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FORMATO 055 - Check List de Polvo

Este documento es un formato de lista de verificación para controlar el polvo en una obra. La lista contiene elementos como humedecer fuentes de polvo, áreas de acopio y zonas de trabajo, lavar ruedas de camiones, usar mallas de retención y controlar la velocidad de vehículos. El formato también incluye espacios para el nombre, DNI y firma de los trabajadores que realizan la inspección, así como para las firmas de supervisión y seguimiento.

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FORMATO 055 - Check List de Polvo

Este documento es un formato de lista de verificación para controlar el polvo en una obra. La lista contiene elementos como humedecer fuentes de polvo, áreas de acopio y zonas de trabajo, lavar ruedas de camiones, usar mallas de retención y controlar la velocidad de vehículos. El formato también incluye espacios para el nombre, DNI y firma de los trabajadores que realizan la inspección, así como para las firmas de supervisión y seguimiento.

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Código: CH-SSOMA-FOR-055

FORMATO
Versión: 01
Fecha: 9/2/2020
Check List Control de Polvo Páginas: 1 de 1
OBRA: AREA
EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Nombre de los Trabajadores a ejecutar la DNI FIRMA


tarea
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de
polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la
polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?

¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?


¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?

¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?

¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por


conductos plásticos desde distintos niveles?

¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?

¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se


encuentran limpias?
Otros:

*MARCAR CON ( ), (X) o NA (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO


(Trabajador / Jefe de Grupo/ Capataz/ Maestro de Obra) (Ingeniero de Campo/ Supervisor/ Residente) (Area de SSOMA de Obra) *Se completa durante la supervisión de SSOMA

NOMBRE NOMBRE NOMBRE


CARGO CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

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