HIPERTENSIÓN

ARTERIAL
Dra. Gladys Espinoza Rivas
Médico cardiólogo. Incor-essalud
MIEMBRO DEL COMITÉ TÉCNICO EN SALUD
CARDIOVASCULAR
 ÍNDICE

• INTRODUCCIÓN
• DEFINICIÓN DE HTA
• CRIBADO DE HTA
• EVALUACIÓN CLÍNICA
ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO
DETERMINAR EL GRADO DE HTA
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
ESTABLECER PRESENCIA DE DAÑO ORGÁNICO Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• TEST DIAGNÓSTICOS
INTRODUCCIÓN

• La HTA alcanza una prevalencia que supera el 60% en personas mayores de 60

años.
• La PA elevada continua siendo la causa más importante de muerte prematura
en todo el mundo. El 2015 originó 10 millones de muertes, 4.9 millones por
cardiopatia isquémica y 3.5 millones por ictus.
• El mayor número de muertes por año relacionados a la PAS se deben a
cardiopatia isquemica, ictus hemorrágico, e ictus isquémico. También, hay
una asociación continua con muerte súbita, enfermedad arterial periferica,
enfermedad renal terminal, fibrilación auricular, deterioro cognitivo y
demencia.
 INTRODUCCIÓN

• A pesar de la clara evidencia del beneficio del tratamiento, menos del 50%
de pacientes hipertensos alcanzan una PAS <140 mmHg . La inercia médica y
la falta de adherencia al tratamiento son los factores que más contribuyen al
control inadecuado.
DEFINICIÓN

• En personas de 18 años a más, se define HTA como PAS≧ 140mmHg o una

PAD ≧ 90 mmHg, medido en consulta. Esto equivale a una media de PA
ambulatoria (MAPA) de 130/80 mmHg.
• El diagnóstico no debe basarse en una sola sesión de lecturas, excepto en
HTA grado 3, o cuando hay evidencia clara de daño orgánico inducido por la
HTA.
• En la primera consulta, tomar la PA en ambos brazos, una diferencia mayor
de 15 mmHg indíca enfermedad ateromatosa, y se asocia a un riesgo
cardiovascular incrementado.
DEFINICIÓN

• En las siguientes consultas tomar en el brazo con mayor valor de PA

• En cada sesión se recomienda obtener al menos dos mediciones de PA con
un intervalo de 1-2 minutos. Promediar los valores.
• Cuando la diferencia entre las tomas es >10mmHg, realizar una toma
adicional. La PA es el promedio de las dos últimas.
• Se recomienda palpar el pulso en reposo en todos los pacientes hipertensos
para determinar la FC y la presencia de arritmias como fibrilación auricular.
DEFINICIÓN

• Para pacientes con hipertensión grado 1, sobre todo de bajo riesgo y sin
evidencia de daño orgánico, se puede espaciar el control hasta varios meses;
durante este tiempo se puede realizar evaluación de riesgo cardiovascular.
CRIBADO Y DETECCIÓN TEMPRANA

• La HTA habitualmente cursa silenciosa; dada su alta prevalencia se debe

establecer programas de cribado.
 CRIBADO Y DETECCIÓN TEMPRANA

Control
>18 años sin FR y PA <120/<80 Cada 5 años

>18 años con FR o PA 120-139/80-89 Control anual

Si se sospecha de daño de organo blanco o HTA secundaria referir al

segundo o tercer nivel de atenciòn
EVALUACIÓN CLÍNICA

• Establecer diagnóstico
• Determinar grado de HTA
• Identificar factores de riesgo cardiovascular
• Evaluar daño orgánico y enfermedad cardiovascular establecida
• Estratificar el riesgo cardiovascular
• Buscar causas secundarias
PATOLOGíA CLÍNICA

Realizados en el primer nivel de atención

• Hemoglobina y hematocrito
• Glucosa en ayunas . Si glucosa >100-125 test de tolerancia a glucosa
• Examen de orina : microscopico, proteína en orina con tira reactiva.
• Creatinina y cálculo de TFG estimada
• Acido úrico
• Colesterol total, LDL,HDL,TG en ayunas
• Electrolitos séricos
Opcionales para el primer nivel de atención

• Microalbuminuria, si la tira de proteínas en orina es negativa

• Proteinuria en 24 horas, si la tira reactiva es positiva.

SI EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN NO HAY CAPACIDAD DE REALIZAR LOS ANÁLISIS,

EL PACIENTE DEBE SER REFERIDO AL SIGUIENTE NIVEL DE ATENCIÓN
 CLASIFICACIÓN HTA (>18 años)

CATEGORÍA PA SISTÓLICA (mmHg) PA DIASTÓLICA (mmHg)

Normal < 120 <80
Pre-Hipertensión 120-139 80-89

Hipertensión ≧140 ≧90

Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 ≧160 ≧100

Fuente: Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y

control de enfermedad hipertensiva. 2015 MINSA.
FACTORES DE RIESGO

• Sexo masculino
• Edad : Varones ≧ 55 años , mujeres ≧ 65 años
• Tabaquismo: Al menos un cigarrillo el último mes
• Dislipidemia (CT>200mg/dl, LDL>130 mg/dl, HDL <40 mg/dl en hombres /<50
mg/dl en mujeres o TG >150 mg/dl)
• Hiperglucemia en ayunas: 100-125 mg/dl
• Test tolerancia a glucosa anormal (G≧ 140 mg/dl y < 199 mg/dl dos horas
despuès de una carga de 75 gr de glucosa anhidra)
FACTORES DE RIESGO

• Obesidad IMC: ≧ 30 kg/m2

• Sobrepeso IMC: 25-29.9 kg/m2
• Obesidad abdominal (perímetro abdominal en varones ≧102 cm, mujeres ≧
88cm)
• Historia familiar ( de primer grado) de enfermedad coronaria prematura o
equivalente (varones < 55 años, mujer <65 años)
 DAÑO ORGÁNICO

• Son las alteraciones estructurales o funcionales a nivel de las arterias, el

corazón, el cerebro, la retina, los riñones; que son causadas por PA elevada. Es
un marcador de enfermedad cardiovascular preclínica o asintomática.
• La presencia de daño de órgano blanco asintomático predice mortalidad
cardiovascular, independiente de los factores de riesgo, por ello la importancia
de su evaluación.
CORAZÓN: HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

• ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES (no es un método sensible)

Índice de Sokolow-Lyon (SV1+RV5 >3.5mV o 35 mm)
RaVL >1.1 mV o 11mm
Voltaje de Cornell ( Sv3+ Ravl ) >28 mm en varones, >20mm en mujeres
Producto voltaje Cornell x duración de QRS >2440 mm.ms
• ECOCARDIOGRAFÍA(detecta HVI, disfunción diastólica, crecimiento AI)
Índice de masa ventricular izquierda >115 g/m2 varón, y
>95g/m2 mujer. La HVI concentrica, HVI excentrica, y remodelamiento
concéntrico; todas predicen incidencia incrementada de enfermedad
cardiovascular, pero la HVI concéntrica es el predictor mas fuerte.
• Electrocardiograma: En todo paciente hipertenso (nivel de recomendación A).
Si EKG normal realizar control anual. Informe de EKG realizado por médico
internista o cardiólogo.

• Ecocardiografía: Pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular alto a más

(recomendación B)
SISTEMA VASCULAR ARTERIAL : RIGIDEZ ARTERIAL

• Ecodoppler carotideo: Grosor medio intimal carotida comùn >0.9mm y/o

presencia de placas, esto predice stroke e infarto de miocardio independiente de
los factores de riesgo.

• Presión de pulso >60 mmHg( PAS-PAD )

• Índice Tobillo/brazo <0.9: Es un signo de enfermedad vascular periférica y

ateroesclerosis avanzada. No se recomienda determinación sistemática; si, cuando
hay sospecha de EAP o para reclasificar un paciente.

• Velocidad de onda de pulso carotideo femoral >10 m/seg( gold estándar para
evaluar rigidez aòrtica ) : Incremento en VOP de 1m/s incrementa los eventos
cardiovasculares en un 14% y la mortalidad cardiovascular en 15% . No se
recomienda para la práctica clínica habitual
OJOS: RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Realizar fondo de ojo en todo paciente con HTA grado 2-3 y diabetes, en ellos es
más probable retinopatía avanzada.
Grado I: Estrechamiento arteriolar
Grado II: Estrechamiento arteriovenoso
Grado III: Hemorragia retinal, microaneurismas, exudados, manchas de algodón
Grado IV: Signos grado III+ edema papilar
Los grados III y IV tienen un alto valor predictivo de mortalidad
RIÑON: DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

• La HTA es la segunda causa de ERC, después de diabetes.

• El DX de daño renal inducido por HTA se basa en el hallazgo de función renal
reducida y detección de albuminuria.
• TFG estimada ≦ 60 ml/min/1.73 m2 . Ayuda a detectar daño renal cuando la
creatinina aún se mantiene en rango normal.
RIÑON
• Excreción urinaria de albumina elevada
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h, predice eventos cardiovasculares
Cociente albumina/creatinina 30-300 mg/g predice
incremento en mortalidad cardiovascular y no cardiovascular
ESTADIAJE RENAL
CODIGOS ESTADIOS DESCRIPCION TFG(ml/min/1.73m2) FRECUENCIA
DE CONTROL
ANUAL
N18.1 1 Daño renal con TFG normal >90 1
o alta

N18.2 2 Daño renal con disminucion 60-89 1

leve de TFG
N18.3 3A Disminuciòn moderada TFG , 45-59 1
bajo riesgo
N18.3 3B Disminuciòn moderada TFG, 30-44 4
alto riesgo
N18.4 4 Disminucion severa de TFG 15-29 6

N18.5 5 Falla renal <15 12

Fuente: Guía de manejo de la enfermedad renal crónica en ESSALUD, aprobado por GCPS
Nº028
TASA ALBUMINA/CREATININA EN ALICUOTA DE ORINA

SEXO NORMAL MICROALBUMI MACROALBUMI

NURIA NURIA
VARON/MUJER <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
CEREBRO E HTA
• Daño cerebral asintomático puede ser detectado por resoancia.
• EL coste y disponibilidad de RM no permite uso de rutina, pero se debe realizar
si hay alteraciones neurológicas, deterioro cognitivo y pérdida de memoria.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA

• Enfermedad cerebrovascular:ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente

isquémico transitorio
• Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularización
coronaria quirúrgica o percutánea
• Insuficiencia cardiaca, incluido insuficiencia cardiaca con FE preservada.
• Enfermedad arterial periférica sintomática en extremidades inferiores
• Enfermedad renal crónica TFG<30ml/min/1.73 m2, proteinuria >300mg/24
horas
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA

• Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, papiledema

• Fibrilación auricular
• Placas de ateroma en estudios de imagen
EVALUACIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR
EVALUACIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL

Otros FR, daño Normal-alto HTA grado1 HTA grado2 HTAgrado3

organico PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS>180
asintomàtico, PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD>110
enfermedad
Sin otros FR RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO RIESGO ALTO
MODERADO
Uno o dos FR RIESGO BAJO RIESGO RIESGO RIESGO ALTO
MODERADO MODERADO A
ALTO
Tres o màs FR RIESGO BAJO A RIESGO RIESGO ALTO RIESGO ALTO
MODERADO MODERADO A
ALTO
Daño orgànico, RIESGO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO A
ERCgrado 3 o DM MODERADO A MUY ALTO
ALTO
ECV RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO
sintomàtica,ERC
4-5 o DM con
daño organico/FR
RIESGO CARDIOVASCULAR (sistema MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
SCORE) CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS
BAJO < 1%

MODERADO ≧ 1 <5

ALTO ≧ 5-10 %

MUY ALTO ≧ 10 %
Evaluaciòn RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL

• El sistema score permite estimar el riesgo de complicaciones

cardiovasculares mortales. El riesgo total de complicaciones
cardiovasculares (mortal y no mortal) es 3 veces mayor que el
riesgo de complicaciones mortales para los varones y 4 veces
mayor para las mujeres.
• Existen modificadores de riesgo generales y especificos, no
considerados en el sistema SCORE, y que podrian llevar a
subestimar el riesgo.
Otros FR no considerados para la estratificación de riesgo son:

• HTA de inicio temprano en la familia o padres

• Aparición temprana de la menopausia
• Estilo de vida sedentario
• Factores psicológicos y socioeconómicos
• FC >80 en reposo
SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA

• Aparición temprana de HTA grado 2-3 (en menores 40 años), aparición repentina
de HTA, deterioro rápido en ancianos
• Antecedente de enfermedad renal o tracto urinario
• Consumo de drogas, corticoides, vasoconstrictores nasales, quimioterapia,
anticonceptivos orales, yohimbina, y regaliz
• Episodios repetidos de cefalea, sudoración, ansiedad o palpitaciones que
sugieren feocromocitoma
SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA

• Antecedente de hipopotasemia espontánea o inducido por diuréticos, episodios

de debilidad muscular, y tétanos (HIPERALDOSTERONISMO)
• Sìntomas que indiquen enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo
• Antecedente de apnea del sueño.
Evaluación clínica y de daño orgánico producido por la HTA
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
Se recomienda EKG 12 derivaciones en todo paciente HTA I B
SE recomienda ecocardiogrfia
Si hay alteraciones en EKG, o signos sìntomas de disfunciòn de VI I B
Considerarse si el dx de HVI altera el manejo IIb B
Examen por ecografia de arterias carotidas I B
Paciente con enfermedad vascular documentada IIb B
Puede considerarse PWV IIb B
Puede considerarse ITB IIb B
Se recomienda determinaciòn de creatinina y TFG en todo paciente HTA I B
Se recomienda estimaciòn de CAC en todo paciente HTA I B
Debe considerarse ecogarfia renal y estudio dopler pacientes con IIa C
funciòn renal disminuida , albuminuria, sospecha de HTA secundaria
Se recomienda fondo de ojo para todo paciente HTA 2-3 y diabeticos I C
Puede considerarse para otros pacientes hipertensos IIb C
Debe considerarse RM o TC en todo paciente HTA con sintomas IIa B
neurologicos o deterioro cognitivo