medio de las pruebas diagnósticas
para poder
asegurar que el dolor tiene origen odontógeno
1.

Friend y Glenwright 12 realizaron

un estudio usando la corriente eléctrica para
investigar
la precisión con la cual los pacientes
podían identificar la fuente del dolor. Los
resultados
indicaron que los pacientes tuvieron dificultad
en ubicar el diente que estaba siendo
estimulado, y esta
dificultad se acrecentaba conforme se estimulaban dientes
ubicados
posteriormente. Hubo un leve aumento en la
precisión en el maxilar superior con respecto
al
maxilar inferior.

Chen y col 6 reportan un caso en

el cual se presenta una paciente con dolor severo y
pulsátil en el segundo premolar superior izquierdo
que se dispersaba hacia la parte
superior de la cara y el
área frontoparietal. Se diagnostica pulpitis
irreversible en este
diente y se realiza la terapia
endodóntica convencional, sin embargo, la
sintomatología no
cesa. Posteriormente, se
diagnostica sinusitis maxilar y rinitis crónica, cuyo
tratamiento
hace ceder los síntomas.

Clasificación de las
Patologías Pulpares
No es posible hacer una clasificación
clínica pulpar y periapical de todas las variaciones
de inflamación, ulceración,
proliferación, calcificación y
degeneración de la pulpa y de los
tejidos
periapicales. La siguiente clasificación está
basada en signos y síntomas, y es
propuesta por
Cohen 7:

Estado de Normalidad: Una pulpa normal es

asintomática y responde de leve a
moderadamente a
estímulos térmicos y eléctricos. La
respuesta cesa casi inmediatamente
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 10/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

cuando el estímulo
es removido. El diente y sus estructuras de soporte no
presentan dolor
al ser palpados o a la percusión.
Radiográficamente no existe evidencia de
calcificaciones
o de resorciones y la lámina dura
está intacta.

Pulpitis reversible: Este tipo de estado revela un

dolor rápido, agudo a los cambios
térmicos,
especialmente al frío que cesa cuando el
estímulo es removido. De cualquier
otra manera, la
pulpa se conserva asintomática. Debe hacerse notar
que la pulpitis
reversible no es una enfermedad sino un
síntoma que puede cesar al remover el estímulo
que lo causa que puede ser una caries incipiente, un raspado
radicular, etc.

Pulpitis irreversible: Pulpitis irreversible

asintomática: Esta condición
patológica es
identificada a través de la
síntesis de la información de la historia
clínica y de las
radiografías.

- Pulpitis hiperplásica. Es un crecimiento del

tejido pulpar en forma de coliflor rojo que se
presenta
alrededor de una exposición cariosa, y su
proliferación se atribuye a un irritante
crónico de bajo grado y a la gran vascularidad de las
pulpas jóvenes. Ocasionalmente
puede causar dolor
leve y momentáneo durante la masticación.

- Resorción interna. Es una expansión no

dolorosa de la pulpa que resulta en la
destrucción de
la dentina y que eventualmente puede llegar a perforar la
raíz.

- Calcificaciones. El estrés físico de los

procedimientos restauradores, la atrición, la
abrasión o el trauma pueden causar un excesivo
depósito de dentina dentro del sistema de
conductos o
en la cámara pulpar.

Pulpitis irreversible sintomática: Los

síntomas de esta entidad son dolor espontáneo,
intermitente o continuo. Cambios repentinos de temperatura,
usualmente frío, disparan
episodios de dolor que se
mantienen después de retirado el estímulo.
Ocasionalmente los
cambios de posturas inducen el dolor. En
cuanto al carácter del dolor, éste es
generalmente de moderado a severo, agudo o sordo, localizado
o referido. El ligamento
periodontal puede estar ensanchado
en la porción apical en aquellos casos de pulpitis
irreversible asintomática en etapas avanzadas. El
diagnóstico de esta condición estará
dada por la historia clínica, el examen visual, el
examen radiográfico y el resultado de las
pruebas
diagnósticas, sin embargo, la prueba eléctrica
no es de demasiada ayuda en estos
casos. Si el dolor es
irradiado, la prueba anestésica es de utilidad.

Necrosis pulpar: La necrosis de la pulpa puede ser

total o parcial. En el caso de ser
parcial puede conservar
algunos de los síntomas asociados con la pulpitis
irreversible, lo
cual puede suceder en un diente
multiradicular en el cual un conducto puede estar
necrótico y otro vital inflamado
irreversiblemente.

La necrosis total es asintomática y no

responderá a los estímulos térmicos o
eléctricos, sin
embargo, cuando los productos de
descomposición de la pulpa y los productos
bacterianos
pasan por fuera del foramen apical, el paciente
puede reportar dolor a la percusión y a la
masticación.

Enfermedad periapical: Periodontitis apical

aguda : Significa inflamación dolorosa
alrededor
del ápice, por una extensión de la enfermedad
pulpar, instrumento o materiales
hacia los tejidos
periapicales. También puede ser el resultado de
bruxismo o trauma
oclusal. Como esta condición puede
ocurrir en dientes vitales y no vitales, hay que

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 11/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

cerciorarse
de la vitalidad del diente con otras pruebas. Esta
condición es especialmente
dolorosa a la
masticación y a la percusión.

Ingle y Glick 14 hacen referencia

a que este dolor puede ser muy intenso e incluso durar
varios días. El diente se encuentra muy sensible al
tacto y a la masticación. Ha sido
descrito como
constante, tenebrante y pulsátil.

El diagnóstico de esta condición es

relativamente fácil ya que el paciente siente gran
dolor, el diente está muy sensible al tacto y se
encuentra en hiperoclusión
14.

Absceso apical agudo: Es la formación de

exudado purulento doloroso alrededor del
ápice por
una exacerbación de una periodontitis apical aguda.
El paciente presenta dolor a
la percusión, dolor
severo o moderado, inflamación severa o moderada de
rápida
aparición. La radiografía puede
revelar ensanchamiento del espacio del ligamento o
normalidad del mismo.

Esta condición es bastante dolorosa, sin embargo,

en comparación con la periodontitis
apical aguda el
dolor insoportable desaparece y es sustituido por un dolor
latente y pulsátil
sobretodo a la palpación y
a la masticación 14.

Periodontitis apical crónica: Es una

condición asintomática que se determina
radiográficamente. Ocasionalmente puede haber
molestia a la percusión y a la palpación.
El
diagnóstico de esta condición se hace por la
ausencia de síntomas, la presencia de
imagen
radiolúcida y la confirmación de la necrosis
pulpar.

Absceso Phoenix: Es el resultado de una

periodontitis apical crónica que empeora sin
tener
lugar de salida, por lo que se presentan los síntomas
iguales al absceso apical agudo.

Pruebas
Diagnósticas
La respuesta pulpar a la estimulación depende de
varias variables como la edad del diente,
el tipo de diente,
la condición sistémica, trauma y
patologías previas y el umbral del dolor
ante agentes
nocivos. Los métodos de pruebas diagnósticas
pueden mejorar si el operador
incorpora estos resultados a
una revisión de la historia de la condición
del diente 1.

Ehrmann 5 en 1977
señaló que ningún examen de la boca
estará completo si las pruebas de
vitalidad no han
sido llevadas a cabo.

La prueba diagnóstica ideal tendría que ser

simple, objetiva, estandarizada, reproducible,
no dolorosa,
no dañina, precisa y económicamente accesible
y que provea de la
información acerca del estado
exacto de la pulpa en un momento determinado.
Desafortunadamente tal prueba no existe, por eso se revisa a
continuación de los métodos
de que se dispone
y que deben combinarse para llegar a un correcto
diagnóstico del estado
pulpar
5.

Las limitaciones generales que presentan estos

métodos de los cuales se dispone son: ellos
determinan la presencia de actividad nerviosa cuando lo que
realmente interesa es la
circulación pulpar; la falta
de relación entre los resultados y la
condición histopatológica
real de la pulpa; la
falta de objetividad; la falta de reproducción; la
sensación poco

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 12/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

placentera; imposibilidad de examinar

cada conducto por separado en el caso de los
dientes
multiradiculares, entre otras cosas
5.

Palpación : La palpación es una

habilidad táctil que se aprende con la
práctica y la
repetición. Cuando el proceso
inflamatorio busca su salida a través del hueso
cortical y
empieza a afectar el mucoperiostio que cubre este
hueso, la palpación puede evidenciar
una
condición patológica en el área antes
de que la inflamación se haga perceptible a la
vista.
La respuesta positiva a la palpación nos indica la
extensión del proceso patológico
7.

Percusión : La percusión no va a
indicar el estado de vitalidad de la pulpa, sino
únicamente la presencia de inflamación de los
tejidos periapicales, específicamente en el
ligamento
periodontal. La sensibilidad de las fibras propioceptivas en
el ligamento
periodontal inflamado ayudará al
operador a identificar la fuente del dolor. La respuesta
positiva a la percusión indica no solamente la
presencia de inflamación en el ligamento
periodontal,
sino también el grado de inflamación. Si la
inflamación o las endotoxinas
bacterianas han pasado
por fuera del foramen apical, el ligamento periodontal va a
estar
inflamado y la respuesta a la percusión
será positiva, sin embargo, una inflamación
periapical crónica usualmente no ofrece respuestas a
la percusión 7.

Otras condiciones de origen no pulpar pueden inflamar el

ligamento periodontal como lo
son el movimiento
ortodóntico rápido, una restauración en
hiperoclusión o un absceso
periodontal
7.

Pruebas térmicas : La primera referencia

del uso de las pruebas térmicas data de varios
años por Jack en 1899. Uno de los métodos
más recomendados es el uso de la nieve
carbónica propuesto por primera vez por Back en 1936
5.

Uno de los síntomas más comunes asociados

con la inflamación pulpar es el dolor
provocado por
los estímulos térmicos. Estas pruebas son
ayudas diagnósticas muy
importantes, debido a que en
ciertos estados de inflamación pulpar, el frío
y el calor
pueden inducir o aliviar el dolor. La respuesta
del paciente ante estos estímulos provee al
operador
de información acerca del estado de salud o
enfermedad de la pulpa 7.

Cuando el paciente ha referido dolor con cambios

térmicos en la historia clínica, el
operador
debe esperar una respuesta fuerte ante las pruebas de calor
y frío 7.

Uno de los métodos más efectivos para hacer

la prueba térmica del frío es el uso del
dióxido de carbono a &endash;79° C. Las
respuestas deben ser evaluadas en términos de
intensidad y duración del dolor
1.

Chambers 5 señala que el

dióxido de carbono puede ser utilizado en dientes con
restauraciones metálicas y en ápices
inmaduros, resolviendo así los inconvenientes de la
prueba eléctrica.

Pezzoli 19 señala que la

prueba del frío puede ser realizada por medio de aire
frío, cloruro
de etilo, hielo o nieve
carbónica. El aire, sin embargo no es suficientemente
frío como
para provocar una respuesta en el diente a
diagnosticar, el cloruro de etilo necesita de una
zona muy
seca, la nieve carbónica requiere de
aparatología muy compleja, de manera que
para el
autor lo más indicado es el uso del hielo contenido
en recipientes fáciles de
manejar.

Las respuestas confiables a las pruebas de vitalidad son

críticas para el diagnóstico
7.
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 13/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Prueba eléctrica : El uso de la prueba

eléctrica cuenta con más años que el
uso de las
radiografías en la odontología.
Este método fue introducido por Magitot en 1867 para
localizar dientes con lesiones cariosas, mientras que
Marshall en 1891 y Woodward en
1896 usaron la electricidad
para determinar la vitalidad de los dientes
5.

Existen 2 métodos básicos en estos

probadores pulpares, aquellos monopolares y los
bipolares y
difieren uno de otro en el número de electrodos y la
forma como se cierra el
circuito para producir la
electricidad 5.

Esta prueba está diseñada para estimular la

respuesta de las fibras sensoriales en la pulpa
por medio de
la excitación eléctrica. La respuesta del
paciente a esta prueba no indica
salud o integridad de la
pulpa, simplemente indica que hay fibras sensoriales vitales
en
ella. Esta prueba tampoco provee ninguna
información acerca del estado del sistema
vascular
dentro de la pulpa. Esta prueba siempre debe ser realizada
en conjunto con las
pruebas térmicas, el examen
radiográfico y periodontal
7.

Aunque la prueba eléctrica es generalmente

confiable para determinar la vitalidad pulpar,
respuestas
falsas pueden ocurrir en ciertas circunstancias. Un falso
positivo significa que
la pulpa está necrótica
y sin embargo, el paciente reporta sensación en el
diente. Esto
puede ser causado porque el electrodo
esté haciendo contacto con la encía o una
restauración, porque hay una necrosis por
licuefacción que permite que la corriente
eléctrica llegue al aparato de sostén, por
ansiedad del paciente o por contacto con la
saliva. Un falso
negativo indica que la pulpa está vital y sin embargo
el paciente no
responde a la prueba, lo cual puede ser
causado por medicación previa, inadecuado
contacto
del electrodo, trauma reciente, ápices inmaduros,
calcificaciones o necrosis
parcial de la pulpa
7.

El uso exitoso de la prueba eléctrica para

diagnosticar en endodoncia depende de que el
impulso
nervioso atraviese los tejidos dentales mineralizados y
estimule los nervios
pulpares. Se ha determinado que el
nivel de corriente generada por los pulpómetros es de
magnitud adecuada para generar sensaciones en los receptores
nerviosos y a la vez no
causa patologías en los
tejidos estimulados 17.

El dolor provocado por la electricidad se debe al

movimiento iónico, debido a que se
produce un
desbalance iónico en la membrana nerviosa, induciendo
un potencial de
acción que produce saltos en los
nódulos de Ranvier de las fibras nerviosas
mielinizadas 3.

Los dientes con sensibilidad dentinaria son más

sensibles al probador eléctrico, es decir,
requieren
menores niveles de estimulación eléctrica para
producir una reacción. Esta
reacción se ha
descrito como una sensación "predolorosa",
hormigueante, caliente, aguda,
pero rara vez se describe
como dolorosa 14.

Prueba anestésica : El uso de anestesia

intraligamentaria es un método efectivo de
diagnóstico en situaciones clínicas
especiales. Es particularmente útil para corroborar
los
resultados de las pruebas anteriores, colocando 0,2 ml
de anestesia local en el surco distal
del diente a examinar.
De esta manera, el paciente sentirá alivio del dolor
por algunos
minutos 7.

En casos en donde el paciente tenga dolor vago, difuso y

las otras pruebas diagnósticas
han sido poco
concluyentes, la prueba anestésica puede ayudar a
identificar la fuente del
dolor. Es importante saber que la
difusión de la anestesia no se limita a un solo
diente por
lo que esta prueba tampoco arroja resultados
decisivos 7.
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 14/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Cuando esta prueba no logra desaparecer el dolor, el

operador debe pensar en que el
origen del mismo es no
odontogénico, por lo que se concluye que esta prueba
solo puede
ser realizada cuando el dolor se encuentra
presente 7,5.

Dummer y col 11 realizaron un

estudio en 98 dientes permanentes para relacionar la
condición patológica de la pulpa con los
signos y síntomas presentes, usando la
clasificación de enfermedad pulpar propuesta por
Seltzer. Se analizó el dolor previo que
tuvieron los
pacientes en cuanto a su naturaleza, factores que lo
exacerbaban y factores
que lo aliviaban. Encontraron dolor
presente en el 72% de los casos estudiados. La
incidencia de
dolor aumentó de acuerdo al grado de severidad de la
condición patológica
encontrada. En los casos
de pulpas no inflamadas, 5 de ellos presentaron dolor,
mientras
que en las pulpas inflamadas el 88% presentó
dolor. En aquellos casos de pulpitis crónica
total
con necrosis parcial, la incidencia de dolor fue de 94%. No
hubo relación entre la
naturaleza del dolor o los
estímulos exacerbadores o aliviantes con el
diagnóstico
histopatológico.

Con respecto a las pruebas diagnósticas, la

molestia a la percusión y palpación se
presentó
mayormente en los dientes con pulpas
inflamadas. El 75% de los dientes con pulpas
necróticas no respondió a la prueba del
frío realizada con cloruro de etilo, y el 96% de
este
mismo grupo no respondió a la prueba de calor con
gutapercha caliente. Las pulpas
inflamadas respondieron
normales y con hipersensibilidad, sin embargo la
hipersensibilidad más marcada fue encontrada en los
dientes con pulpitis parcial crónica y
necrosis
parcial 11.

Este estudio no pudo obtener una relación clara

entre los signos y síntomas y la
enfermedad pulpar,
por lo tanto, es imposible clasificar exactamente la
condición pulpar
de todos los dientes dolorosos o
diferenciar verazmente entre las pulpas salvables y
aquellas
que no lo son 11.

Prueba mecánica : Las pruebas cavitarias

son consideradas como el último recurso
cuando las
demás armas utilizadas no han logrado llegar a un
diagnóstico certero, o
cuando la presencia de coronas
completas de metal- acrílico o porcelana hacen que
algunas de las otras pruebas antes mencionadas no puedan
realizarse 3.

Otras entidades que causan dolor

dental.
Síndrome del diente fisurado

Las fracturas incompletas pueden o no ir

acompañadas de sintomatología clínica,
sin
embargo, la entidad denominada "Diente Fisurado"
está caracterizada por un dolor agudo
a la
masticación y dolor agudo, breve al frío.
Estas fisuras pueden afectar tanto a dientes
vitales como a
los no vitales y a aquellos tratados
endodónticamente, obviamente con una
sintomatología diferente
2.

Se habla de que la sintomatología variará

de acuerdo al grado de compromiso pulpar; por
lo tanto, el
diente con el síndrome del diente fisurado, a medida
que evoluciona, puede
presentar síntomas muy diversos
que pueden confundirse con otras patosis pulpares,
periodontales o cuadros de dolor miofacial o articular;
incluso se menciona que los
síntomas presentados por
un paciente con un diente fisurado pueden guiar hacia otros

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 15/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

posibles diagnósticos tales como síndrome de

disfunción de la articulación
temporomandibular, problemas sinusales, neuralgias, dolor de
cabeza vago y dolor de
oído
2.

Es muy difícil reproducir las condiciones que

ocasionan el dolor. Los signos y síntomas se
pueden
parecer a problemas pulpares, periodontales,
disfunción de la ATM, sinusitis,
neuralgias, etc. A
la historia clínica, el comentario más
común por parte del paciente es
que "el diente me
duele cuando muerdo" y refieren no poder comer de ese lado y
hay
dolor agudo al frío.

Para diagnosticar este síndrome es indispensable

el examen visual en el cual los dientes
deben estar secos y
se deben observar con el reflejo de la luz en varios
ángulos. Se debe
sospechar cuando hay restauraciones
clase I o II, aunque también se presenta en dientes
sanos, en donde puede haber una hipersensibilidad
inexplicable y constante de la pulpa
que puede progresar a
una odontalgia persistente, acompañada de molestia
aguda a la
masticación. Esta entidad no se hace
evidente en las radiografías, a menos que haya
avanzado a fractura radicular y las manifestaciones sean
evidentes en los tejidos de
soporte
2.

En estos dientes, la respuesta al pulpómetro es

más rápida y son más sensibles a la
prueba
del frío. La prueba más definitiva es
la de morder sobre un royo de algodón, eyector,
Tooth
Slooth, etc. ya que este procedimiento es capaz de
reproducir el dolor del paciente
2.

Existen otros métodos diagnósticos que no

están relacionados con la reproducción de los
síntomas, sin embargo, son claves para el
diagnóstico del caso, como lo son: la
pigmentación con colorantes que evidencien la
fractura, la transiluminación, la
magnificación y la cirugía exploratoria.

Síndrome de la pulpa estresada.

El término "pulpa estresada" describe aquella

pulpa dental vital que ha sido sometida a
repetidos
daños, incluyendo trauma operativo, accidentes u
otros cambios patológicos.
Este término es un
concepto clínico y no una entidad histológica
1.

Aunque la pulpa estresada es usualmente

asintomática, ella se puede deteriorar
rápidamente y llegar a un estado de enfermedad o
necrosis. La preparación de coronas, de
pines, las
restauraciones defectuosas, las fisuras, etc. pueden
transformar la pulpa de un
estado de estrés
asintomático a un estado de enfermedad pulpar
1.

No todos los síntomas asociados con la

estimulación de las fibras C son indicativas de un
daño reciente o de una inflamación aguda de la
pulpa. En personas ancianas se ha
observado un aumento en el
dolor difuso de aquellos dientes retenidos en la boca y que
han sido sometidos a restauraciones repetidas veces. Las
pulpas envejecidas se están
deteriorando lentamente,
y en estas condiciones la pulpa debajo de estas
restauraciones se
encuentra estresada. El dolor producido
por las fibras C de estas pulpas es idéntico a aquel
producido en pulpas que presentan una inflamación
degenerativa. El dolor ocurre cuando
alimentos o bebidas
calientes aumentan la presión intrapulpar excitando a
las fibras C. El
proceso es lento a sí como las
repuestas de estos dientes ante los estímulos
7.

El diagnóstico de una pulpa estresada se puede

hacerse bajo la observación de la reacción
ansiosa del paciente ante estímulos térmicos o
eléctricos 1.
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 16/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Una pulpa estresada responderá a la prueba del

frío con dióxido de carbono de manera
disminuida que puede ser mal diagnosticada como una pulpa
normal o no vital 1.

Oclusión traumática.

Un diente traumatizado por bruxismo o por una

restauración que se encuentra en
hiperoclusión
suele reaccionar igual que un diente que se encuentra
presentando una
pulpalgia leve, debido a que puede estar
hipersensible al frío y el dolor puede ser vago. El
dolor en este caso es característico al despertar y
al terminar el día. La vaguedad del dolor
es muy
importante, por cuanto es de esperar que se esté
lidiando con una pulpalgia
crónica, aunque las
pruebas diagnósticas den resultados muy similares a
las de una pulpa
normal o hiperreactiva
14.

Es muy peculiar que los dientes afectados no suelan ser

sensibles a la percusión pero sí a
la
masticación. Las radiografías no muestran
cambios periradiculares o pueden presentar
un espacio
ensanchado del ligamento periodontal o resorción
apical externa1 4.

Cooke 8 reporta un caso de una

paciente femenina emocionalmente estresada que
presentaba
dolor en los incisivos superiores ante cambios
térmicos y durante la
masticación. Los dientes
se encontraban libres de restauración o caries y la
higiene bucal
era adecuada. La respuesta a las pruebas
térmicas era exagerada y los dientes se
encontraban
positivos a la percusión. El caso fue diagnosticado
como pulpalgia moderada
debido al trauma oclusal producido
por bruxismo. La colocación de una férula
nocturna
alivió los síntomas. Un año
después, los dientes se encontraban normales a las
pruebas
diagnósticas.

Dolor post-operatorio.

La hiperextensión apical de residuos

necróticos, de instrumentos, de puntas de papel,
medicamentos o materiales de obturación y las
perforaciones pueden dar lugar a dolor
postoperatorio
14.

La mayor parte del dolor postoperatorio se presenta

durante el primer día después de
iniciar el
tratamiento endodóntico. Cabe destacar que
generalmente los pacientes que se
presentan
asintomáticos antes del tratamiento, experimentan una
baja frecuencia de dolor
post-operatorio
14.

Boucher 4 señala que los

tratamientos endodónticos pueden generar dolor
post-operatorio
de diversos orígenes. Las causas
más frecuentes se relacionan con errores en el
diagnóstico, tratamiento inapropiado, reacciones
inflamatorias relacionadas con
infecciones o materiales
usados para la obturación de los conductos, fracturas
radiculares,
etc. Algunos de estos dolores desaparecen
rápidamente con o sin intervención secundaria,
mientras que otros persisten sin encontrar la causa
fácilmente.

Las fenestraciones apicales son defectos que se presentan

en una frecuencia del 7.5% a un
20% y ocurren casi
exclusivamente en la cortical vestibular, siendo más
frecuentes en los
dientes mandibulares y dientes anteriores
que en los dientes superiores y posteriores.
Aunque este
defecto óseo es usualmente asintomático,
pueden generar dolor después de
una terapia
endodóntica convencional. Este fenómeno fue
descrito por primera vez por
Spasser y Wendt en 1973
4.

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 17/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

La razón por la cual esta condición puede

tornarse dolorosa es porque cualquier exceso de
material de
obturación puede haberse extruído fuera del
ápice y causar irritación en la
mucosa que lo
recubre. El diente rara vez presenta dolor
espontáneo, pero si es sensible a
la
masticación y a la palpación
4.

Keir y col 16 reportan dos casos

de dolor post-operatorio después de la terapia
endodóntica. En ambos casos el dolor era provocado
por estímulos calientes y la etiología
fue la
falta de preparación de un conducto. Ambos dientes
presentaban coronas completas
metálicas que
servían de excelentes conductores del calor a la
pulpa contenida en los
conductos no localizados. La clave
para el diagnóstico en estos dos casos fue la
reproducción del dolor por medio de estímulos
térmicos.

Desordenes Asociados con Dolor en los

Maxilares
Neuralgia del trigémino : La neuralgia del
trigémino, también llamada Tic Douloureux,
es
un dolor facial que abarca una o más divisiones del
nervio trigémino. Aunque su causa
es aún
desconocida, se especula que sea producido por una
compresión vascular del
ganglio de Gasser. Las
características de dolor que se presentan a
continuación hacen que
su diagnóstico sea
relativamente fácil de realizar, sin embargo, siempre
debe hacerse
diagnóstico diferencial con condiciones
pulpares. El dolor es unilateral, lancinante,
eléctrico, agudo, punzante, de corta duración,
que no dura más de un minuto. El dolor es
disparado
por la estimulación de las zonas de gatillo que se
pueden encontrar en la cara o
en la boca
7.

A la historia clínica, el paciente ubica el dolor

siguiendo la línea del nervio afectado y
señala las zonas de gatillo que disparan los
episodios de dolor. Se presentan periodos de
remisión
del dolor en donde los dientes están libres de dolor
a los cambios térmicos y a la
percusión
7.

Esta condición se presenta en la etapa media de la

vida con predisposición por el sexo
femenino
21.

Dolor del miocardio : El dolor del miocardio

referido al maxilar inferior generalmente es
unilateral en
el lado izquierdo, sin embargo se ha reportado el dolor
bilateral. Se afectan
los hombros, la espalda, el cuello,
los brazos y el maxilar inferior, zona zigomática y
maxilar inferior 7.

El dolor es descrito como una sensación quemante

en la lengua y en el paladar duro,
inducidos por esfuerzos o
tensión emocional 21.

La presencia de este dolor relacionado con afecciones

cardíacas, resalta la importancia de
la toma de la
historia clínica. el diagnóstico involucra
entonces la exclusión de los dientes
como factor
etiológico y el examen por parte del
odontólogo y el médico
7,21.

Sinusitis maxilar : Debido a que las raíces

de los dientes superiores se extienden hacia el
piso del
seno maxilar, es lógico pensar que los procesos
infecciosos que involucran a la
membrana sinusal simulen
dolor dental. Las características más comunes
de dolor son
dolor sordo, crónico en la región
malar y maxilar, debido a que la mayoría de las
sinusitis
son de carácter crónico y
alérgico, sin embargo, pueden haber sinusitis agudas,
en las

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 18/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

cuales el dolor cambia de carácter,

convirtiéndose en dolor agudo, punzante y palpitante
con sensación de presión
7.

El dolor es referido a varios o todos los dientes del

maxilar superior del lado afectado, los
cuales se encuentran
sensibles a la prueba de percusión. Existe dolor a
los cambios
posturales y dolor cutáneo
7.

Es importante destacar que debido a la cercanía de

las raíces de los dientes posteriores
superiores con
el seno maxilar, es posible que la sinusitis maxilar aguda
sea consecuencia
de la diseminación de la
infección periapical hacia el seno, por lo que en el
proceso de
diagnóstico cada diente que esté
posiblemente involucrado debe ser evaluado por
separado
7.

El diagnóstico se facilita haciendo uso de las

pruebas térmicas y eléctricas. En presencia
de
dientes vitales, el diagnóstico de sinusitis puede
ser realizado apropiadamente. La
sinusitis es muchas veces
utilizada como excusa para diagnosticar dolor en la zona del
maxilar superior cuya ubicación es difícil de
determinar 21.

Neuralgia post-herpética : Esta

condición es causada por el virus herpes zoster quien
en
un primer ataque produce varicela y se queda entonces
latente en el ganglio trigémino a la
espera de
factores desencadenantes que predisponen al paciente a
sufrir nuevos ataques
del virus
7.

El dolor producido por estas lesiones es de

carácter unilateral, localizado en uno o más
dientes, agudo, palpitante, intermitente, por lo que
podría confundirse con los síntomas de
la
pulpitis irreversible 7.

Aunque la aparición de las lesiones cutánea

y mucosas aclaran el diagnóstico, el dolor que
se
presenta previo a esta revelación puede traer
complicaciones en el diagnóstico, así
como el
dolor que persiste en aproximadamente el 5% de los pacientes
afectados con esta
enfermedad. El carácter del dolor
en este caso es quemante, persistente, profundo que
puede
sugerir origen pulpar. Es determinante en estos casos los
datos obtenidos en la
historia clínica
7.

Dolor fantasma : El término dolor fantasma

fue usado por primera vez en 1978 por
Marbach y es una
condición validada como entidad clínica
17.

Los síntomas que se presentan en el

síndrome del dolor fantasma se caracterizan por dolor
persistente en los dientes y estructuras bucales
después de la extirpación de la pulpa,
apicectomía, o extracción. El carácter
del dolor es difuso, constante, sordo, difuso, con
episodios
ocasionales de dolor agudo y espontáneo
7.

Las repeticiones de tratamientos de conducto, las

apicectomías y las extracciones no
logran aliviar el
dolor, por el contrario, frecuentemente exacerban el dolor y
aumentan el
área de
distribución 17.

Los estudios sugieren que la amputación pulpar no

solo resulta en un daño a nivel del
ápice sino
que afecta otros nervios que influencian el sistema nervioso
central 17.

Casos reportados en la
literatura.
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 19/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

A continuación se presentan casos que ofrecen la

posibilidad de revisar los factores que
contribuyen al dolor
bucofacial, ya que es posible que contengan
simultáneamente
condiciones odontogénicas y no
odontogénicas como factores etiológicos del
dolor.

Los primeros dos casos tienen en común que se

diagnosticaron como pulpitis irreversible,
sin embargo no
respondieron a los tratamientos realizados.

Caso 1 : Paciente de 23 años de edad sin

aspectos relevantes en la historia médica, se
presenta a consulta con dolor en el segundo premolar
superior derecho en el cual existe
una restauración
clase II de amalgama y una banda ortodóntica por
diagnóstico presuntivo
de diente fisurado. Dolor a la
percusión y dolor agudo persistente a la prueba del
frío. Se
diagnostica como pulpitis irreversible y se
procede a comenzar el tratamiento endodóntico
convencional. En el lapso de 12 días se hace
necesaria la cirugía apical porque los
síntomas no cesan, a pesar de haber reabierto el
diente y hacer cambios con distintas
medicaciones. El
post-operatorio de la intervención quirúrgica
fue muy doloroso por
aproximadamente un mes y se decide
reintervenir. Los síntomas cedieron. El mismo
suceso
se presentó en los siguientes 7 años con todos
los dientes de la boca de este
paciente y se incluyeron
tratamientos distintos como reimplantes. Algunos dientes
fueron
extraídos 13.

En este caso todos los factores sistémicos y

odontogénicos fueron excluidos como
posibles
causantes del dolor. Se concluye que pueden existir factores
sistémicos
desconocidos que puedan causar el
desarrollo de pulpitis irreversible poco a poco en todos
los
dientes. La segunda alternativa pudiera ser síndromes
psicológicos 13.

Caso 2 : Paciente femenina sin aspectos relevantes

en la historia médica, acude a consulta
por intenso
dolor en el primer molar superior derecho que presenta
restauración profunda
de amalgama. Se diagnostica el
caso como pulpitis irreversible debido a los síntomas
y a
la respuesta exagerada a las pruebas térmicas,
que reproducían el dolor que el paciente
presentaba
por varios días. El post-operatorio se
presentó muy doloroso, especialmente al
frío.
Se realizaron nuevas pruebas pulpares y se encontró
que el segundo molar superior
derecho se encontraba dando
resultados que indicaba pulpitis irreversible, por lo que
primero se aseguró de que el primer molar no se
había obviado ningún conducto y luego
se
procedió a realizar el tratamiento de conductos
convencional en el segundo molar. Un
año
después pasó lo mismo con dos molares vecinos
del maxilar inferior. Se atribuye este
fenómeno a la
casualidad o al dolor referido. Esta última
alternativa está basada en la
posibilidad de la
convergencia de neuronas de dientes adyacentes hacia las
mismas
neuronas en el núcleo trigémino. Si
este fue el escenario, el paciente no era capaz de
identificar acertadamente el diente de donde provenía
el dolor 13.

Caso 3 : Paciente masculino sin aspectos

relevantes en la historia médica, acude a
consulta
por intenso dolor en el segundo molar inferior izquierdo que
presenta
restauración no profunda pero sobre
extendida. El dolor fue descrito como constante,
espontáneo, moderado que no se exacerbaba con
ningún estímulo. El caso fue examinado
por un
periodoncista y se diagnosticó como lesión
periodontal causada por la sobre
extensión de la
restauración. Las pruebas diagnósticas estaban
dentro de los límites
normales. Se levantó un
colgajo y se hizo un raspado agresivo de la zona. Al no
ceder los
síntomas, el paciente pidió que se
le realizara la endodoncia del diente lo cual resultó
en la
eliminación total de los síntomas
18.

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 20/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

Conclusiones
1.- A pesar del extraordinario progreso en la ciencia y
de la tecnología, el diagnóstico de
la
enfermedad pulpar es ocasionalmente problemático.

2.- No existen métodos clínicos

prácticos, de posible uso en la práctica
diaria para
diagnosticar la vitalidad de la pulpa
directamente, por lo que tenemos que hacer uso de un
compendio de armas para diagnosticar en endodoncia, entre
las que se encuentran la
historia de dolor,
evaluación clínica y radiográfica.

3.- El diagnóstico es una experiencia personal y

su eficiencia depende de la experiencia, el
conocimiento y
los recursos diagnósticos que se posean.

4.- El dolor es de naturaleza objetiva, sin embargo, el

componente psicobiológico
complica el proceso de
diagnóstico. La descripción del dolor es de
naturaleza subjetiva.

5.- Las reacciones ante el dolor varían entre las

personas e inclusive en la misma persona.
La mayoría
de las personas son consistentes en su percepción del
dolor, pero varían
mucho en la tolerancia al dolor.
Los pacientes describen sus experiencias emocionales de
estímulos dolorosos y no su percepción de la
sensación pura de dolor. Por lo tanto, la
tolerancia
al dolor está gobernada por muchos factores,
incluyendo las experiencias
pasadas, la ansiedad, factores
sociales, culturales, étnicos, educación, sexo
y edad 21.

6.- Siempre hay que hacer descarte, empezando por las

causas más comunes de dolor
hasta la menos
frecuente.

7.- Las características del dolor son muy variadas

y cada tejido estimulado tiene
características
distintas de dolor. La evaluación de la
descripción del paciente acerca del
dolor nos pueden
acercar al diagnóstico.

8.- Cada condición pulpar y periapical presenta

características de dolor diferentes, que
aunque no
son absolutas, son típicas y ocurren en la
mayoría de los casos.

9.- A veces es difícil precisar el origen del

dolor. Hay que tener siempre presente que los
dientes pueden
referir dolor a otras zonas de cara, cabeza y cuello y otras
patologías de
cabeza y cuello pueden referir dolor
hacia los dientes.

10.- Las pruebas diagnósticas tratan de reproducir

el dolor que el paciente presenta y nos
dan indicios del
estado de la pulpa o el grado de inflamación de los
tejidos de soporte del
diente.

11.- Las pruebas diagnósticas nos ayudan a

localizar el origen del dolor referido.

12.- La intensidad del dolor no es directamente

proporcional al daño tisular.

13.- Otras entidades no dentales pueden ser la causa del

dolor.

14.- El análisis del dolor es clave para el

correcto diagnóstico, sin embargo, en ciertas
circunstancias, éste es difícil de interpretar
y su origen puede ser muy diverso, incluyendo
las fuentes no
odontógenas adyacentes.

 
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 21/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

- Bibliografía Consultada y
Recomendada
1. Abou-Rass, M. The stressed pulp condition: an
endodontic-restorative diagnostic
concept. Journal of
prosthetic dentistry. (1982) 48,264-267.

2. Avendaño, A. Síndrome del diente

fisurado. Tesis de grado para obtener el título de
endodoncista en la Facultad de odontología. UCV.
1999.

3. Bender, I. Pulpal pain diagnosis, a review. JOE (2000)

26, 175-179.

4. Boucher, Y., Sobel, M., Sauveur, G. Persistent pain

related to root canal filling and
apical fenestration: a
case report. JOE (2000) 26, 242-244.

5. Chambers, G. The role and methods of pulp testing in

oral diagnosis: a review.
International endod. Joun. (1982)
15, 1-5.

6. Chen, y., Tseng, C., Chao, W., Chung, S. toothache

with a multifactorial etiology: a
case report. Endod. Dent.
Traum. (1997) 13, 245-247.

7. Cohen, S. Chapter one. Diagnostic procedures. En: the

pathways of the pulp. 7th
edition. 1998.

8. Cooke, G. Reversible pulpitis with etiology of

bruxism. JOE. (1982). 6, 280-281.

9. Diccionario terminológico de ciencias

médicas. 12va. Edición. Editorial Salvat.
1992.

10. Dreven, L., Reader, A., Beck, M., Meyers, W., Weaver,
J. An evaluation of an electric
pulp tester as a measure of
analgesia in human vital teeth. JOE (1987) 13, 233-237.

11. Dummer, P, Hicks, B., Huws, D. Clinical signs and

symptoms in pulp disease.
International endodontic journal
(1980) 13, 27-35.

12. Friend, L., Glenwright, H. An experimental

investigation into the localization of pain
from the dental
pulp. O.S, O.M. and O.P. (1968) 25, 765-774.

13. Hargreaves, K. Ask a friend. JOE. (1998) 24,

699-702

14. Ingle, J., Glick, D. Capítulo 10.

Diagnóstico diferencial y tratamiento del dolor
dental.
1996.

15. Jablonski, S. Diccionario ilustrado de

odontología. Editorial médica panamericana.
1992.

16. keir, D., Walker, W., Schindler, W., Dazey, S.

Thermally induced pulpalgia in
endodontically treated teeth.
(1991) 17, 38-40.

17. Marbach, J. Orofacial phantom pain: theory and

phenomenology. JADA (1996) 127,
221-229.

18. Mc Daniel, K. Rowe, N. Charbeneau, G. Tissue response

to an electric pulp tester.
Journal of prosthetic dentistry
(1973) 29, 84-87.

19. No authors listed. Ask a friend. JOE. (1999) 25,

707-709
https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 22/23
29/9/21 22:51 Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z. - Endodoncia - Caracas, Venezuela

20. Pezzoli, M. Un semplice metodo per l´esame

termico freddo. Minerva Stomatologica.
( 1982) 31,
277-278.

21. Selden, H. Diagnostic thermal pulp testing: a

technique. JOE (2000) 26, 623-624.

22. Seltzer, S. Pain control in dentistry. 1978.

Invitados Anteriores y sus

Trabajos

1 Dr.
Tomás J. Seif El
mal aliento :
causas
y tratamiento
Aparato
y proceso para la colocación paralela de
implantes
2 Dr.
Antonio Gordils
oseointegrados tipo cilíndrico :
El Dispositivo Gordils.
Dra.
Andreína Verificación
de la esterilidad de las puntas de papel absorbente
3
Avendaño utilizadas en la terapia
endodóntica
Dr.
Luis Ney
4 Tratamiento
Endodóntico en Una
Sesión
Quiterio
Dra.
Andreína El
Síndrome del Diente Fisurado :
Etiología, Diagnóstico y
5
Avendaño Tratamiento
Dr.
Miguel
6 Tratamiento
Interdisciplinario Ortodoncia -
Prótesis
Hirschhaut
Dra.
Elsa Di Aplicación
Clínica del Agregado Trióxido Mineral
(MTA) en
7
Anteriores Giuseppe Endodoncia
: Dra.
Concetina
8 Urgencias
Endodónticas
Petrocco
Dra.
Marcela P. "Restauración
de Dientes Tratados
Endodónticamente
con
Muñones
9
Jímenez de Resina Reforzada con Fibras de
Vidrio. Caso Clínico"
10 Dr.
Luis A. Jímenez "Dolor
Pulpar Agudo. Consideraciones
Anatomofisiológicas"
"Uso
del Acido Etilendiamino Tetraacético (EDTA)
en la Terapia
11 Dr.
Daniel E. García
Endodóntica"
Dr.
Daniel E. García
12 y
Dr.
Luis A. "Conceptos
Actuales en Relación a las Pruebas de
Vitalidad Pulpar"
Jímenez
Dra.
Maytte "Prevención
y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia
13
Marcano C. Endodóntica"
14 Dra.
Edna Jaquez B. "Lesiones
EndoPeriodontales"

¿Tiene Ud. algún trabajo que le

gustaría compartir con todos los visitantes de estas
páginas? Por favor, envíanos un correo a
[email protected].

vvvv
 Carlos
Bóveda Z.
vvv
Agosto 2001  [email protected]

https://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_15.htm 23/23