CURSO

ONLINE
OPTOMETRÍA
PEDIÁTRICA

Profesora
Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo
Con este curso se pretende conseguir que el participante conozca en profundidad
las alteraciones visuales de la población pediátrica y sea capaz de realizar un
examen visual a niños (desde 6 meses a 14 años), para detectar dichas alteraciones
visuales y establecer el mejor manejo y tratamiento en cada caso.
E igualmente que el participante amplíe su proyección laboral siendo capaz de
evaluar a la población pediátrica que se encuentra actualmente desatendida por
los optometristas.

Actividad pendiente
de acreditación
 Optometría Pediátrica. Cómo Evaluar la Visión y qué hacer con las Alteraciones

1.- AGUDEZA VISUAL Y SUS ALTERACIONES

DESARROLLO DE LA AGUDEZA VISUAL

La agudeza visual es una función dependiente del desarrollo foveal. Al nacer
la fóvea no se encuentra totalmente formada, carece del valle central y de la
concentración mayor de fotoreceptores que nos encontramos en la fóvea del adulto.
Conforme la fóvea se va desarrollando aumenta el nivel de agudeza visual.

VALORES ESPERADOS DE AGUDEZA VISUAL (AV)

Los Potenciales Visuales Evocados (PVE) son detectables desde la 1ª o 2ª
semana de vida.
Se produce un incremento rápido de la agudeza visual hasta los 6 meses. A
partir de los 6 meses, el incremento es lento hasta alcanzar el máximo nivel a los 5
años aproximadamente o incluso más tarde.

AV medida con PVE AV medida con PM

(Potenciales Visuales (Preferencia de Mirada)
Evocados)
2 meses AV 20/100 20/400

6 meses AV 20/40 20/100

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

Doctor of Optometry. University of Houston
Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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 Optometría Pediátrica. Cómo Evaluar la Visión y qué hacer con las Alteraciones

ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA AGUDEZA VISUAL

Durante el desarrollo de la agudeza visual, esta puede verse afectada por:
• Ambliopía.
• Patologías / Alteración orgánica.
La agudeza visual debe ser siempre igual en cada ojo. En caso contrario, hay
que buscar la causa; error refractivo no compensado, patología o ambliopía.

AMBLIOPÍA
Definición
Anomalía del desarrollo que resulta de alteraciones fisiológicas en la corteza
visual y afecta a la visión.
La ambliopía es clínicamente importante porque es la causa más frecuente de
pérdida de visión en bebés y niños ocurriendo en un 2-4% de la población.
Actualmente también es una de las principales causas de disminución de visión en la
población adulta ya que aunque aparece en la infancia, en muchos casos no se trata
y por lo tanto se arrastran todas las alteraciones visuales secundarias a las
ambliopías durante toda la vida.
El daño producido por una ambliopía se expresa en la clínica como una
pérdida de agudeza visual en un ojo aparentemente sano a pesar de portar la mejor
compensación óptica.
La ambliopía lleva consigo una gran variedad de alteraciones neurales,
perceptuales, oculomotoras y clínicas.
La importancia de su detección radica en la posibilidad de prevención: Si se
detecta lo suficientemente temprano, se puede prevenir o invertir la afectación de
forma más segura.

Tipos de Ambliopías según las causas

Ambliopía Refractiva.
Anisometrópica.
Isometrópica.
Meridional.

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

Doctor of Optometry. University of Houston
Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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Optometría Pediátrica. Cómo Evaluar la Visión y qué hacer con las Alteraciones

Ambliopía Estrábica.
Ambliopía Por Deprivación.
Ambliopías por Combinación de diferentes causas.

Ambliopía Refractiva:
No todos los errores refractivos son factores ambliogénicos:
Anisometrópica: el grado de anisometropía necesario para
producir ambliopía es diferente según tipo de error refractivo.

Isometrópica: La cantidad de error refractivo binocular necesario

para producir ambliopía varía según el tipo de error refractivo.
Meridional: ocurre con astigmatismo y la ambliopía se produce
en un meridiano por lo que puede pasar desapercibida.

Guía de AOA (American Optometric Association) para ambliopías.

Ametropía Aniso D Iso D
Hipermetropía >1.0D >2-5D
Miopía >3.0D >8D
Astigmatismo >1.5D >2.5D (Obl>Inv>Dir)

Nivel de AV en Ambliopías Refractivas:

o La pérdida de AV por ambliopía refractiva suele ser AV 20/30-20/100.
o La pérdida suele ser proporcional al error refractivo.
o La AV se degrada con el aumento de anisometropía tanto en
hipermetropes como míopes.
o El riesgo de ambliopía es aproximadamente dos veces mayor en
hipermetropes que anisométropes míopes de igual refracción.

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Ambliopía Estrábica:

No todos los estrabismos son factores ambliogénicos. Para que un

estrabismo produzca ambliopía debe cumplir las siguientes características:

• Estrabismos unilaterales.
• Estrabismos constantes o intermitentes según frecuencia de desviación.
• Es más frecuente en los estrabismos en Endo vs Exo.

• Debemos tener cuidado con las Exotropias Sensoriales, ya que una AV

reducida secundaria a patología puede resultar en un ojo que se desvía
y de forma frecuente lo hace hacia fuera.

Nivel de AV en Ambliopías Estrábica:

o La pérdida de AV por ambliopía estrábica suele ser AV 20/30-20/100.
o La pérdida no es proporcional al ángulo de desviación.
o La pérdida en caso de fijación excéntrica sí es proporcional al valor de
la fijación.
o La ambliopía estrábica de gran duración puede presentar niveles de
AV peores.

Nivel de AV en Ambliopías Anisometrópicas con Estrabismo:

o Para un determinado grado de desequilibrio de refracción, los
anisometropes estrábicos presentan más afectación visual que los
anisometropes sin estrabismo.
o La AV es en promedio 2,5 veces peor en los anisometropes estrábicos
que en los no estrábicos con anisometropía similar.

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Ambliopía por Deprivación:

No todas las deprivaciones son factores ambliogénicos. Para que se
trate de un factor ambliogénico debemos tener en cuenta:
• Momento de aparición. Debe aparecer durante el periodo crítico.
• Duración. Tiene que tratarse de una alteración que se mantenga en el
tiempo.
• Severidad. Debe interrumpir suficientemente la visión.

Nivel de AV en Ambliopías por Deprivación:

o La pérdida de AV por deprivación de Forma puede llegar a ser
bastante profunda.

Características Principales (Alteraciones Visuales):

• Síntomas: peor visión con uno de los ojos o mala visión con cada uno de los
ojos.
• Se produce una Inhibición del ojo amblíope por parte del ojo no amblíope. Las
neuronas de la corteza visual no responden al ojo no fijador. Dicha corteza
dominada por el ojo fijador, inhibe, a nivel del cuerpo geniculado, aquellas
neuronas que responden al otro ojo (amblíope).
• La Agudeza Visual se encuentra disminuida.
o Efecto amontonamiento: la agudeza visual se verá más afectada
cuantos más caracteres se enseñen en el optotipo utilizado para la
medida de agudeza visual. Es una afectación típica de los ojos
amblíopes. Normalmente está relacionado con la fijación inestable.

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o Interacción del contorno: Es un fenómeno que ocurre tanto en ojos

amblíopes como no amblíopes, aunque la afectación es mayor en
los amblíopes. La agudeza visual se verá afectada si se enseñan
los caracteres o letras muy próximos entre sí. La separación mínima
entre caracteres para que no se vea afectada la agudeza visual
debe ser como mínimo el tamaño del carácter que se muestra. Este
concepto es importante ya que en ocasiones utilizamos nuestro
dedo para señalar la letra que queremos que lea y lo colocamos
muy cerca de la letra, perjudicando su visualización.

Los contornos que rodean las letras perjudican la visualización de

las mismas cuando nos encontramos cerca del nivel de nuestra
agudeza visual. En la imagen de abajo, en el test HOTV se pueden
observar unos contornos entre las letras, pero al estar situados a
una distancia de las letras igual al tamaño de la letra de esa misma
línea, no produce interación de contorno.

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o Letras aisladas: La agudeza visual medida enseñando las letras o

caracteres aislados será superior ya que desaparece el efecto de
amontonamiento y la interacción del contorno. Para estimar el
pronóstico utilizaremos letras aisladas vs optotipo completo, ya que
diferencias grandes es un buen indicador. La AV de letras sueltas
es el nivel mínimo que se espera obtener después de la terapia.

• Presentan disfunción acomodativa en el ojo amblíope: Acomodación reducida,

imprecisa e inestable. Los problemas acomodativos contribuyen a la redución
de la capacidad lectora y las tareas visuales precisas.

• Se acompañan de mala motilidad ocular en el ojo amblíope. Es unos de las

alteraciones que más afecta la medida de la agudeza visual.
• La sensibilidad al contraste está disminuida principalmente en las frecuencias
espaciales medias y altas.

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• La percepción de la profundidad se encuentra reducida. Disminución de

estereopsis.

• Se produce supresión central. No hay relación significativa entre la

profundidad de supresión y el grado de ambliopía. Sin embargo, hay
correlación entre la profundidad de supresión y el nivel de estereopsis.
• Localización espacial imprecisa con incertidumbre espacial y distorsiones. Mal
juicio visuoespacial.
o Incertidumbre espacial: un pequeño objeto puede ser movido sobre
una gran distancia antes de que se perciba en una dirección
diferente.

o Distorsión espacial: las distancias físicas iguales en el campo de

visual son percibidas desiguales.
I I I

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• Manifiestan afectación de las tareas visuomotoras secundaria a la alteración

visuoespacial.

• Posible afectación en el rendimiento de lectura. Menor velocidad lectora.

• Posible defecto pupilar aferente.
• Con respecto a la actividad neurológica, se observa una reducción de la
actividad en diferentes áreas corticales.
• Se ha demostrado la presencia de cambios anatómicos, con alteración del
espesor neuroretiniano en la foveola. Así el espesor medio en la foveola en
los ojos amblíopes es mayor que en los ojos de los no amblíopes.

Int J Ophthalmol. 2013; Shuang-Qing Wu, Li-Wei Zhu, Qi-Bin Xu, Jun-Li Xu, and Yu Zhang
Macular and peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in children with hyperopic
anisometropic amblyopia

Según el tipo de ambliopía, la afectación de todas estas áreas se

producirá de forma diferente. Los distintos tipos de ambliopía tienen distintas
respuestas corticales.

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Diagnóstico de Ambliopía. Diagnóstico de Inclusión y Exclusión

Para llegar al diagnóstico de ambliopía, se debe realizar tanto un diagnóstico de
exclusión como de inclusión.

• Diagnóstico de Exclusión:
Se tiene que descartar cualquier patología ocular como la causa de la
disminución de visión. Para ello, se debe realizar una evaluación
exhaustiva de la salud ocular externa e interna.
Patologías del segmento anterior y posterior pueden producir
disminución de visión y tienen que ser descartadas en el diagnóstico de
ambliopías. Algunas de las patologías producen ambliopía por
deprivación como las cataratas y otras simplemente afectan de forma
permanente la visión por destrucción del tejido como en caso de una
cicatriz corioretiniana o por una alteración del desarrollo como en el
caso de hipoplasia del nervio óptico.

• Diagnóstico de Inclusión:
Se debe encontrar una etiología específica para la ambliopía como
error refractivo, estrabismo, o deprivación.
No existe tal cosa como “simplemente ambliopía”. Se debe etiquetar el
tipo de ambliopía asegurándonos de satisfacer el criterio de inclusión.
Aunque encontremos una causa que justifique la presencia de
ambliopía, se debe descartar también la presencia de una patología
como responsable de la disminución de visión, para a su vez satisfacer
al mismo tiempo el criterio de exclusión.
Llamamos Factor Ambliogénico a la causa que justifica la aparición de
la ambliopía (diagnóstico de inclusión).

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Periodo Crítico y Plasticidad:

Periodo Crítico
o Intervalo de tiempo en el que el ojo en desarrollo es susceptible de
deprivación (factores ambliogénicos).
o Comienza en el nacimiento. Alcanza el máximo a los 6-9 meses.
o Disminuye lentamente hasta aproximadamente los 8 años.
o La ambliopía debe aparecer en la vida desde muy pronto ya que el
factor ambliogénico debe estar presente durante el periodo crítico.

Plasticidad
o El ojo y el cerebro se ven afectados por los factores ambliogénicos,
pero aún es modificable.
o La plasticidad neuronal desempeña un papel crucial en el desarrollo
humano.
o Esta plasticidad está presente también en el paciente adulto.
o El potencial para la reorganización neuronal persiste en la madurez
pero cuanto más joven sea el paciente más plástico es el sistema.
o La mejoría en la realización de una tarea después de practicar se
considera una forma de plasticidad neuronal.
o Base para el tratamiento de las ambliopías.

(Vida M, Vingilis-Jaremko L, Butler B, Gibson L, Monteiro S. 2012)

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MANEJO Y TRATAMIENTO DE AMBLIOPÍAS

Objetivo:
• Eliminación total o parcial de la ambliopía.
• Mejorar al máximo las capacidades visuales del ojo amblíope.
• Eliminación del factor ambliogénico.

Opciones de tratamiento:
• Corrección Óptica.
• Oclusión o Penalización farmacológica.
• Terapia Visual.

Tratamiento Ambliopías: Corrección óptica

Resultados y conclusiones de los estudios “Amblyopia Treatment Study” (ATS)

realizados por “Pediatric Eye Disease Investigator Group” (Red de colaboración,
formada por más de 200 oftalmólogos pediátricos y optometristas pediátricos en los
Estados Unidos, Canadá y Reino Unido, dedicada a la investigación clínica
multicéntrica en estrabismos, ambliopías y otras alteraciones que afectan a niños).
- Un porcentaje de ambíopes refractivos por anisometropía y amblíopes
estrábicos pueden recuperan la visión sólo con el uso de la mejor
corrección óptica.
- La mejoría en la AV con sólo el uso de la corrección óptica es mayor en
casos de ambliopías leves y moderadas que en ambliopías severas.
- La corrección óptica, por si sola, puede mejorar la agudeza visual incluso
pasado el periodo crítico.
- Durante la semana 18 es cuando la mayoría de los pacientes alcanzan la
mayor agudeza visual con la mejor compensación óptica.

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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- Si se decide comenzar únicamente compensando el error refractivo, se

deben hacer revisiones cada 4-8 semanas y si tras dos consecutivas
visitas no se obtiene mejoría de AV, se debería realizar tratamiento de
oclusión o penalización.

Selección de la mejor corrección óptica:

• Corrección total del defecto refractivo manteniendo el equilibrio binocular
(Mismo estímulo acomodativo para cada ojo).
• Se debe compensar todo el error refractivo obtenido bajo refracción
ciclopléjica (1% ciclopentolato).
• Se debe corregir toda la cantidad de anisometropía, astigmatismo y miopía.
• Se debe compensar toda la cantidad de hipermetropía (principalmente en
casos de endotropias) o ligera hipocorrección simétrica.

Tratamiento Ambliopía: Oclusión y Penalización Farmacológica

Inconvenientes de la oclusión:
• Estética.
• Rotura de la binocularidad.
• Déficit visual en el ojo no ambliope.
• Bajo cumplimiento del tratamiento.

Inconvenientes de la penalización farmacológica:

• Rotura de la binocularidad aunque menos.
• Déficit visual en el ojo bueno.
• Efectos secundarios de los fármacos.

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Resultados y conclusiones de los estudios “Amblyopia Treatment Study” (ATS)

realizados por “Pediatric Eye Disease Investigator Group”.
- El parche y la penalización farmacológica con atropina son prácticamente
iguales de efectivos para tratar las ambliopías.
- El número de horas de oclusión indicadas depende de la severidad de la
ambliopía: 2h para ambliopías moderadas (20/40 20/80) (0,5-0,25) y 6h
para ambliopías severas (>20/100)(> 0,2). Con más horas de oclusión al
día no se alcanza mejor AV final pero se acelera el proceso.
- Se debe acumular un número de horas totales de oclusión para obtener
resultados.
- Dosis de atropina: Mismo efecto con dosis diaria vs semanal.

- Aunque el pronóstico de mejora disminuye con la edad, los estudios

indican que las ambliopías pueden ser tratadas en la adolescencia (mejor
resultado si no ha habido tratamiento previo).
- Existe como un 24% de pacientes que muestran regresión. Dicha
regresión es la misma para los tratados con atropina u oclusión. Este
riesgo de recurrencia de la ambliopía es menor cuando se suspende el
tratamiento de forma progresiva.

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- Efecto del tratamiento en el ojo bueno: Disminución en AV de 1 o más

líneas. Pasados 6 meses, la mayoría de los pacientes, tanto los tratados
con parche como con atropina, recobraron la misma o mejor AV en el ojo
bueno que la de partida.
- El uso de filtros traslúcidos (Bangerter) en ambliopías moderadas puede
ser una opción frente al uso de parche. (mejoría ligeramente inferior con el
uso de filtros).

Cumplimiento del tratamiento de oclusión

• La monitorización de la dosis de oclusión llevada a cabo en el estudio,
indicaba que a las 12 semanas de tratamiento, la media de horas de
tratamiento del grupo que se le mandó 3 horas de oclusión era de 1,75 horas
y del grupo que se le mandó 6 horas era de 2,5 horas.
• Tras estos resultados del estudio, se recomienda empezar únicamente
prescribiendo la mejor compensación óptica, si no se ve mejoría mandar
oclusión de 2 horas para las ambliopías moderadas y 6 horas para las
severas. En caso de no mejoría aumentar el número de horas de oclusión o
pasar a la penalización con atropina.

Tratamiento Ambliopía: Terapia Visual

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Más allá de parches / Penalización:

o La ambliopía se produce en el contexto de un estímulo binocular
comprometido.
o En ambliopías unilaterales, se produce inhibición del ojo amblíope por
parte del ojo bueno.
o Un efecto secundario NO deseado del tratamiento prolongado de
oclusión es la reducción de la visión binocular y estereopsis.

Conclusiones:
o Cuando se tratan ambliopías, se debe eliminar la supresión y tratar la
fusión binocular y estereopsis.
o Dada la inhibición que ejerce el ojo bueno sobre el amblíope, es
importante en el tratamiento "utilizar" el ojo amblíope mientras el otro
ojo está abierto.

Resultados de los estudios:

o Combinando horas de oclusión con actividades de cerca se obtienen
mejores resultados que con únicamente oclusión. Tanto las ambliopías
severas como moderadas consiguen mayor mejoría cuando realizan
tareas de cerca mientras llevan el parche puesto frente a sólo oclusión.
o Tratar la ambliopía con técnicas bioculares de antisupresión produce
una mejoría significativa en la AV y estereopsis.
o Entrenamiento perceptivo:
El entrenamiento perceptivo produce un mayor incremento de
AV y en menor tiempo que únicamente oclusión.
Se puede minimizar el efecto de amontonamiento con
entrenamiento perceptivo.
El incremento de agudeza visual tras el entrenamiento
perceptivo parece ser de larga duración.
Juegos de ordenador que implican la manipulación de posición y
orientación de objetos con control del contraste, es una forma de
entrenamiento perceptivo que se puede combinar con el
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tratamiento de antisupresión mostrando a cada ojo partes

diferentes del juego.
Los videojuegos inducen plasticidad en el sistema visual de
adultos con ambliopía.
Jugar a videojuegos tanto de acción como de no acción resulta
en una mejoría sustancial en un gran rango de funciones
visuales fundamentales, incluyendo AV, agudeza posicional,
atención espacial, y estereopsis.

Propósito de la Terapia Visual:

• Tratar los déficits visuales que presentan los pacientes con ambliopías.
• Aumentar el efecto de la oclusión.
• Disminuir los efectos secundarios de la oclusión como reducción de la
binocularidad y afectación de la visión del ojo bueno.
• Disminuir el tiempo de tratamiento de la ambliopía.

IMPORTANTE:

La ambliopía debe mejorar con el tratamiento y NUNCA debe empeorar.

Si no mejora: Diagnóstico incorrecto.
Refracción equivocada.
Incumplimiento de la terapia.

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2.- ESTADO REFRACTIVO Y SUS ALTERACIONES

DESARROLLO VISUAL: ESTADO REFRACTIVO

El 95% de los niños de 15,5 +/- 9,9 meses presentan:

Hipermetropía < +3.25D.
Astigmatismo < 1.50D.
Anisometropía < 1.50D.

EMETROPIZACIÓN
• Mecanismo por el cual el error refractivo encontrado al nacer conducirá a la
emetropía.
• Es el proceso que modula el crecimiento axial según el error refractivo inicial.
• Se trata del cambio del error refractivo hacia la emetropía durante los primeros 5
años de vida.
• El máximo cambio ocurre durante el primer año de vida.

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ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL ESTADO REFRACTIVO

ERRORES REFRACTIVOS (Hipermetropía, Astigmatismo, Miopía).

Por el proceso de emetropización, durante los primeros años de vida el crecimiento
de las distintas estructuras del ojo se realiza buscando la emetropía. Por lo tanto, durante el
periodo de emetropización, nos podemos encontrar niños con diferentes errores refractivos
de distintas cuantías que al finalizar dicho periodo se convertirán en emétropes, pero
también tendremos niños en los que el proceso de emetropización no se ha producido o lo
ha hecho de manera insuficiente.
Posibles COMPLICACIONES de los errores refractivos
• Ambliopía.
• Disminución de visión.
• Trastornos acomodativos.
• Trastornos binoculares.
• Astenopía.
• Rechazo de las tareas de cerca.
• Problemas de aprendizaje.

Posibles COMPLICACIONES al corregir los errores refractivos en niños

• Interrupción del proceso de emetropización.

Motivos para corregir los errores refractivos:

• Evitar las complicaciones: Las razones para prescribir están relacionadas
directamente con el riesgo de no hacerlo.
• Proporcionar mejor agudeza visual.
• Obtener mejor rendimiento visual.
• Mejorar el sistema binocular y acomodativo.
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• Eliminar sintomatología.
• Ayudar en el proceso de aprendizaje en niños con dificultades.

ERRORES REFRACTIVOS: Hipermetropía

Clasificación
Existen diferentes métodos de clasificar las hipermetropías. Si consideramos el grado
de error refractivo, tenemos hipermetropías bajas con menos de +2.00D, hipermetropías
moderadas de +2.00D hasta +5.00D e hipermetropías altas con más de +5.00D.

Emetropización
Mecanismo por el cual el error refractivo encontrado al nacer conducirá a la emetropía.
Es el proceso que modula el crecimiento axial según el error refractivo inicial.

Evolución: hipermetropía y emetropización

• Los niños suelen nacer con hipermetropías: aprox. +2.00 D.
• Durante el primer año de vida hay una pérdida significativa de hipermetropía por
emetropización. La disminución mayor de hipermetropía suele ser entre los 3 y 9
meses al año, con un pequeño cambio después de los 3años.
• 1/3 de los hipermétropes altos permanecen hipermétropes altos.
• La emetropización suele ocurrir en hipermetropías hasta +5.00D.
• Menor reducción de hipermetropía cuando están asociadas a astigmatismo.
• Los niños que desarrollan estrabismos no suelen emetropizar y permanecen
hipermétropes.
• A los 5 años se espera: aprox. +0.50 or to +0.75D.

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• Disminución significativa de la población hipermetrópica desede los 5 a los 15 años

de edad.
• Las mujeres presentan mayor riesgo de hipermetropía

Complicaciones de las hipermetropías:

• Ambliopías y alteraciones acomodativas y binoculares estrábicas y no estrábicas.
• Problemas de lectura y aprendizaje.
• Presencia de síntomas. Fatiga visual, astenopia… Aunque está más relacionado con
hipermetropías moderadas, en ocasiones pequeñas cantidades (+1.00 or +1.25D) de
hipermetropías no corregidas pueden desencadenar síntomas y problemas en niños
en edad escolar.
• Posible disminución de agudeza visual. La pérdida suele ser proporcional a la
cantidad de hipermetropía y depende del estado acomodativo.
• Pueden presentar un revip (reflejo visopostural que marca la distancia de trabajo en
cerca) corto indicativo de problema acomodativo.
• Conforme aumenta la cantidad de hipermetropía, aumenta el riesgo de
complicaciones. Pero pueden aparecer complicaciones con pequeñas cantidades y no
complicaciones con cantidades grandes de hipermetropías.
• El efecto que la hipermetropía causa en cada niño en particular depende de:
o Magnitud de la hipermetropía
o Edad del niño
o Estado del sistema Acomodativo y Binocular.
o Demanda sobre el sistema visual

Manejo y Tratamiento: Hipermetropía

La detección precoz y la corrección de las hipermetropías durante la infancia reducen
la incidencia y severidad de las complicaciones.

Objetivos para corregir las hipermetropías:

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• Proporcionar mejor agudeza visual.

o Hipermetropías altas y moderadas.
• Mejorar el sistema binocular y acomodativo.
o Endoforias.
o Endotropias.
o Insuficiencia acomodativa.
• Evitar complicaciones.
o Ambliopía.
o Trastornos binoculares y acomodativos.
• Eliminar sintomatología.
o Dolores de cabeza, fatiga visual…etc
• Obtener mejor rendimiento visual y ayudar en el proceso de aprendizaje en niños que
presentan dificultades.

Motivo para NO corregir las hipermetropías:

• Evitar la interrupción de la emetropización.
o La emetropización en hipermétropes ocurre principalmente en el primer año
de vida.
o La emetropización tiende a fallar en niños con lag acomodativo alto.
o La emetropización tiene a fallar en niños con hipermetropías >+4D.
• Inconvenientes de llevar gafas.

Criterios de Corrección:
La decisión para prescribir está basada más en un consenso clínico que en guías basadas
en la evidencia.
• No tratar:
o Hipermetropías bajas o moderadas, en ausencia de estrabismos o ambliopías
y ausencia de sintomatología.
• Tratar con corrección óptica:

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

Doctor of Optometry. University of Houston
Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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 Optometría Pediátrica. Cómo Evaluar la Visión y qué hacer con las Alteraciones

o Niños de cualquier edad, con estrabismos o ambliopías independientemente

de la cantidad de hipermetropía.
Corrección total.
o Niños con hipermetropías altas, en ausencia de ambliopía y estrabismos. El
consenso general de prescribir en casos de hipermetropías altas sin presencia
de complicaciones, se cuestiona con los resultados de los últimos estudios
publicados en 2019, en los cuales no se pudo demostrar que el uso de gafas
disminuía el riesgo de complicaciones. En caso de decidir prescribir:
Corrección total.
Corrección parcial.
• No hipocorregir en exceso pues puede provocar más
sintomatología, con poca tolerancia a la gafa y/o trastorno
acomodativo y binocular.
Considerar la edad del niño y la graduación esperada para su
edad para elegir la cantidad de hipocorrección.
o Niños con problemas acomodativos o binoculares no estrábicos.
Corrección total.
En casos de insuficiencia de acomodación.
En casos de endoforias altas.
En casos de pseudoinsuficiencia de convergencia.
Corrección parcial.
En casos de espasmos o inflexibilidad acomodativa. Prescribir la
cantidad tolerada en el subjetivo.
En casos de exoforia, hipocorregir según tolere el sistema
acomodativo.
En casos de endoforias bajas, se puede hipocorregir pero poco.
o Niños con síntomas independientemente de la cantidad de hipermetropía.
Corrección parcial o total. Cantidad necesaria para que desaparezcan
los síntomas.

ERRORES REFRACTIVOS: Astigmatismo

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo
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Evolución:
• En el nacimiento un 50% de los bebés presentan astigmatismo.
• De 3 a 5 años:
o Disminución de astigmatismo del 50% al 10%.
o Disminución de la cantidad de astigmatismo.
o Cambio de astigmatismo inverso a directo.
o Astigmatismos oblicuos permanecen estables.
o Astigmatismos > 3.00D. Permanecen estables.
• Se sugiere que el astigmatismo es estable entre los 6 y 12 años de edad.

Manejo y Tratamiento: Astigmatismo

Criterios de Corrección:
• Considerar prescribir astigmatismos > 1.25D. a partir de 2 años de edad si es estable
durante 3 o 6 meses.
• Corrección total o leve hipocorrección en caso de ambliopía o en casos de necesitar
corrección óptica por otro error refractivo como miopía o hipermetropía.

ERRORES REFRACTIVOS: Miopía

Clasificación

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Podemos clasificar la miopía en:

• Miopía: cuando el esférico equivalente del ojo es mayor o igual a -0.50D con la
acomodación relajada.
• Miopía baja: una condición en la cual el error refractivo en esférico equivalente de un
ojo se encuentra entre -0.50 D y -6.00 D con la acomodación relajada.
• Miopía alta: una condición en la cual el error refractivo en esférico equivalente de un
ojo es de igual o mayor a -6.00 D con la acomodación relajada.
• Premiopía: Utilizamos este término en niños, para el estado refractivo del ojo
comprendido entre +0.75D y -0.50D.

Prevalencia
Para 2020, las prevalencias globales de miopía y miopía alta se estiman en un 34% y
5.2% respectivamente, y se prevé que aumenten.
Para 2050, se prevé que las prevalencias globales de miopía y miopía alta lleguen a
49.8% y 9.8% respectivamente.
No solo la prevalencia general de la miopía está aumentando rápidamente en todo el
mundo, sino que también es alarmante que la edad de inicio de la miopía se haya vuelto más
joven y que la edad de estabilización de la miopía sea más tarde, lo que resulta en un riesgo
mucho mayor de progresión rápida y desarrollo de miopía alta.

Aparición:
• El proceso de emetropización consigue que la miopía no exista o desaparezca durante
los primeros 5 años de vida. A partir de los 6 años en adelante es cuando algunos
niños, por razones que no se comprenden bien, comenzarán a desarrollar miopía que
progresará por un período de tiempo.
• Existe otro tipo de miopía que aparece más tarde como a partir de los 16 años en
adelante. Este tipo de miopía se asociad a factores medioambientales.

Progresión:

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• La miopía seguirá avanzando hasta aproximadamente los 16 años, cuando se

estabilizará en un 50% de los casos y para muchos miopes cuya condición ha
progresado durante la adolescencia, la miopía se estabilizará antes de alcanzar los 20
años de edad. Sin embargo, hay pacientes cuya miopía continuará progresando hasta
la edad adulta. Entre estos pacientes se incluyen aquellos que realizan un trabajo
intenso en cerca, especialmente estudiantes, y aquellos que tienen grados más altos
de miopía.
• El desarrollo y la progresión de la miopía en los niños se deben a un alargamiento
axial excesivo del ojo.

• Una vez que la miopía aparece, se esperan mayores tasas de progresión de la miopía
a edades más tempranas que a edades más avanzadas (de 0,50 a 1,00 D / año para
niños de 6 a 9 años) (y de 0,35 a 0,75 D para mayores de 10 años).

Causas o Factores asociados:

o Teoría del Desenfoque o hipótesis de la borrosidad:
Establece que la visión borrosa o la incapacidad de usar apropiadamente las
pistas de borrosidad inician la progresión miópica.
Las señales neurológicas dependen de la nitidez de las imágenes retinianas.
Las imágenes procesadas actúan como sistema de retroalimentación para el
control de la elongación del globo.
Los miopes presentan menos sensibilidad a la borrosidad.

o Ametropía periférica:

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Los mecanismos dependientes de la visión que regulan el crecimiento ocular y

desarrollo del estado refractivo se encuentran dentro del ojo localizados en la
retina.
Las señales visuales periféricas dominan el desarrollo de la refracción central
El desenfoque hipermetrópico periférico acelera el crecimiento axial.

o Aumento de Aberraciones de frente de ondas en Miopes.

o Topografía dióptrica: Las escenas interiores y exteriores tienen topografías dióptricas
muy diferentes. Cuando un emétrope está al aire libre, prácticamente todo el campo
visual está enfocado, lo que proporciona una señal fuerte para reducir el crecimiento
axial y en espacios en interiores se experimentan altos grados de desenfoque
hipermetrópico que se distribuyen irregularmente en el campo visual.
o Mayor secreción de neurotransmisores como la dopamina podrían desempeñar un
papel protector: La adenosina impide la función de la dopamina por lo que se están
estudiado la acción de algunos antagonistas no selectivos del receptor de adenosina
que educen las tasas globales de crecimiento axial

FACTORES DE RIESGO
La miopía es de origen multifactorial con factores genéticos y ambientales que contribuyen a
su aparición.

o Herencia:

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Un indicador clínico muy útil del riesgo genético es el antecedente de miopía

de los padres. Existe una asociación significativa entre el número de padres
miopes y la aparición de la miopía.
A la hora de predecir la progresión de la miopía, el conocimiento del grado de
miopía en los miembros de la familia puede ser un factor útil.
o Género:
Los estudios han confirmado la propensión de las mujeres a tener mayor
prevalencia de miopía.
o Edad:
La prevalencia de la miopía es mayor en los niños más mayores, mientras que
la tasa de progresión es mayor en los niños más pequeños.
o Etnicidad:
La prevalencia de miopía es significativamente mayor en los niños de Asia
oriental en comparación con niños caucásicos, incluso en la misma ubicación
geográfica.
La progresión de la miopía es mayor en niños asiáticos en comparación con
niños caucásicos.

Existe un vínculo claro entre la miopía y los factores de riesgo ambientales como:
o Actividades en visión de cerca:
La probabilidad de convertirse en miope aumenta con el tiempo dedicado al
trabajo en cerca (lectura, uso de ordenadores y videojuegos.
o Distancias de lectura muy cortas y mayor tiempo de lectura continua.
o Edad en que comenzó la educación / colegio y años de escolaridad
o El tiempo dedicado a actividades al aire libre.
Producen un efecto protector sobre la aparición y progresión de la miopía.
¿Aumento de la intensidad de luz? ¿Composición espectral? ¿Tamaño
pupilar? ¿Liberación de dopamina?
o Alteraciones en el Sistema Acomodativo y Binocular.
Los niños miopes pueden presentar más:

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Endoforia
Lag acomodativos alto
Flexibilidad acomodativa reducida
Valor AC / A alto
Acomodación Tónica alta
ARP bajo
Respuestas acomodativas variables
La respuesta acomodativa a la borrosidad se normaliza cuando la miopía se
estabiliza.

¿PODEMOS PREDECIR QUÉ NIÑOS DESARROLLARÁN MIOPÍA?

Los niños que se vuelven miopes, presentan una la longitud axial más larga y un error
refractivo menos hipermetrópico de lo normal incluso 3 años antes del inicio de la miopía.
Con respecto al nivel de error refractivo que se considera anormal, el estudio
(CLEERE) demostró que los niños de 6 años con refracción ≤ + 0.75D tenían un mayor riesgo
de desarrollar miopía, así como Niños de 7-8 años con ≤ + 0.50D, niños de 9-10 años con ≤ +
0.25D y niños de 11 años con ≤0.00D.
Estos errores refractivos en estas edades tempranas junto con los antecedentes de
miopía de los padres, son los mejores predictores.
Perfil del niño con miopía en progresión:
• Miopía paterna y materna.
• Edad de aparición temprana.
• Trastornos acomodativos.
• Mala discriminación de la borrosidad.
• Pocas actividades al aire libre.
• Trabajo en cerca.
• Revip corto
• Hipermetropía periférica.

Manejo y Tratamiento: Miopía

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GAFAS
o Lentes oftálmicas con hipocorrección del defecto refractivo
Aumenta más la miopía que corrigiendo todo el defecto refractivo en visión
de lejos
o Gafas con lentes multifocales
La idea es el control de la progresión de la miopía mediante la eliminación o
reducción del error y esfuerzo acomodativo asociado a la miopía.
Gafas con lentes progresivas: Los estudios realizados proporcionan
cierto beneficio, con un efecto de tratamiento de un 11-13%.
o Gafas bifocales y bifocales prismáticas
En un ensayo clínico aleatorizado el efecto del tratamiento fue significativo
con una reducción del crecimiento axial en un 31% y un 34% en el grupo con
bifocales y bifocales prismáticos respectivamente, frente al grupo con lentes
monofocales.

o Gafas con lentes diseñadas para reducir el desenfoque hipermetrópico periférico

De los tipos de lentes probados, algunos han mostrado nada de beneficio,
otros cierto beneficio y otros diseños, bastante reducción de la progresión de
la miopía.

LENTES DE CONTACTO
o Lentes de contacto hidrofílicas monofocales
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El uso, en niños, de lentes de contacto hidrofílicas no producen un efecto diferente

en relación a la longitud axial, curvatura corneal o miopía en comparación con el uso
de gafas.
o Lentes de Contacto Blandas Multifocales o correctoras del desenfoque periférico.
El manejo de la miopía con lentes de contacto blandas multifocales consiste en
disminuir la progresión al reducir el desenfoque hipermetrópico periférico.
Se han realizado múltiples ensayos clínicos que han demostrado que las lentes de
contacto multifocales con el centro de lejos y otros diseños para reducir el
desenfoque hipermetrópico periférico, reducen la progresión de la miopía y longitud
axial.
o Lentes de Contacto Permeables monofocales
Las lentes permeables no se deben prescribir con el objetivo de controlar la miopía ya
que no tienen ningún efecto sobre la progresión de la miopía.

o Lentes de Contacto de moldeo corneal

De los enfoques de tratamiento más investigados que han validado una

reducción en la progresión a largo plazo de la miopía es la ortoqueratología.
Estas lentes inducen un desenfoque miópico periférico a lo largo de los
meridianos horizontal y vertical. Este desenfoque miópico aumentado junto
con un desenfoque hipermetrópico periférico reducido conduce a un estímulo
disminuido para el crecimiento axial, deteniendo así la progresión de la
miopía.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
o Atropina
El uso de atropina a diferentes concentraciones produce una disminución de
la progresión de miopía superior a otras intervenciones (por ejemplo, lentes
de gafas de adición progresiva, lentes de contacto blandas multifocales,
ortoqueratología, más actividades al aire libre, etc.
La eficacia como los efectos adversos que incluyen fotofobia, visión cercana
borrosa y peor calidad de vida relacionada con la visión, son dependientes de
la dosis.
la atropina favorece la liberación de dopamina, que se considera que juega un
papel en la disminución de la progresión de la miopía y crecimiento axial.
Tras los resultados obtenidos en los diferentes estudios, la atropina de baja
concentración (0.05% a 0.1%) podría ser una concentración inicial deseable
para conseguir la disminución de la progresión de miopía y reducir los
posibles efectos secundarios.

TERAPIA VISUAL
La terapia es efectiva para tratar los problemas acomodativos y binoculares
asociados.

COMBINACIONES DE TRATAMIENTO

Manejo y Tratamiento de Miopía:

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• Debemos:
o Corregir en bebés a partir de -5.00D. Hipocorregir por 2.00D.
o Corregir en niños > 1 año a partir de -2.00D. Corrección total o hipocorrección
según la edad del niño y su demanda.
o Compensar todo el error refractivo pasado el tiempo de emetropización.
o Informar a los padres de los factores de riesgo y de los resultados de los
últimos estudios. Aconsejar:
Actividades al aire libre
Reducir el tiempo prolongado de actividades en cerca
Evitar el revip corto

• Consideraremos:
o Uso de adición. Sobretodo en caso de niños con problemas acomodativos y
endoforia (gafas con lentes progresivas, bifocales, bifocales prismáticos).
o Terapia Visual en caso de niños con problemas acomodativos y endoforia.
o Adaptar Lentes de moldeo corneal o hidrofílicas multifocales o correctoras del
desenfoque periférico.

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DESARROLLO VISUAL: BINOCULARIDAD Y ACOMODACIÓN

• Alineamiento Ocular:
o La convergencia controlada está ausente en la sexta semana de vida pero se
desarrolla rápidamente en cada bebé. La media de comienzo es 11.6
semanas.
o La aparición de la convergencia y de la binocularidad sensorial comparten un
mecanismo común.
o El mecanismo común es el desarrollo de las columnas de dominancia ocular y
mecanismos binoculares en la corteza visual.

• De 3 a 4 meses la convergencia es precisa en un objeto acercándose.

• La estereopsis y la acomodación comienza a los 3 meses de edad.

Sistema Acomodativo
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Función: Ajuste del enfoque ocular para obtener buena agudeza visual.
Enfocar la imagen a cualquier distancia.

Estímulo: Borrosidad.
Alto contraste y frecuencias espaciales medias.
Lag acomodativo.

Tipos: Acomodación Positiva / Acomodación Negativa.

Sistema Binocular
Función: Mantener la imagen simple (punto de mirada).
Ajuste del ángulo de las vergencias para obtener una agudeza
estereoscópica óptima.
Estímulo: Disparidad retiniana. Cruzada / Descruzada.
Disparidad de Fijación.

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ALTERACIONES DE LA ACOMODACIÓN

Insuficiencia Acomodativa
Problemas para poner en funcionamiento la acomodación.
Características Principales:
• Síntomas: Borrosidad en cerca, astenopía en visión de cerca.
• ARN normal /ARP bajo.
• AA baja.
• MEM alto.
• Flippers: problemas con lentes (-) tanto en monocular como binocular.

Espasmo, Exceso Acomodativo

Problemas para relajar la acomodación.
Características Principales:
• Síntomas: Borrosidad en mirada de lejos tras realizar trabajo en visión de
cerca.
• Retinoscopía y AV: fluctuaciones en lejos.
• ARN bajo / ARP normal.
• Flippers problemas con lentes (+) tanto en monocular como binocular.

Inflexibilidad Acomodativa
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Problemas para relajar la acomodación y para acomodar.

Características Principales:
• Síntomas: Borrosidad en mirada de lejos tras realizar trabajo en visión de
cerca y dificultad de enfocar en cerca.
• Retinoscopía y AV: fluctuaciones en lejos.
• ARN bajo / ARP bajo.
• Flippers problemas con lentes (+/-) tanto en monocular como binocular.

ALTERACIONES DE LA BINOCULARIDAD
Problemas binoculares estrábicos y no estrábicos.

Alteraciones Binoculares no Estrábicas

Insuficiencia de Convergencia / pseudoinsuficiencia de convergencia

Características Principales:
• Síntomas: Astenopía en visión de cerca, somnolencia, posible diplopia en
cerca. (CITT encuesta de síntomas en casos de insuficiencia de convergencia).
• AC/A bajo.
• Exo cerca > lejos. La exoforia en cerca no tiene por qué ser muy elevada.
• PPC alejado (no siempre).
• ARN/ARP normal o ARN bajo.
• Reservas Fusionales Positivas en cerca bajas.
• Flippers, posible problema con (+) en binocular.
• PPC alejado o con mal recobro.
Diferencias con Pseudoinsuficiencia de convergencia:
• ARN normal. ARP bajo.
• Menor Exo en cerca a través de positivos.
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• PPC más cerca a través de positivos.

• Suele ir acompañado de hipermetropía sin compensar.
• Flippers sin problemas con (+).

Exceso de Convergencia

Características Principales:
• Síntomas: Astenopía en visión de cerca, posible diplopia en cerca.
• AC/A alto.
• Endo cerca > lejos.
• ARP bajo.
• Reservas Fusionales Negativas en cerca bajas.
• Flippers problemas con (-) en binocular.

Insuficiencia de Divergencia

Características Principales:
• Síntomas: Astenopía y posible diplopia en visión de lejos.
• AC/A bajo.
• Endo lejos > cerca.
• ARN/ARP normal.
• Reservas Fusionales Negativas en lejos bajas.

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Exceso de Divergencia
Características Principales:
• Síntomas: Astenopía y posible diplopia en visión de lejos.
• AC/A alto.
• Exo lejos > cerca.
• ARN/ARP normal.
• Reservas Fusionales en lejos bajas.

Endo y Exo Básica

Características Principales:
• Síntomas: Astenopía en visión de cerca y lejos.
• AC/A normal-alto.
• Endo o Exo lejos = cerca.
• ARN/ARP. (posible ARN bajo en exo básica y ARP bajo en endo básica).
• Reservas Fusionales bajas. (Positivas bajas en exo básica y Negativas bajas en
endo básica).

Síndrome de los videojuegos

El uso de dispositivos digitales está aumentando en todo el mundo. Usamos teléfonos

móviles, tabletas y ordenadores para muchas actividades diarias.
Esta pandemia de COVID-19, nos ha obligado a utilizar más estas herramientas
tecnológicas para el trabajo, reuniones virtuales, conferencias, para relacionarnos, recibir
información, etc y los niños para las clases virtuales y el ocio. Es posible que nuestro mundo
nunca vuelva a ser el mismo que antes.
Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo
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Los dispositivos digitales se han convertido en una "herramienta de aprendizaje" muy

importante y una herramienta básica de la vida.
La mayor preocupación es que el uso de dispositivos digitales de mano está
aumentando a un ritmo alarmante, especialmente entre los más jóvenes. Los niños están
creciendo en un mundo saturado de dispositivos.

Caterina Rechichi, Gilda De Mojà, Pasquale Aragona Video Game Vision Syndrome: A New Clinical Picture in
Children J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2017;54(6):346-355.]

En este estudio se examinó la posible relación entre la exposición a videojuegos /

pantallas electrónicas y problemas visuales en 320 niños de 3 a 10 años. Se dividieron en dos
grupos: aquellos niños que jugaban videojuegos durante menos de 30 minutos al día y no
todos los días (grupo de control) y niños que jugaban videojuegos durante 30 minutos o más
todos los días (grupo de videojuegos).
Los resultados de este estudio sugieren que 30 minutos o más de videojuegos diarios
podrían afectar negativamente el desarrollo visual, en particular el sistema acomodativo.
Entre los signos y síntomas relacionados con el uso de videojuegos destacaban;
astenopía (especialmente dolor de cabeza, tic palpebral, diplopía transitoria y mareos),
ausencia de estereopsis fina y errores de refracción fueron estadísticamente más frecuentes
(principalmente en el ojo dominante) en los niños del grupo de videojuegos.
La conclusión del estudio fue que estos síntomas eran frecuentes y propios del grupo
de videojuegos y que aunque todavía no se ha definido bien este síndrome, es importante
reconocer estos signos como posibles trastornos funcionales para evitar intervenciones
diagnósticas y terapéuticas erróneas.
No todo es malo con respecto a los dispositivos, es su uso prolongado sin descansos
el que puede traer problemas de toda índole (desarrollo social, psicológico, visual…).
¿Que nos podemos encontrar en el examen visual de un niño que usa en exceso los
dispositivos electrónicos?
Los padres traen a su hijo para un examen visual sin quejas específicas aparte de no
ver bien la pizarra, que no va muy bien en el colegio. Las quejas son mínimas y vagas y
generalmente provienen de un tercero como el profesor.

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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Observamos cuando entran en la consulta y comprobamos que el niño está jugando

con un dispositivo y tarda en dejarlo, a veces incluso los padres están utilizando el teléfono
durante el examen visual de su hijo.
Resultados de las pruebas:
• Valores de retinoscopia variables e inconsistentes.
• Dificultad para ver el optotipo de lejos durante la valoración de la agudeza
visual.
• Estereopsis reducida.
• Acomodación reducida incluso con afectación de la agudeza visual en cerca.
• Afectación de la prueba de flexibilidad acomodativa.

MANEJO Y TRATAMIENTO: ALTERACIONES ACOMODATIVAS Y BINOCULARES NO

ESTRÁBICAS
Opciones de manejo y tratamiento

o Uso de Lentes Oftálmicas o lentes de contacto: Proporcionan una imagen nítida

favoreciendo la respuesta acomodativa y la fusión.
• Corrección óptica del error refractivo.
Compensación total, hipo o hipercorrección.
Mantener el mismo estímulo acomodativo para cada ojo.
Afecta al cociente AC/A pudiendo beneficiarnos del efecto de la
corrección sobre la binocularidad.
• Adición en cerca.
Disminuye la demanda acomodativa.
Puede disminuir las endodesviaciones. Considerar el cociente AC/A.
Se debe comprobar el efecto sobre la acomodación y binocularidad.
Cantidad suficiente para lograr el efecto deseado.
• Uso de Prismas:
o Disminuye la demanda de vergencia.

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o Podemos estimular puntos correspondientes en presencia de

estrabismos fomentando la fusión.
o Suele utilizarse en casos de problemas binoculares con AC/A bajo
donde las lentes oftálmicas no tienen casi efecto.
o Considerar la adaptación prismática.
• Terapia Visual:
o La terapia visual es un proceso de aprendizaje que tiene como objetivo
mejorar el rendimiento visual del paciente.
o Consiste en realizar una serie de técnicas encaminadas a entrenar
ciertas capacidades visuales.
• Cirugía.

Manejo y Tratamiento de las Disfunciones Acomodativas

Objetivos:
- Eliminación de sintomatología.
- Reestablecer el buen funcionamiento del sistema de enfoque.

Insuficiencia Acomodativa

• Selección de la mejor corrección óptica.

o Corrección del defecto manteniendo el equilibrio binocular (Mismo
estímulo acomodativo para cada ojo). No pasarnos en negativos pues
empeoramos la sintomatología en cerca.
o Posible ayuda de una adición para cerca.
• Terapia Visual.

Espasmo, exceso Acomodativo

• Selección de la mejor corrección óptica.

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o Corrección del defecto manteniendo el equilibrio binocular (Mismo

estímulo acomodativo para cada ojo). No pasarnos en positivos pues al
principio le costará aclarar las lentes.
• Terapia Visual.

Inflexibilidad Acomodativa
• Selección de la mejor corrección óptica.
o Corrección total del defecto manteniendo el equilibrio binocular
(Mismo estímulo acomodativo para cada ojo).
• Terapia Visual.

Manejo y Tratamiento de las Disfunciones Binoculares no Estrábicas

Objetivos:
- Eliminación de sintomatología
- Evitar la descompensación que llevará al estrabismo
- Reestablecer el buen funcionamiento del sistema binocular

Insuficiencia de Convergencia
• Selección de la mejor corrección óptica.
o Corrección del defecto manteniendo el equilibrio binocular (Mismo
estímulo acomodativo para cada ojo). Se puede hipocorregir
ligeramente el positivo.

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o En caso de pseudoinsuficiencia: Todo el positivo encontrado en el

subjetivo.
• Terapia Visual.

Exceso de Convergencia
• Selección de la mejor corrección óptica.
o Corrección del defecto con el mínimo negativo o máximo positivo
tolerado, manteniendo el equilibrio binocular (Mismo estímulo
acomodativo para cada ojo).
o Posible ayuda de una adición para cerca hasta que la terapia visual
restablezca la relación acomodación-convergencia.
• Terapia Visual.

Insuficiencia de Divergencia
• Selección de la mejor corrección óptica.
o Corrección del defecto con el mínimo negativo o máximo positivo tolerado,
manteniendo el equilibrio binocular (Mismo estímulo acomodativo para cada
ojo).
• Prismas.
o Mínima cantidad que disminuya la sintomatología.
• Terapia Visual.

Exceso de Divergencia
• Selección de la mejor corrección óptica.
o Corrección del defecto con el máximo negativo o mínimo positivo tolerado,
manteniendo el equilibrio binocular (Mismo estímulo acomodativo para cada
ojo).

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

Doctor of Optometry. University of Houston
Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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o Posible hipercorrección en negativos. Aunque se suele reservar este tipo de

manejo para casos de exotropias más que exoforias. Considerar edad y estado
acomodativo del paciente.
• Terapia Visual.

Endo y Exo básica

• Selección de la mejor corrección óptica.
o Corrección del defecto con el máximo negativo o mínimo positivo
tolerado en caso de exo básica y con el mínimo negativo o máximo
positivo tolerado en caso de endo básica, manteniendo el equilibrio
binocular (Mismo estímulo acomodativo para cada ojo).
• Prismas.
o Mínima cantidad que disminuya la sintomatología.
• Terapia Visual.

Síndrome de los videojuegos

Dado que el problema de los dispositivos digitales es su uso prolongado sin pausas,
debemos recomendar descansos.

Consejos de descansos según edades (cuanto tiempo usando el dispositivo sin

interrupción). AAO 2020 Glen T. Steele (Professor of Pediatric Optometry. Southern College
of Optometry)

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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• Desde bebés hasta los dos años: No usar dispositivos, excepto el chat de video
durante segundos.
• Niños pequeños de 2 a 4 años: cada cinco minutos.
• Niños de Infantil: cada cinco minutos.
• Niños en edad escolar: cada diez minutos.
• Adolescentes y adultos sin quejas: cada 20 minutos.
• Adolescentes y adultos con signos o síntomas: cada 10 minutos.

Al mismo tiempo se deben tratar las alteraciones refractivas, acomodativas y

binoculares que manifiesten.

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Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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ESTRABISMOS EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

El sistema visual es un sistema muy complejo formado por diferentes funciones que se
integran entre sí para el buen funcionamiento de la visión. El sistema binocular es el
encargado del perfecto alineamiento de los ejes visuales y de la integración de la información
proporcionada por cada ojo. Si este sistema falla puede desencadenar en la presencia de un
estrabismo. La mayoría de los estrabismos aparecen en la infancia y el correcto diagnóstico y
la mejor selección del manejo ayudará a su desaparición o a minimizar las complicaciones.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTRABISMOS

Los estrabismos tienen ciertas características que son las que nos ayudan a
diferenciar los distintos tipos y por lo tanto a establecer un diagnóstico.
Dirección: Endo / Exo / Hiper /combinaciones.
Magnitud: Ángulo de desviación.
Ojo afectado: Unilateral / Alternante.
Frecuencia: Intermitente / Constante.
Influencia del sistema acomodativo: Cerca / Lejos.
Según posición de la mirada: Concomitante / Inconcomitante.

COMPLICACIONES DE LOS ESTRABISMOS

El que los ejes visuales no coincidan en el punto de fijación trae consigo diplopía y
confusión. Ante tal situación, si el paciente se encuentra en el periodo crítico, puede
desarrollar alteraciones sensoriales y motoras que deberán ser evaluadas en cada tipo de
estrabismo para saber qué tratamiento es el más adecuado para cada caso.
Ambliopía.
Supresión.
Fijación Excéntrica.
Correspondencia Sensorial Anómala.
Desviación vertical disociada (DVD).
Hiperacción de los oblicuos inferiores (HOI).
Nistagmus latente.

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Diplomate in Binocular Vision, Perception and Pediatric Optometry
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ENDOTROPIAS
Endotropia del Lactante:

• Forma más común de estrabismos con una incidencia del 1-2% de la

población.
• El 28-54% de todas las endotropias son del lactante en su origen.
• Resolución espontánea de ET temprana:
o (PEDIG Studies of Infantile Esotropia) (Congenital Esotropia
Observational Study –AJO, 2002 Jan 109-118)
Tiende a resolverse si: <20semanas <40DP intermitente o
variable.
No tiende a resolverse si: >40DP constante que aparece
después de la décima semana de edad.
Resolución espontánea en un 27% de los casos de endotropia
cuya aparición era anterior a los 5 meses de edad.
Factores Etiológicos:
• Deficiencia de la Abducción / Pseudoparesis.
• Fijación cruzada: El ojo en adducción dirige la localización.
• Motilidad Asimétrica: El movimiento Nasal-Temporal vs Temporal-Nasal.
o En el nacimiento, el movimiento de T hacia N está presente
(subcortical).
o El movimiento monocular de N hacia T comienza a los 2-3 meses, se
consolida a los 4meses (el desarrollo de la estereopsis y el nistagmus
optocinético son paralelos). Simetría de los movimientos a los 9 meses
(origen cortical).
Características generales:
• Aparición muy temprana (antes del año).
• Ángulo de desviación grande y estable.
• Misma desviación en cerca que en lejos.
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• Error refractivo normal.

Complicaciones:
• Desviación vertical disociada (DVD).
• Hiperacción de los oblicuos inferiores (HOI).
• Nistagmus latente.
Aunque estas complicaciones pueden aparecer en otros tipos de estrabismos,
es frecuente encontrarlas en las endotropias del lactante.

Endotropia Acomodativa:

Edad de Aparición: (1,5-3 años).

Tipos:
• Refractiva.
o Secundaria a hipermetropia no compensada. Con la mejor
compensación óptica, los ejes visuales quedan alineados.
• No refractiva.
o Acompañado de un AC/A alto. Con la mejor compensación óptica, los
ejes visuales quedan alineados en lejos pero en cerca queda un ángulo
residual. Con la ayuda de una adición en cerca, desaparece la
desviación.
• Parcialmente acomodativa
o Compensando todo el error refractivo, e incluso con la ayuda de una
adición, disminuye el estrabismo pero no de forma total.
Aproximadamente el 50% de las endotropias acomodativas con AC/A
alto terminan siendo parcialmente acomodativas.

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ET del lactante ET Acomodativa

Aparición Nacimiento-6 meses >6 meses hasta 7 años
Ángulo 25-60DP 10-40DP
Refracción <+3.00D >+3.00D
Ambliopía No frecuente (aumenta con Frecuente
cirugía)

Nistagmus latente Frecuente No frecuente

DVD Frecuente No frecuente
Hiperacción del oblícuo Inf. Frecuente No frecuente
Motilidad Asimétrica Frecuente No frecuente

Endotropia Adquirida

Edad de Aparición (1,5-3 años).

Tipos:
• Básica.
o Endotropia de igual cuantía en lejos que en cerca.
• Exceso de convergencia.
o Endotropia mayor en cerca que en lejos.
• Insuficiencia de divergencia.
o Endotropia mayor en lejos que en cerca.
• De aparición aguda.
o Endotropia de aparición espontánea, no de forma progresiva.

• Cíclica.

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o Endotropia que aparece con un patrón determinado; unos días tuerce

y otros no. La separación entre los días que desvía y los que no se va
acortando con el tiempo aumentando la frecuencia de la desviación.

Microtropia

Características:
• Endotropia con un ángulo de desviación pequeño que en ocasiones no se
percibe en el Cover Test. (Ángulo de desviación igual a la cantidad de fijación
excéntrica presente).
• Unilateral. (Sólo un ojo es el desviado).
• Alteraciones sensoriales.
o Fijación excéntrica.
o Correspondencia Sensorial Anómala.

EXOTROPIAS

Tipos:
• Exotropia Infantil.
o Edad de aparición: 6 –12 meses.
o Raro 1% ocurrencia.
o Ángulo de aproximadamente 35DP.
o Diferenciar de Exotropia Sensorial secundaria a patologías (hipoplasia
nervio óptico, cataratas, coloboma de mácula o nervio óptico).

• Exotropia Intermitente.
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o Edad de aparición: entre 6 meses y 4 años.

o Forma más común de exotropia.
o Puede convertirse en una desviación constante.
o Características:
Desviación Intermitente.
Exotropia mayor en lejos que en cerca (exceso de divergencia).
Se manifiesta más con cansancio o con falta de atención.
Error refractivo normal.
Bajo riesgo de ambliopía.
o Etiología:
(Bielschowsky): posición anómala de los MEO.
(Duane and Burian): desequilibrio inervacional entre el sistema
de divergencia y convergencia (exceso de divergencia).
(Parks) –AC/A alto- exceso de divergencia. Teoriza que un AC/A
alto es compensatorio.
• Exotropia por Insuficiencia de Convergencia.
o Exotropia mayor en cerca que en lejos.

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o A menudo asociado con astenopia en el trabajo en cerca Dolores de

cabeza, visión borrosa, diplopía.
o PPC alejado.

Manejo y Tratamiento: Alteraciones Binoculares Estrábicas

• Mejor compensación óptica.
o Proporciona imágenes nítidas favoreciendo la binocularidad.
o Considerar el efecto de una adición para cerca o hipercorrección en
negativos para lejos según el caso.
o Corrección total.
o Los niños con estrabismos no emetropizan.
o Mayor control de la desviación.
o Previene y/o trata amblyopia.
o Considerar tipo de estrabismo.
• Oclusión en caso de ambliopía.
• Terapia Visual.
o La mejora de la estereoagudeza final está asociada con una estabilidad
en el alineamiento, un menor riesgo de ambliopía, mejor desarrollo
sensoriomotor, mejor capacidad de lectura y mejor calidad de vida a
largo plazo.
• Considerar prismar.
• Cirugía / toxina B.
o Considerar edad del paciente.

Endotropia de Lactante
• Mejor compensación óptica:
o Corrección total hipermetropía para descartar estrabismo
acomodativo. Si no hace efecto, prescribir sólo considerando los
criterios según la edad.

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• Oclusión Binasal:

o Impide la fijación cruzada.

o Disminuye el déficit de abducción (conduce a la localización lateral).
o Promueve el movimiento N-T.
o Previene la ambliopía.
o Promueve la fusión periférica.
o Previene la correspondencia sensorial anómala.
o Favorece la alternancia de los ojos.
• Terapia Visual:
o Objetivos:
Disminuir el déficit de abducción.
Disminuir la fijación cruzada.
Aumento de la alternancia.
Promueve la localización llevada a cabo por un solo ojo hacia
su mismo lado.
Promueve la fusión periférica.

• Cirugía / toxina B: ¿edad?

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o Resultados de las cirugías tempranas:

Aumentan el riesgo de ambliopía (no Tx 0-14% vs Postcirugía
41-72%).
No más stereopsis pero de mejor calidad.
No diferencia en fusión si la cirugía se realiza antes de los 2
años.
Aumenta el riesgo de DVD (Desviación Vertical Disociada) (no
Tx 2% vs Postcirugía 62-76%).
Aumenta el riesgo de HOI (Hiperacción del Oblicuo Inferior) (no
Tx 15% vs Postcirugía 72-78%).
Preocupación de los efectos secundarios a la anestesia en una
edad temprana: TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad), trastornos de aprendizaje, alteraciones
cognitivas y del comportamiento.
o Aproximadamente 1/3 de los niños requerirán más de una cirugía.
• Prismas:
o (Birch and Stager Prism Study) Prismas compensatorios Base Temporal
en endotropias del lactante: No muy buenos resultados.

Endotropia Acomodativa

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• Mejor compensación óptica.

o Corrección total hipermetropía.
o Advertir a los padres que la desviación puede ser mayor cuando se
quite las gafas en comparación a antes de empezar a usarlas.
o Comprobación de la graduación cada 4-6 meses y realizar los ajustes
necesarios a la prescripción.
o Considerar el efecto de una adición para cerca. Principalmente en las
endotropias acomodativas no refractivas (con AC/A alto).
• Oclusión:
o En caso de ambliopía.
o No oclusión severa.
• Terapia Visual:
o Tan pronto como sea possible.
o Trabajar para aumentar las reservas fusionales negativas mientras
vamos aumentando la demanda acomodativa (con una adición por
medio, serán capaces de tener un rango de vergencias amplio pero si
ponemos en juego la acomodación las reservas disminuirán
considerablemente, sobretodo en el tipo no refractivo).
• Considerar prismar:
o Una vez que lleve toda la corrección se puede prismar el ángulo
residual.
• Cirugía / toxina B.

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o Considerarlo sólo si con la mejor compensación óptica no conseguimos

alinear los ojos.

Endotropia Adquirida

• Mejor compensación óptica.

o Corrección del defecto para proporcionar unas imágenes nítidas
manteniendo el equilibrio binocular (Mismo estímulo acomodativo
para cada ojo).
• Oclusión en caso de ambliopía.
• Terapia Visual.
• Considerar prismar.
• Cirugía / toxina B.

Microtropia

• Mejor compensación óptica.

o Corrección del defecto para proporcionar unas imágenes nítidas
manteniendo el equilibrio binocular (Mismo estímulo acomodativo
para cada ojo).
• Oclusión en caso de ambliopía:
o No oclusión severa para evitar que la microtropia desencadene en una
tropia de mayor ángulo de desviación.
• Terapia Visual.
o Tratar la ambliopía y la fijación excéntrica.
o ¿Tratar la correspondencia sensorial anómala?.

Exotropias
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• Mejor compensación óptica.

o Proporciona imágenes nítidas a ambos ojos favoreciendo la
binocularidad.
o Previene y/o trata ambliopía.
o Considerar efecto de una hipercorrección en (-) o hipocorrección en (+)
• Oclusión:
o En caso de ambliopía.
o Tratamiento pasivo de la supresión.
• Prismas
o Para disminuir la demanda de vergencia.
• Terapia Visual
o Dado que se trata de un problema de divergencia, trabajaremos en
visión de lejos, aunque empezaremos en cerca que es donde puede
tener reflejo de convergencia bruta y mayor control.
o Trabajaremos con igual énfasis en desarrollar vergencias fusionales
positivas (convergencia) y negativas (divergencia).
o Enseñaremos a controlar la acomodación para que sea capaz de
alinear los ojos sin ayudarse de la acomodación.
• Cirugía.

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PROTOCOLO DE EXAMEN VISUAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

Un Examen Visual a un niño debe constar de las pruebas necesarias para poder
valorar todas las funciones visuales (agudeza visual, estado refractivo, sistema acomodativo y
binocular, y estado de salud ocular). De esta forma los optometristas podremos ejercer
nuestra función de agentes primarios de la salud; prevención, detección, manejo y
tratamiento y referir al especialista más indicado según el problema.
Entre los problemas visuales que se pueden encontrar en la población pediátrica
destacan:
Disminución de visión: Ambliopía.
Errores refractivos.
Problemas Binoculares: No estrábicos / Estrabismos.
Problemas Acomodativos.
Problemas en la motilidad ocular.
Problemas en el procesamiento visual.
Patologías.

El examen visual debe ir dirigido a diagnosticar cualquiera de estas alteraciones por lo

que será necesario conocer las características clínicas de cada una de ellas. Será también
necesario conocer la batería de pruebas, tanto objetivas como subjetivas, disponibles para la
evaluación de las distintas áreas de la visión. Por último, y muy importante, se debe
establecer una buena relación con el paciente y con los padres o tutores de los mismos.
La idea de seguir un protocolo específico a la hora de realizar una evaluación visual a
un niño, nos ayuda a no olvidarnos de realizar pruebas importantes y a que al final del
examen hayamos valorado todas las funciones visuales. No obstante, el realizar un protocolo
específico nos puede conducir a no pensar y no utilizar el razonamiento clínico necesario
para poder al final interpretar los datos obtenidos para establecer un diagnóstico de cada
una de las áreas evaluadas. El buen clínico es aquel que es capaz de ser flexible según el
caso. El orden de las pruebas dependerá de los resultados que vayamos obteniendo a lo
largo del examen.

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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A continuación se expondrá un orden de pruebas que encajaría en el examen visual

de un alto porcentaje de pacientes pediátricos.

Historia:
o Motivo de la consulta.
• Evaluación general.
Primera visita o Revisión rutinaria. En estos casos se deben hacer
pruebas que evalúen todas las áreas de visión, comenzando con una
historia detallada donde podamos descartar síntomas relacionados
con problemas visuales.
• Evaluación específica.
Quejas por presencia de síntomas o signos de un problema ocular. En
estos casos el examen visual va dirigido a una queja en particular por
lo que debemos encaminar el examen a encontrar la causa de tal
problema. Durante el examen visual podemos encontrarnos otros
problemas asociados o no al problema de la queja principal y que
deberemos tratar de igual forma. Si el niño nunca antes ha tenido un
examen visual completo, deberemos aconsejar a los padres que se
debe realizar dicha valoración completa aunque no parezca que haya
síntomas. La Academia Americana de Optometría aconseja valorar
todas las áreas de la visión tanto en presencia o no de síntomas pues
es bastante frecuente encontrarnos problemas visuales en niños que
no parecen en principio sufrir de ningún síntoma.
• Hx Prenatal / parto / postnatal / desarrollo general / Hx Médica.
o Nos ayuda a conocer los factores de riesgo. Niños con problemas durante el
embarazo o parto tienen más riesgos de padecer problemas de aprendizaje,
alteraciones binoculares, errores refractivos…que niños de su misma edad.
Los niños prematuros a su vez presentan factores de riesgo muy altos de
muchas condiciones oculares.

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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La salud general del niño también nos puede ayudar a determinar qué
posibles alteraciones oculares pueden padecer. Muchas enfermedades
sistémicas tienen repercusión ocular.
• Hx Ocular:
o Condiciones oculares: Trauma, Hipermetropía, estrabismos…
o Tratamientos previos: Oclusión, Terapia Visual…

• Medicamentos.
o Muchos fármacos afectan a funciones visuales como la acomodación.
• Alergias.
• Rendimiento Escolar.
• Hobbies o actividades que le gustan.
o Niños que rechazan las actividades de cerca hacen sospechar de problemas
visuales.
o Horas que dedican al uso de dispositivos digitales como videojuegos, móviles..
• Historia Médica y Ocular Familiar.
o Nos ayuda a conocer los factores de riesgo por la herencia.
• Desarrollo de la queja principal: Una vez que en la historia los padres o el niño
refieren algún síntoma o problema, deberemos ampliar la información para intentar
diagnosticar la causa o reducir las posibles causas y así dirigir mejor el examen visual.
o Distancia a la que presenta los síntomas: Lejos/ cerca / todas.
Si las quejas son en visión lejana, pensaremos en posibles problemas
de divergencia (insuficiencia o exceso) o espasmos o acomodativa o
errores refractivos como miopía.
Si las quejas las refieren en visión de cerca, pensaremos en posibles
problemas de convergencia (insuficiencia o exceso) o insuficiencia
acomodativa o errores refractivos como hipermetropía.
Si las quejas las refiere tanto en visión de lejos como visión de cerca,
pensaremos en posibles problemas de exo o endo básica, inflexibilidad
acomodativa o errores refractivos como astigmatismo.

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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o En qué momento específico apareció.

Si apareció de forma súbita o progresiva. Los problemas que aparecen
de forma súbita nos suele preocupar más que los que aparecen de
forma progresiva.
Si el problema apareció cuando empezó a tomar un fármaco o
después de una enfermedad.
o Cuánto tiempo lleva con la queja.
Existen condiciones que pueden duran mucho tiempo o todo el
tiempo como un error refractivo pero una conjuntivitis bacteriana no
dura más de una semana.
o Como de severa es la queja.
Un error refractivo puede producir dolor de cabeza pero nunca se
refiere como un dolor severo que incluso te despierta por la noche.
o Cómo ha evolucionado desde su aparición.
Ciertas condiciones esperamos que mejoren conforme pasa el tiempo
y otras que se mantengan y otras que empeoren.
o Asociaciones.
Además de la queja principal si existen otros síntomas relacionados
como ver doble y tener dolor de cabeza, u ojo rojo y picor…

POSIBLES SÍNTOMAS PRESENTES SEGÚN EL ÁREA AFACTADA

SÍNTOMAS
Torpe y descoordinado
MOTILIDAD OCULAR Bajo rendimiento en el deporte
Mal lector. (Saltos de línea)
Omisión, sustitución de palabras
Borrosidad lejos y/o cerca
AGUDEZA VISUAL Guiños
Astenopía
ESTADO REFRACTIVO Fatiga visual

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Dolores de Cabeza
Borrosidad
Bajo rendimiento escolar
Astenopía
SISTEMA Fatiga visual
ACOMODATIVO Dolores de Cabeza
Borrosidad lejos y/o cerca
Letras que se mueven
Desviación ocular
SISTEMA BINOCULAR Astenopía
Fatiga visual
Pérdida en la lectura
Dolores de Cabeza
Diplopia (letras que se mueven o borrosas)
Problemas del comportamiento que afecta al rendimiento
académico:
Falta de concentración / atención
Evitar la lectura o estudio
Cometer errores por descuido
Dificultad para terminar las tareas
Lagrimeo
SALUD OCULAR Ojo rojo
Picor, escozor, dolor
Pérdida de visión
Rendimiento escolar por debajo de su potencial
PERCEPCIÓN VISUAL Omite, sustituye, repite, o confunde palabras similares
Dificultad con el tamaño, espaciado, o copia de palabras escritas
Confundir direcciones de izquierda y derecha
Problemas con la coordinación ojo a mano (ej: atando los zapatos,
abrochando botones, o participando en deportes)

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En caso de que se mencionen síntomas que puedan estar relacionados con

problemas acomodativos y binoculares, se puede entregar la encuesta: Convergence
Insufficiency Symptom Survey (CISS).
Es la primera encuesta estandarizada que se ha demostrado ser válida y fiable para
medir el tipo y frecuencia de síntomas antes y después del tratamiento de insuficiencia de
convergencia. Se usa en la práctica clínica para comparar los síntomas antes y después de la
intervención optométrica de pacientes con alteraciones de la acomodación y de la visión
binocular. En pacientes entre los 9 y 17 años, una puntuación de 16 o más en el CSSI
diferencia a los que padecen insuficiencia de convergencis sintomática de aquellos con visión
binocular normal. A su vez cambios de 10 o más en la puntuación es clínicamente
significativo.
Convergence Insufficiency Symptom Survey Nunca Poco Algunas Bastante Siempre
frecuente veces frecuente
1 ¿Sientes tus ojos cansados cuando lees o realizas
tareas de cerca?
2 ¿Sientes tus ojos incómodos cuando lees o realizas
tareas de cerca?
3 ¿Tienes dolores de cabeza cuando lees o realizas
tareas de cerca?
4 ¿Te entra sueño cuando lees o realizas tareas de
cerca?
5 ¿Pierdes la concentración cuando lees o realizas
tareas de cerca?
6 ¿Tienes problemas para recordar lo que has leído?
7 ¿Ves doble cuando lees o realizas tareas de cerca?
8 ¿Notas que las letras se mueven, saltan o parecen
flotar cuando lees o realizas tareas de cerca?
9 ¿Sientes que lees lento?
10 ¿Alguna vez te han dolido los ojos cuando lees o
realizas tareas de cerca?
11 ¿Alguna vez has sentido tus ojos irritados cuando lees
o realizas tareas de cerca?
12 ¿Sientes como tirantez alrededor de tus ojos cuando
lees o realizas tareas de cerca?
13 ¿Ves las letras borrosas o notas como se va y viene el

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enfoque cuando lees o realizas tareas de cerca?

14 ¿Pierdes la línea cuando lees o realizas tareas de
cerca?
15 ¿Tienes que volver a leer la misma línea de palabras
cuando lees?
X0 X1 X2 X3 X4
TOTAL:

Observación externa:
o Posición de la cabeza.
• Inclinaciones o giros de cabeza nos puede indicar presencia de desviaciones
inconcomitantes.
• Anatomía ocular y anexos.
o Megalocórnea, proptosis, tumores…
• Simetría facial y ocular.
• Guiños o gestos raros.
• Posición y estado de los párpados y pestañas.
o Ptosis, blefaritis…
• Alineamiento ocular.
o En caso de desviación ocular, fijarse en qué posición o distancia ocurre.
• Forma y tamaño pupilar.
• Menisco lagrimal.
o Simetría entre ojos.
• Hiperemia.
o Bilateralidad y Localización.

Con el uso de un estímulo atractivo:

o Realizar Versiones y Ducciones (con ambos ojos y con cada uno por separado).

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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• Motilidad Extraocular (MEO). Movemos el estímulo en las diferentes

posiciones de la mirada (posiciones diagnósticas).
• Valoramos la calidad del movimiento de seguimiento al igual que la presencia
o no de movimientos de la cabeza o cuerpo asociados.
o Punto Próximo de Convergencia (PPC).
¿Qué nos podemos encontrar?
o Motilidad Extraocular (MEO).
• Restricción o paresia o parálisis en alguna posición.
o Movimiento de seguimiento.
• Movimientos asociados de cabeza.
• No suaves (cuidado con la atención).
• Menor o mayor amplitud ligados a refijación.
o Punto Próximo de Convergencia (PPC).
• Alejado.

En caso de encontrar:
o Restricción o paresia o parálisis en alguna posición:
• Realizar posteriormente un estudio específico de estrabismos.
o Movimientos de seguimientos inadecuados:
• Valorar los movimientos sacádicos.
• Buscar asociación en la historia (síntomas relacionados con problemas de la
motilidad ocular como problemas de lectura).
• Si son asimétricos (distintos los de un ojo con respecto al otro), descartar
disminución de visión del ojo más afectado.
o PPC Alejado.
• Repetirlo con estímulo acomodativo.
• Buscar asociación en la historia con problemas de convergencia.
• Prestar atención a las pruebas de binocularidad (insuficiencia de
convergencia).

Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo

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Con luz puntual:

o Observar el estado de salud ocular del segmento anterior del ojo y sus anexos.
o Reflejos pupilares.
• Evaluamos las vías neurológicas de respuesta a la luz.
• Observamos el tamaño y movimiento de las pupilas.
o Reflejos corneales: Hirschberg/Kappa.
• En caso de bebés donde no podemos realizar Cover Test, nos informa sobre el
estado binocular.

¿Qué nos podemos encontrar?

o Observación.
• Alteración de alguna estructura.
o Reflejos pupilares.
• Alteración en la respuesta a la luz.
• Fluctuaciones o miosis indicativas de hipermetropía o espasmos
acomodativos.
o Reflejos corneales: Hirschberg/Kappa.
• Asimetría de los reflejos. Si los reflejos de Hirschberg muestran un
desplazamiento de 1mm en uno de los ojos con respecto al otro y con
respecto a su kappa, estimamos la desviación en 22DP aproximadamente.

En caso de encontrar:
o Alteración en la respuesta a la luz.
• Buscar asociación en la historia (problemas en el parto, presencia de
enfermedades neurológicas).
• Descartar Ambliopía (DPA) o patología que cause alteración de la respuesta
pupilar.
Macarena Fernández-Baca Gutiérrez del Álamo
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o Fluctuaciones o miosis.
• Descartar hipermetropía o espasmos acomodativos.
o Asimetría reflejos corneales.
• Descartar estrabismos.
• Hirschberg /Krimsky (cálculo de la cantidad de prismas necesarios para igualar
los reflejos corneales).

Con oftalmoscopio directo:

o Brückner.
• Iluminando ambos ojos al mismo tiempo, nos fijamos en los reflejos que se
producen en la pupila.
• Aprovechamos para comprobar la simetría del tamaño de las pupilas.

¿Qué nos podemos encontrar?

o Brückner.
• Asimetría de reflejos (el reflejo en un ojo más claro que en el otro).

En caso de encontrar
o Asimetría de reflejos.
• Descartar anisometropía.

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• Descartar estrabismos.
• Descartar presencia de opacidad de los medios.

Cover Test:

• Unilateral y Alternante.
• Lejos y Cerca.
o En bebés no se podrá realizar en lejos.
• Posibles modificaciones.
o Sin llamar la Atención del paciente en ningún detalle del optotipo. Nos da idea
de cómo cambia el alineamiento o foria cuando acomoda o cuando no presta
atención.
o Llamando la atención del paciente sobre un optotipo acomodativo.
o Permitiendo que el paciente sostenga el optotipo (ayuda a la convergencia
proximal).
o Rápido / Lento. El CT lento consiste en disociar (romper la fusión) de forma
más prolongada por lo que seguiremos alternando la oclusión de un ojo a otro
sin dejarle ver en ningún momento con ambos ojos a la vez. Con el CT lento
rompemos las vergencias adaptativas que pueden hacer que no veamos una
foria alta con el CT rápido (poco tiempo realizando la alternancia de la
oclusión de un ojo a otro).
o Con la corrección habitual que porta. Nos interesa saber cómo está el sistema
binocular en las condiciones habituales del niño.
o Utilizar el dedo pulgar como oclusor. Muchos niños pequeños no les gusta que
coloquemos un oclusor delante de uno de los ojos por lo que no nos dejarán
realizar la prueba. Otros niños se distraen con el oclusor y dirigen la mirada al
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oclusor antes que al optotipo. Utilizar el dedo como oclusor suele salvar esos
problemas y nos permite con los otros dedos sujetar ligeramente la cabeza
impidiendo que el niño la incline y no detectemos ciertas desviaciones
verticales u horizontales inconcomitantes.

¿Qué nos podemos encontrar?

o Estrabismo.
• Endo/Exo/Hiper.
• Constante/Intermitente.
• Unilateral/Alternante.
• Mayor ángulo Lejos/Cerca.
• Inconcomitante/Concomitante.
o Disfunciones no estrábicas.
• Endo / Exo /Hiper.
• Mayor ángulo Lejos/Cerca.
• Patrón alfabético.

En caso de encontrar
o Estrabismo.
• Estimar / Cuantificar ángulo.
• Posterior estudio específico de estrabismos.
o Disfunciones no estrábicas.
• Estimar/Cuantificar ángulo.

Retinoscopía sin cicloplejia:

o Sobre la corrección que porta / Sin corrección.

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o Observar pupilas (tamaño y fluctuaciones).

o Observar calidad y estabilidad de las sombras.
o Comenzar realizando retinoscopía Dinámica.
• Realizar la retinoscopía con el paciente mirando a un estímulo colocado en el
retinoscopio a la distancia habitual de trabajo en cerca.
• Obtener un valor:
Colocando lentes delante de los ojos y retirándolas rápidamente para
que no cambie su postura acomodativa. (MEM)
Alejándonos o acercándonos con el retinoscopio del estímulo fijado
por el niño. (NOT)
El valor obtenido es el retraso acomodativo (lag de acomodación).
Con esta técnica no podemos estimar el valor de esfera del error
refractivo del paciente. Nos da información sobre asimetría del estado
refractivo entre ambos ojos, de la presencia o no de astigmastimo y
nos informa de la postura acomodativa.
Con la información obtenida (presencia o no de astigmatismo o
anisometropía) realizar retinoscopía en lejos (si la edad permite
mantener la fijación en lejos). Estimar y neutralizar las sombras.
o Con niños más pequeños o que no colaboran:
• Mohindra.
Con la luz de la habitación apagada (extrema oscuridad).
Realizar la prueba a 50cm.
Tapar el ojo no evaluado.
Al valor obtenido al neutralizar las sombras, sumar -1.25D.

¿Qué nos podemos encontrar?

o Error Refractivo esperado para la edad / superior.
o Error refractivo en un niño con una edad dentro/fuera del periodo de
Emetropización.
o Error Refractivo con síntomas / sin síntomas.
• Rechazo tareas de cerca.
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• Disminución de visión.
• Astenopía.
• Dolor de cabeza.
o Error Refractivo asociado a complicaciones / sin complicaciones.
• Trastornos acomodativos y/o binoculares no estrábicos.
• Estrabismo.
• Ambliopía.
o Error Refractivo asociado a factores de riesgo de complicaciones / sin factores de
riesgos asociados.

En caso de encontrar
o Error Refractivo esperado para la edad.
Error Refractivo sin síntomas, sin complicaciones y sin ser factor de riesgo de
complicaciones.
MEM /NOT normal.
• Pasar a la siguiente prueba.
o Error Refractivo superior al esperado para la edad.
Error Refractivo con síntomas.
Error Refractivo asociado a complicaciones o a factores de riesgo de complicaciones.
• Afinar la neutralización sobre la montura de prueba.
Retinoscopía lejos.
Retinoscopía dinámica para comprobar que las sombras son simétricas
y no hay astigmatismos sin compensar. Al mismo tiempo esta prueba
nos da información del estado acomodativo con la nueva
compensación óptica.
En caso de tener un autorefractómetro, se puede recomprobar
nuestro valor obtenido con retinoscopía.
• Refracción Subjetiva:
Con montura de prueba (Niños en edad de colaborar).
• Cover Test con la compensación óptica obtenida.

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• Vergencias en caso de presentar forias elevadas (con la compensación óptica

obtenida.
Barra de Prismas / Prismas Foróptero.
En caso de desviación horizontal: BT y BN, lejos y/o cerca.
o MEM/NOT alto.
• AVcc/sc lejos vs cerca.
• AA (Amplitud de Acomodación).
• ARN/ARP (Acomodación Relativa Negativa / Acomodación Relativa Positiva).
Observar la facilidad y rapidez para acomodar / relajar.

Agudeza Visual:

• Con la refracción encontrada en retinoscopía si el valor es suficiente como para

afectar a la agudeza visual.
• Dado que el máximo valor de agudeza visual en niños pequeños es variable según su
desarrollo y debido a que los niños dejan pronto de colaborar por falta de atención y
motivación, se debe medir primero la agudeza visual de forma monocular ya que de
forma binocular se nos escaparían diferencias de agudezas entre ojos que pueden ser
provocadas por alteraciones orgánicas o ambliopías. Una vez que se ha podido
obtener el valor monocular, si el niño sigue colaborando, se puede medir la agudeza
visual binocular.
• Selección del test según edad y colaboración del niño:
o Tests cualitativos: Se suelen utilizar cuando el niño no colabora con los test de
agudeza visual que cuantifican.
Resistencia oclusión.
Alternancia fijación.

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Fijación-Seguimiento.
o Test cuantitativos.
Preferencia de Mirada: Indicado para bebés.

Ruedas Rota: Funciona bien en niños de 3 años.

HOTV: Funciona bien en niños de 3 años.

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Tarjetas LEA: fácil de entender por el niño y no presenta los problemas

del test de Snellen. Los símbolos que aparecen crean la misma
borrosidad por lo que no se puede adivinar. Existe el mismo número
de símbolos en cada línea de agudeza visual manteniendo constante el
efecto de amontonamiento. La separación entre símbolos de una
misma línea es suficiente para no crear interacción de contornos.
Existen más líneas de agudeza visual con una progresión logarítmica
entre ellas.

E en diferentes posiciones: Presenta el inconveniente de sobreestimar

la agudeza visual en pacientes con astigmatismos directos o inversos.
Hay que tener cuidado en utilizarlo en niños menores que no tienen
bien integrado la direccionalidad. Evitarlo en niños menores de tres
años.

Snellen: Conviene especificar si la medida se ha realizado aislando

líneas, letras o mostrando todo el optotipo.

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¿Qué nos podemos encontrar?

o Disminución de visión en uno o en ambos ojos.

En caso de encontrar:
o Disminución de visión en uno o en ambos ojos con la mejor compensación óptica.
• Descartar cualquier causa de disminución de visión (patologías).
• Relacionar valor de AV con resultados de otras pruebas.
Factores ambliogénicos.

Agudeza Visual Cerca:

o En caso de presentar síntomas en cerca o sospechar problemas en visión de cerca o

de hipermetropía sintomática.
o Utilizar la mejor compensación óptica.
o Cuidado con la distancia a la que presentamos el optotipo de cerca. Los niveles de
agudeza visual que aparecen en los optotipos corresponden a la medida obtenida a
40cm. Si cambiamos esa distancia, la agudeza visual real no será la que indica la línea.

¿Qué nos podemos encontrar?

o Disminución de visión en uno o en ambos ojos cuando medimos la Agudeza Visual de
forma monocular.
• Disminución igual a la obtenida en lejos.
• Disminución distinta a la obtenida en lejos.
Mejor visión que en lejos.
Peor visión que en lejos.
o Disminución de visión cuando medimos la Agudeza Visual de forma binocular.

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En caso de encontrar:
o Disminución de visión igual a la obtenida en lejos.
• Pasar a la siguiente prueba.
o Mejor Agudeza Visual monocular en cerca que en lejos.
• Comprobar que la distancia utilizada para la medida de AV en cerca ha sido
40cm y no una menor.
• Comprobar que no hemos hipocorregido miopía.
o Mejor Agudeza Visual monocular en lejos que en cerca.
• Descartar una insuficiencia acomodativa o una hipermetropía no
compensada.
Buscar asociación con el valor de retinoscopía de lejos (hipermetropía)
y lag acomodativo (alto) AA (baja) ARP (bajo).
o Peor Agudeza Visual binocular que monocular.
• Descartar un problema binocular en cerca (exceso de convergencia).

Estereopsis:

o Realizar la prueba con la corrección habitual que porta / con la mejor corrección
obtenida.
o En caso de estrabismo, realizar la prueba sólo cuando tiene alineamiento ocular
(estrabismo intermitente) o compensando el ángulo de desviación o con microtropia.
o Estereopsis Local (puntos de Wirt) vs Estereopsis Global (puntos aleatorios).
o Realizar la prueba a 40cm si vamos a medir la estereoagudeza.

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o Las gafas polarizadas deben estar paralelas y sin inclinación con respecto al test.
o Se debe dejar tiempo para que consiga percibir las imágenes flotando.
o El dejar tocar el test ayuda a percibir como flotan las imágenes.

¿Qué nos podemos encontrar?

o Valor esperado /disminuido.
• LOCAL (+)/ GLOBAL(-)
• LOCAL (-)/ GLOBAL(+)
• LOCAL (-)/ GLOBAL(-)

En caso de encontrar
o Valor disminuido.
• Relacionar el valor de estereoagudeza con valor de AV.
• Relacionar el valor de estereoagudeza con estado binocular.
o LOCAL (+)/ GLOBAL(-)
• Descartar Microtropia.
o LOCAL (-)/ GLOBAL(+)
• Descartar falta de colaboración.
o LOCAL (-)/ GLOBAL(-)
• Descartar estrabismos.

Valoración de la Salud Ocular

o Observación externa.
o Reflejos pupilares.

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o Biomicroscopía.
o Oftalmoscopía Directa.
o Oftalmoscopía Binocular Indirecta.

Evaluación bajo cicloplejia

o Evaluación del estado refractivo.

• Retinoscopía con cicloplejia:
Niños < 1 año: Dos gotas de ciclopentolato 0,5%, esperar 40 min.
Niños > 1 año: Dos gotas de ciclopentolato 1%, esperar 40 min.
Si el niño no presenta problemas binoculares, ni acomodativos y no
presenta factores de riesgo, se puede utilizar tropicamida al 1% y
esperar sólo 20 minutos para realizar la refracción ciclopléjica.
• Refracción subjetiva con cicloplejia:
Niños en edad de colaborar.

o Evaluación de la salud ocular:

• Aprovechar la dilatación pupilar para valorar el segmento posterior.
Oftalmoscopio Directo.
Oftalmoscopio Binocular indirecto.

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Otras pruebas:
Visión de Colores

o Principalmente en varones.
o Si buscamos defectos congénitos, realizar la prueba en binocular.

Pruebas en casos de Estrabismos:

Pruebas encaminadas a:
o Encontrar el diagnóstico del tipo de estrabismo.
• Endotropia del Lactante.
• Endotropia Acomodativa.
• Endotropia Adquirida.
• Microtropia.
• Exotropia.
• Estrabismo Paralítico.
• Estrabismo por Síndrome (Duane, Brown…).
o Conocer las alteraciones secundarias que acompañan al estrabismo.
• Ambliopía con o sin Fijación Excéntrica.
• Supresión / Tipo de Fusión.
• Correspondencia Sensorial Anómala.
• Nistagmus latente.
• Desviación vertical disociada (DVD).

(El ojo ocluido ocluido se desviará hacia arriba).

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• Hiperacción de los oblicuos inferiores (HOI).

A.- En dextrosupraversion (mirada hacia la derecha y arriba), el ojo izquierdo

se encuentra en la posición de máxima acción del oblícuo inferior izquierdo.
Al presentar hiperacción del oblícuo inferior, el ojo izquierdo se coloca en una
posición más elevada que el ojo derecho que mantiene la fijación.
B.- En levosupraversión (mirada hacia la izquierda y arriba), el ojo derecho se
encuentra en la posición de máxima acción del oblícuo inferior derecho. Al
presentar hiperacción del oblícuo inferior, el ojo derecho se coloca en una
posición más elevada que el ojo izquierdo que mantiene la fijación.
o Evaluación del estado motor.
• Concomitancia (Restricciones o parálisis/paresia).
Versiones y Ducciones.
Hirschberg / CT en diferentes posiciones de la mirada.
Pantalla de Hess Lancaster.

• Dirección (Endo / Exo / Hiper o combinaciones).

Observación externa.
Hirschberg / CT en diferentes posiciones de la mirada.
• Magnitud.

Neutralización con prismas.

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CT alternante / CT unilateral.
Ángulo primario/secundario.
• Componente Acomodativo.
CT lejos/cerca.
o Evaluación del estado sensorial.
• Estado Refractivo y Agudeza Visual.
Tests específicos de ambliopías.
• Tipo de Fijación (central/excéntrica).
Visuscopía.

MIT.

• Supresión (profundidad y tamaño del escotoma).

Luces de Worth.

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• Con toda la luz del gabinete a oscuras / con luz ambiental.

o Es más fácil suprimir en las condiciones normales de
iluminación. Si suprime incluso con la luz del gabinete
apagada, nos indica que la supresión es más profunda
que si sólo suprime con luz ambiental normal.
o Moviendo la linterna de las luces de Worth a diferentes
distancias, estimamos el tamaño de supresión. A más
distancia, menor tamaño del escotoma de supresión.
Barra de prisma.

• Introducir prismas hasta que el paciente refiera ver doble. El

tamaño del escotoma de supresión es directamente
proporcional a la cantidad de prismas necesarios para percibir
diplopía.
• Fusión neutralizando el ángulo de desviación.
Visión simultánea: percibir dos imágenes, sin contornos fusionables,
de forma simultánea.
Fusión plana: Fusionar dos imágenes iguales (con contornos
fusionables) con control de supresión.
Estereopsis: Fusionar dos imágenes (con contornos fusionables) con
control de supresión y con una disparidad en los contornos fusionables
que produce estereopsis.

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• Correspondencia Sensorial.
Maddox /CT.

Bagolini.

Postimágenes: Test de Hering-Bielschowsky.

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Máculo-macular de cüppers.

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