viernes 16 octubre 2020

HISTORIA CLÍNICA
Total páginas: 23

DATOS PERSONALES
Nombre: MILLER PEREZ DELGADO Documento:CC 1088304381 Sexo: MASCULINO
Fecha de Nacimiento: 1992/12/14 Edad: 27 AÑOS 10 MESES 2 DIAS Procedencia: PEREIRA
Domicilio: D Teléfono: 3217881426
Estado Civil: UNION LIBRE Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
OBSERVACIÓN: Historia Clínica correspondiente a un sólo ingreso del paciente.

NUEVO INGRESO
Número del Ingreso: 1665432 Fecha del Ingreso: 2020/08/15 Hora del Ingreso: 20:40:00
Entidad: RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAÑÍA SEGUROS Plan: CONVENIO COLMENA ARL
Tipo Afiliado: COTIZANTE Categoría: A
Acudiente:

CLASIFICACION ADULTOS CLINICA Fecha: 2020/08/15 Hora: 20:40:00 Número: 3046811

TRIAGE CLINICA Fecha: 2020/08/15 Hora: 20:44:07 Codigo Formato: 451
SIGNOS VITALES.

FECHA HORA PESO TALLA IMC TSI TDI TME FCM FRM TEM SO2 FCF GLA EDO
2020/08/15 20:40 102 1.78 32.1 135 78 97 88 17 36 95 0 15 5

MOT CONS ENF ACT

MOTIVO CONSULTA SE ATIENDE PACIENTE CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION , SEGUN PROTOCOLO
INSTITUCIONAL.
PACIENTE MANIFIESTA QUE NO HA ESTADO EN CONTACTO DIRECTO CON PACIENTES CON COVID
19, NO TIENE TOS, ODINOFAGIA NI DISNEA, NO FIEBRE, HA ESTADO EN AISLAMIENTO
OBLIGATORIO Y NO ES TRABAJADOR DE LA SALUD.
MC . LE CAYO UN CARRO QUE ESTABA MANIPULANDO COMO MECANICO, SOBRE EL SEGUNDO
DEDO MANO IZQUIERDA.CON HERIDA Y POSIBLE FRACTURA.

HALLAZGOS SE PASA A CONSULTA DE URGENCIAS.

CAUSA EXTERNA ACCIDENTE DE TRABAJO

ORIGEN DEL PACIENTE DIRECTAMENTE DEL TRABAJO

TRIAGE
CLASIFICACION TRIAGE III

DESTINO OTRA IPS

A U T O R:
BARRERA MARIN RAFAEL ANTONIO NI 7532526 MEDICINA GENERAL Reg: 5000 Firma

URGENCIAS ADULTOS CLINICA Fecha: 2020/08/15 Hora: 20:50:00 Número: 3046816

EVOLUCION ENFERMERIA Fecha: 2020/08/15 Hora: 10:09:08 Codigo Formato: 454
SALA ESPECIAL
INTERVENCION SUTURA DE HERIDA UNICA EN AREA GENERAL

VIA VIA INICIAL

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 1 de 23

 PROFESIONAL PEDRAZA ALMEYDA JUAN PABLO

NOTA .

HALLAZGO .

USUARIO LUZ ADRIANA MONTOYA POSA

FEC MOD 20200815

HOR MOD 100908

A U T O R:
PEDRAZA ALMEYDA JUAN PABLO CC 1018447804 MEDICINA GENERAL Reg: NA Firma

INGRESO MEDICO Fecha: 2020/08/15 Hora: 21:12:31 Codigo Formato: 452

SIGNOS VITALES.

FECHA HORA PESO TALLA IMC TSI TDI TME FCM FRM TEM SO2 FCF GLA EDO
2020/08/15 21:05 1 1 1 110 65 80 79 19 36.9 95 0 15 1

® NOTA DE INGRESO
MOTIVO CONSULTA PACIENT EOCN CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCIOND E HERIDA A NIVEL DE SEGUNDO
DEDO MANO DERECHA MIENTRAS ESTABA TRABAJADNO REFEIRE QUE PRESENTA COMPRESION
CON EQUIPO PARA MANEJO DE SUSPENSION, EN EL MOMENTO PACIENTE PRESENTA DOLOR Y
LIMITACION A LA MOVILIDAD POR LO CUAL CONSULTA POR ELS ERVICIO DE URGENICAS
ANTECEDENTES NO REFIERE ANTEFNCENDETES DE IMPORTANICA

ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, ANICTERICO, CONJUNTIVAS ROSADAS

MUCOSAS HUMEDAS , HIDRATADA CABEZA Y CUELLO: SIN INGURGITACION YUGULAR, NO
ADENOPATIAS, ORL: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE OJO NORMAL ,
CANAL AUDITIVO SIN ALTERACION CON MEMBRANA INTEGRA. TORAX: RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS ABDOMEN:
BLANDO, DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION, PERISTALTISMO:+, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS, EXTREMIDADES: HERIDA A NIVEL DE SEGUNDO
DEDO CON LIMITACION A LA MOVILIDAD DE SEGUNDO DEDO MANO DERECHA CON EDEMA NO SE
DESCARTA FRACNTAURA LÑACERACION LONGITUDINALD E 4 CM TRANVERSAI DE 1CM SNC
ORIENTADO EN 3 ESFERAS, SIN DEFICIT NI FOCALIZACION, ROT ++/++++, SENSIBILIDAD
CONSERVADA, FUERZA 5/5, SIN SIGNOS MENINGEOS.

PLAN DE MANEJO PACIENTE OCN CUADRO CLINICO DESCRITO EN EL MOMENTO CON SIGNSO VITALES DENTOR DE
LIMITES NORMALES, ENQ UIEN SE COSNDIERA ENCESARIO REALIZAR MANEJO MEDICO
ANALGESICO , TOXOIDE TETANICO Y TOMA DE RADIOGRAFIA. ADICIONALMENTE SE SUTURA DEDO
Y SE REALIZA AFRONTAMIENTO DE HERIDA SE LE EPXLCAI CODNUCTA A PACIETNEQ UEIN REIFERE
ENTEDER YA CEPTAR MANEJO . EQUIPO DE SUTURA - PROLENE 3.0, - LIDOCAINA

CAUSA EXTERNA ACCIDENTE DE TRABAJO

TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO NUEVO

CLASE DE ATENCION HOSPITALARIA URGENCIAS

TIPO DE CONTINGENCIA ACCIDENTE DE TRABAJO

DIAGNOSTICO DE INGRESO S610 - HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)

ANTECEDENTES PERSONALES
TOMA O LE APLICAN NO
BIFOSFONATOS

No refiere

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 2 de 23

 FARMOCOLOGICOS .

ANTECEDENTES FAMILIARES
NO REFIERE .

REVPOR SISTEMAS - MED ACTUAL

SINTOMATICO RESPIRATORIO SI - NO

CABEZA Y CUELLO SIN SINTOMAS

OJOS SIN SINTOMAS

ORL SIN SINTOMAS

TORAX SIN SINTOMAS

CARDÍACO SIN SINTOMAS

PULMONAR SIN SINTOMAS

ABDOMINAL SIN SINTOMAS

GENITOURINARIO SIN SINTOMAS

OSTEOMUSCULAR SIN SINTOMAS

VASCULAR PERIFERICO SIN SINTOMAS

NEUROLOGICO SIN SINTOMAS

PIEL Y FANERAS SIN SINTOMAS

MENTAL SIN SINTOMAS

EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL OK

CABEZA Y CUELLO NORMAL

CARDIOPULMONAR NORMAL

ABDOMEN NORMAL

GENITOURINARIO NORMAL

EXTREMIDADES NORMAL

NEUROLÓGICO NORMAL

PIEL Y FANERAS NORMAL

MENTAL NORMAL

ORDENES IMAGENES

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 3 de 23

 FECHA HORA TIPO PROCEDIMIENTO CANT JUSTIFICACION INTERPRETACION
2020/08/15 21:05:14 CLINICO RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 1 DERECHO . TRAUMA Y
CONTUSIUON MIENTRAS
TRABAJA

FORMULACION INTRAHOSP
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT VIA ADMON DOSIS FREC
2020/08/15 21:05 TOXOIDE TETANICO PURIFICADO SUSPENSION 1 INTRAMUSCULAR 1 AMP IM AHORA 1
INYECTABLE*40UI/0.5ML S
2020/08/15 21:05 DICLOFENACO SODICO SOLUCION INYECTABLE 1 INTRAMUSCULAR 1 AMP IM AHORA 1
75MG/3ML
2020/08/15 21:05 LIDOCAINA SOLUCION INYECTABLE 200MG/10ML 1 SUBCUTANEA INFILTRACION 1

@ DESTINO
DESTINO CONTINUA EN EL SERVICIO

A U T O R:
PEDRAZA ALMEYDA JUAN PABLO CC 1018447804 MEDICINA GENERAL Reg: NA Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/15 Hora: 21:16:03 Codigo Formato: 455
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO PACIENTE QUE ES VALORADO POR EL MEDICO DE TURNO QUIEN INDICA TRATAMUENTO
INTRAMUSCULAR RX Y SUTURA DEL SEGUNDO DEDO DE MANO DERECHA PACIENTE STABLE
DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS SE MANDA A RX SE ADMISNTRA TRATAMIENTO
ORDENADO

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/15 21:14 DICLOFENACO SODICO SOLUCION INYECTABLE 75MG/3ML - 1 IM
PROCLIN AMPOLLA*75MG/3ML
2020/08/15 21:14 TOXOIDE TETANICO PURIFICADO SUSPENSION 1 IM
INYECTABLE*40UI/0.5ML S - TETAVAX JGA PRELLENA*0.5ML
2020/08/15 21:14 LIDOCAINA SOLUCION INYECTABLE 200MG/10ML - 1 PARA SUTURA
AMPOLLA*10ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
OSPINA HERRERA LEIDY JOHANNA CC 1116240733 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma

EVOLUCION MEDICO Fecha: 2020/08/15 Hora: 22:02:27 Codigo Formato: 453

® NOTA DE EVOLUCION
ESTADO DE SALUD ESTABLE

CONDICIONES CON ACOMPAÑANTE

CLASE DE ATENCION HOSPITALARIA URGENCIAS

TIPO DE CONTINGENCIA ACCIDENTE DE TRABAJO

SUBJETIVO MEJORIA DEL DOLOR

RX DE DEDOS PRESENCIA DE FRACTURA DE FALANGE PROXIMAL DEL 2DO DEDO DE MANO
DERECHA

OBJETIVO PACIENTE VALORADA BAJO PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDO PARA MANEJO DE

PACIENTES EN FASE DE MITIGACION POR PANDEMIA POR SARS COV 2, SE ATIENDE CON EPP:
GORRO, MONOGAFAS, TAPABOCAS N95, BATA ANTIFLUIDO, Y CON TECNIAS DE LIMPIEZA DE MANOS
Y DESINFECCION DE EQUIPOS.
PCTE CON BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL SIN DISNEA
RUIDIOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO PULMONES SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR NO SIOGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 4 de 23
 OBJETIVO EXTREMIDADES PRESENCIA DE EDEMA HERIDAS EN FALANGE MEDIA Y PROXIMAL DEL 2DO DEDO
DE MANO DERECHA
NEUROLOGICO SIN DEFICIT AOPARENTE PARES CRANEALES NORMALES NO HAY SIGNOS DE
FOCALIZACION NEUROLOGICO NI IRRITACION MENINGEA FONDO DE OJO NORMAL

ANÁLISIS Y PLAN OCTE CON CUADRO DE FRACTURA ABIERTA DE 2DO DEDO DE MANO DERECHA EN FALANGE
PROXIMAL SE DECIDE COMENTAR CON DR CASTELLANOS CIRUJANO PLASTICO DE TURNO QUIEN
REFIERE QUE SE DEJE EN OBSERVACION ANTIBIOTICO Y EVNDRA A VALORARLO MAÑANA

TIPO DE DIAGNOSTICO IMPRESION DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO PRINCIPAL S626 - FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

ANTECEDENTES PERSONALES
TOMA O LE APLICAN NO
BIFOSFONATOS

No refiere

INTERCONSULTA INTRAHOSPITALARIA
ESPECIALIDAD CIRUGIA PLASTICA

JUSTIFICACION FX ABIOERTA DEDO DE MANO DERECHA

SERVICIO URGENCIAS ADULTOS CLINICA

USUARIO EDWIN ALEXANDER BUENO

FEC MOD 20200815

HOR MOD 2149

FORMULACION INTRAHOSP
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT VIA ADMON DOSIS FREC
2020/08/15 21:49 CEFAZOLINA POLVO P/RECONSTITUIR SOL INY 1 ENDOVENOSA 1 AMPOLLA IV CADA 8 8
*1GR/5ML HRS
2020/08/15 21:49 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA DLLS 1
*100ML
2020/08/15 21:49 DIPIRONA MONOHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA 1 AMPOLLA IV CADA 6 6
1GR/2ML HRS

@ DESTINO
DESTINO CONTINUA EN EL SERVICIO

DESTINO URGENCIAS
DESTINO URGENCIAS OBSERVACION ADULTOS

A U T O R:
BUENO ZULUAGA EDWIN ALEXANDER NI 72287843 MEDICINA GENERAL Reg: 16154 Firma

OBSERVACION ADULTOS CLINICA Fecha: 2020/08/15 Hora: 22:02:00 Número: 3046838

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/15 Hora: 22:22:32 Codigo Formato: 455
® NOTA ENFERMERIA
OBJETIVO PACIENTE QUE ES VALORADO POR EL MEDICO D ETURNO QUIEN INDICA DEJAR EN
OBSERVACION PARA VALORACION POR CIRUGIA PALSTICA PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO
CON BUEN PATRON RESPIRATORIO HIDRATADO COMUNICATIVA , CON ACCCESO VENOSO,
PERMEABLE CUELLO MOVIL CON FRACTURA DE SEGUNDO DE DO DE LA MANO DERECHA
ABDOMEN BALNDO SIN DOLOR A LA PALAPACION MOVILIZANDO SUS CUATRO EXTREMIDADES

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 5 de 23

 OBJETIVO ELIMINA ESPONTANEO SE LE REALIZA ESCALA DE CAIDAS EL CUAL DA 20% SE HACEN FIRMA
CONCENTIMIENTOS SE DEJA CON MANILLA DE IDENTIFICACION EL CUAL DA VERDE PACIENTE
EN ELMOMENTO SE OBSERVA ESTABLES CON SIGNOS VITALES DESTRO DENTRO DE LOS
PARAMETROS NORMALES

SIGNOS VITALES.

FECHA HORA PESO TALLA IMC TSI TDI TME FCM FRM TEM SO2 FCF GLA EDO
2020/08/15 22:10 102 1078 8.77 139 84 102.3333 88 18 36.5 95 0 15

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/15 22:21 DIPIRONA MONOHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1GR/2ML - 1 EV
AMPOLLA*1GR/2ML
2020/08/15 22:21 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE *100ML - 2 EV
BOLSA*100ML
2020/08/15 22:21 CEFAZOLINA POLVO P/RECONSTITUIR SOL INY *1GR/5ML - 1 EV
VITALIS AMPOLLA*1GR/5ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20200815

HORA 2210

ANTECEDESTES DE CAIDAS ULT NO

3 MESES

DX SECUNDARIO CONFIRMADO NO

VIA VENOSA SI SIN CONEXION

MEDICAMENTOS NO PRODUCE ALTERACION

MARCHA NORMAL-INMOVILIZADO-CON REPOSO

CONCIENCIA - ESTADO MENTAL CONSCIENTE DE SUS CAPACIDADES Y LIMITACIONES

PUNTAJE TOTAL 20

ACOMPAÑANTE PERMANENTE .

BARANDAS ELEVANDAS .

TIMBRE CERCANO .

INMOVILIZACION .

SEDACION .

BAÑO EN CAMA .

BAÑO EN DUCHA .

SENTARLO EN SILLA .

LEVANTARLO CON AYUDA .

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 6 de 23

 LEVANTAR .

DEAMBULAR CON AYUDA .

FEC MOD 20200815

HOR MOD 2210

USUARIO LEIDY JOHANNA OSPINA HERRERA

RIESGO LPP
CAPACIDAD DE RESPUESTA A SIN LIMITACIONES
ESTIMULOS DOLOROSOS

EXPOSICION A LA HUMEDAD RARAMENTE HUMEDA

ACTIVIDAD FISICA DEAMBULA FRECUENTEMENTE

MOVILIDAD SIN LIMITACIONES

NUTRICIÓN EXCELENTE

ROCE Y PELIGRO DE LESION AUSENTE

PUNTAJE TOTAL 23

FECHA 20200815

HORA 2210

USUARIO LEIDY JOHANNA OSPINA HERRERA

#008000

A U T O R:
OSPINA HERRERA LEIDY JOHANNA CC 1116240733 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/15 Hora: 23:38:19 Codigo Formato: 455
® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
ORTEGA CHAGUEZA JENNIFER DAYANA CC 1085256176 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/15 Hora: 23:47:05 Codigo Formato: 455
® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
ORTEGA CHAGUEZA JENNIFER DAYANA CC 1085256176 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 7 de 23

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 2:56:40 Codigo Formato: 455
® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO "REFIERE QUE MIENTRAS LABORABA COMO MECANICO SUFRE ACCIDENTE EN LA MANO DERECHA
LE CAE MATERIAL PESADO EN EL 2DO DEDO DE LA MANO DERECHA CON HERIDA QUE
REQUIERE SUTURA CON DX: FRACTURA DE LA MANO DERECHA

OBJETIVO INGRESA PACIENTE A OBSERVACION SIN ACOMPAÑANTE CONSCIENTE ORIENTADA AFEBRIL EN EL

MOMENTO BUEN PATRON RESPIRATORIO . COMUNICATIVA COLABORADORA . TRAE CATETER
SALINO EN MSI PERMEABLE . EN MIMEBRO SUPERIOR DERECHO CON HERIDA CUBIERTA CON
GASA . AFRONTADA POR EL DR PEDRAZA QUIEN COMENTA CON CX PLASTICO DR CASTELLANOS
ORDENA OBSERVACION CON TYRATAMIENTO PROFILACTICO CEFAZOLINA CADA 8 HRS . Y
VENDRA A VALORACION EN LA MAÑANA. ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION .
MANILLA DE IDENTIFICACION . RIESGO DE CAIDAS BAJO . MANILLA VERDE .MD DILIGENCIA
CONSENTIMIENTO DE ATENCION DURANTE LA PANDEMIA COVID 2019 . SE ATIENDE PACIENTE
BAJO NORMAS DE BIOSEGURIDAD TAPABOCAS , GAFAS DE PROTECCION . BATA ANTIFLUIDOS .
ELIMINA ESPONTANEO

ACTIVIDADES PENDIENTES N.VOHASTA NUEVA ORDEN MD. SVR CADA 4 HRS AVISAR CAMBIOS VX POR CX PLASTICA

SOPORTE DE SERVICIOS
FECHA 20200816

HORA 024943

SERVICIO CATETERISMO O CANALIZACION DE VENA SOD POR CADA ACTIVIDAD (INCLUYE:MANO DE OBRA,
CATETER Y CONECTOR)

NOTA POR ORDEN MD PARA TRATAMIENTO EV

SERVICIO OBSERVACION ADULTOS CLINICA

USUARIO TAPASCO GUAPACHA ADRIANA MARIA

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
TAPASCO GUAPACHA ADRIANA MARIA CC 42116793 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 3:15:09 Codigo Formato: 455
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/16 4:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE *100ML - 1 IV
BOLSA*100ML
2020/08/16 4:00 DIPIRONA MONOHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1GR/2ML - 1 IV
AMPOLLA*1GR/2ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
ORTEGA CHAGUEZA JENNIFER DAYANA CC 1085256176 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 3:31:39 Codigo Formato: 455
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/16 6:00 CEFAZOLINA POLVO P/RECONSTITUIR SOL INY *1GR/5ML - 1 IV
VITALIS AMPOLLA*1GR/5ML

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 8 de 23

 FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/16 6:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE *100ML - 1 IV
BOLSA*100ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
ORTEGA CHAGUEZA JENNIFER DAYANA CC 1085256176 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

SIGNOS VITALES Fecha: 2020/08/16 Hora: 5:14:04 Codigo Formato: 450

SIGNOS VITALES.

FECHA HORA PESO TALLA IMC TSI TDI TME FCM FRM TEM SO2 FCF GLA EDO
2020/08/16 5:13 102 1.78 32.1 119 86 97 86 20 36.1 97 0 15 2

A U T O R:
ORTEGA CHAGUEZA JENNIFER DAYANA CC 1085256176 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NA Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 7:53:24 Codigo Formato: 455
SIGNOS VITALES.

FECHA HORA PESO TALLA IMC TSI TDI TME FCM FRM TEM SO2 FCF GLA EDO
2020/08/16 7:52 102 1.78 32.1 110 72 84.66666 84 20 36.3 96 0 15 2

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

RIESGO DE CAIDAS
FECHA 20200816

HORA 0752

ANTECEDESTES DE CAIDAS ULT NO

3 MESES

DX SECUNDARIO CONFIRMADO NO

VIA VENOSA SI SIN CONEXION

MEDICAMENTOS NO PRODUCE ALTERACION

MARCHA NORMAL-INMOVILIZADO-CON REPOSO

CONCIENCIA - ESTADO MENTAL CONSCIENTE DE SUS CAPACIDADES Y LIMITACIONES

PUNTAJE TOTAL 20

ACOMPAÑANTE PERMANENTE NO

BARANDAS ELEVANDAS SI

TIMBRE CERCANO SI

INMOVILIZACION SI

SEDACION NO

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 9 de 23

 BAÑO EN CAMA NO

BAÑO EN DUCHA SI

SENTARLO EN SILLA SI

LEVANTARLO CON AYUDA SI

LEVANTAR SI

DEAMBULAR CON AYUDA SI

FEC MOD 20200816

HOR MOD 0752

USUARIO STEEVEN RODRIGUEZ PEREZ

A U T O R:
RODRIGUEZ PEREZ STEEVEN CC 1093225855 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 9:18:09 Codigo Formato: 455
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/16 10:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE *100ML - 1 EV
BOLSA*100ML
2020/08/16 10:00 DIPIRONA MONOHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1GR/2ML - 1 EV
AMPOLLA*1GR/2ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
DUQUE MARIN KARINA ALEJANDRA CC 1112778518 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0790/2015/ Firma

RESPUESTA INTERCONSULTA Fecha: 2020/08/16 Hora: 9:58:25 Codigo Formato: 457

RESPUESTA INTERCONSULTA
FECHA 20200816

HORA 0947

INTERCONSULTA INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA +

ESPECIALIDAD CIRUGIA PLASTICA

SUBJETIVO TRAUMA POR APLASTAMIENTO 2 DEDO MANO DERECHA

OBJETIVO VER EVOLUCION

FEC MOD 20200816

HOR MOD 0947

SERVICIO OBSERVACION ADULTOS CLINICA

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 10 de 23

 USUARIO JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

® NOTA DE EVOLUCION
ESTADO DE SALUD ESTABLE

CONDICIONES NINGUNA

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA URGENCIAS

TIPO DE CONTINGENCIA ACCIDENTE DE TRABAJO

SUBJETIVO SE ATIENDE PACIENTE CON EPP (GORRO, BATA, TAPABOCAS, GAFAS, GUANTES) . SUFRE AYER A
LAS 19:05 TRAUMA POR APLSTAMIENTO EN 2 DEDO MANO DERECHA EN ACCIDENTE DE TRABAJO AL
ESTAR MONTANDO SUSPENSION DE VEHICULO Y CAERLE EL PESO DEL MISMO EN FORMA
AUTOMATICA SOBRE EL 2 DEDO MANO DERECHA CON GUANTE
. RADIOGRAFIA MUESTRA FRACTURA CONMINUTA INTRAARTICULAR DE LA FALANGE PROXIMAL Y
DE LA IFP 2 DEDO MANO DERECHA LEVE DESPLAZAMIENTO

OBJETIVO HERIDAS AFRONTADAS EN 2 DEDO MANO DERECHA CON SUTURA EN FALANGE PROXIMAL UNA
MUY IREGGULAR CON NECROSIS PARCIAL DE PIEL EN EL LADO RADIAL VOLAR DE LA FALANGE
PROXIMAL Y MEDIA, Y OTRA POR EL LADO CUBITAL VOLAR DE LA FALANGE PROXIMAL, NO SIGNOS
D EINFECCION, , EDEMA Y EQUIMOSIS MODERADA , HIPOESTEISA EN PULPEJO PERO SIENTE TACTO
SUPERFICIAL EN AMBOS, LIMITACION PARA FLEXION POR DOLOR Y EDEMA

ANÁLISIS Y PLAN REQUIERE DESBRIDAMIENTO Y LAVDO, REDUCCION ABIERTA Y FIJACION DE FALANGE

INTRAARTICULAR EN FALANGE PROXIMAL-IFP 2 DEDO MANO DERECHA , EXPLORACION DE VAINA
TENDINOSA PARA DESCARTAR LESION TENDINOSA , ANESTESIA LOCAL AMBULATORIO

TIPO DE DIAGNOSTICO CONFIRMADO REPETIDO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL S626 - FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

ORDENES CX INTRAHOSPITALARIA
DX FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

CIRUGIA DESBRIDAMIENTO DE MÚSCULO, TENDÓN Y FASCIA EN MANO

TIPO DE CIRUGIA PRIORITARIA

CIRUJANO CASTELLANOS JIMENEZ JULIAN ANDRES

TIEMPO QUIRURGICO 30MIN

TIPO ANESTESIA LOCAL

HORAS DE AYUNO NECESARIAS 0

CATEGORIA CESAREA .

REQUIERE HOSPITALIZACION NO

MICROSCOPIO .

INTENSIFICADOR .

MESA RADICULAR .

MATERIAL DE OSTEOSINTESIS .

PREPARACION DE COLON .

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 11 de 23

INSUMOS ESPECIALES .

OBSERVACION ADMISIONES .

OBSERVACION FARMACIA .

FEC MOD 20200816

HOR MOD 0947

SERVICIO OBSERVACION ADULTOS CLINICA

USUARIO JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

DX FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

CIRUGIA REDUCCION ABIERTA CON FIJACION DE FRACTURA INTRAARTICULAR DE MANO (UNA O MAS
ARTICULACIONES)

TIPO DE CIRUGIA PRIORITARIA

CIRUJANO CASTELLANOS JIMENEZ JULIAN ANDRES

TIEMPO QUIRURGICO IDEM

TIPO ANESTESIA LOCAL

HORAS DE AYUNO NECESARIAS 0

CATEGORIA CESAREA .

REQUIERE HOSPITALIZACION NO

MICROSCOPIO .

INTENSIFICADOR .

MESA RADICULAR .

MATERIAL DE OSTEOSINTESIS CLAVO DE KIRSCHNER DE 1.0 #2

PREPARACION DE COLON .

INSUMOS ESPECIALES .

OBSERVACION ADMISIONES .

OBSERVACION FARMACIA .

FEC MOD 20200816

HOR MOD 0947

SERVICIO OBSERVACION ADULTOS CLINICA

USUARIO JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 12 de 23

 @ DESTINO
DESTINO CONTINUA EN EL SERVICIO

A U T O R:
CASTELLANOS JIMENEZ JULIAN ANDRES NI 79568939 CIRUGIA PLASTICA Reg: 911439/96 Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 11:55:26 Codigo Formato: 455
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/16 14:00 CEFAZOLINA POLVO P/RECONSTITUIR SOL INY *1GR/5ML - 1 EV
VITALIS AMPOLLA*1GR/5ML
2020/08/16 14:00 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE *100ML - 1 EV
BOLSA*100ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
DUQUE MARIN KARINA ALEJANDRA CC 1112778518 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0790/2015/ Firma

ORDENES MEDICAS HOSPITALARIAS Fecha: 2020/08/16 Hora: 13:19:15 Codigo Formato: 449
FORMULACION INTRAHOSP
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT VIA ADMON DOSIS FREC
2020/08/16 13:17 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE 1 ENDOVENOSA 50 MG DOSIS UNICA IV 24
*50MG/ML LENTA.

® EVOLUCION ORDENES MEDICAS

TIPO DE CONTINGENCIA ACCIDENTE DE TRABAJO

EVOLUCION ORDENES MEDICAS SE FORMULA ANALGESICO ADICIONAL. REFIERE DOLOR.

DIAGNOSTICO PRINCIPAL S626 - FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

A U T O R:
CARDONA REYES DIEGO FERNANDO CC 1088245048 MEDICINA GENERAL Reg: 18010613 Firma

EVOLUCION AUXILIAR ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 13:33:50 Codigo Formato: 455
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
FECHA HORA MEDICAMENTO CANT OBSERVACION
2020/08/16 13:40 TRAMADOL CLORHIDRATO SOLUCION INYECTABLE *50MG/ML - 1 EV
VITALIS AMPOLLA*50MG/ML
2020/08/16 13:40 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE *100ML - 1 DLS
BOLSA*100ML

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
RODRIGUEZ PEREZ STEEVEN CC 1093225855 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma

TRASLADO INTRAHOSPITALARIO. Fecha: 2020/08/16 Hora: 14:18:16 Codigo Formato: 2026

DETALLE TRASLADO
ESTADO DE CONCIENCIA Y/O SI
RECUPERACION DE ANESTESIA

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 13 de 23

 VENTILACION Y OXIGENACION NO

ACCESO VENOSOS SI

GOTEOS SI

SIGNOS VITALES SI

FC 75.00

FR 21.00

TA 33.00

OXIMETRIA 96.00

5. FRECUENCIA CARDIACA NO APLICA

FETAL

INTEGRIDAD DE LA PIEL SI

SONDAS Y DRENES NO

DOCUMENTACION SI

CUENTA COMPLETA SI

OBSERVACIONES .

A U T O R:
RODRIGUEZ PEREZ STEEVEN CC 1093225855 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: NO Firma

EVOLUCION ENFERMERIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 14:36:19 Codigo Formato: 454

® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO USUARIO QUIEN REFIERE SENTIRSE BIEN

OBJETIVO USUARIO EN EL AREA DE OBSERVACION EN CONDICION ESTABLE, EN CAMILLA CON BARANDAS

ELEVAS, TIMBRE CERCANO, CON ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR ASOCIADO A LAS RESTRICCIONES
DADO POR LA EMERGENCIA SANITARIA COVID 19,CON DEBERES, DERECHOS Y NORMAS DEL
SERVICIO INFORMADOS. EN EL MOMENTO GLASGOW 15/15, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
AFEBRIL, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO Y SATURACION, TOLERANDO LA VIA ORAL, CON
DIURESIS ESPONTANEA ADECUADA, CON PULSOS DISTALES PRESENTES Y ADECUADA PERFUSION
DISTAL, PIEL CON LESION EN SEGUNDO DEDO MANO DERECHA CUBIERTO CON MATERIAL DE
CURACION, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO NORMOFUCIONAL EN MSI. SE TRASLADA A CIRUGIA
PARA INTERVENCION POR CIRUGIA PLASTICA EN LESION DE SEGUNDO DEDO. SE INDICA QUE SE
ATIENDE ALUSUARIO CON LA UTILIZACION DE LOS EPP SEGUN LO ESTABLECIDO PARA EL MANEJO
DE LA EMERGENCIA SANITARIA COVID 19.

ACTIVIDADES PENDIENTES CIRUGIA.

CONTROL NEUROLOGICO
FECHA 20200816

HORA 1428

ABRIR OJOS ESPONTANEO

RESPUESTA VERBAL ORIENTADO

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 14 de 23

 RESPUESTA MOTORA .

T. GLASGOW 9

TAMAÑO PUPILA DERECHA .

REACCION PUPILA DERECHA .

TAMAÑO PUPILA IZQUIERDA .

REACCION PUPILA IZQUIERDA .

DEFICIT MOTOR DER .

DEFICIT MOTOR IZQ .

OSTEOTENDINOSOS .

REFLEJOS PATOLOGICOS .

OBSERVACIONES .

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1428

SERVICIO OBSERVACION ADULTOS CLINICA

USUARIO JOSE FERNANDO MAFLA MAFLA

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

TAMIZAJE NUTRICIONAL
FECHA 20200816

HORA 1428

CUANTO PESO HA PERDIDO? NO HA PERDIDO PESO

SE ALIMENTA NO
DEFICIENTEMENTE POR FALTA
DE APETITO

TOTAL 0

A U T O R:
MAFLA MAFLA JOSE FERNANDO CC 9696460 ENFERMERIA Reg: 20205 Firma

CIRUGIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 14:35:00 Número: 3047026

EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2020/08/16 Hora: 17:19:53 Codigo Formato: 479

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 15 de 23

® REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE: HORA DE INGRESO SERVICIO

HORA/QUIROFANO 1530

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1554

USUARIO LEIDY PATRICIA NOREÑA GIL

REGISTRO DE: HORA INGRESO AL QUIROFANO

HORA/QUIROFANO 1600

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1554

USUARIO LEIDY PATRICIA NOREÑA GIL

REGISTRO DE: HORA INICIO ACTO QUIRURGICO

HORA/QUIROFANO 1610

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1554

USUARIO LEIDY PATRICIA NOREÑA GIL

REGISTRO DE: QUIROFANO

HORA/QUIROFANO 4

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1554

USUARIO LEIDY PATRICIA NOREÑA GIL

REGISTRO DE: HORA TERMINACION ACTO QUIRURGI

HORA/QUIROFANO 1720

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1554

USUARIO LEIDY PATRICIA NOREÑA GIL

REGISTRO DE: HORA SALIDA DEL QUIROFANO

HORA/QUIROFANO 1730

FEC MOD 20200816

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 16 de 23

 HOR MOD 1554

USUARIO LEIDY PATRICIA NOREÑA GIL

PROFESIONALES DE CIRUGIA
ESPECIALIDAD CIRUJANO

PROFESIONAL CASTELLANOS JIMENEZ JULIAN ANDRES

ESPECIALIDAD MEDICO AYUDANTE

PROFESIONAL CORREA MOLINA DIANA CAROLINA

ESPECIALIDAD INSTRUMENTADOR QX

PROFESIONAL RENDON CARDONA ALEJANDRA

ESPECIALIDAD CIRCULANTE

PROFESIONAL OWILDENY TORRES RODRIGUEZ

ESPECIALIDAD AUXILIAR ANESTESIA

PROFESIONAL NOREÑA GIL LEIDY PATRICIA

® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO SIGUIENDO TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD Y UTILIZANDO LOS EPP PARA
PREVENCION POR PANDEMIA COVID 19 SE INGRESA PACIENTE A SALA DE CX # 4 EN SILL DE
REUDAS PACIENTE PROCEDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS PROGRAMADO PARA
DESBRIDAMIENTO Y REDUCCION FRACTURA DE 2DO DEDO MANO DERECHA SE OBSERVA PACIENTE
EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES CONSCIENTE ORIENTADO AFEBRIL
COMUNICATIVO CON BUEN PATRON RESPIORATORIO SIN SOPORTE DE O2 TRAE ACCESO VENOSO
PERIFERICO PERMEABLE EN MSI SE VERIFICAN CONSENTIMIENTOS DILIGENCIADOS Y FIRMADOS
PACIENTE CONFIRMA AYUNO NO REFIERE ALERGIAS CONOCIDAS SE UBICA EN MESA QUIRURGICA
SE MONITORIZA TA 154/79 FC 97 X MIN SO2 99 % DR CASTELLANOS REALIZA LISTA DE CHEQUEO
TODO EN ORDEN

OBJETIVO DR CASTELLANOS CON PREVIA ASEPSIA INFILTRA LOCAL BUPIVACAINA MAS LIDOCAINA SIMPLE
DRA CORREA REALIZA LAVADO QUIRURGICO CON CLOREXIDINA JABON Y SOLUCION
INSTRUMENTADORA ALEJANDRA RENDON VISTE CON CAMPOS ESTERILES DR CASTELLANOS CON
LA AYUDA DE LA DRA CORREA INICIA PROCEDIMIENTO INICIA TORNIQUETE A LAS 16:25
PROCEDIMIENTO GUIADO POR INTENSIFICADOR DE IMAGENES REALIZADO SIN COMPLICACIONES
QUEDA CON HDA QXCA SUTURADA CUBIERTA CON GASAS FURACINADAS Y MICROPORE VENDAJE
DE ALGODON FERULA DE YESO Y VENDAJE ELASTICO LIMPIO Y SECO SE DEJA CABESTRILLO SE
ADMINISTRA IV POR ORDEN MEDICA DICLOFENACO 75 MG DIPIRONA 1 GR SE TRASLADA PACIENTE
PARA EL SERVICIO DE RECUPERACION II CON HC COMPLETA SE ENTREGA A PERSONAL DE
ENFERMERIA CON HC COMPLETA

ACTIVIDADES PENDIENTES VIGILAR EVOLUCION INICIAR Y VIGILAR TOLERANCIA DE LA VIA ORAL EGRESO SEGUN INDICACION
MEDICA

A U T O R:
NOREÑA GIL LEIDY PATRICIA CC 1088295104 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

INSTRUMENTADOR Fecha: 2020/08/16 Hora: 17:42:49 Codigo Formato: 2002

LAVADO DE MANOS
UTILIZACION DE JABON E-Z SCRUB

APLICACION DE TIEMPO SI
REGLAMENTARIO

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 17 de 23

VERIFICACION MATERIAL
ROPA ESTERIL - PAQUETE DESECHABLE

INSTRUMENTAL ESTERIL - PEQUEÑA CX N 3 + PERFORADOR STRIKER

PINZAS AUXILIARES ESTERIL - GANCHOS DE PIEL

MATERIAL DE OSTEOSINTESIS ESTERIL - 2 CLAVOS DE KIRSCHNER DE 1.0

INSUMOS OXIDO ESTERIL - CAUCHO ASP DESECHABLE

ETILENO/STERRAD

RECUENTO DE MATERIAL QX
MATERIAL AGUJAS SUTURA

CONTEO INICIAL 5

CONTEO FINAL 5

MATERIAL H. BISTURI

CONTEO INICIAL 2

CONTEO FINAL 2

MATERIAL PINZAS

CONTEO INICIAL 36

CONTEO FINAL 36

MATERIAL PINZAS

CONTEO INICIAL 6

CONTEO FINAL 6

NOTA INSTRUMENTADOR
CONTEO POR CAMBIO NO

LAPAROSCOPIA NO

MATERIALES ENVIADOS A NO
PATOLOGIA

CIRCULANTE RESPONSABLE OWILDENY TORRES

AUTORIZACION PARA DESECHO SI

UBICACIÓN DE LA PLACA NO APLICA

NOTA PTE PARA REDUCCION ABIERTA METACARPIANO + TENORRAFIA 2 DEDO MANO DERECHA SIN
COMPLICACIONES, PREVIA COLOCACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, EL DR
CASTELLANOS PONE ANESTESIA LOCAL CON 3CM DE BUPIVACAINA AL 0.5% SIN EPINEFRINA + 3CMS
DE LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA, LA DRA CORREA LAVA LA EXTREMIDAD CON CLOREXIDINA,
SE PONEN CAMPOS ESTERILES, EL DR CASTELLANOS, REALIZA OSTEOSINTEISIS DE METACARPO
CON 2 CLAVOS DE KIRSCHNER DE 1.0, REALIZA TENORRAFIAS CON PROLENE 4/0 Y 6/0, CIERRA PIEL
CON PROLENE 4/0, SE CUBRE LA HERIDA CON GASA FURACINADA, GASA SECA, VENDAJE DE
ALGODON, FERULA DE YESO Y VENDAJE ELASTICO DE 3X5, ENTREGO INDICADORES A LA
CIRCULANTE. ENTREGO INSTRUMENTAL COMPLETO CON 36 PIEZAS EN CENTRAL DE

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 18 de 23

 NOTA ESTERILIZACION. SE HACE EL GASTO DEL MATERIAL DE OSTEOSINTEISIS EN EL SISTEMA.

EQUIPO UTILIZADO NINGUNA

INTENSIFICADOR UTILIZADO INTENSIFICADOR 1 CLINICA

A U T O R:
RENDON CARDONA ALEJANDRA CC 42157884 AYUDANTE DE CIRUGIA Reg: 1 Firma

NOTA DE CIRUGIA Fecha: 2020/08/16 Hora: 17:45:11 Codigo Formato: 475

® NOTA DE INTERVENCIONES QX
INTERVENCION REDUCCION ABIERTA CON FIJACION DE FRACTURA INTRAARTICULAR DE MANO (UNA O MAS
ARTICULACIONES)

VIA MISMA VIA

LATERALIDAD DERECHO

PROFESIONAL JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

NP FALSE

INTERVENCION DESBRIDAMIENTO DE MÚSCULO, TENDÓN Y FASCIA EN MANO

VIA MISMA VIA

LATERALIDAD DERECHO

PROFESIONAL JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

NP FALSE

INTERVENCION TENORRAFIA DE FLEXORES DE DEDOS (CADA UNO) SIN NEURORRAFIA

VIA VIA INICIAL

LATERALIDAD DERECHO

PROFESIONAL JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

NP FALSE

INTERVENCION TENORRAFIA DE FLEXORES DE DEDOS (CADA UNO) SIN NEURORRAFIA

VIA MISMA VIA

LATERALIDAD DERECHO

PROFESIONAL JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

NP FALSE

INTERVENCION COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD ENTRE DOS A CINCO CENTIMETROS
CUADRADOS

VIA MISMA VIA

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 19 de 23

 LATERALIDAD DERECHO

PROFESIONAL JULIAN ANDRES CASTELLANOS JIME

NP FALSE

NOTA 1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA 2. BLOQUEO DIGITAL 2 DEDO MANO DERECHA LIDOCIANA 2% +

BUPIVACAINA 0.5% 3. TORNIQUETE ANTEBRAQUIAL DERECHO 4. RETIRO DE PUNTOS DE
AFRONTAMIENTO, SE REALIZA DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO D EPIEL, TENDON Y VAINA SINOVIAL
NECROTICA, RETIRO DE MATERIAL CONTAMINANTE INCLUYENDO ESQUIRLAS DE ANTICORROSIVO ,
SE LAVA CON 1500CC DE SSN 5. SE REALIZA REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA
INTRAARTICULAR DE FALANGE PROXIMAL IFP Y SE FIJA CON 2 CLAVOS DE KIRSCHNER DE 1.0
CRUZADOS, SE VERIFICA ADECUADA REDUCCION Y FIJACION CON INTENSIFICADOR DE IMAGENES
6. SE AMPLIA HERIDA RADIAL PROXIMALMENTE SEGUN LINEAS DE BRUNER Y SE REALIZA
DISECCION DE COLGAJO DE PIEL VOLAR EXPONIENDO TUNEL SINOVIAL , SE DISECAN CABOS
PROXIMAL Y DISTAL DE FDP Y DE BNNDELETA RADIAL DEL FDS 2 DEDO MANO DERECHA, SE
REALIZA TENORRAFIA BANDELETA RADIAL FDS PROLENE 4-0 PUNTO EN U 7. TENORRAFIA FDP 2
DEDO MANO DERECHA KESLLER PROLENE 4-0 VASCULAR + EPITENDINOSA PROLENE 6-0 , SE
VERIFICA ADECUADA EXCURSION TENDINOSA , 8. SE REPOSICIONA COLGAJO DE PIEL Y SE SUTURA
POR PLANOS CON PROLENE 4-0 NO COMPLICACIONES

HALLAZGO EQUIMOSIS Y EDEMA 2 DEDO MANO DERECHA, FRACTURA CONMINUTA INTRAARTICULAR DE

FALANGE PROXIMAL IFD, AVULSION DE PIEL CON HERIDA RADIAL VOLAR DE LAFALNGE MEDIA Y
PROXIMAL DE 4CM Y CON NECROSIS PARCIAL DE PIEL , Y OTRA VOLAR CUBITAL DE 2CM , AVULSION
DE POLEAS C1-C12- A3 Y SECCION DEL 100% DEL FDP Y DEL 80% DE LA BANDELETA RADIAL DEL
FDS DEL 2 DEDO , NERVIO COLATERAL CUBITAL EN CONTINUIDAD , NERVIO COLATERAL RADIAL EN
CONTINUIDAD PERO MUY EQUIMOTICO

DESTINO AMBULATORIO

® DX PRE Y POST QX
OTROS DIAGNOSTICOS TRAUMATISMO DEL TENDON Y MUSCULO FLEXOR DE OTRO DEDO A NIVEL DE LA MUÑECA Y DE LA
MANO

DIAGNOSTICO PREQX S626 - FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

DIAGNOSTICO POST QX S626 - FRACTURA DE OTRO DEDO DE LA MANO

CLASE DE ATENCION AMBULATORIA QUIRURGICA

TIPO DE CONTINGENCIA ACCIDENTE DE TRABAJO

RECOMENDACIONES DE MANEJO
FECHA HORA INDICACIONES
2020/08/16 17:21 .

INTERCONSULTA AMBULATORIA
ESPECIALIDAD CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA PLASTICA,ESTETICA Y
RECONSTRUCTIVA.

JUSTIFICACION CONTROL DR CASTELLANOS EN 2 A 3 SEMANAS

OTROS SERVICIOS.
FECHA HORA TIPO PROCEDIMIENTO CANT JUSTIFICACION INTERPRETACION
2020/08/16 17:21:31 CLINICO CURACION DE LESION EN PIEL O1 RETIRO DE PUNTOS EN 20
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO DIAS POR ENFERMERIA
SOD POR CONSULTA EXTERNA
SIN RETIRAR LA MANO DE
LA FERULA , VOLVER A
COLOCAR BIEN LA FERULA
Y EL VENDAJE DESPUES.

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 20 de 23

 FORMULACION AMBULATORIA

MEDICAMENTO CANT DOSIS JUSTIFICACION

CEFALEXINA CAPSULA DURA 500MG 30 1 CADA 6 HORAS POP
DICLOFENACO SODICO TABLETA 50MG 10 1 CADA 12 HORAS POP
ACETAMINOFEN TABLETA 500MG 30 1 CADA 6 HORAS POP

INCAPACIDADES
FECHA 20200816.00

CIUDAD PEREIRA

FECHA INICIO 20200816.00

FECHA TERMINACIÓN 20200914.00

DURACIÓN 30.00

PRÓRROGA NO

@ DESTINO
DESTINO ALTA MEDICA

NOTA DE TRASLADO/SALIDA DE PACIENTE QUE SEFRIO TRAUMA POR APLASTAMIENTO EN ACCIDENTE DE TRABAJO DEL 2 DEDO
URGENCIAS MANO DERECHA CON FRACTURA INTRAARTICULAR DE LA FALANGE PROXIMAL Y DE LA IFD,
AVULSION DE POLEAS CI-C2-A3, SECION % DEL FLEXOR PROFUNDO Y DEL 805 DE LA BANDELETA
RADIAL DEL FDS , AVULSION DE PIEL CON PERDIDA PARCIAL DE LA MISMA , SE REALIZA BAJO
ANESTESIA LOCAL, DESBRDIAMIENTO Y LAVADO, REDUCCION ABIERTA Y FIJACION DE FRACTURA
INTRAARTICULAR DE FP-IFP , TENORRAFIA BANDELETA RADIAL FDS Y DEL FDP Y REMODELACION Y
REPOSICION DE COLGAJOD EPIEL , SE CONTINUA MANEJO AMBULATORIO CON FORMULA,
INCAPACIDAD , CONTROL POR CONSULTA EXTERNA

EPICRISIS
NOTA DE RESUMEN PACIENTE QUE SEFRIO TRAUMA POR APLASTAMIENTO EN ACCIDENTE DE TRABAJO DEL 2 DEDO
MANO DERECHA CON FRACTURA INTRAARTICULAR DE LA FALANGE PROXIMAL Y DE LA IFD,
AVULSION DE POLEAS CI-C2-A3, SECION % DEL FLEXOR PROFUNDO Y DEL 805 DE LA BANDELETA
RADIAL DEL FDS , AVULSION DE PIEL CON PERDIDA PARCIAL DE LA MISMA , SE REALIZA BAJO
ANESTESIA LOCAL, DESBRDIAMIENTO Y LAVADO, REDUCCION ABIERTA Y FIJACION DE FRACTURA
INTRAARTICULAR DE FP-IFP , TENORRAFIA BANDELETA RADIAL FDS Y DEL FDP Y REMODELACION Y
REPOSICION DE COLGAJOD EPIEL , SE CONTINUA MANEJO AMBULATORIO CON FORMULA,
INCAPACIDAD , CONTROL POR CONSULTA EXTERNA

A U T O R:
CASTELLANOS JIMENEZ JULIAN ANDRES NI 79568939 CIRUGIA PLASTICA Reg: 911439/96 Firma

EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2020/08/16 Hora: 17:47:17 Codigo Formato: 479

A U T O R:
LOAIZA PEREZ ALIX CC 42110004 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2020/08/16 Hora: 17:47:30 Codigo Formato: 479

A U T O R:
LOAIZA PEREZ ALIX CC 42110004 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

NOTA SALIDA ENFERMERIA CX Fecha: 2020/08/16 Hora: 17:47:39 Codigo Formato: 478
® REGISTRO HORARIO/QUIROFANO
REGISTRO DE: HORA SALIDA SERVICIO

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 21 de 23

 HORA/QUIROFANO 1800

FEC MOD 20200816

HOR MOD 1734

USUARIO ALIX LOAIZA PEREZ

® NOTA ENFERMERIA
SUBJETIVO REFIERE SENTIRSE BIEN.

OBJETIVO REIBO USUARIO EN CAMILLA , CON CATETER PERIFERICO CON CONECTOR, EN POST QCO DE
REMODELACION DE MUÑON BAJO ANESTESIA LOCAL, TIENE HERIDA QCA CON CURACION LIMPIA Y
SECA. SE INICIA V.O. BIEN ACPETADA Y TOLERADA SE ENTREGA FOMULACION MEDICA,
RECOMENDACIONES, DE MANEJO , INCAPCIODAD LABOARAL, CONTROL. SE RETIRA CATETER
PERIFERUICA, EGRESA DEL SERVICO EN SILLA DE RUEDAS CON ACOMPAÑANTE Y SUPER
NUMERARIO. USUARIO ATENDIDO CON TODOS LOS PROTOCOLOS INSTITUCIONALES CONTRA
COVID 19.

ACTIVIDADES PENDIENTES EGRESO.

® ALTA ADMINISTRATIVA
ALTA ADMINISTRATIVA NO

A U T O R:
LOAIZA PEREZ ALIX CC 42110004 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

EVOLUCION ENFERMERIA CX Fecha: 2020/08/16 Hora: 18:00:10 Codigo Formato: 479

A U T O R:
LOAIZA PEREZ ALIX CC 42110004 AUXILIAR DE ENFERMERIA Reg: 0 Firma

RESULTADOS DE IMAGENES
FECHA ACTIVIDAD PROFESIONAL CONDICION DESCRIPCION COMENTARIO RECOMENDACION

Historia Clínica Hospitalaria CC 1088304381 Página 22 de 23

 FECHA ACTIVIDAD PROFESIONAL CONDICION DESCRIPCION COMENTARIO RECOMENDACION
2020/08/17 RADIOGRAFIA DE RADIOLOGO REALIZADA ESTUDIO: RADIOGRAFIA DE
DEDOS EN MANO DEDOS EN MANO
NOMBRE: MILLER PEREZ
DELGADO
DOCUMENTO: CC 1088304381
EDAD: 27 AÑOS
FECHA ESTUDIO: 2020-08-15
REMITE:
ENTIDAD: COMFAMILIAR
RISARALDA SEDE:
RADIÓLOGOS
ASOCIADOS_COMFAMILIAR
Técnica:
Radiografía de dedos en mano
derecha con énfasis en el 2º dedo.
Hallazgos:
Se observa fractura completa no
desplazada que compromete la
cabeza de la falange proximal para
el 2º del.
No se observaron otro tipo lesiones
óseas.
Congruencias articulares
preservadas.
Atentamente.
Informe firmado electrónicamente
por:
Dr. Luis Fernando Grisales Loaiza
MÉDICO RADIÓLOGO
No. registro: 18-00327-04

GER

"Es fiel copia de la copia Magnética. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivaron su solicitud.
NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009"
Página 23 de 23