FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - PINEDO, PAREDES, ANDRES NICOLAS (J) 62 1 18031707 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, ROJAS, MARINA (J) 69 1 80181083 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - PABLO, SEDAMANOS, LINDA VIOLETA (J) 48 1 80136312 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

04 Si MV 1 0 0 - - - MALCA, PABLO, LUIS ALFREDO (J) 26 1 70503232 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - HURTADO, PAREDES, FELIPA (J) 52 1 80181131 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

06 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, RIVEROS, MERCEDES 54 1 18031566 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
AMABLE (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
07 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, TICLE, MARIA MAXIMINA (J) 74 1 18031497 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

08 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, MENDOZA, JANINA MARIBEL (J) 36 1 42407092 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

09 Si MV 1 0 0 - - - RAFAEL, URIOL, RAQUEL YAQUI (J) 31 1 48328649 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

10 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, HURTADO, JIMI JUAN (J) 33 1 44342803 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, ESPINOZA, FELICITA MIRANDA (J) 58 1 18031031 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - OLIVARES, RIVEROS, JHADIRA BERENISE 25 1 70549392 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
13 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, RAFAEL, SONIA ITABEL (J) 36 1 42315021 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

14 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, ESCOBAL, RONALD DANIEL (J) 38 1 42058514 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, ESCOBAL, ELIAS JACOB (J) 31 1 46588918 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, RIVEROS, RAYMUNDO ELIAS 59 1 18030897 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
17 Si MV 1 0 0 - - - RAFAEL, VALDIVIA, MARIA CLEOFE (J) 57 1 18031581 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

18 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, ESPINOZA, VICTORIANO (J) 56 1 18030967 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

19 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, URIOL, OBDULIO (J) 70 1 18031432 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, CRUZ, YOLANDA (J) 64 1 06110286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
21 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, AVILA, JUSTINIANO (J) 84 1 18030499 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - PAREDES, AVILA, SANTOS ERASMO (J) 60 1 17965840 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

23 Si MV 1 0 0 - - - NARCISO, SALIRROSAS, TEOFILO (J) 78 1 18013018 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

24 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, RAMIREZ, TOMAS OSWALDO 75 1 17880152 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
25 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, CASTAÑEDA, YUBICZA (J) 31 1 45891312 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

26 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, RIVEROS, AMANDA LILIANA (J) 36 1 42079818 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

27 Si MV 1 0 0 - - - PINEDO, PAREDES, CARMEN ROSA (J) 50 1 18032044 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

28 Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN, FLORES, ESTEBAN (J) 69 1 80560415 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

29 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, YUPANQUI, SILVIA CONSUELO (J) 41 1 18228547 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

30 Si MV 1 0 0 - - - MARQUINA, DE LA CRUZ, SANTOS 56 1 80182226 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
JUSTINIANA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
31 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, MARQUINA, DEYSI PAOLA (J) 21 1 70558199 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

32 Si MV 1 0 0 - - - MELON, ARENAS, EDITH CLEOTILDE (J) 23 1 77917853 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

33 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, MARQUINA, VIOLETA ISABEL (J) 34 1 44043803 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 33 Totales: ==> 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 11 2 6 7 3 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

1 PINEDO, PAREDES, ANDRES NICOLAS DNI: 18031707 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

2 CASTAÑEDA, ROJAS, MARINA DNI: 80181083 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

3 PABLO, SEDAMANOS, LINDA VIOLETA DNI: 80136312 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

4 MALCA, PABLO, LUIS ALFREDO DNI: 70503232 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

5 HURTADO, PAREDES, FELIPA DNI: 80181131 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

6 CASTAÑEDA, RIVEROS, MERCEDES AMABLE DNI: 18031566 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

7 MENDOZA, TICLE, MARIA MAXIMINA DNI: 18031497 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

8 MINCHOLA, MENDOZA, JANINA MARIBEL DNI: 42407092 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

9 RAFAEL, URIOL, RAQUEL YAQUI DNI: 48328649 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0116: CULTIVO DE PLANTAS DE FIBRA

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

10 MINCHOLA, HURTADO, JIMI JUAN DNI: 44342803 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0111: CULTIVO DE CEREALES (EXCEPTO ARROZ), LEGUMBRES Y SEMILLAS

11 RIVEROS, ESPINOZA, FELICITA MIRANDA DNI: 18031031 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA OLEAGINOSAS

12 OLIVARES, RIVEROS, JHADIRA BERENISE DNI: 70549392 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0127: CULTIVO DE PLANTAS CON LAS QUE SE PREPARAN BEBIDAS

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

13 CASTAÑEDA, RAFAEL, SONIA ITABEL DNI: 42315021 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

14 AVILA, ESCOBAL, RONALD DANIEL DNI: 42058514 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0111: CULTIVO DE CEREALES (EXCEPTO ARROZ), LEGUMBRES Y SEMILLAS

15 AVILA, ESCOBAL, ELIAS JACOB DNI: 46588918 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA OLEAGINOSAS

16 CASTAÑEDA, RIVEROS, RAYMUNDO ELIAS DNI: 18030897 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

0111: CULTIVO DE CEREALES (EXCEPTO ARROZ), LEGUMBRES Y SEMILLAS

17 RAFAEL, VALDIVIA, MARIA CLEOFE DNI: 18031581 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA OLEAGINOSAS

18 RIVEROS, ESPINOZA, VICTORIANO DNI: 18030967 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0125: CULTIVO DE OTROS FRUTOS Y NUECES DE ÁRBOLES Y ARBUSTOS

19 AVILA, URIOL, OBDULIO DNI: 18031432 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

20 MENDOZA, AVILA, JUSTINIANO DNI: 18030499 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

21 PAREDES, AVILA, SANTOS ERASMO DNI: 17965840 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

22 NARCISO, SALIRROSAS, TEOFILO DNI: 18013018 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

23 CASTAÑEDA, RAMIREZ, TOMAS OSWALDO DNI: 17880152 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

24 MINCHOLA, CASTAÑEDA, YUBICZA DNI: 45891312 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 04/04/2020 09:32
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CERRO PRIETO CASERIO: CERRO PRIETO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CERRO PRIETO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

25 RODRIGUEZ, RIVEROS, AMANDA LILIANA DNI: 42079818 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

26 PINEDO, PAREDES, CARMEN ROSA DNI: 18032044 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

27 HUAMAN, FLORES, ESTEBAN DNI: 80560415 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

28 AVILA, YUPANQUI, SILVIA CONSUELO DNI: 18228547 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

29 MARQUINA, DE LA CRUZ, SANTOS JUSTINIANA DNI: 80182226 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

30 RIOS, MARQUINA, DEYSI PAOLA DNI: 70558199 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

31 MELON, ARENAS, EDITH CLEOTILDE DNI: 77917853 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

32 RIOS, MARQUINA, VIOLETA ISABEL DNI: 44043803 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

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Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
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