Caso clínico

FICHA DE IDENTIFICACION

MGG, Sexo: Femenino

Edad: 35 años.

Lugar de nacimiento y residencia actual: Morelia

Fecha de nacimiento : 8 /02/ 76

Estado civil: casada.

Religión : católica

Escolaridad: carrera técnica

Ocupación: secretaria

Fecha de ingreso: 22/03/2011

Fecha de elaboracion: 22/03/2011 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Diabetes mellitus.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: buena en calidad y cantidad.

Higiene baño y cambio de ropa diario.

Habita casa tipo urbano con todos los servicios intra y extra domiciliarios.

Niega convivencia con animales.

Grupo y Rh: O+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niega transfusionales y alérgicos.

Cesárea hace 6 años

ANTECEDENTES GINECEO OBSTÉTRICOS:

Menarca: 12 años

Ritmo menstrual 29X 5

IVSA: 22 años

FUM:11 /ene/2011

FUP: hace 6 años

Embarazos: 2 , partos 0, cesáreas: 1,

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia hace tres días con un ligero sangrado transvaginal, razón por la cual la paciente mantuvo
reposo relativo por saber que cursa embarazo de aproximadamente 10 SDG. El día de hoy cuando
se levantó para bañarse presento dolor supra púbico tipo cólico moderado acompañado de
abundante hemorragia genital con presencia de múltiples y abundantes coágulos razón por la cual
la paciente se presentó al servicio de ginecología y obstetricia.

EXPLORACION FISICA:

Paciente consiente orientada, con facies de angustia, con adecuada hidratación de mucosas y
tegumentos.

Cabeza: cráneo normocéfalo, con adecuada implantación de pabellones auriculares, asi como
buena implantación de cabello de acuerdo a su edad y sexo.

Cuello: cilíndrico, tráquea central sin adenomegalias ni ingurgitación yugular.

Tórax: cardiopulmonar sin compromiso

Abdomen blando depresible con cicatriz de herida quirúrgica de cesárea. No es perceptible el FCF
el dolor ha disminuido gradualmente sin embargo a la palpación media y profunda aun es un poco
evidente en la región supra púbica.

Columna vertebral: sin compromiso.

Genitales externos: con presencia de hemorragia.

Tacto rectal: diferido

Tacto vaginal: salida de liquido hemático con presencia de múltiples coágulos, palpación de
dilatación de orifico cervical externo 1 cm.

Extremidades; con buen llenado capilar.

Ecografía

Se observa saco gestacional vacío, con útero de forma norma aumentado de tamaño, ovarios sin
anormalidades.

Diagnóstico

En base a los datos recuperados en la historia clínica y la exploración física, así como la ecografía.

Aborto espontaneo en evolución.

MANEJO:

Se indica legrado uterino

 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre del paciente: MARIA VALAREZO Edad: 35 Cédula:
Diagnóstico: Sala: Cama: 5

DIAGNOSTICO NANDA NOC

Dominio: 11 seguridad / protección Resultado esperado: severidad del shock: cardiogénico
Clase: 2 Lesión física Dominio: II salud fisiológica
Código: 00205 Clase: E cardiopulmonar
Etiqueta diagnóstica: riesgo de shock Definición Gravedad de los signos y sintomas de un flujo sanguineo inadecuado para perfundir los tejidos debido a la incapacidad del corazón para
contraerse y bombear sangre.
Factor Relacionado: hipotensión Escala Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Constantemente (m

INICIAL
1/2/3/4/5 1 2 3 4 5
Características INDICADORES M A M A M A M A M A
Dolor de cabeza fuerte.
definitorias: Disminucíon de la presión del pulso 3 X
Náuseas o vómitos.

INDICADORES
Confusión. Disminucíon de la presión de la presión arterial 4 X
Aumento de la frecuencia cardíaca 4 X
Definición: Vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado para los Tiempo de llenado capilar 3 X
tejidos corporales que puede conducir a una disfuncion Arritmias 3 X
celular que constituya una amenaza para la vida.
INTERVENCIONES NIC
Cód.. NIC 6140 Manejo de la parada cardiorespiratoria Cód.. NIC 6680 Monotorización de los signos vitales Cód.. NIC 4200 Terapia intravenosa ( i. v.)

Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de

Coordinación de las medidas de urgencia para el soporte vital. Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Monitorizar la pre sión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio según

1 Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas. 1 1 Verificar la orden de la terapia i.v.
corrresponda.
Solicitar ayuda si el paciente no respira, no lo hace con normalidad y no ofrece
2 2 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial. 2 Realizar una tecnica aséptica estricta.
respuesta.
3 Asegurar que la via respiratoria del paciente está permeable. 3 Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda. 3 Seleccionar y preparar la bomba de imfusión i.v. si esta indicado.
Poner en marcha y mantener dispositivo de control continuo de la
4 Traer el carro de parada a la cabecera del paciente. 4 4 Vigilar el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
temperatura, según corresponda.
5 Canular via i.v. y administrar liquidos i.v. según corresponda. 5 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. 5 Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación i.v.

6 Asegurar de que se instaure los protocolos de reanimación especial 6 Monitorizar si hay cianosis central y periférica. 6 Mantener un vendaje oclusivo.
revisar las acciones realizadas tras el episodio de parada para identificar los
7 7 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales. 7 Monitorizar signos vitales.
pasos relizados.
8 Registrar los ingresos y las pérdidas del modo adecuado.

Formato elaborado por: Lcdo. Olger Velástegui Naranjo Mgs./ Docente UNIANDES

Elaborado por: Revisado por:

DIEGO MARCELO VALDIVIEZO PARDO DOCENTE ENFEREMERÍA UNIANDES

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre del paciente: MARIA VALAREZO Edad: 35 Cédula:
Diagnóstico: Sala: Cama:

DIAGNOSTICO NANDA NOC

Dominio: 12 CONFORT Resultado esperado: Nivel del dolor
Clase: 1 CONFORT FISICO Dominio: V salud percibida
Código: 00123 Clase: V sintomatología
Etiqueta diagnóstica: Dolor agudo Definición intensidad del dolor referido o manifestado.

Factor Relacionado: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, Escala Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Constantemente (m

INICIAL
psicológicos). 1/2/3/4/5 1 2 3 4 5
Características INDICADORES M A M A M A M A M A
definitorias: Frecuencia del dolor 2 X
Posición antiálgica para evitar el dolor.

INDICADORES
Posiciones corporales protectoras 2 X
Cambio de la frecuencia respiratoria 1 X
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable Cambio de la frecuencia cardíaca 3 X
ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales Cambio de la presión arterial 4 X
términos , inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
INTERVENCIONES NIC
Cód.. NIC 1400 Manejo del dolor Cód.. NIC 2380 Manejo de la medicación Cód.. NIC 5230 Aumentar el afrontamiento
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre
perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida
para el paciente. disposición.
cotidiana.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la
1 1 1 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o prescripción médica y/o el protocolo.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no
2 2 Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. 2 Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación
pueden comunicarse eficazmente.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados
3 3 Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación. 3
experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al de enfermería.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas
4 4 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. 4 Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina,
5 5 5 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
del mismo medicamentos), si procede.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del
6 6 6 Animar al paciente a desarrollar relaciones
prescritos. régimen de medicación prescrito

Formato elaborado por: Lcdo. Olger Velástegui Naranjo Mgs./ Docente UNIANDES

Elaborado por: Revisado por:

DIEGO MARCELO VALDIVIEZO PARDO DOCENTE ENFEREMERÍA UNIANDES

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre del paciente: MARIA VALAREZO Edad: 35 Cédula:
Diagnóstico: Sala: Cama:

DIAGNOSTICO NANDA NOC

Dominio: 11 seguridad / protección Resultado esperado: severidad de la pérdida de sangre
Clase: 2 Lesión fisica Dominio: II Salud fisiológica
Código: 00206 Clase: E Cardiopulmonar
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de sangrado Definición gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.

Factor Relacionado: complicacion del embarazo Escala Nunca Raramente En ocasiones Con frecuenciaConstantemente (m)

INICIAL
1/2/3/4/5 1 2 3 4 5
Características INDICADORES M A M A M A M A M A
definitorias: Perdidida sanguinea visible. 3 X
dolor

INDICADORES
Sangrado vaginal 2 X
Disminución de la presión arterial diastólica. 3 X
Definición: Ansiedad 4 X
vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que
puede comprender la salud

INTERVENCIONES NIC
Cód.. NIC 4020 Disminución de la hemorragia Cód.. NIC 4021 Disminución de la hemorragia: útero anteparto Cód.. NIC 6650 Vigilancia

Limitación de la cantidad de pérdida de sangre del útero durante el tercer trimestre Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y cintinua de los datos del paciente para la
Limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hermorragia.
del embarazo. toma de decisiones clínicas.

Obtener el historial de pérdidas de sangre de la paciente, inicio, cantidad,

1 Identificar la causa de la hemorragia. 1 1 Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
presencia de dolor y presencia de coágulos.
Analizar los factores de riesgo relacionados con la hemorragia en la últim etapa
2 Monitorizar la forma exhustiva al apaciente en busca de una hemorragia. 2 2 Obtener información sobre conducta y las rutinas normales.
de emabarazo.
Inspeccionar el periné para determinar la cantidad y carácterísticas de la Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continua, en
3 Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre. 3 3
hemorragias. función de la condición del paciente.
Registrar el nivel de Hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida Monitorizar los signos vitales de la madre, si es necesario, en funcion de la
4 4 4 Preguntar al paciente por sus signos, sintomas o problemas recientes.
de sangre. cantidad de perdidad de sangre.
5 Monitorizar la presión arterial. 5 Monitorizar electronicamnente el ritmo cardiaco fetal. 5 Facilitar la recopilación de pruebas diagnosticas, según se precise.

6 instruir al paciente sobre las restricciones de actividades. 6 Palpar para ver si hay contracciones uterinas o aumento del tono uterino. 6 Ponerse en contacto con el médico , según corresponda.
Realizar una prueba de sangre oculta en todas las excreciones y obsevar la
7 7 Realizar una ecografía para localizar la placenta. 7 Monitorizar los signos vitales, según corresponda,
presencia de sangre en el vómito, esputo, heces, orina, drenaje nasogastrico y
8 Iniciar procedimientos de urgencia de hemorragia anteparto según corresonda. 8 Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.

9 Programar una vigilancia de seguimiento fetal prenatal.

Formato elaborado por: Lcdo. Olger Velástegui Naranjo Mgs./ Docente UNIANDES

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DIEGO MARCELO VALDIVIEZO PARDO DOCENTE ENFEREMERÍA UNIANDES

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Nombre del paciente: MARIA VALAREZO Edad: 35 Cédula:
Diagnóstico: Sala: Cama:

DIAGNOSTICO NANDA NOC

Dominio: 4 actividad/ reposo Resultado esperado: Estado circulatorio
Clase: 4 Respuesta cardiovasculares/pulmonares Dominio: II salud fisiológica
Código: 00029 Clase: E Cardiopulmonar
Etiqueta diagnóstica: Disminución del gasto cardíaco Definición Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar.

Factor Relacionado: alteración de la precarga Escala Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Constantemente (m

INICIAL
1/2/3/4/5 1 2 3 4 5
Características INDICADORES M A M A M A M A M A
definitorias: Presión del pulso. 3 X
Disminución de la presión venosa central (PVC)

INDICADORES
Presión venosa central, 3 X
Presión pulmonar enclavada. 3 X
Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es Fatiga 4 X
inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del
organismo.
INTERVENCIONES NIC
Cód.. NIC 4062 cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Cód.. NIC 4010 Preveción de hemorragias Cód.. NIC 2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con

Mejora de la circulación arterial. Prevenir o minimizar lesiones o molestias en pacientes con alteraciones de la sensibilidad.
riesgo de sufrirlas.

Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos,hiperestesia e

1 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica. 1 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias. 1
hipoestesia, así como el nivel de dolor.
Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despues de la perdidad
2 Determinar el indice tobillo-brazo, según corresponda. 2 2 Utilizar dispositivos de alivio de la presión, según corresponda.
de sangre, si esta indicado.
Observar si hay signos y sintomas de hemorragia persistente(comprobar todas
3 Administrar antiagregantes plaquetarios. 3 3 Inmovilizar la cabeza, cuello y esplada, según corresponda.
las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u ocuta).
Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas según sea
4 4 Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la presión arterial. 4 Administrar analgésicos,corticoides locales si es necesario.
conveniente.
5 Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sanfre. 5 Mntener reposo en cama durante la hemorragia activa. 5 Observar si hay tromboflebitis y tromboembolia venosa.
Comentar o indentificar las causas de sensaciones anormales o cambios de
6 Monitorizar el estado hídrico incluyendo las entradas y salidas. 6 Indicar al paciente que aumente la ingesta de alimentos ricos en vitamina k. 6
sensibilidad.
Instruir al paciente acerca de los signos de hemorragia y sobre acciones
7
apropiadas, si se producen hemorragias.

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Nombre del paciente: MARIA VALAREZO Edad: 35 Cédula:
Diagnóstico: Sala: Cama:

DIAGNOSTICO NANDA NOC

Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN Resultado esperado: Termorregulación
Clase: 6 TERMORREGULACIÓN Dominio: II salud fisiológica
Código: 00005 Clase: I regulación metabólica
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal Definición equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Factor Relacionado: Enfermedad o traumatismo que afecta la regulación de la Escala Extremadamente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometida (a)

INICIAL
temperatura. 1/2/3/4/5 1 2 3 4 5
Características INDICADORES M A M A M A M A M A
definitorias: Temperatura cutánea en el rango esperado 3 x
Apnea

INDICADORES
Ausencia de dolor muscular 2 x
Ausencia de somnolencia 3 x
Definición: Sudación con el calor 3 x
Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de
Frecuencia respiratoria 4 x
la temperatura corporal

INTERVENCIONES NIC
Cód.. NIC 3900 Regulación de la temperatura Cód.. NIC 6480 Manejo ambiental Cód.. NIC 6680 Monitorización de los signos vitales

Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.
normal. temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado

1 Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados. 1 Crear un ambiente seguro par el paciente. 1
respiratorio, si procede.
2 Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede. 2 Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos. 2 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Facilitar una sonda suficientemente larga que permita libertad de movimientos,
3 Observar y registrar, signos y síntomas de hipotermia o hipertermia. 3 3 Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
si procede
Enseñar al paciente, especialmente a los ancianos, acciones encaminadas a
4 4 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío 4 Controlar periódicamente los sonidos pulmonares
evitar la hipotermia por exposición al frío.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, en caso de
5 Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos. 5 5 Observar si cianosis central y periférica.
que se altere la temperatura corporal.
6 Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Formato elaborado por: Lcdo. Olger Velástegui Naranjo Mgs./ Docente UNIANDES

Elaborado por: Revisado por:

DIEGO MARCELO VALDIVIEZO DOCENTE ENFEREMERÍA UNIANDES