FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VALDERRAMA, DIANA 28 1 70558179 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CAROLINA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
02 Si MV 1 0 0 - - - FLORES, ORUNA, NANCY AGRIPINA (J) 28 1 47099681 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

02 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VALDERRAMA, AGUSTIN 32 1 44807347 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

EDILBERTO (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
03 Si MV 1 0 0 - - - ORBEGOSO, RODRIGUEZ, ANITA ADRIANA 44 1 18162685 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
03 Si MV 1 0 0 - - - ORBEGOSO, RODRIGUEZ, YONNY 26 1 70558206 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ESLEITER (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
04 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VALDERRAMA, SARA SILVIA (J) 34 1 43296796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - POLO, RODRIGUEZ, LINDA ARLET (J) 25 1 70508159 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

05 Si MV 1 0 0 - - - VERA, LAZARO, AQUILES NORBERTO (D) 31 1 70036086 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

06 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ GOICOCHEA, CAMER JULISA 25 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
07 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VALDERRAMA, DEISY NOEMI 36 1 42058526 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
07 Si MV 1 0 0 - - - POLO, RODRIGUEZ, ALEXANDRA NOEMI (D) 19 1 70554682 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
08 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VASQUEZ, GABRIELA NOEMI 28 1 70558183 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
08 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, VERA, LUIS FERNANDO (D) 23 1 71534979 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

09 Si MV 1 0 0 - - - ROJAS, SILVA, VICTOR JULIO (J) 37 1 42009670 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

09 Si MV 1 0 0 - - - CABANILLAS, MURGA, YOLANDA ASUCENA 35 1 43086302 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Si MV 1 0 0 - - - CALDERON, GUTIERREZ, YESSICA FANNY 35 1 44889687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
10 Si MV 1 0 0 - - - POLO, RODRIGUEZ, SANTOS GERMAN (D) 38 1 41691956 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

11 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, LLAPO, SUSANA BETTY (J) 27 1 70508103 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, GOMEZ, RODRIGO SALOMON 60 1 18030689 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
13 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VALDERRAMA, LUZ TALIA (J) 23 1 70558181 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

13 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, URIOL, JUAN ARMANDO (D) 35 1 43318473 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

14 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, RIVEROS, NANCY MARIBEL (J) 37 1 41570926 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

14 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, JUAN VIANNEY 44 1 18195953 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
15 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VENTURA, DEYVI EDINSON (J) 20 1 70506199 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

15 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, MINCHOLA, MARIA MELANIA (D) 57 1 18002887 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

15 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, RIVEROS, GIULIANA LIZBETH (D) 27 1 48038668 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, AGUSTIN 59 1 17998938 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
MACARIO (J)
16 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, VARAS, EMERITA 52 1 18032093 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
MARIANELA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
17 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, MINCHOLA, BENIGNA (J) 66 1 18031153 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

17 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, JESUS DONICIO 65 1 18031152 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
18 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MARQUINA, SANTOS FREDY (J) 29 1 72311121 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

18 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RIVEROS, ESTELA MARIANELA 26 1 70554642 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
19 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, VARAS, SANTOS FELIPE (J) 65 1 18030811 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

19 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, DE CHAVEZ, VIRGINIA ELIZABETH 55 1 18030810 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

(D)
19 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, URIOL, VANY ESTEBAN (D) 34 1 43702583 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - LEZAMA, RODRIGUEZ, ANDERSON BRYAN 18 1 70558178 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
20 Si MV 1 0 0 - - - LEZAMA, RODRIGUEZ, ESTEFANI VANESA 24 1 70538620 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
21 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, GARCIA, MIRIAN ELIZABET (J) 44 1 18186286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN, MINCHOLA, JESUS SAUL (J) 33 1 48645413 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

22 Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN, FLORES, PABLO (D) 72 1 18031022 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0

23 Si MV 1 0 0 - - - LIZARRAGA, URIOL, MELISSA ESMITH (J) 26 1 61704116 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

24 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, URIOL, CECILIA DEL PILAR (J) 38 1 41585992 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

25 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, DE CABRERA, MATILDE GENOBEBA 59 1 18031488 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
25 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, URIOL, LISI YASMIN (D) 25 1 48623055 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

26 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, CASTAÑEDA, ARISTIDES (J) 36 1 42069732 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

26 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RIVEROS, JULIA MARIELA (D) 34 1 43619555 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

27 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ARANDA, FANY DANIELA (J) 28 1 70513166 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

28 Si MV 1 0 0 - - - CALDERON, GUTIERREZ, LUZ REGINA (J) 32 1 47370432 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

29 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, RODRIGUEZ, ADRIAN JAIRO 19 1 70506218 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, GARCIA, HERODITA ESTHER (J) 50 1 18186106 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

30 Si MV 1 0 0 - - - OBESO, URIOL, SAMUEL (D) 25 1 74639549 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

31 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RIVEROS, MARIANA LORENA 28 1 70554640 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
32 Si MV 1 0 0 - - - ALTAMIRANO, QUIROZ, KEYVIN SAUL (J) 23 1 70504528 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Si MV 1 0 0 - - - OBESO, URIOL, MILAGROS YSABEL (J) 29 1 48044403 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

34 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, GOMEZ, JULIA DELIA (J) 75 1 17967917 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

35 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, GONZALES, RUPERTO 64 1 18030892 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
ALEXANDER (J)
35 Si MV 1 0 0 - - - ULLOA, DE LOYOLA, OLGA EMPERATRIS (D) 60 1 18031489 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

35 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, ULLOA, CESAR AUGUSTO (D) 36 1 42611906 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

36 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, URIOL, LEIVI ESLI (J) 32 1 48543158 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
36 Si MV 1 0 0 - - - DIESTRA, LOYOLA, JOSE LUIS (D) 40 1 42498233 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

37 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, GONZALES, PAULINA CLAUDINA 62 1 18031098 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
37 Si MV 1 0 0 - - - DIESTRA, LOYOLA, OSCAR DAVID (D) 35 1 44106330 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

37 Si MV 1 0 0 - - - DIESTRA, LOYOLA, MARLY SARITA (D) 22 1 70854637 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

37 Si MV 1 0 0 - - - DIESTRA, PRINCIPE, PASCUAL PABLO (D) 59 1 18031198 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

37 Si MV 1 0 0 - - - DIESTRA, LOYOLA, ERNESTO ANTONIO (D) 37 1 41697982 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 1 0 0 0

38 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, ULLOA, JAVIER SALOMON (J) 37 1 41692145 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

39 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, CONTRERAS, BALMES BENITO (J) 49 1 18032110 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

39 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, LAGUNA, CARMEN (D) 39 1 40890173 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

40 Si MV 1 0 0 - - - LAGUNA, CASTILLO, ANA PILAR (J) 32 1 44572465 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

41 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, CHUQUILIN, DARAY DEL PILAR 33 1 44212949 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
42 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, RODRIGUEZ, DENIS MAGALY (J) 29 1 47648733 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

43 Si MV 1 0 0 - - - LEON, NUÑEZ, COLI MARIA (J) 52 1 18031950 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

44 Si MV 1 0 0 - - - MONTOYA, NUÑEZ, JACQUELINE IVOGNE (J) 40 1 41259087 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

45 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, VARAS, LILIANA (J) 37 1 41684067 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

45 Si MV 1 0 0 - - - QUEYPO, JULCA, JOEL ROBERT (D) 35 1 42704075 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

46 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, QUISPE, GIULIANA MARIBEL (J) 38 1 41237504 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

46 Si MV 1 0 0 - - - MARQUINA, AVALOS, ANGELA MARIA (D) 49 1 19085944 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

46 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, MINCHOLA, CARLOS HELI (D) 90 1 18030826 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0

47 Si MV 1 0 0 - - - BERMÚDEZ, PANDO, GLORIA HAYDEE (J) 73 1 18002422 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

48 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, OLIVARES, MARINA TERESA (J) 36 1 42991430 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

49 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, IBAÑEZ, CLEVER ORLANDO (J) 52 1 18032021 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

49 Si MV 1 0 0 - - - MUÑOZ, HUAMAN, GLADYS LILIANA (D) 48 1 19083893 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

49 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, MUÑOZ, CAROLINA MILENKA (D) 23 1 71272819 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0

50 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, DIAZ, MARIA LEONOR (J) 70 1 18031504 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

50 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, REYES, ANTONIO (D) 67 1 18031208 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

51 Si MV 1 0 0 - - - PESANTES, CRUZ, EPIFANIO (J) 64 1 18195862 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

51 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, ROJAS, VANESA RAQUEL (D) 21 1 60042755 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

52 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, GARAY, BRUNO HECTOR (J) 80 1 18030633 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

53 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, ARMAS, JOSE ANTONIO (J) 80 1 18031151 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

54 Si MV 1 0 0 - - - HERRERA, ESPINOZA, FRANCISCO (J) 45 1 19083992 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

54 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA, PONTE, BRIGIDA (D) 69 1 18032172 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0

55 Si MV 1 0 0 - - - ALFARO, MARQUINA, MARCIONILA (J) 79 1 26949208 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

55 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, URIOL, MAGALLY CORINA (D) 39 1 40895002 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

56 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, PASCUAL, MOISES (J) 81 1 19063440 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

56 Si MV 1 0 0 - - - ESCOBAL, DIAZ, MARIA ESCOLASTICA (D) 79 1 80601778 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

57 Si MV 1 0 0 - - - JULCA, REYES, MARIA MARTHA (J) 63 1 19063547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

57 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, JULCA, NILDA (D) 20 1 76559990 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
58 Si MV 1 0 0 - - - OSWALDO GREGORIO, VILLANUEVA 55 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
NOLASCO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
59 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ, CONTRERAS, CARMEN TERESA (J) 92 1 18031469 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

60 Si MV 1 0 0 - - - CRUZ, ZAVALETA, MARIA ELVIA (J) 64 1 18031812 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

60 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, CRUZ, DIEGO ARTURO (D) 24 1 70511532 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0

61 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, CARRANZA, SARA ETELVINA (J) 79 1 43132467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

61 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, BRICEÑO, TEONILA ELIZABETH 51 1 18031985 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
62 Si MV 1 0 0 - - - HENRIQUEZ, RODRIGUEZ, MARIA JESUS (J) 65 1 18030407 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

62 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, HENRIQUEZ, YESSENIA 35 1 42682187 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

ELIZABETH (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
63 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CRUZ, VILMA MELIZA (J) 26 1 71091660 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

64 Si MV 1 0 0 - - - ROJAS, DE FIGUEROA, FERMINA (J) 62 1 18031327 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

64 Si MV 1 0 0 - - - BAZAN, ROJAS, EDER JULIO (D) 38 1 41770775 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0

65 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, VARAS, MARCOS MAURO (J) 81 1 18031164 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
65 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, RIVEROS, CARLA SARITA (D) 45 1 06417469 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

66 Si MV 1 0 0 - - - HIDALGO, URIOL, ORLANDO ANGEL (J) 80 1 06091975 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

67 Si MV 1 0 0 - - - NIETO, DE ARTEAGA, AMERITA ESMELDA (J) 89 1 18031136 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

68 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, VENEGAS, ELKIN EDUARDO (J) 27 1 48208713 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

68 Si MV 1 0 0 - - - CORDOVA, ROJAS, LIZETH VICTORIA (D) 19 1 73665699 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

69 Si MV 1 0 0 - - - JOAQUIN, SALVATIERRA, BERNABE (J) 83 1 26926421 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

70 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, GONZALES, POLICARPIO 73 1 18031342 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
EDILBERTO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
71 Si MV 1 0 0 - - - IBAÑEZ, GARCIA, FILONILA PLACIDA (J) 60 1 17822492 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

72 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, ACEVEDO, LUCY LOLA (J) 61 1 18030402 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

73 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, , VIRGINIA (J) 68 1 18030765 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

74 Si MV 1 0 0 - - - JULCA, ESCOBAL, OFELINDA ORFILIA (J) 29 1 70513136 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
74 Si MV 1 0 0 - - - ESCOBAL, GERONIMO, APARICIA (D) 64 1 80637624 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

74 Si MV 1 0 0 - - - POLO, ESCOBAL, CARMELA (D) 43 1 48746747 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0

75 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, PEREDA, MARIA FRANCISCA (J) 66 1 80595274 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

75 Si MV 1 0 0 - - - YOPLA, CUEVA, IRMA (D) 41 1 40053586 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

76 Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN, CERNA, DOLORES (J) 81 1 26932405 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

77 Si MV 1 0 0 - - - GERONIMO DE MENDOZA, ROSA EMILIA (J) 50 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

78 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, COLLAVE, PETRONILA NARCILA (J) 56 1 18030571 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

78 Si MV 1 0 0 - - - JULCA, VARAS, ELIZABETH MAGALY (D) 32 1 45208085 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

78 Si MV 1 0 0 - - - JULCA, HURTADO, ANSELMO VIDAL (D) 62 1 08978516 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0

79 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CAMPOS, DANIEL JAIME (J) 49 1 18032076 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

79 Si MV 1 0 0 - - - CRUZ, GUEVARA, MARIA ASUNCION (D) 48 1 18009923 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

80 Si MV 1 0 0 - - - CHUQUILIN, COLLAVE, JOSE LUIS (J) 36 1 42506755 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

80 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, CUBA, YULY MAGALY (D) 30 1 46165029 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
81 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, URBINA, CARLOS ALBERTO (J) 47 1 19083980 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

82 Si MV 1 0 0 - - - PINEDO, VILCA, JESUS ELIZABETH (J) 27 1 70511346 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

82 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, RODRIGUEZ, RICHARD SCHNEIDER 27 1 48062072 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
83 Si MV 1 0 0 - - - HERRERA, RUBIO, ANY MIREL (J) 31 1 46460271 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

83 Si MV 1 0 0 - - - REYES, ESQUIVEL, PAOLO ROSSY (D) 32 1 45491481 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

84 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, SANCHEZ, ELENA MIRTHA (J) 48 1 18164989 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

84 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, ESQUIVEL, BALMES FRANK (D) 25 1 70513174 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

84 Si MV 1 0 0 - - - ALVA, SANTILLAN, MARILYN ELENA (D) 20 1 71532288 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0

85 Si MV 1 0 0 - - - LEON, VENEROS, MAGDALENI ROXANI (J) 50 1 27151440 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

85 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ, LEON, LUIS JEAN KEVIN (D) 29 1 47868031 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

86 Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ, ROJALES DE CARRANZA, YSABEL 68 1 18164937 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
PETRONILA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
87 Si MV 1 0 0 - - - REYES, SALIRROSAS, BERTILDA (J) 64 1 80178251 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

87 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, LAZARO, SANTOS JUSTINO (D) 65 1 18030523 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
88 Si MV 1 0 0 - - - NEYRA, RODRIGUEZ, SANTOS FABIO (J) 43 1 40682092 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

89 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, ACEVEDO, BEATRIS LEONOR (J) 68 1 18031212 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

89 Si MV 1 0 0 - - - HURTADO, CORNELIO, VALERIA (D) 22 1 70554655 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

90 Si MV 1 0 0 - - - BERMUDEZ, CONTRERAS, MARIA 88 1 18031257 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
GREGORIA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
91 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, ARMAS, JULIO ALBERTO (J) 83 1 18031260 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

91 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, OLIVARES, JULIO CESAR (D) 36 1 42429436 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

91 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, CASTILLO, NANCY ELENA (D) 46 1 80553647 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0

92 Si MV 1 0 0 - - - NARCISO, ROSAS, JULIA (J) 66 1 18030687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

92 Si MV 1 0 0 - - - HUAYLLA, QUIROZ, JORGE ADALBERTO (D) 66 1 18030586 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

93 Si MV 1 0 0 - - - LEIVA, CRUZ, FLOR VICTORIA (J) 61 1 18031751 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

93 Si MV 1 0 0 - - - LEIVA, CRUZ, MARIA HAYDEE (D) 43 1 47726359 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

94 Si MV 1 0 0 - - - VERA, , SANTOS MARIA (J) 61 1 18031687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

94 Si MV 1 0 0 - - - MORENO, VERA, MAGALI MERCEDES (D) 23 1 70519994 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

94 Si MV 1 0 0 - - - GOMEZ, VERA, EDIÑO (D) 23 1 77393795 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0

95 Si MV 1 0 0 - - - PESANTES, RODRIGUEZ, MARINA 46 1 18127581 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ELIZABETH (J)
95 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, GOMEZ, SEGUNDO ISAAC (D) 48 1 19083917 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

95 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, PESANTES, LUIS DAVID (D) 22 1 70508106 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

96 Si MV 1 0 0 - - - AROCA, PONCE, ELVIRA SECUNDINA (J) 83 1 18030794 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

97 Si MV 1 0 0 - - - MORENO, URIOL, JEIMER ISAAC (J) 33 1 44180063 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

98 Si MV 1 0 0 - - - RUIZ, ROJAS, FLORENCIO (J) 77 1 17927436 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

99 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, ROJAS, LUZ ROBERTINA (J) 75 1 18031101 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

99 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, LEIVA, TEOFILO (D) 81 1 18030531 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

100 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ, LEON, IRVIN JHOAN (J) 27 1 70509875 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

100 Si MV 1 0 0 - - - PACHAMANGO, ARMAS, YESSENIA LISSET 26 1 70511473 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
101 Si MV 1 0 0 - - - ALVARADO, ROMERO, ROBERT HERNAN (J) 40 1 40811720 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

102 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, ACEVEDO, AMERICA LELIS (J) 75 1 18031213 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

103 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, GONZALES, MARIA ADRIANA 69 1 18031048 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
103 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VENEROS, SERGIO MARCOS 69 1 18031046 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(D)
103 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, SUAZO, GRACIANO BRICEÑO (D) 63 1 06877900 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0

104 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, CHAVEZ, LARRY YAN (J) 35 1 43156272 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

104 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, PANDO, LUCIANO CIRILO (D) 65 1 18030731 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0

105 Si MV 1 0 0 - - - GÓMEZ, GONZALES, TEODORA YSABEL (J) 64 1 18030431 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

106 Si MV 1 0 0 - - - PATRICIO, HERNANDEZ, WILLIAM ALFREDO 42 1 41351009 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
106 Si MV 1 0 0 - - - RABANAL, AGUIRRE, ELIZABETH DEL ROCIO 49 1 19083916 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
107 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RAFAEL, ROSA DEL CARMEN 23 1 70511529 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
107 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, GARCIA, ANTONIO OSWALDO 80 1 18195841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(D)
107 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, VARELA, CRISTHIAN JONATHAN (D) 30 1 46208648 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0

108 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, VILLARRIAL, ANTONIA (J) 53 1 80178296 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

108 Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ, GOMEZ, JORGE LUIS (D) 51 1 18032069 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

109 Si MV 1 0 0 - - - LUIS, VERA, ABAKUE (J) 67 1 18030909 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

109 Si MV 1 0 0 - - - MIRANDA, CONTRERAS, JUAN FERNANDO 27 1 48394770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
109 Si MV 1 0 0 - - - PINEDO, PAREDES, MARINA YSABEL (D) 55 1 18030884 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

109 Si MV 1 0 0 - - - LUIS, PINEDO, ANA NOEMI (D) 30 1 70511335 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0

110 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, REYES, JOSE PALERMO (J) 69 1 18031492 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

110 Si MV 1 0 0 - - - MARINES, SANCHEZ, FLOR YOLANDA (D) 57 1 18030901 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

110 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, MARINES, ARASELI YUDITH (D) 24 1 70510343 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

110 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, MARINES, EDGAR RODRIGO (D) 26 1 70510344 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0

111 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, MALCA, GLORIA AMERICA (J) 65 1 17907811 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

111 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, COLLAVE, SANTIAGO FRANCISCO 63 1 17911136 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
112 Si MV 1 0 0 - - - HURTADO, ARMAS, ANYELA YESSENIA (J) 31 1 45603022 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

113 Si MV 1 0 0 - - - BAUTISTA, ABANTO, YOVANI MAVILA (J) 30 1 46280730 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

113 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS, PONCE, FREDY CRISTIAN (D) 40 1 80400877 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
114 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VENEROS, SERGIO MARCOS 69 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
115 Si MV 1 0 0 - - - VERA, HERNANDEZ, CRISTIAN HERNAN (J) 42 1 80181082 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

116 Si MV 1 0 0 - - - PABLO, COLLAVE, LIDIA OLINDA (J) 45 1 19083955 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

116 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, PABLO, ESTHER SOLEDAD (D) 21 1 74634480 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

116 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, JOAQUIN, JOSE ANTONIO (D) 22 1 76832654 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0

117 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, URIOL, KOKY JACKSON (J) 33 1 46395721 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

118 Si MV 1 0 0 - - - ARQUEROS, LOYOLA, ORLANDO LORENZO 47 1 19083988 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
119 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CAMPOS, HERMELINDA (J) 56 1 18030638 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

119 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, RODRIGUEZ, ANANIAS ELIGIO (D) 62 1 18030637 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

119 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, RODRIGUEZ, WILDER ALEX (D) 26 1 70513168 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0

120 Si MV 1 0 0 - - - CAMPOS, SANCHEZ, TERESA (J) 83 1 48645544 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

121 Si MV 1 0 0 - - - SALINAS, CASTILLO, ARNALDO MARTIN (J) 33 1 43880093 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
122 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, COLLAVE, FAUSTINA 67 1 48789828 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
GENARA (J)
122 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, QUIROZ, JULIO (D) 74 1 18030506 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

123 Si MV 1 0 0 - - - PASCUAL, ESQUIVEL, OSCAR HERNAN (J) 37 1 42490028 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

124 Si MV 1 0 0 - - - CERNA, ENRIQUEZ, MEREJILDO MARTIN (J) 38 1 41381497 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

125 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, SANCHEZ, MARIA JESUS (J) 60 1 18030983 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

125 Si MV 1 0 0 - - - PESANTES, SANTILLAN, LIZZY LIZBETH (D) 22 1 70507513 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

126 Si MV 1 0 0 - - - PESANTES, SANTILLAN, YESLY BEGONIA (J) 25 1 70507512 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

126 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, TERRONES, EDINSON MANUEL 24 1 48768177 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
127 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, CASIANO, LIDIA ALCIRA (J) 51 1 80587065 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

127 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, NOLASCO, JOSE MANUEL (D) 54 1 18031372 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

128 Si MV 1 0 0 - - - SALDAÑA, CAMACHO, RIXIS MARILIN (J) 36 1 42166536 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

128 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, ALVA, ALEXIS ASUNCION (D) 46 1 27151979 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

129 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, MORENO, NATALIA (J) 85 1 44142965 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

130 Si MV 1 0 0 - - - REYES, ESQUIVEL, CLAUDIA FIORELLA (J) 30 1 46576810 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

130 Si MV 1 0 0 - - - ALVARADO, ROMERO, MARCO ANTONIO (D) 37 1 43187995 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

131 Si MV 1 0 0 - - - BLANCO, ESQUIVEL, DIADRA EILLEN (J) 21 1 70511539 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

131 Si MV 1 0 0 - - - FAUSTOR, REYES, MARIA FERNANDA (D) 24 1 74754247 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

132 Si MV 1 0 0 - - - CARDENAS, POZO, CARLOS ALBERTO (J) 41 1 41086368 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

133 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MARINES, ROLAND POLL (J) 33 1 44379750 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

133 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, GONZALES, ANITA MARIELA 46 1 19083943 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
134 Si MV 1 0 0 - - - NEYRA, SALDAÑA, LUIS PABLO (J) 22 1 74639558 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

135 Si MV 1 0 0 - - - BACILIO, QUISPE, JUSTINIANO WALTER (J) 43 1 40053211 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

135 Si MV 1 0 0 - - - FLORES, ZAVALETA, ANGELITA MARIBEL (D) 35 1 43281178 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

136 Si MV 1 0 0 - - - GIL, RIVEROS, LUIS ALBERTO (J) 44 1 19055728 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

136 Si MV 1 0 0 - - - GIL, ARMAS, JEANPIERRE ALONZO (D) 18 1 70513121 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
137 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, DE VARGAS, FRONILDA EMERITA 70 1 17919335 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
137 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, LOYOLA, ABELINA LIZETH (D) 39 1 43454569 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

138 Si MV 1 0 0 - - - CAMPOS, ARMAS, MARCIO SANTOS (J) 21 1 70500257 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

138 Si MV 1 0 0 - - - MALCA, PABLO, RHUT NATALI (D) 20 1 70503225 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

139 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, REYES, VICTOR PABLO (J) 61 1 18031354 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

139 Si MV 1 0 0 - - - LOYOLA, GONZALES, MARIA (D) 61 1 18031355 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

139 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, LOYOLA, JAIME ROBERT (D) 34 1 43333682 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

140 Si MV 1 0 0 - - - IBAÑEZ, MARINES, ELIS ELDITA (J) 52 1 19083952 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

140 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, URIOL, CARLOS WIPE (D) 72 1 18030899 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

141 Si MV 1 0 0 - - - BERMUDES, RODRIGUEZ, JULIA ROSA (J) 80 1 18031239 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

141 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, BERMUDEZ, ROGER HERNAN (D) 48 1 18136036 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

141 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, ARTEAGA, ANTERO (D) 87 1 17970493 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

142 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, ROMERO, CARLOS FELIPE (J) 85 1 18031113 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

142 Si MV 1 0 0 - - - LAZARO, SANCHEZ, MAXIMINA PERPETUA 79 1 18031452 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
143 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, LAZARO, RENE ELIZABETH (J) 56 1 17902886 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

143 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, ARMAS, ARGENIS ALONSO (D) 29 1 47230344 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

143 Si MV 1 0 0 - - - SARAVIA, RODRIGUEZ, ANTONELLA 25 1 77084092 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SUSANA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
144 Si MV 1 0 0 - - - PATRICIO, HERNANDEZ, ROGER ESTEBAN 44 1 18164886 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
144 Si MV 1 0 0 - - - PATRICIO, GUZMAN, VICTORIA LIZETH (D) 21 1 70509878 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

145 Si MV 1 0 0 - - - ARANDA, PACHAMANGO, LUIS AMARO (J) 63 1 18030709 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

146 Si MV 1 0 0 - - - LAZARO, QUISPE, MARIA ELENA (J) 51 1 19083981 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

146 Si MV 1 0 0 - - - MOSTACERO, DIAZ, MODESTO NATANAEL 59 1 17964225 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
147 Si MV 1 0 0 - - - ARQUEROS, LOYOLA, NANCY MARIA (J) 32 1 44685736 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

148 Si MV 1 0 0 - - - MORALES, DE SANDOVAL, MARGARITA (J) 87 1 17963766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

149 Si MV 1 0 0 - - - PEREZ, CUBAS, DOMITILA (J) 70 1 00865164 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

150 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, CARRANZA, CELINDA (J) 84 1 18031226 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
150 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, DIAZ, FRANCISCO (D) 85 1 18031145 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

150 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, GARCIA, ESTUARDO (D) 48 1 43117788 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

151 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, GARCIA, MARIA FLORENCIA (J) 50 1 48696641 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

152 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, VALVERDE, WALTER JHON (J) 42 1 80319672 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

152 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, COLLAVE, DIANA LADY (D) 39 1 41012755 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

152 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, LEONARDO, PIERO 20 1 70513105 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

ALEXANDER (D)
152 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, LEONARDO, MIRELLA 20 1 70511358 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
MONSERRAT (D)
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
153 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, , LUCILA AUDINA (J) 59 1 18031369 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

154 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, CABRERA, GLENDA JESSENIA (J) 41 1 41611929 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

154 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, REYES, SANTOS MIGUEL (D) 41 1 42669976 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

155 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, CABRERA, ISAI FRANKLIN (J) 38 1 41472126 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

156 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, URIOL, MIGUEL ANGEL (J) 39 1 42439872 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

156 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, CABRERA, MANUELA MAGDALENA 36 1 42498154 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

157 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, SANTOS 53 1 18031962 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
SEGUNDA (J)
157 Si MV 1 0 0 - - - POLO, ESCOBAR, VICTORINO (D) 55 1 18031798 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

157 Si MV 1 0 0 - - - POLO, RODRIGUEZ, ROBERTO VALENTIN 36 1 42643790 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
158 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, GAMBOA, NANCY MELVA (D) 39 1 40584232 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

158 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, DEMETRIO 49 1 18032197 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

AVELINO (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
159 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ, , VILMA (J) 59 1 18030578 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

159 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, VICTOR 62 1 18030554 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

CIPRIANO (D)
159 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VASQUEZ, ROXANA MARIBEL 34 1 43196715 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0
160 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VASQUEZ, JOSE LUIS (J) 32 1 44673219 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

160 Si MV 1 0 0 - - - MANTILLA, MINCHOLA, ROSA BEATRIZ (D) 23 1 74819473 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

161 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VASQUEZ, VERONICA 37 1 41729352 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ELIZABETH (J)
161 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, POLO, TEOFILO JAVIER (D) 43 1 44993582 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
162 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ARANDA, FRANQUIN 30 1 46033073 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
REINERIO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
163 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ARANDA, JORGE ANTONIO (J) 37 1 41734610 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

163 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ARANDA, BELLA ISAMAR (D) 19 1 70513176 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

163 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ARANDA, FRANK VILLY (D) 22 1 70513161 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

164 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, URIOL, WILMER DENIS (J) 36 1 42509051 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

165 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VASQUEZ, VICTOR FERNANDO 36 1 42379207 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
166 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS, LA TORRE, JUAN ELIAS (J) 24 1 70519442 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

166 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, VELASQUEZ, LUZ YASUMI (D) 19 1 74554036 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

167 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, CONCEPCION 46 1 19083964 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
SEGUNDO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
168 Si MV 1 0 0 - - - MORENO, ARTEAGA, SEGUNDO R (J) 81 1 17897211 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

168 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, MINCHOLA, HILARIA (D) 81 1 48691420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

169 Si MV 1 0 0 - - - GALVEZ, MORENO, EARLY FRANCISCO (J) 30 1 46366215 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
169 Si MV 1 0 0 - - - DE LA CRUZ, TUMBAJULCA, GIOVANA 29 1 47269093 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
VIRGINIA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
170 Si MV 1 0 0 - - - GALVEZ, MORENO, SEGUNDO SORIANO (J) 26 1 70513106 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

171 Si MV 1 0 0 - - - MORENO, RIVEROS, YRMA JESUS (J) 56 1 17914067 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

171 Si MV 1 0 0 - - - GALVEZ, SANTILLAN, CARLOS MANUEL (D) 66 1 18031171 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

172 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RIVEROS, MARIA MARGARITA 61 1 17882735 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
172 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, RODRIGUEZ, FIORELLA 20 1 70510312 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ELIZABETH (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
173 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, GOMEZ, ARMANDO FELIX (J) 55 1 18103061 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

173 Si MV 1 0 0 - - - LIMAS, FLORES, MARIBEL (D) 23 1 48829903 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

174 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, URIOL, LISI YASMIN (J) 25 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

175 No MV 1 0 0 - - - BELTRÁN, CRUZ, ALEJANDRINA (J) 55 1 48985340 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

176 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, DE URIOL, NERY CONSUELO (J) 85 1 18031579 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

176 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, GARCIA, GUSTAVO (D) 71 1 48741098 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

177 No MV 1 0 0 - - - LOYOLA, REYES, NESTOR (J) 87 1 17964290 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

177 No MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, LOYOLA, YANINA FIORELA (D) 23 1 75241830 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

177 No MV 1 0 0 - - - LOYOLA, RODRIGUEZ, VIOLETA BRIGIDA (D) 52 1 18031918 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0

178 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, SALIRROSAS, MAURA (J) 53 1 18031908 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

178 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, LLAPO, NOE SANTIAGO (D) 24 1 70525432 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

179 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MORENO, SANTOS ROMAN (J) 66 1 18006959 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

180 No MV 1 0 0 - - - MURGA, CASTILLO, LUISA EUFEMIA (J) 80 1 18102127 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

181 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, VENTURA, LUIS JOHN (J) 30 1 45969626 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

182 No MV 1 0 0 - - - ALVAREZ, VENTURA, MARCOS ANTONIO (J) 27 1 47716480 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

182 No MV 1 0 0 - - - MENDOZA, MINCHOLA, SECILIA YNES (D) 36 1 42254622 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

183 Si MV 1 0 0 - - - CORCUERA, MINCHOLA, MIGUEL ANGEL (J) 25 1 48816847 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

184 Si MV 1 0 0 - - - ALVARES, JULCA, LUIS WILMER (J) 38 1 45304318 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

185 Si MV 1 0 0 - - - MANTILLA, CRUZ, SANTOS NIDIA (J) 39 1 44074354 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

186 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, MENDOZA, EVER WILSON (J) 36 1 42370764 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

186 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, VARAS, ZARELA NANCY (D) 42 1 18229622 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

187 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, PESANTES, ROBERTO WILLIAM 53 1 18032153 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
188 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, PESANTES, LORENZA YUNET (D) 43 1 80181087 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

189 Si MV 1 0 0 - - - CRUZ, RODRIGUEZ, MARIA KELLY (J) 24 1 70514341 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

190 Si MV 1 0 0 - - - CRUZ, RODRIGUEZ, ROSAURA ELIZABETH 33 1 44360041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
191 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, MENDOZA, ANDRES ESTEBAN (J) 33 1 44900047 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

191 Si MV 1 0 0 - - - ARIAS, CURINAMBE, RUTH NOEMI (D) 30 1 46203823 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

192 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR VENTURA, ALBERTO PALOLO (J) 40 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
193 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, PESANTES, CELESTINA 63 1 18031207 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ADALJISA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
194 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, RODRIGUEZ, SOLEDAD 49 1 18032054 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
BENITA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
195 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, VENEROS, IDELSA DORIS (J) 45 1 18229631 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

195 Si MV 1 0 0 - - - ROLDAN, RODRIGUEZ, GIULIANA AURORA 45 1 18197224 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
196 Si MV 1 0 0 - - - YBAÑEZ, GAMBOA, ELSA YESENIA (J) 45 1 80181073 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

196 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOLA, VARAS, GABINO (D) 49 1 18010164 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

197 Si MV 1 0 0 - - - TORRES, PUMACHAICO, SANTOS DONATILA 40 1 40542952 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
197 Si MV 1 0 0 - - - CAMPOS, TORREJON, JULIAN (D) 43 1 80599116 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

198 Si MV 1 0 0 - - - PRINCIPE, RODRIGUEZ, SIMON (J) 61 1 19523024 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

198 Si MV 1 0 0 - - - PRINCIPE, SANCHEZ, VICTOR SIMON (D) 21 1 75927439 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0

199 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, MINCHOLA, WALMER (J) 49 1 18032086 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

200 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS REYES, EUFENIA (J) 75 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

201 Si MV 1 0 0 - - - GUEVARA, ROMERO, WILDER (J) 25 1 70014046 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

201 Si MV 1 0 0 - - - GUEVARA, ROMERO, LUIS FERNANDO (D) 29 1 70014044 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

201 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, ZAVALETA, YRIS MARIVEL (D) 46 1 18195827 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

201 Si MV 1 0 0 - - - GUEVARA, VASQUEZ, VICTOR (D) 46 1 18206023 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0

202 Si MV 1 0 0 - - - VALENCIA, FLORES, JULIA (J) 52 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

202 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, LAIZA, CARMELO (D) 57 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

203 Si MV 1 0 0 - - - MORALES, ROJAS, MIGUEL ANGEL (J) 38 1 41157535 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

203 Si MV 1 0 0 - - - OLIVARES, PONCE, RUTH YANET (D) 36 1 42172479 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

204 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, ESTERCILA (J) 42 1 18195982 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

204 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, ARTEAGA, WILSON NOLBERTO 44 1 40451475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
204 Si MV 1 0 0 - - - CHOQUE, HUILCAPAZ, FRANK BILLY JOE (D) 20 1 74022456 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

205 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, GARCIA, MELISSA ISABEL (J) 33 1 44556381 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

205 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, SIFUENTES, SEGUNDO VICTOR 58 1 18031289 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
206 Si MV 1 0 0 - - - MONTOYA, NUÑEZ, SEGUNDO JULIO (J) 43 1 18195856 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

207 Si MV 1 0 0 - - - NUÑEZ, VERA, GLADYS SANTOS (J) 46 1 18127329 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

208 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, LLAPO, ASMELDA 40 1 40350517 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ELIZABETH (J)
208 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, AVALOS, BACILIO (D) 53 1 18190875 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

209 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, PONCE, DARIANA ALEJANDRA (J) 18 1 70549397 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

209 Si MV 1 0 0 - - - REYES, MANTILLA, JEAN FRANCO (D) 20 1 74554002 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

210 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, ZAVALETA, RUBEN ELKIN (J) 49 1 18127076 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

211 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, VERA, WILLAM JOB (J) 27 1 48240873 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

212 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, SIFUENTES, RONALD DENNIS 42 1 40005900 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
212 Si MV 1 0 0 - - - HUIMAN, MORALES, MARILIN GIOVANA (D) 37 1 48857464 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

212 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, HUIMAN, ENRIQUE DANIEL (D) 21 1 70525439 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

213 Si MV 1 0 0 - - - LAURA, POMA, MIGUEL ANGEL (J) 30 1 47325950 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
214 Si MV 1 0 0 - - - VILLACORTA, LAVADO, LIZZETH CELENNE 31 1 46188346 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
215 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, VENTURA, GLORIA MICHELA (J) 32 1 45067618 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

215 Si MV 1 0 0 - - - SANDOVAL, BACILIO, SANTOS (D) 59 1 17955128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

216 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR, CUEVA, MERLY ESTEFFANY (J) 19 1 62098170 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

217 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, ZAVALETA, MARITZA MARIBEL 37 1 41631767 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
218 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, ANTICONA, DIANA (J) 30 1 46065371 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

219 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, GARCIA, MANUEL (J) 54 1 18195847 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

219 Si MV 1 0 0 - - - ANTICONA, RUIZ, MARIA DIONICIA (D) 57 1 18195848 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

219 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, ANTICONA, PATRICIA JAZMIN 18 1 70558233 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0
220 Si MV 1 0 0 - - - HERNANDEZ, AGUILAR, JIMENA (J) 25 1 48623054 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

221 Si MV 1 0 0 - - - CORNELIO, AGUIRRE, KATHERINE YAMALY 30 1 46244000 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
222 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, GONZALES, ANIBAL MELANIO (J) 43 1 18195923 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

223 Si MV 1 0 0 - - - NIETO, TABOADA, GERARDO ESMELIN (J) 63 1 00188111 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

224 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, SIFUENTES, EVER (J) 56 1 18030582 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

225 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, ARMAS, YAKELIN YOVANA (J) 26 1 48451717 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

226 Si MV 1 0 0 - - - VALENCIA, CRUZ, DANIEL ENRIQUE (J) 38 1 44413279 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

227 Si MV 1 0 0 - - - VALENCIA, CRUZ, CESAR FLORIAN (J) 35 1 44825955 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

228 Si MV 1 0 0 - - - HUAYLLA, GERONIMO, MARIA BARBARITA 61 1 18031272 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
228 Si MV 1 0 0 - - - REYES, HUAYLLA, TEODOLINDA 34 1 43341658 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ESMERALDA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
229 Si MV 1 0 0 - - - MORENO, CUEVA, RORY NOE (J) 33 1 44253168 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

230 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, GOMEZ, MARIA MAGDALENA 54 1 47528993 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
231 Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ, MAURICIO, MARIA ESTHER (J) 25 1 70513173 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

232 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ MARIÑO, DEISY (J) 40 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

233 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, GUEVARA, SUSANA (J) 64 1 80182197 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

234 Si MV 1 0 0 - - - LUJAN, RODRIGUEZ, FABIANA SEBASTIANA 67 1 18032167 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
234 Si MV 1 0 0 - - - MORALES, LUJAN, JUAN VICTOR (D) 36 1 48753546 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0

235 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, GUTIERREZ, CORAL ANANY (J) 39 1 40786183 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

236 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, OLIVARES, AMPARO ROCIO (J) 43 1 18198147 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

237 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, POLO, ANA ANAMELBA (J) 28 1 48003122 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

238 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, DE ROLDAN, LIDIA JUSTINA (J) 91 1 18031516 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

239 Si MV 1 0 0 - - - OLIVARES, CASIANO, LELIS EMPERATRIZ (J) 45 1 18195980 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

239 Si MV 1 0 0 - - - COLLAVE, GUTIERREZ, ALONSO RONALDO 21 1 73627058 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
240 Si MV 1 0 0 - - - YAURI, QUISPE, MARUJA ELENA (J) 35 1 48888955 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

241 Si MV 1 0 0 - - - MONTAÑEZ, SALAZAR, ABRAHAM ANTONIO 61 1 17858272 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
241 Si MV 1 0 0 - - - CABRERA, GUERRERO, TEREZA (D) 48 1 44382378 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

242 Si MV 1 0 0 - - - VALIENTE, LLAROS, SHEILA GISELA (J) 33 1 45143750 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

243 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ, ESCOBAR, MARIA ELIZABETH (J) 40 1 40395761 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

243 Si MV 1 0 0 - - - BACILIO, PAREDES, RAFAEL CONVERCION 67 1 18030942 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
244 Si MV 1 0 0 - - - QUISPE, MUÑOZ, FIDENCIA (J) 69 1 80551171 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

245 Si MV 1 0 0 - - - VARAS VALDERRAMA, ROSMERY (J) 35 1 18032057 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

246 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, COLLAVE, LUCILA CATALINA (J) 62 1 18030573 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

247 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, COLLAVE, MAGNA VICTORIA 50 1 18032006 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
248 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RODRIGUEZ, GLADIS MARIBEL 34 1 43714882 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
248 Si MV 1 0 0 - - - POZO, ZAVALETA, SANTIAGO TEODORO (D) 36 1 42520384 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

249 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CAMPOS, SABINA (J) 61 1 18030647 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

250 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, CHACON, LEYDI BRILLIT (J) 22 1 74590233 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

251 Si MV 1 0 0 - - - REYNA, GASPAR, LUCIA ELIANA (J) 36 1 42393056 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

251 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RODRIGUEZ, ROBERT JAHEIX 36 1 43073708 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
252 Si MV 1 0 0 - - - BENITES GARCIA, EVA (J) 35 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

253 Si MV 1 0 0 - - - ANTICONA, SANDOVAL, AZUCENA BEATRIZ 26 4 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
254 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, COLLAVE, ALBERTO CECILIO (J) 48 1 18164911 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

255 Si MV 1 0 0 - - - CAMPOS, VARAS, IRVIN YOVANNI (J) 29 1 70508147 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

255 Si MV 1 0 0 - - - SOTO, APONTE, EVELIN BRIYIT (D) 23 1 71019799 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

256 Si MV 1 0 0 - - - JOAQUIN, GARCIA, FLOR MARGARITA (J) 32 1 44896957 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

256 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, LOYOLA, EDEN JOEL (D) 37 1 41656829 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

257 Si MV 1 0 0 - - - CANELAOS, PINEDO, RUTH (J) 41 1 44291230 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

257 Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ, PAIMA, SEGUNDO TELMO (D) 21 1 62624549 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

257 Si MV 1 0 0 - - - IPUSHIMA, CANELAO, BERNARDO JOSIAS 22 1 70662292 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
258 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR, VILCA, JULIO CESAR (J) 67 1 18031894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 428 Totales: ==> 428 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 128 147 16 30 48 59 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
1 RODRIGUEZ, VALDERRAMA, DIANA CAROLINA DNI: 70558179 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
2 FLORES, ORUNA, NANCY AGRIPINA DNI: 47099681 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
3 ORBEGOSO, RODRIGUEZ, ANITA ADRIANA DNI: 18162685 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
4 POLO, RODRIGUEZ, LINDA ARLET DNI: 70508159 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
5 RODRIGUEZ GOICOCHEA, CAMER JULISA DNI: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
6 RODRIGUEZ, VALDERRAMA, DEISY NOEMI DNI: 42058526 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
7 RODRIGUEZ, VASQUEZ, GABRIELA NOEMI DNI: 70558183 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

8 ROJAS, SILVA, VICTOR JULIO DNI: 42009670 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
9 CALDERON, GUTIERREZ, YESSICA FANNY DNI: 44889687 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
10 VALDERRAMA, LLAPO, SUSANA BETTY DNI: 70508103 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

11 GUTIERREZ, GOMEZ, RODRIGO SALOMON DNI: 18030689 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
12 RODRIGUEZ, VALDERRAMA, LUZ TALIA DNI: 70558181 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
13 VENTURA, RIVEROS, NANCY MARIBEL DNI: 41570926 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
14 RODRIGUEZ, VENTURA, DEYVI EDINSON DNI: 70506199 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

15 RODRIGUEZ, ORBEGOSO, AGUSTIN MACARIO DNI: 17998938 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
16 RIVEROS, MINCHOLA, BENIGNA DNI: 18031153 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

17 URIOL, MARQUINA, SANTOS FREDY DNI: 72311121 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

18 CHAVEZ, VARAS, SANTOS FELIPE DNI: 18030811 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

19 LEZAMA, RODRIGUEZ, ANDERSON BRYAN DNI: 70558178 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
20 URIOL, GARCIA, MIRIAN ELIZABET DNI: 18186286 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

21 HUAMAN, MINCHOLA, JESUS SAUL DNI: 48645413 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
22 LIZARRAGA, URIOL, MELISSA ESMITH DNI: 61704116 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
23 CABRERA, URIOL, CECILIA DEL PILAR DNI: 41585992 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
24 URIOL, DE CABRERA, MATILDE GENOBEBA DNI: 18031488 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

25 VILLANUEVA, CASTAÑEDA, ARISTIDES DNI: 42069732 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
26 RODRIGUEZ, ARANDA, FANY DANIELA DNI: 70513166 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

27 CASTAÑEDA, RODRIGUEZ, ADRIAN JAIRO DNI: 70506218 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
28 URIOL, GARCIA, HERODITA ESTHER DNI: 18186106 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
29 OBESO, URIOL, MILAGROS YSABEL DNI: 48044403 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
30 URIOL, GOMEZ, JULIA DELIA DNI: 17967917 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

31 LOYOLA, GONZALES, RUPERTO ALEXANDER DNI: 18030892 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
32 RODRIGUEZ, URIOL, LEIVI ESLI DNI: 48543158 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

33 LOYOLA, ULLOA, JAVIER SALOMON DNI: 41692145 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
34 LAGUNA, CASTILLO, ANA PILAR DNI: 44572465 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
35 GONZALES, CHUQUILIN, DARAY DEL PILAR DNI: 44212949 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
36 GONZALES, RODRIGUEZ, DENIS MAGALY DNI: 47648733 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
37 LEON, NUÑEZ, COLI MARIA DNI: 18031950 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
38 MONTOYA, NUÑEZ, JACQUELINE IVOGNE DNI: 41259087 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
39 ARTEAGA, VARAS, LILIANA DNI: 41684067 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
40 ZAVALETA, QUISPE, GIULIANA MARIBEL DNI: 41237504 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
41 BERMÚDEZ, PANDO, GLORIA HAYDEE DNI: 18002422 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
42 GUTIERREZ, OLIVARES, MARINA TERESA DNI: 42991430 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

43 LOYOLA, IBAÑEZ, CLEVER ORLANDO DNI: 18032021 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
44 RIVEROS, DIAZ, MARIA LEONOR DNI: 18031504 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

45 PESANTES, CRUZ, EPIFANIO DNI: 18195862 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

46 RODRIGUEZ, GARAY, BRUNO HECTOR DNI: 18030633 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

47 AGUIRRE, ARMAS, JOSE ANTONIO DNI: 18031151 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

48 HERRERA, ESPINOZA, FRANCISCO DNI: 19083992 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
49 ALFARO, MARQUINA, MARCIONILA DNI: 26949208 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
50 RIVEROS, PASCUAL, MOISES DNI: 19063440 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
51 JULCA, REYES, MARIA MARTHA DNI: 19063547 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
52 DIAZ, CONTRERAS, CARMEN TERESA DNI: 18031469 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
53 CRUZ, ZAVALETA, MARIA ELVIA DNI: 18031812 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
54 BRICEÑO, CARRANZA, SARA ETELVINA DNI: 43132467 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
55 ROJAS, DE FIGUEROA, FERMINA DNI: 18031327 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

56 GARCIA, VENEGAS, ELKIN EDUARDO DNI: 48208713 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

57 JOAQUIN, SALVATIERRA, BERNABE DNI: 26926421 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

58 JULCA, ESCOBAL, OFELINDA ORFILIA DNI: 70513136 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
59 GARCIA, PEREDA, MARIA FRANCISCA DNI: 80595274 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
60 HUAMAN, CERNA, DOLORES DNI: 26932405 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
61 VARAS, COLLAVE, PETRONILA NARCILA DNI: 18030571 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

62 CHUQUILIN, COLLAVE, JOSE LUIS DNI: 42506755 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

63 VILCA, URBINA, CARLOS ALBERTO DNI: 19083980 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
64 PINEDO, VILCA, JESUS ELIZABETH DNI: 70511346 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

65 NEYRA, RODRIGUEZ, SANTOS FABIO DNI: 40682092 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
66 AGUIRRE, ACEVEDO, BEATRIS LEONOR DNI: 18031212 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
67 BERMUDEZ, CONTRERAS, MARIA GREGORIA DNI: 18031257 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
68 PESANTES, RODRIGUEZ, MARINA ELIZABETH DNI: 18127581 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
69 AROCA, PONCE, ELVIRA SECUNDINA DNI: 18030794 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
70 MORENO, URIOL, JEIMER ISAAC DNI: 44180063 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

71 RUIZ, ROJAS, FLORENCIO DNI: 17927436 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
72 GONZALES, ROJAS, LUZ ROBERTINA DNI: 18031101 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

73 DIAZ, LEON, IRVIN JHOAN DNI: 70509875 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

74 ALVARADO, ROMERO, ROBERT HERNAN DNI: 40811720 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

75 LUIS, VERA, ABAKUE DNI: 18030909 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

76 ROMERO, REYES, JOSE PALERMO DNI: 18031492 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
77 ROMERO, MALCA, GLORIA AMERICA DNI: 17907811 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
78 HURTADO, ARMAS, ANYELA YESSENIA DNI: 45603022 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
79 BAUTISTA, ABANTO, YOVANI MAVILA DNI: 46280730 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

80 RODRIGUEZ, VENEROS, SERGIO MARCOS NO TIENE: SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

81 VERA, HERNANDEZ, CRISTIAN HERNAN DNI: 80181082 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

82 MENDEZ, URIOL, KOKY JACKSON DNI: 46395721 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

83 ARQUEROS, LOYOLA, ORLANDO LORENZO DNI: 19083988 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
84 RODRIGUEZ, CAMPOS, HERMELINDA DNI: 18030638 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
85 CAMPOS, SANCHEZ, TERESA DNI: 48645544 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

86 SALINAS, CASTILLO, ARNALDO MARTIN DNI: 43880093 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
87 VALDERRAMA, COLLAVE, FAUSTINA GENARA DNI: 48789828 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

88 PASCUAL, ESQUIVEL, OSCAR HERNAN DNI: 42490028 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

89 CERNA, ENRIQUEZ, MEREJILDO MARTIN DNI: 41381497 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
90 SANTILLAN, SANCHEZ, MARIA JESUS DNI: 18030983 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
91 PESANTES, SANTILLAN, YESLY BEGONIA DNI: 70507512 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
92 AVILA, CASIANO, LIDIA ALCIRA DNI: 80587065 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
93 SALDAÑA, CAMACHO, RIXIS MARILIN DNI: 42166536 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
94 GARCIA, MORENO, NATALIA DNI: 44142965 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
95 REYES, ESQUIVEL, CLAUDIA FIORELLA DNI: 46576810 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
96 BLANCO, ESQUIVEL, DIADRA EILLEN DNI: 70511539 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

97 CARDENAS, POZO, CARLOS ALBERTO DNI: 41086368 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

98 URIOL, MARINES, ROLAND POLL DNI: 44379750 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

99 BACILIO, QUISPE, JUSTINIANO WALTER DNI: 40053211 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

100 GIL, RIVEROS, LUIS ALBERTO DNI: 19055728 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
101 LOYOLA, DE VARGAS, FRONILDA EMERITA DNI: 17919335 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

102 CAMPOS, ARMAS, MARCIO SANTOS DNI: 70500257 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

103 ARMAS, REYES, VICTOR PABLO DNI: 18031354 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
104 IBAÑEZ, MARINES, ELIS ELDITA DNI: 19083952 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
105 BERMUDES, RODRIGUEZ, JULIA ROSA DNI: 18031239 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
106 ARMAS, LAZARO, RENE ELIZABETH DNI: 17902886 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

107 PATRICIO, HERNANDEZ, ROGER ESTEBAN DNI: 18164886 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

108 ARANDA, PACHAMANGO, LUIS AMARO DNI: 18030709 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. O: ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y DEFENSA; PLANES DE SEGURIDAD

109 LAZARO, QUISPE, MARIA ELENA DNI: 19083981 8411: ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA EN GENERAL
SOCIAL DE AFILIACIÓN OBLIGATORIA

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
110 ARQUEROS, LOYOLA, NANCY MARIA DNI: 44685736 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
111 MORALES, DE SANDOVAL, MARGARITA DNI: 17963766 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
112 PEREZ, CUBAS, DOMITILA DNI: 00865164 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
113 GARCIA, CARRANZA, CELINDA DNI: 18031226 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
114 RUBIO, GARCIA, MARIA FLORENCIA DNI: 48696641 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

115 SANTILLAN, VALVERDE, WALTER JHON DNI: 80319672 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
116 CABRERA, , LUCILA AUDINA DNI: 18031369 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
117 URIOL, CABRERA, GLENDA JESSENIA DNI: 41611929 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

118 URIOL, CABRERA, ISAI FRANKLIN DNI: 41472126 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

119 CABRERA, URIOL, MIGUEL ANGEL DNI: 42439872 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
120 RODRIGUEZ, ORBEGOSO, SANTOS SEGUNDA DNI: 18031962 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
121 VASQUEZ, , VILMA DNI: 18030578 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

122 RODRIGUEZ, VASQUEZ, JOSE LUIS DNI: 44673219 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

123 RODRIGUEZ, ARANDA, FRANQUIN REINERIO DNI: 46033073 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

124 RODRIGUEZ, ARANDA, JORGE ANTONIO DNI: 41734610 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

125 CABRERA, URIOL, WILMER DENIS DNI: 42509051 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

126 RODRIGUEZ, VASQUEZ, VICTOR FERNANDO DNI: 42379207 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

127 CONTRERAS, LA TORRE, JUAN ELIAS DNI: 70519442 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

128 RODRIGUEZ, ORBEGOSO, CONCEPCION SEGUNDO DNI: 19083964 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

129 MORENO, ARTEAGA, SEGUNDO R DNI: 17897211 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
130 RODRIGUEZ, RIVEROS, MARIA MARGARITA DNI: 17882735 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

131 GUTIERREZ, GOMEZ, ARMANDO FELIX DNI: 18103061 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
132 CABRERA, URIOL, LISI YASMIN NO TIENE: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
133 BELTRÁN, CRUZ, ALEJANDRINA DNI: 48985340 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
134 GARCIA, DE URIOL, NERY CONSUELO DNI: 18031579 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

135 LOYOLA, REYES, NESTOR DNI: 17964290 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

136 MINCHOLA, SALIRROSAS, MAURA DNI: 18031908 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

137 URIOL, MORENO, SANTOS ROMAN DNI: 18006959 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
138 MURGA, CASTILLO, LUISA EUFEMIA DNI: 18102127 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

139 VENEROS, VENTURA, LUIS JOHN DNI: 45969626 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

140 ALVAREZ, VENTURA, MARCOS ANTONIO DNI: 47716480 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

141 CORCUERA, MINCHOLA, MIGUEL ANGEL DNI: 48816847 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
142 MANTILLA, CRUZ, SANTOS NIDIA DNI: 44074354 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

143 VENTURA, MENDOZA, EVER WILSON DNI: 42370764 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
144 VENTURA, PESANTES, LORENZA YUNET DNI: 80181087 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
145 CRUZ, RODRIGUEZ, MARIA KELLY DNI: 70514341 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
146 CRUZ, RODRIGUEZ, ROSAURA ELIZABETH DNI: 44360041 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

147 SALVADOR VENTURA, ALBERTO PALOLO NO TIENE: SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
148 VENTURA, PESANTES, CELESTINA ADALJISA DNI: 18031207 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
149 CASTAÑEDA, RODRIGUEZ, SOLEDAD BENITA DNI: 18032054 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
150 VARAS, VENEROS, IDELSA DORIS DNI: 18229631 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
151 YBAÑEZ, GAMBOA, ELSA YESENIA DNI: 80181073 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
152 TORRES, PUMACHAICO, SANTOS DONATILA DNI: 40542952 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

153 PRINCIPE, RODRIGUEZ, SIMON DNI: 19523024 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
154 RODRIGUEZ, MINCHOLA, WALMER DNI: 18032086 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
155 CONTRERAS REYES, EUFENIA NO TIENE: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

156 GUEVARA, ROMERO, WILDER DNI: 70014046 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
157 VALENCIA, FLORES, JULIA NO TIENE: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

158 MORALES, ROJAS, MIGUEL ANGEL DNI: 41157535 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
159 VILCA, CARRANZA, ESTERCILA DNI: 18195982 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
160 ARTEAGA, GARCIA, MELISSA ISABEL DNI: 44556381 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

161 MONTOYA, NUÑEZ, SEGUNDO JULIO DNI: 18195856 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
162 NUÑEZ, VERA, GLADYS SANTOS DNI: 18127329 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
163 VALDERRAMA, LLAPO, ASMELDA ELIZABETH DNI: 40350517 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
164 ARMAS, PONCE, DARIANA ALEJANDRA DNI: 70549397 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

165 ROMERO, ZAVALETA, RUBEN ELKIN DNI: 18127076 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

166 RUBIO, VERA, WILLAM JOB DNI: 48240873 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

167 MINCHOLA, SIFUENTES, RONALD DENNIS DNI: 40005900 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
168 LAURA, POMA, MIGUEL ANGEL DNI: 47325950 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
169 VILLACORTA, LAVADO, LIZZETH CELENNE DNI: 46188346 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
170 MENDOZA, VENTURA, GLORIA MICHELA DNI: 45067618 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
171 SALVADOR, CUEVA, MERLY ESTEFFANY DNI: 62098170 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
172 GONZALES, ZAVALETA, MARITZA MARIBEL DNI: 41631767 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
173 VILLANUEVA, ANTICONA, DIANA DNI: 46065371 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

174 VILLANUEVA, GARCIA, MANUEL DNI: 18195847 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
175 HERNANDEZ, AGUILAR, JIMENA DNI: 48623054 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
176 CORNELIO, AGUIRRE, KATHERINE YAMALY DNI: 46244000 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
177 VENEROS, GONZALES, ANIBAL MELANIO DNI: 18195923 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

178 NIETO, TABOADA, GERARDO ESMELIN DNI: 00188111 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

179 ARTEAGA, SIFUENTES, EVER DNI: 18030582 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
180 ARTEAGA, ARMAS, YAKELIN YOVANA DNI: 48451717 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

181 VALENCIA, CRUZ, DANIEL ENRIQUE DNI: 44413279 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

182 VALENCIA, CRUZ, CESAR FLORIAN DNI: 44825955 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
183 HUAYLLA, GERONIMO, MARIA BARBARITA DNI: 18031272 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

184 MORENO, CUEVA, RORY NOE DNI: 44253168 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

185 GUTIERREZ, GOMEZ, MARIA MAGDALENA DNI: 47528993 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
186 LOPEZ, MAURICIO, MARIA ESTHER DNI: 70513173 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
187 VASQUEZ MARIÑO, DEISY NO TIENE: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
188 RIOS, GUEVARA, SUSANA DNI: 80182197 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
189 LUJAN, RODRIGUEZ, FABIANA SEBASTIANA DNI: 18032167 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
190 RIOS, GUTIERREZ, CORAL ANANY DNI: 40786183 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
191 RUBIO, OLIVARES, AMPARO ROCIO DNI: 18198147 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
192 GONZALES, POLO, ANA ANAMELBA DNI: 48003122 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
193 VENEROS, DE ROLDAN, LIDIA JUSTINA DNI: 18031516 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
194 OLIVARES, CASIANO, LELIS EMPERATRIZ DNI: 18195980 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
195 YAURI, QUISPE, MARUJA ELENA DNI: 48888955 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
196 VALIENTE, LLAROS, SHEILA GISELA DNI: 45143750 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
197 VASQUEZ, ESCOBAR, MARIA ELIZABETH DNI: 40395761 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
198 QUISPE, MUÑOZ, FIDENCIA DNI: 80551171 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
199 VARAS VALDERRAMA, ROSMERY DNI: 18032057 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
200 VARAS, COLLAVE, LUCILA CATALINA DNI: 18030573 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
201 VALDERRAMA, COLLAVE, MAGNA VICTORIA DNI: 18032006 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
202 RODRIGUEZ, RODRIGUEZ, GLADIS MARIBEL DNI: 43714882 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
203 RODRIGUEZ, CAMPOS, SABINA DNI: 18030647 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
204 BRICEÑO, CHACON, LEYDI BRILLIT DNI: 74590233 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 016 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 09/04/2020 10:10
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / SIMBAL No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SIMBAL No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
205 REYNA, GASPAR, LUCIA ELIANA DNI: 42393056 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
206 BENITES GARCIA, EVA NO TIENE: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
207 ANTICONA, SANDOVAL, AZUCENA BEATRIZ NO TIENE: NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

208 VARAS, COLLAVE, ALBERTO CECILIO DNI: 18164911 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

209 CAMPOS, VARAS, IRVIN YOVANNI DNI: 70508147 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
210 JOAQUIN, GARCIA, FLOR MARGARITA DNI: 44896957 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
211 CANELAOS, PINEDO, RUTH DNI: 44291230 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

212 SALVADOR, VILCA, JULIO CESAR DNI: 18031894 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: