ESCUELA DE MEDICINA UTESA
RECINTO SANTO DOMINGO DE GUZMAN
Periodo 02-2021 Junio 2021
Sustentante
Karen Campaña
Matricula
1-17-3939
Asignatura
Infectología
Sección
103
Tema
Neumonía
Facilitadora
Dra. Jennie Adorno
Neumonía
Esta es comúnmente conocida como pulmonía se define como una infección
aguda del pulmón o del parénquima pulmonar de gravedad muy variable; suele
ser más grave en niños pequeños, personas mayores de 65 años y personas con
problemas de salud o el sistema inmunitario debilitado.
Se clasifica en dos grandes grupos: la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) o extrahospitalaria y la neumonía nosocomial (NN) o adquirida en
hospitales.
De manera general, la neumonía se considera como una de las infecciones del
tracto respiratorio más graves y se caracteriza porque los alveolos pulmonares
están llenos de líquido, lo cual puede causar una disminución en la cantidad de
oxígeno que se absorbe del aire en el intercambio gaseoso alveolar tras la
inspiración. Aunque la causa subyacente a una neumonía es generalmente una
infección por microorganismos, también puede ser causada por radioterapia,
alergia o como consecuencia de la irritación del tejido pulmonar por sustancias
inhaladas. En cuanto a su distribución, puede afectar a una parte o lóbulo del
pulmón o a la totalidad de los pulmones.
❖ Relevancia en salud pública
La OMS impulsó junto a UNI-CEF en el año 2007 el Plan de Acción Mundial
para la Prevención y el Control de la Neumonía (GAPP), que pretendía acelerar
el control de la neumonía mediante el impulso de intervenciones orientadas a la
protección, prevención y tratamiento de la enfermedad en los niños:
✓ Protección, mediante la promoción de lactancia materna exclusiva y hábitos
higiénicos adecuados, así como la potabilización del agua y la reducción de la
contaminación del aire por humos en interiores.
✓ Prevención, mediante la vacunación, el lavado de las manos con jabón, la
reducción de la contaminación del aire doméstico, la prevención del VIH y la
profilaxis con trimetoprim-sulfame-toxazol en los niños infectados por el VIH
o expuestos a él.
✓ Tratamiento de la neumonía, procurando que todos los niños enfermos
tengan acceso rápido a una atención sanitaria correcta ante cualquier posible
síntoma (incluyendo dificultad respiratoria y tos) y que reciban los
antibióticos y la oxigenoterapia que necesiten para su curación.
❖ Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Aquí se agrupan todas aquellas infecciones del parénquima pulmonar
desarrolladas en el seno de la población general, en la comunidad, a fin de
distinguirlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales
(neumonías nosocomiales), expuestos a una flora microbiana distinta. Aparecen
espontáneamente o como una complicación a otra infecciones del tracto
respiratorio superior, como resfriado común o gripe.
Constituye la primera causa infecciosa de muerte y la sexta de mortalidad general
en los países desarrollados. Es más frecuente en varones, en los extremos de la
vida, en invierno y presenta factores de riesgo como: consumo de alcohol, tabaco,
malnutrición, uremia, infección por VIH o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
Aproximadamente entre el 70-80% de los casos de NAC se tratan en el ámbito
ambulatorio, mientras que el 20-30% reciben hospitalización. La mortalidad
global de NAC ronda el 10% teniendo lugar la mitad de las muertes tras el alta
hospitalaria.
• Etiopatogenia
El principal microorganismo causal de NAC es la bacteria Gram positiva
Streptococcus pneumoniae, esta bacteria representa aproximadamente mas del
25% de todos los casos de NAC.
La neumonía por Micobacterium pneumoniae y por los virus respiratorios son
más prevalentes en las personas jóvenes, mientras que la neumonía aspirativa
es más frecuente entre la población anciana. Por su parte, Legionella
pneumophila suele afectar a adultos jóvenes y Haemophilus influenzae a
pacientes con EPOC. Chlamydophila pneumo-niae puede presentarse tanto en
jóvenes como en adultos con enfermedades de base. Las zoonosis producidas
por Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii son infrecuentes y con impor-
tantes variaciones regionales. Staphylococcus aureus se observa en pacientes
usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) con endocarditis tricuspídea, en
diabéticos o como complicación de la gripe. La NAC producida por bacilos Gram
negativos se asocia con estancias en centros de pacientes crónicos (Escherichia
coli), con etilismo (Klebsiella pneumoniae) y con bronquiectasias e infección por
VIH (Pseudomonas aeruginosa).
• Aspectos clínicos
Por lo general las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas y pueden
confundirse con las de otras alteraciones menos graves (resfriado común) o con
otras patologías a las cuales se aplican tratamientos completamente diferentes
(paludismo), además la intensidad de las manifestaciones puede variar desde
benigna o leve a fulminante o severa dependiendo del tipo de patógeno y la
respuesta inflamatoria a la infección que se genere en el hospedador.
Es común la presencia de signos y síntomas relacionados con una infección de
vías respiratorias bajas y afectación del estado general, que incluyen: fiebre,
escalofríos, tos, expectoración (a menudo purulenta), dolor torácico, taquicardia,
escalofríos, mialgias y artralgias, disnea o taquipnea y signos de ocupación del
espacio alveolar.
En algunos casos, y a pesar de recibir el trata miento adecuado, ciertos pacientes
con neumonía que se incluyen especialmente en los grupos de alto riesgo (por
ejemplo, adultos ancianos, inmunodeprimidos, con diabetes, insuficiencia
hepática, etc.) pueden experimentar complicaciones, como son:
✓ Bacteriemia
✓ Disnea grave
✓ Derrame pleural
✓ Absceso pulmonar
El diagnóstico de cualquier cuadro de neumonía se basa fundamentalmente en
la identificación del conjunto de signos y síntomas previamente comentados en
un examen clínico, los hallazgos dependerán funda mentalmente del grado de
afectación local del parénquima pulmonar y de la presencia o ausencia de un
derrame pleural.
El paciente puede presentar rubefacción o cianosis. A la palpación, se puede
notar una percusión opaca (matidez) o flácida que indicaría consolidación o
derrame pleural, respectivamente, y en la auscultación, se podrían detectar
estertores, ronquidos, sonidos de respiración bronquial o roce de fricción pleural.
La radiografía de tórax es una de las técnicas más ampliamente empleadas en la
práctica habitual para el diagnóstico de neumonías comunitarias.
• Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico de NAC, debe realizarse una valoración
pronóstica del paciente, que incluya la necesidad de hospitalización o no en base
a los siguientes criterios que determinarían el ingreso hospitalario:
✓ Edad avanzada (>65-70 años) o muy reducida (<2 meses).
✓ Enfermedad de base grave o inmunodepresión.
✓ Insuficiencia respiratoria (p02 basal <60 mmhg).
✓ Neumonía extensa (con afectación de más de un lóbulo).
✓ Inestabilidad hemodinámica.
✓ Alteración de la consciencia.
✓ Derrame pleural o empiema.
✓ Neumonía necrotizante o absceso.
✓ Infección a distancia.
✓ Falta de respuesta al tratamiento (>48 horas).
✓ Alta probabilidad de incumplimiento del tratamiento.
Ante cualquier confirmación diagnóstica de NAC, y de especial relevancia en
pacientes que ingresan en UCI, debe administrarse cuanto antes un tratamiento
antibiótico empírico orientado al agente causal más probable.
❖ Neumonía nosocomial (NNos)
Se define como aquella infección pulmonar que se presenta a partir de las 48-72
horas del ingreso hospitalario, excluyendo aquellos casos en que la infección
estuviera presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso.
Es la segunda infección nosocomial más frecuente, después de la urinaria, y la
que comporta mayor morbimortalidad. Se adquiere principalmente a través de
3 vías: microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe o que están
presentes en el estómago, inhalación de aerosoles o diseminación hematógena a
partir de otro foco de sepsis.
El riesgo de adquirir una NNos en pacientes intubados se incrementa entre 6 y
21 veces respecto a los no intubados y aumenta entre el 1% y el 3% por cada día
de ventilación mecánica.
• Etiología
En líneas generales, los bacilos Gram negativos (enterobacterias como Klebsiella
pneumoniae Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter spp., y
Pseudomonas aeruginosa) constituyen la etiología más frecuente (20-60%) de la
NNos.
• En pacientes sometidos a ventilación
La etiología de la neumonía adquirida en el hospital en pacientes con ventilación
mecánica es polimicrobiana en el 25% de los casos, la flora endógena primaria,
formada por S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae enterobacterias, suele ser
la responsable de la infección, en las neumonías tardías predominan los
patógenos más prevalentes en el hospital.
La vía de infección más frecuente en los pacientes ventilados es endógena, a
través de la superficie externa del tubo traqueal que permite aspiraciones
repetidas del exudado orofaríngeo. La vía exógena supone la colonización directa
de las vías respiratorias bajas por el interior de la luz del tubo traqueal a partir de
reservorios externos (respiradores, aerosoles, humidificadores), manipulaciones
(aspiración de secreciones) y técnicas invasivas (broncoscopia, intubación).
Se consideran factores de riesgo para desarrollar una neumonía todas aquellas
situaciones que favorecen la aspiración de secreciones en la vía aérea aumentan
la cantidad y patogenicidad de los microorganismos inoculados y disminuyen
las defensas locales del tracto respiratorio y la inmunidad sistémica.
Suelen identificarse una serie de grupos de pacientes que presentan un orden
creciente de riesgo de padecer Nnos, destacando los siguientes:
a) Pacientes con menos de 5-7 días de estancia hospitalaria, sin utilización
previa de antibióticos ni enfermedades crónicas (EPOC, bronquiectasias,
cirrosis hepática, diabetes mellitus o corticoterapia prolongada).
b) Menos de 5-7 días de estancia hospitalaria y utilización previa de antibióticos
en los 15 días anteriores o enfermedades crónicas.
c) Más de 5-7 días de estancia hospitalaria sin utilización previa de antibióticos
ni enfermedades crónicas.
d) Más de 5-7 días de estancia hospitalaria y utilización previa de antibióticos
en los 15 días anteriores o enfermedades crónicas. Esta clasificación
determinará el tipo de tratamiento que deben recibir los pacientes.
✓ Aspectos clínicos
En cualquier caso de NNos, se aplican las manifestaciones clínicas de la
neumonía adquirida en la comunidad, tomando en cuenta que la NNos podría
ser mas grave como consecuencia de que las bacterias causantes pueden ser mas
resistentes a los antibióticos o porque las personas que la contraen ya están
enfermas.
Se pueden establecer ciertas diferencias en lo referente al diagnóstico. Éste debe
de basarse en la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax,
asociados con fiebre (o hipotermia), leucocitosis (o leucopenia) y secreciones
traqueobronquiales purulentas. Otros signos y síntomas suelen ser: hipoxemia,
persistencia o extensión del infiltrado pulmonar y rápida evolución hacia la
cavitación de un infiltrado previo.
✓ Tratamiento
Se debe instaurar un tratamiento empírico lo antes posible, el cuál debe ser
individualizado en cada UCI en según los patógenos que predominan en cada
grupo de riesgo.
Grupo de riesgo Etiología más común Tratamiento
Neumonía precoz en S. aureus sensible a Amoxicilina-ácido clavulánico.
pacientes sin factores de meticilina Cefalosporinas de 3ª
riesgo S. pneumoniae generación (cefotaxima
H. influenzae o ceftriaxona).
Enterobacterias Quinolonas (levofloxacino).
Neumonía precoz en Bacilos Gram Piperacilina/tazobactam, o
pacientes con negativos una cefalosporina
antibióticos previos y Enterobacterias de 3ª generación (ceftazidima)
otros factores de riesgo Streptococcus spp. o de 4ª
P. aeruginosa generación (cefepima)
Neumonía tardía en Bacilos Gram Cefalosporina de 4ª
pacientes sin antibióticos negativos generación (cefepima),
previos ni otros factores Enterobacterias o piperacilina/tazobactam, o
de riesgo Streptococcus spp ciprofloxacino
Neumonía tardía en P. aeruginosa Fármaco carbapenémico
pacientes con utilización Acinetobacter (imipenem/meropenem),
de antibióticos y factores baumannii o piperacilina/tazobactam, o
de riesgo cefalosporinas 3 y 4
generación
• En el paciente no ventilado
En los pacientes no sometidos a ventilación mecánica, suelen hallarse diferentes
agentes causales de NNos, según el momento de presentación y el riesgo o
gravedad de los cuadros:
a) Neumonía nosocomial precoz: los microorganismos más frecuentemente
identificados son S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae o virus
respiratorios.
b) Neumonía nosocomial tardía: se debe frecuentemente a la colonización
orofaríngea por bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiell spp., S. marcescens,
H. influenzae) y los microorganismos asociados a la NAC.
c) Neumonía nosocomial grave: suele relacionarse con infecciones por S.
pneumoniae, L. pneumophila, P. aeruginosa y otras enterobacterias.
d) Neumonía nosocomial en situaciones de riesgo: los pacientes con
enfermedades subyacentes crónicas tienen mayor probabilidad de desarrollar
infecciones por bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella spp., Proteu spp.,
S. marcescens y H. influenzae.
✓ Aspectos clínicos
El diagnóstico puede llevarse a cabo mediante técnicas no invasivas (tinción de
Gram y cultivo de esputo, incluyendo medio BCYE para Legionella,
hemocultivos y antigenurias para L. pneumophila serogrupo 1 y para S.
pneumoniae). En pacientes bajo tratamiento con corticoides se debe investigar
Aspergillus spp. en el esputo o la presencia de galactomanano en el suero. Tras
una primera serología para L. pneumophila,C. pneumoniae y virus respiratorios,
ésta se repetirá a las 4-6 semanas para verificar la evolución.
✓ Tratamiento
Grupo de riesgo Etiología más común
Neumonía nosocomial precoz El tratamiento debe ser el indicado
para la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), pues los agentes
etiológicos serán los mismos o
similares.
Neumonía nosocomial tardía Amoxicilina-ácido clavulánico i.v. 1-2
g/8 h.
Ceftriaxona i.v. 1-2 g/24 h o
cefotaxima i.v. 2 g/8 h.
Neumonía nosocomial de riesgo Bacilos Gram negativos
Ceftriaxona i.v. 1 -2 g/24 h o
cefotaxima i.v. 2 g/8 h.
Cefepima i.v. 2 g/12 h.
Amoxicilina-ácido clavulánico i.v. 2
g/8 h.
Pseudomonas aeruginosa y
enterobacterias multirresistentes
Imipenem i.v. 500 mg/6 h.
Cefepima i.v. 2 g/8 h +
aminoglicósido o aztreonam i.v. 1-2
g/8 h.
Legionella spp
Levofloxacino i.v. 500 mg/12 h.
Eritromicina i.v. 500 mg/6 h.
Neumonía nosocomial grave Cefepima i.v. 2 g/8 h + eritromicina
i.v. 500 mg/6 h + aminoglicósido
Levofloxacino i.v. 500 mg/12 h +
aminoglicósido
-Imipenem i.v. 500 mg/6 h +
eritromicina i.v. 500 mg/6 h
❖ Prevención
Para la prevención de los casos de neumonía infantil, la OMS considera que la
inmunización frente al neumococo, frente a Haemophilus influenza tipo b, y
frente al sarampión y la tos ferina (infecciones que podrían complicarse y derivar
en neumonía) debe ser el componente fundamental de la estrategia profiláctica.
La vacunación es, pues, una de las medidas más coste-eficiente de las que pueden
considerarse, de especial relevancia en países en vías de desarrollo, así como en
niños, ancianos y pacientes con otras afecciones crónicas (como diabetes, asma,
enfisema, VIH, cáncer, trasplantes de órganos, etc.).
El Calendario Común de Vacunación a lo largo de toda la vida aprobado en 2019
por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, recomienda la
vacunación frente a H. influenzae tipo b y frente al neumococo con tres dosis en
la infancia, a los 2, 4 y 11 meses de vida, y reincide en la recomendación de
vacunación frente al neumococo en adultos mayores de 65 años. De igual modo,
se aconseja la vacunación frente al sarampión con la vacuna triple vírica
(sarampión, rubeola y parotiditis) a los 12 meses, 3-4 años y una tercera dosis
de recuerdo preferiblemente a los 15-18 años (o en algún momento entre los 19
y 64 años).
