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Efectos dentoalveolares del tratamiento ortodóntico temprano
en pacientes con labio y paladar hendido
Resumen: No existe acuerdo sobre el momento más adecuado para el tratamiento de
ortodoncia en pacientes con labio y paladar hendido. El objetivo de este estudio es
investigar el efecto del tratamiento ortodóntico temprano en el desarrollo de las arcadas
dentales y el hueso alveolar. Se realizó un análisis de moldes dentales en 28 niños con labio
y paladar hendido antes del tratamiento de ortodoncia (T0; edad media, 6,5 1,7) y al final
del tratamiento activo (T1; edad media, 9,2 2,1 años). Las variables consideradas fueron:
distancias intercaninas e intermolares; relaciones de las arcadas dentales, evaluadas según
el sistema de Huddart/Bodenham modificado. El grupo de estudio se dividió en 2 muestras
según la edad en T0: Grupo A (edad < 6 años) y Grupo B (edad 6 años). Se realizó una
comparación estadística de los efectos del tratamiento entre las 2 muestras. Los pacientes
del Grupo A mostraron un mayor aumento de la distancia intercanina (8 mm frente a 2,7
mm; P< 0,05) en comparación con los pacientes del Grupo B. El tratamiento ortodóncico
temprano mejoró notablemente la relación de la arcada dental, ya que los sujetos que
iniciaron la terapia antes de los 6 años tuvieron una mejor respuesta en términos de
expansión maxilar anterior.
Palabras clave: Labio y paladar hendido, tratamiento ortodóntico temprano, deficiencia de
crecimiento maxilar.
La hendidura del labio y el paladar (CLP) es la malformación congénita humana más
común que afecta a la región facial. La fisura de labio y paladar se produce en el momento
de la embriogénesis temprana a partir de un fallo en la fusión de los procesos nasales y
maxilares mediales que da lugar a una hendidura orofacial que afecta al labio superior, el
alvéolo y/o el paladar primario. El desarrollo de la CLP está asociado a factores genéticos y
ambientales.
El tipo de defecto más grave es la hendidura completa del labio, el proceso alveolar y el
paladar, que puede ser una CLP unilateral (UCLP) o una CLP bilateral (BCLP). La
estrategia de tratamiento más adoptada incluye la reconexión quirúrgica de las estructuras
anatómicas de la hendidura, seguida de su desarrollo para conseguir una apariencia,
oclusión y habla adecuadas.
El crecimiento maxilar en los pacientes operados de CLP suele estar disminuido en las 3
dimensiones. La causa más importante de la inhibición del crecimiento parece ser el efecto
iatrogénico de la intervención quirúrgica y la posterior constricción inducida por el tejido
cicatricial. Sin embargo, algunos autores atribuyen dicha deficiencia a la hipoplasia del
desarrollo de los tejidos blandos y duros alveolares y palatinos, así como a factores
funcionales.5 La deficiencia de crecimiento maxilar afecta a la relación de las arcadas
dentales en los planos vertical, sagital y transversal, dando lugar con frecuencia a mordidas
cruzadas anteriores y/o posteriores en la dentición temprana.
Se ha recomendado el tratamiento ortodóncico de los pacientes con CLP durante el periodo
de dentición decidua y mixta para crear condiciones más favorables para el crecimiento
medio facial, normalizar la relación basal intermaxilar y prevenir o eliminar las alteraciones
funcionales. Los procedimientos de ortodoncia más comunes incluyen la expansión maxilar
para corregir la dimensión transversal reducida, la alineación y la proclinación de los
incisivos para resolver el apiñamiento, las rotaciones y las mordidas cruzadas anteriores; y
la protracción maxilar para reducir la retrusión maxilar. A pesar del acuerdo sobre la
necesidad del tratamiento ortodóncico en el manejo multidisciplinar de los pacientes con
CLP, todavía existe controversia sobre el mejor momento para iniciar dicha terapia.
El objetivo de este estudio retrospectivo es investigar el efecto del momento y el método
del tratamiento ortodóntico temprano sobre el desarrollo de las arcadas dentales en sujetos
en crecimiento con varios tipos de hendidura orofacial. En particular, comparamos los
cambios oclusales en los niños que empezaron la terapia ortodóntica antes de los 6 años de
edad con los de los sujetos que empezaron el tratamiento más tarde.
La hipótesis nula era que no había diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto
a los efectos del tratamiento en el ensanchamiento de la dentición maxilar y en la
corrección de la discrepancia entre arcos.
MÉTODOS
A lo largo de este estudio se siguieron los principios señalados en la Declaración de
Helsinki y todos los datos se obtuvieron en un contexto clínico como parte de un régimen
de tratamiento estandarizado con la plena aceptación de los padres.
Se recuperaron y analizaron los datos de 76 pacientes (54 hombres, 22 mujeres; edad media
de 7,2 años), con varios tipos de hendidura orofacial, remitidos consecutivamente a la
Sección de Ortodoncia del Hospital Académico de Parma, Italia, entre 2004 y 2015. Las
variables evaluadas fueron: género, tipo de hendidura, tipo de tratamiento ortodóntico y
edad en los diferentes momentos del seguimiento. Según el tipo de hendidura, los pacientes
se subclasificaron como sigue: UCLP; BCLP; paladar hendido (CP), y paladar blando
hendido (CSP).
A todos los pacientes se les tomaron moldes dentales antes del tratamiento de ortodoncia
(T0). Para 28 pacientes (17 varones y 11 mujeres) también se dispuso de moldes dentales
tomados al final del tratamiento de ortodoncia interceptiva (T1). Para evaluar la influencia
de la edad en la respuesta al tratamiento, los niños de dicho grupo se subclasificaron según
la edad al inicio del tratamiento de ortodoncia: Grupo A (edad < 6 años) y Grupo B (edad >
6 años). Las características de las muestras se recogen en la Tabla 1.
Análisis de modelos de estudios dentales
Todos los modelos fueron vaciados en yeso blanco y en oclusión céntrica y etiquetados con
números de identificación pegados a la base de los modelos.
El análisis del molde dental, realizado en T0 y T1, tuvo en cuenta las siguientes variables:
a) las anchuras del arco maxilar, medidas con un calibrador deslizante Beerendonk (que
mide el tamaño de 0 a 80 mm en décimas de mm). En particular, la anchura intermolar se
midió como la distancia entre las puntas de las cúspides mesiopalatinas de los primeros
molares; la anchura intercanina se midió como la distancia entre las puntas de las cúspides
(Fig. 1); b) las relaciones de las arcadas dentales, clasificadas según el sistema
Huddart/Bodenham modificado (MHB). Este sistema de puntuación numérica requiere que
todos los dientes maxilares se puntúen según su relación bucolingual con el diente
mandibular correspondiente, excepto los incisivos laterales, que pueden faltar o estar en una
posición anormal en los sujetos con CLP (Fig. 2). El sistema MHB se utiliza para la
dentición decidua, mixta y permanente. El número de dientes puntuados cambia,
dependiendo de la edad: antes de los 6 años, los primeros molares permanentes no se
puntúan, aunque estén erupcionados y, por tanto, el rango máximo de puntuaciones está
entre -24 y +8. Después de los 6 años, se puntúan los primeros molares permanentes si
están presentes; en caso contrario, se utiliza el punto medio de la cresta alveolar maxilar.
En este caso, el rango máximo de puntuaciones es de -30 a +10.
Tratamientos de ortodoncia
El tratamiento de ortodoncia incluye la expansión maxilar para corregir la dimensión
transversal reducida, la protracción maxilar para reducir la retrusión maxilar y la alineación
y proclinación de los incisivos para resolver el apiñamiento, las rotaciones y las mordidas
cruzadas anteriores.
La expansión transversal del maxilar se obtuvo mediante el aparato de cuádruple hélice
(0,038 pulgadas/0,965 mm Blue Elgiloy), soldado a bandas en los segundos molares
primarios maxilares o en los primeros molares permanentes (Fig. 3). El aparato se activó
inicialmente para proporcionar una fuerza de 200 g por lado; las reactivaciones posteriores
se hicieron extraoralmente a intervalos de 6 semanas.
Para lograr la protracción maxilar, se aplicó una fuerza ortopédica posteroanterior realizada
por una máscara facial Delaire conectada a un aparato intraoral de doble arco. Se fijaron
dos elásticos pesados (700 y 350 g en cada lado) desde los ganchos intraorales soldados en
la zona de las cúspides hasta la barra de soporte de la máscara facial. La dirección de la
fuerza de avance fue de 15 hacia abajo en relación con el plano oclusal. Se indicó a los
pacientes que llevaran la mascarilla durante 12 horas al día, incluso por la noche.
La rotación de los incisivos maxilares, la inclinación lingual y la mordida cruzada anterior
se corrigieron de forma diversa utilizando aparatos de ortodoncia parciales fijos y
removibles.
Métodos estadísticos
Se evaluó la normalidad de los datos mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se calcularon
estadísticas descriptivas para todas las variables en T0, y para las variaciones de T0 a T1
tanto en el grupo global de pacientes como en los subgrupos A y B. Las diferencias entre
los tipos de hendidura en T0 se establecieron mediante el análisis de la varianza y las
pruebas post-hoc de Tukey.
Se utilizaron pruebas t pareadas para investigar el efecto global del tratamiento comparando
los cambios longitudinales en T0 y T1.
Se realizaron las siguientes comparaciones estadísticas con la prueba t independiente:
forma inicial: diferencias entre el subgrupo A y el subgrupo B en T0; y efectos del
tratamiento: cambios T0-T1 en el subgrupo A frente a cambios T0-T1 en el subgrupo B.
Los datos se analizaron con el programa estadístico IBM-SPSS versión 20. La significación
estadística se comprobó con P < 0,05. La potencia del estudio se calculó sobre la base de la
diferencia entre T0 y T1 en el grupo tratado para una variable relevante (distancia
intercanina), tal como se informó en una investigación longitudinal previa de naturaleza
similar, y sobre la base de la desviación estándar de esta diferencia.10 La potencia superó el
0,80 a un nivel de 0,05.
Error de método
Para comprobar la precisión de las mediciones, se seleccionaron aleatoriamente 25 moldes
dentales que fueron medidos de nuevo por el mismo operador (FP) tras un intervalo de 1
mes. No se detectó ningún error sistemático.
Los errores aleatorios se estimaron con la fórmula de Dahlberg. Los errores de las
mediciones lineales oscilaron entre 0,1 mm para la distancia intercanina y 0,2 mm para la
distancia intermolar. La concordancia intraobservador para la puntuación MHB, analizada
mediante la estadística kappa ponderada, fue buena (kappa ¼ 0,62).
RESULTADOS
Anchura del arco maxilar y relación del arco dental en T0
No hubo diferencias significativas en las mediciones de las distancias intercanina e
intermolar de los pacientes de los distintos grupos de hendiduras (Tabla 2).
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la puntuación MHB entre
UCLP frente a CP (P < 0,01); BCLP frente a CP (P < 0,01), y BCLP frente a CSP (P <
0,05).
Resultado del tratamiento
La tabla 3 informa de los efectos del tratamiento comparando los cambios observados tras
el periodo T0-T1. Se destacaron diferencias significativas para todas las variables: el
ensanchamiento intercanino medio fue de 4,7 mm (P < 0,001) y el ensanchamiento
intermolar medio fue de 5,3 mm (P < 0,05); se obtuvo una puntuación media de MHB de
4,8 (P < 0,05).
Comparación del resultado del tratamiento entre el grupo A (edad < 6 años en T0) y el
grupo B (edad >- 6 años en T0)
El análisis de las formas de partida mostró que el Grupo A (diferencias de edad en la
anchura del arco maxilar y la relación del arco dental en T0 (Tabla 4).
La comparación estadística de los cambios T0-T1 (Tabla 5) mostró una diferencia
significativa entre el Grupo A y el Grupo B en cuanto a la expansión maxilar anterior y la
relación entre arcos: El grupo A mostró un mayor aumento de la distancia intercanina
(valor medio: 8 frente a 2,7 mm; P < 0,001) y de la puntuación MHB (valor medio: 7,1
frente a 3; P < 0,05) que el grupo B. En cuanto a la distancia intermolar, los pacientes del
grupo A obtuvieron un ensanchamiento medio de 7,2 mm en comparación con 5 mm en el
grupo B (P = 0,06, cercano a la significación).
DISCUSIÓN
El papel del ortodoncista es fundamental en el tratamiento interdisciplinario de las fisuras
orofaciales. La intervención terapéutica suele comenzar durante el periodo neonatal con el
tratamiento de los segmentos alveolares desplazados, y sigue a lo largo de las fases de
dentición caduca y mixta con el manejo de los componentes esqueléticos y dentales de la
dentición en desarrollo. La mayoría de los pacientes recibirán terapia ortodóntica durante la
adolescencia, y a veces hasta la edad adulta.
La naturaleza continua y a menudo progresiva de los problemas de ortodoncia relacionados
con las hendiduras a lo largo de las etapas de crecimiento y erupción dental dificulta el uso
de enfoques ortodónticos rutinarios. Se pueden encontrar recomendaciones de tratamiento
para casi todas las edades; sin embargo, no se han desarrollado directrices claras sobre el
momento óptimo o el método de intervención.
Se han propuesto muchos índices para medir los resultados clínicos relacionados con
diferentes aspectos de la forma anatómica y la función en las partes afectadas por el
proceso de hendidura, que suelen reflejar intereses específicos de diferentes disciplinas. El
objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia del tratamiento ortodóncico para
la hipoplasia maxilar en pacientes fisurados que inician la terapia a diferentes edades. La
muestra de niños fue subclasificada según la edad de inicio del tratamiento ortodóntico
interceptivo.
El sistema MHB fue seleccionado entre los sistemas para evaluar la gravedad de las
maloclusiones ya que: puede aplicarse a cualquier tipo de hendidura a cualquier edad, lo
que facilita su uso en muchas muestras de estudio diferentes; mientras que el resto de
índices utilizan escalas ordinales o categóricas, el MHB sigue una escala continua de 32
puntos antes de los 6 años, y una escala de 40 puntos después de esa edad. El amplio rango
de puntuación mejora el nivel de sensibilidad en la diferenciación de la gravedad entre las
categorías, y tiende a hacer más probable que los datos se distribuyan normalmente,
permitiendo el análisis estadístico potente y paramétrico.
Además, el MHB es el único índice que no requiere calibración; es sencillo y objetivo, y
muestra índices de fiabilidad similares entre operadores formados y no formados. Además,
una reciente revisión sistemática que evaluaba los índices para valorar la maloclusión en
pacientes con CLP basándose en los criterios de la OMS, recomendaba el sistema MHB
como índice de elección.
La desventaja del sistema MHB es que no considera el componente esquelético de la
maloclusión, no diferenciando las mordidas cruzadas dentales de las discrepancias
esqueléticas que conducen a las mordidas cruzadas. Además, no puede diferenciar entre una
maloclusión generalizada leve y una localizada grave, y no puede evaluar las discrepancias
verticales.
El grupo de estudio incluye varios subtipos de hendiduras orofaciales que pueden presentar
diferentes características anatómicas y patrones de crecimiento maxilar. No obstante, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre UCLP y BCLP en cuanto a la
constricción maxilar y la discrepancia entre arcos.
En particular, las mediciones de los yesos iniciales de la distancia intercanina e intermolar
fueron similares entre los distintos subtipos de hendidura. Una posible explicación de este
hallazgo puede ser que la muestra es bastante homogénea con respecto a la técnica y el
momento del abordaje quirúrgico precedente. Los patrones de crecimiento maxilar de los
pacientes con CLP se ven afectados por el efecto iatrogénico de la reparación quirúrgica,
que se ha demostrado que está fuertemente relacionado con la experiencia del cirujano y la
organización del trabajo del equipo multidisciplinar. La falta de significación estadística
entre los grupos en T0 demuestra que los pacientes no presentaban diferencias en las
dimensiones iniciales de la arcada dental maxilar. Estos resultados confirman la
homogeneidad de la muestra y garantizan la eficacia de las comparaciones estadísticas de
los resultados del tratamiento.
La puntuación media del MHB para el grupo BCLP fue de -10,7, y para el UCLP de -7,5.
Esto indica una constricción de la arcada dental maxilar en relación con la arcada dental
mandibular. Aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa, las características
de la desarmonía dentoesquelética inicial parecen ser más graves en el grupo BCLP.
Las puntuaciones medias de MHB para los grupos CP y CSP fueron de 2 y -2,
respectivamente. Esto también indica una constricción de la arcada dental maxilar respecto
a la mandibular, aunque en menor medida que en el BCLP y el UCLP. Por lo tanto, la
constricción del arco maxilar estaba presente tanto en el grupo CP como en el BCLP, lo que
concuerda con estudios anteriores. La constricción del arco puede estar relacionada con el
cierre del paladar, que a menudo incluye incisiones a lo largo de los arcos dentales. Las
cicatrices producidas pueden inducir una desviación hacia dentro de los procesos
dentoalveolares, lo que da lugar a mordidas cruzadas anteriores y transversales.
Inesperadamente, el esquema oclusal preortodóntico es peor en los pacientes con CSP en
comparación con los pacientes con CP. Sin embargo, este hallazgo puede estar sesgado
debido al escaso número de pacientes en los grupos CSP y CP.
Como informaron Tindlund et al y Vasant et al, en el presente estudio se han considerado
los resultados del tratamiento ortodóncico independientemente del subtipo de fisura. Los
resultados del intervalo T0-T1 mostraron un efecto significativo de la terapia en términos
de mejora de la anchura del arco maxilar, así como de la relación del arco dental. La
anchura de los caninos y molares maxilares aumentó en 4,7 y 5,3 mm, respectivamente, lo
que supuso un aumento medio de 4,8 en el índice MHB. En consecuencia, los cambios
maxilares han contribuido a los resultados intermaxilares favorables.
El tratamiento de ortodoncia indujo una mejora significativamente mayor en la región
intercanina en comparación con la región intermolar. Una expansión diferencial en la
región anterior es frecuentemente necesaria en pacientes con CLP que suelen presentar una
mayor constricción de la anchura intercanina en comparación con la intermolar debido al
desplazamiento medial del segmento más pequeño. Este resultado puede obtenerse con
aparatos comunes como el quad helix. Este aparato flexible ejerce fuerzas ligeras e induce
una expansión divergente en sentido anterior al aumentar la distancia entre los segmentos
hendidos. Los cambios transversales de nuestra muestra concuerdan con los de otros
estudios realizados en pacientes con CLP, que informan de aumentos similares de la
anchura del arco tras la expansión maxilar con el aparato quad-helix.
Aunque la terapia ortodóntica temprana fue eficaz para la mejora de las dimensiones del
arco maxilar y la relación del arco dental tanto en el grupo de dentición decidua como en el
mixto, los niños que iniciaron la terapia antes de los 6 años mostraron un cambio más
favorable en la expansión maxilar, especialmente en la región canina. De hecho, el
ensanchamiento intercanino medio fue de 8 mm en el grupo A y de 2,7 mm en el grupo B;
el ensanchamiento intermolar medio fue de 7,2 y 5 mm en los grupos A y B,
respectivamente.
El momento óptimo de las intervenciones de ortodoncia en los pacientes con CLP sigue
siendo objeto de gran controversia.
Los objetivos y las supuestas ventajas de una fase temprana del tratamiento incluyen la
mejora del desarrollo alveolar en la zona de la hendidura mediante el ''desbloqueo'' de los
segmentos maxilares superpuestos; la mejora de la función masticatoria mediante la
eliminación de las mordidas cruzadas; la mejora de la erupción y la alineación de los
dientes permanentes; la mejora del desarrollo del habla y de la respiración nasal mediante la
expansión del maxilar y la provisión de más espacio para la lengua. De hecho, la
deficiencia transversal y sagital del maxilar puede asociarse a problemas funcionales como
el estrechamiento de la vía aérea faríngea, el aumento de la resistencia nasal y las
alteraciones en la postura de la lengua, lo que provoca la constricción de la vía aérea
superior y la respiración bucal.
Los niños con CLP presentan cambios estructurales y funcionales de las vías respiratorias
superiores, que pueden desempeñar un papel en la fisiopatología de los trastornos
respiratorios. En consecuencia, varios estudios han informado de un mayor riesgo de
trastornos respiratorios del sueño y de apnea obstructiva del sueño (AOS) en la población
con fisuras.
El tratamiento de la AOS puede requerir diversos procedimientos craneofaciales tanto en
sujetos en crecimiento como en adultos; en particular, se ha informado de que la expansión
maxilar ortopédica temprana mejora la función respiratoria y reduce los síntomas de la
AOS en los niños.
La respuesta ortopédica parece ser más favorable en los pacientes más jóvenes, y está
estrechamente relacionada con el crecimiento sutural del maxilar superior. Así, Delaire et
al36 informaron de efectos esqueléticos maxilares favorables en dentición caduca y mixta,
mostrando que después de los 12 años de edad la respuesta es principalmente dentoalveolar.
El tratamiento ortodóntico interceptivo temprano reduce algunos de los estigmas típicos de
los pacientes con CLP y crea una base más favorable para los tratamientos ortodónticos
convencionales posteriores. Además, una mejora del perfil de los tejidos blandos tiene una
importancia psicosocial evidente.
Por otro lado, el principal argumento en contra del tratamiento en la dentición primaria es
que no supera la prueba de "la carga frente al beneficio del tratamiento". Actualmente no
hay pruebas de que el tratamiento adicional proporcionado en una fase temprana elimine la
necesidad de una intervención en la dentición mixta, o que pueda proporcionar resultados
que no se puedan conseguir mediante una única fase de tratamiento en la dentición mixta.
La eficacia de los enfoques ortodóncicos relacionados con la edad de los pacientes de la
dentición mixta no se ha evaluado mediante ensayos de control aleatorios. Por lo tanto, no
es posible por el momento afirmar que una estrategia de tratamiento sea mejor que otra.
El mayor aumento de la anchura intercanina observado en la presente evaluación concuerda
con los hallazgos de otros estudios, y puede estar asociado a la severa constricción de la
región anterior en los pacientes con CLP, que suele ser más pronunciada en comparación
con los individuos sin hendidura. En opinión de los autores, se debería preferir este
resultado, ya que el tratamiento temprano de las deficiencias transversales en pacientes con
CLP suele requerir una mayor cantidad de expansión maxilar anterior con rotación del
segmento, secundaria al colapso del segmento bucal en el lado hendido. En consecuencia,
estos hallazgos demuestran que una ventaja práctica de la expansión de los segmentos
maxilares en la dentición primaria es la facilidad del movimiento esquelético y la rotación
del segmento. Es importante destacar que el tratamiento interceptivo de la mordida cruzada
funcional se recomienda porque elimina el desplazamiento mandibular funcional lateral,
evitando el desarrollo de la asimetría esquelética y de las alteraciones de la función
muscular.39 Además, la corrección temprana de la mordida cruzada anterior puede ofrecer
el beneficio adicional de maximizar el desarrollo anterior del proceso dentoalveolar
maxilar.
El tratamiento de la anchura del maxilar en períodos anteriores no excluye necesariamente
la necesidad de una expansión adicional más adelante, lo que plantea de nuevo la cuestión
del "beneficio frente a la carga" de estas fases adicionales de tratamiento. Las direcciones
futuras de la investigación deben centrarse en la supervisión de los resultados a largo plazo
con un seguimiento longitudinal más largo de los pacientes.
