UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
MODALIDAD ESCOLARIZADA
Plan 2014

PROGRAMA DE ESTUDIOS

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL
ADULTO

Revisión 2020:

García Martínez Verónica Elizabeth

Montoya Morales Elizabeth

Martínez Díaz Edgar Israel

Gómez Sauceda Samanta Crisel

Izabal Wong Cristina Elizabeth

Culiacán de Rosales, Sinaloa, Agosto de 2020.

 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
UNIDAD ACADÉMICA FACULTAD DE PSICOLOGÍA
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
PROGRAMA DE ESTUDIOS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
UNIDAD DE
APRENDIZAJE O EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ADULTO
MÓDULO
Clave: 4532
Ubicación QUINTO SEMESTRE – FASE PROFESIONALIZANTE
Teóricas: 30 Prácticas: 50 Estudio Independiente: 48
Horas y créditos:
Total de horas: 128 Créditos: 8
E8. Diagnostica las necesidades de intervención, a nivel intrapersonal,
Competencia (s) del
interpersonal, grupal, intergrupal, comunitario, masivo y societal, que le
perfil de egreso a las
permitan diseñar un plan de intervención, desde los diversos campos de la
que aporta:
psicología.
Componentes de la
8.4 Elabora informes de evaluación diagnostica, para desarrolla una
competencia que se
evaluación multiaxial, atendiendo el rigor metodológico requerido en
desarrollan en la
cada una de las fases.
Unidad de Aprendizaje:
Evaluación Psicológica en la Niñez
Unidades de Evaluación Psicológica en la Adolescencia
aprendizaje Teoría y Técnica de la Entrevista
relacionadas: Psicopatología
Ética, Ciencia y Psicología
Salazar Terrazas Oralia.
López Castro María de la Paz.
Responsables de
Cristina Izabal Wong Fecha: 2011
elaborar el programa:
Karla María Urías Aguirre
Marisol Elizalde Monjardín
Salazar Terrazas Oralia.
López Castro María de la Paz.
Cristina Izabal Wong
Karla María Urías Aguirre Fecha: Junio 2018
Marisol Elizalde Monjardín
Responsables de
Revisión 2020:
actualizar el programa:
García Martínez Verónica Elizabeth
Montoya Morales Elizabeth Fecha: Agosto 2020
Martínez Díaz Edgar Israel
Gómez Sauceda Samanta Crisel
Izabal Wong Cristina Elizabeth
2. PROPÓSITO
Al concluir la unidad de aprendizaje el estudiante aplica, evalúa e integra una batería de pruebas
psicométricas del adulto con la finalidad de explorar el área de personalidad, cognitiva y neurológica,
analizando los campos de problematización en los que está inmerso, por lo cual interpretará los resultados
desde una perspectiva integral que le permita emitir un diagnóstico claro y preciso.
 3. SABERES
- Conoce aspectos teóricos metodológicos de la aplicación de los tests.
- Analiza el desarrollo del Adulto en sus distintas áreas: cognitiva, afectiva,
interpersonal, conductual y somática.
- Identifica las diferentes secciones que conforman un informe psicológico.
Teóricos: - Analiza e interpreta la información obtenida en la evaluación elaborada mediante
técnicas e instrumentos.
- Conoce la confiabilidad, validez y estandarización de los instrumentos a utilizar
para la evaluación psicológica.
- Identifica los principios éticos de la evaluación psicológica
- Selecciona adecuadamente los instrumentos para un correcto diagnóstico acorde
al área de problematización.
Prácticos: - Aplica y califica correctamente los distintos instrumentos de evaluación.
- Integra la información obtenida de las técnicas e instrumentos aplicados.
- Comunica con claridad los resultados integrales de la evaluación diagnóstica.
- Realiza evaluaciones apegados a los principios éticos.
Actitudinales: - Incorpora las opiniones y diagnósticos de otros profesionales de la psicología y
otras profesiones en la elaboración de su informe de evaluación.
4. CONTENIDOS
I. FUNDAMENTOS TEORICO-METODOLÓGICOS PARA LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL
ADULTO.
1.1. Bosquejo histórico de la evaluación del adulto.
1.2. El ejercicio ético en la evaluación, interpretación y devolución de información, en el adulto.
1.3. Importancia de la evaluación psicológica del adulto en la investigación científica.

II. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD

2.1. Importancia de la Entrevista (historia clínica) como herramienta en Evaluación del Adulto.
2.2. Rasgos, tipos y estados de la estructura de personalidad.
2.3. Cultura, variables relacionadas y aspectos sociodemográficos.
2.4. Métodos de la Evaluación de la Personalidad.
[Link]
[Link]
[Link].
2.5. Pruebas psicométricas, inventarios y escalas en la evaluación de la personalidad del adulto.
[Link] Humana de Karen Machover
[Link] De Ansiedad: Rasgo-Estado (IDARE) de Charles D. Spielberger y Rogelio Díaz-
Guerrero.
[Link] De Estrés. De KENNETH M. NOWACK.
[Link] Beck de Depresión
[Link] Multifásico de la personalidad Minnesota-2.

III. EVALUACIÓN DEL ÁREA COGNITIVA Y DEL ÁREA NEUROLÓGICA.

3.1. Importancia de la medición cognitiva en la adultez.
3.2. Validez y pertinencia en relación a la investigación científica.
3.3. Pruebas Cognitivas y de Inteligencia:
[Link] Wechsler De Inteligencia Para Adultos WAIS- VI.
3.4. Sistema nervioso y comportamiento.
 3.5. Evaluación del Sistema Autónomo.
3.6. Examen Neuropsicológico.
3.7. Instrumentos de Evaluación Neuropsicológica.
[Link] Hutt

IV. ELABORACIÓN INFORME PSICOLÓGICO

4.1. Integración de pruebas
4.2. Redacción de informe psicológico
4.3. Devolución de resultados.
5. ACTIVIDADES PARA DESARROLLAR LAS COMPETENCIAS
Actividades sugeridas para el docente:
Durante el proceso formativo se realizarán coevaluaciones, autoevaluaciones y heteroevaluaciones que
den retroalimentación al alumno de sus avances. Al final del curso, como requisito, es necesaria una
evidencia integradora para constatar que el alumno es capaz de seleccionar los instrumentos adecuados a
la problemática del análisis de un caso; además, donde queden manifiestos los conocimientos,
habilidades y actitudes/valores adquiridos para la heteroevaluación. Para esta última, se considerarán las
evaluaciones tanto cualitativas como cuantitativas, de tipo sumativo, que contribuyeron a su formación.
Actividades sugeridas para el estudiante:
El alumno ira apropiándose de herramientas de manera gradual, avanzando de un nivel de complejidad a
otro mayor (aplicación, integración, integración e interpretación), acompañado por el docente, logrando
que se de el aprendizaje significativo al apropiarse de los conocimientos al incidir en la aplicación de las
pruebas por binas dentro del aula, para posteriormente realizar una práctica extra aula, con un sujeto de
seguimiento que cubra las características necesarias para dicha práctica, ya que la relación entre el
conocimiento y la actuación continúan siendo de fundamental importancia para la cognición.
6. EVALUACIÓN DE LAS COMPETENCIAS
6.1. Evidencias 6.2. Indicadores de calidad generales
Participación en Lluvia de ideas
Revisiones bibliográficas
El alumno realizará las actividades siguiendo los criterios
Mapa conceptual
éticos como psicólogo.
Entrevista
Realizará exposicones y revisiones bibliográficas bajo los
Aplicación de pruebas
criterios de estilo APA.
Exposiciones
Informe Psicológico
6.3. Calificación y acreditación:
Para acreditar el curso el alumno deberá contar por lo menos con el 80 % de las asistencias, el 100% de
las prácticas, entregar la evidencia integradora. La calificación mínima aprobatoria es de siete.
7. FUENTES DE INFORMACIÓN
Básica:
Unidad I
Cohen, & Swerdlik (2006). Pruebas y evaluación psicológicas: Introducción a las pruebas y a la medición.
Mc. Graw Hill. (Cap. 2 pp. 31 – 61; cap. 13 pp. 419 – 457)
Unidad II
Cohen, & Swerdlik (2006). Pruebas y evaluación psicológicas: Introducción a las pruebas y a la medición.
Mc. Graw Hill. (Cap. 11 pp. 335 – 375)
Asociación Psiquiátrica Americana (2013) Manual Diagnóstico de Enfermedades Mentales: DSM-IV.
Washington. (pp. 645 – 684)
Machover, K. (1979). La figura humana. Test proyectivo. 3ª. Edición. Madrid: Colofón S.A.
Unidad III
Cohen, & Swerdlik (2006). Pruebas y evaluación psicológicas: Introducción a las pruebas y a la medición.
Mc. Graw Hill. (Cap. 8 pp. 232 – 263; cap. 9 pp. 264 – 299; cap. 14 pp. 458 – 489)
Bender, L. (1977).El Test Guestáltico Visomotor: Usos y Aplicaciones Clínicas. México: Paidós.
Unidad IV
Ramos, S. (2015). La historia clínica en salud mental. Acta Bioethica 21 (2) 259 – 268. España: Universidad
de Barcelona.

Complementaria:
Gregory, R. (2000). Evaluación Psicológica. México: Manual Moderno.
Hogan, T.P. (2004). Pruebas psicológicas. México: Manual Moderno.
8. PERFIL DEL PROFESOR:
Licenciado en Psicología con experiencia en evaluación psicológica mínima de dos años. Presentar
evidencia de experiencia en el área.
 UNIDAD I

I. FUNDAMENTOS TEORICO-METODOLÓGICOS PARA LA

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ADULTO.
1.1. Bosquejo histórico de la evaluación del adulto.
1.2. El ejercicio ético en la evaluación, interpretación y devolución de
información, en el adulto.
1.3. Importancia de la evaluación psicológica del adulto en la investigación
científica.

REFERENCIAS
BÁSICA:

Cohen, & Swerdlik (2006). Pruebas y evaluación psicológicas: Introducción a

las pruebas y a la medición. Mc. Graw Hill. (Cap. 2 pp. 31 – 61; cap. 13
pp. 419 – 457)
 UNIDAD II

II. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD

[Link] de la Entrevista (historia clínica) como herramienta en
Evaluación del Adulto.
[Link], tipos y estados de la estructura de personalidad.
[Link], variables relacionadas y aspectos sociodemográficos.
2.4.Métodos de la Evaluación de la Personalidad.
2.4.1. Objetivos
2.4.2. Proyectivos
2.4.3. Conductuales.
[Link] psicométricas, inventarios y escalas en la evaluación de la
personalidad del adulto.
2.5.1. Figura Humana de Karen Machover
2.5.2. Inventario De Ansiedad: Rasgo-Estado (IDARE) de Charles D.
Spielberger y Rogelio Díaz-Guerrero.
2.5.3. Perfil De Estrés. De KENNETH M. NOWACK.
2.5.4. Escala Beck de Depresión
2.5.5. Inventario Multifásico de la personalidad Minnesota-2.

REFERENCIAS
BÁSICA:

Cohen, & Swerdlik (2006). Pruebas y evaluación psicológicas: Introducción a

las pruebas y a la medición. Mc. Graw Hill. (Cap. 11 pp. 335 – 375)
Asociación Psiquiátrica Americana (2013) Manual Diagnóstico de
Enfermedades Mentales: DSM-IV. Washington. (pp. 645 – 684)
Machover, K. (1979). La figura humana. Test proyectivo. 3ª. Edición. Madrid:
Colofón S.A.
 <= Ir al Índice

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III. EVALUACIÓN DEL ÁREA COGNITIVA Y DEL ÁREA NEUROLÓGICA.

[Link] de la medición cognitiva en la adultez.
[Link] y pertinencia en relación a la investigación científica.
[Link] Cognitivas y de Inteligencia:
3.3.1. Escala Wechsler De Inteligencia Para Adultos WAIS- VI.
[Link] nervioso y comportamiento.
[Link]ón del Sistema Autónomo.
[Link] Neuropsicológico.
[Link] de Evaluación Neuropsicológica.
3.7.1. Bender Hutt

REFERENCIAS
BÁSICA:

Cohen, & Swerdlik (2006). Pruebas y evaluación psicológicas: Introducción a

las pruebas y a la medición. Mc. Graw Hill. (Cap. 8 pp. 232 – 263; cap. 9
pp. 264 – 299; cap. 14 pp. 458 – 489)
Bender, L. (1977).El Test Guestáltico Visomotor: Usos y Aplicaciones Clínicas.
México: Paidós.
 UNIDAD IV

IV. ELABORACIÓN INFORME PSICOLÓGICO

[Link]ón de pruebas
[Link]ón de informe psicológico
[Link]ón de resultados.

REFERENCIAS
BÁSICA:

Ramos, S. (2015). La historia clínica en salud mental. Acta Bioethica 21 (2)

259 – 268. España: Universidad de Barcelona.
 Historia Clínica y Examen Mental aportaciones de MC. Oralia Salazar
Terrazas
 Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268

LA HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL

Sergio Ramos Pozón1
Resumen: En este artículo analizamos algunas cuestiones de la historia clínica cuando se enfoca al ámbito de la salud mental.
En primer lugar, definimos qué es, qué contenido ha de tener y cómo estructurarla. En segundo término, exponemos algunos
principios deontológicos, unos principios éticos y unas virtudes éticas para guiar la elaboración de la HC y el manejo de su
información. En tercero, se examina a quién pertenece y quién puede acceder a la información. Por último, se exponen datos
empíricos sobre la opinión de los pacientes y los profesionales sobre los registros médicos.

Palabras clave: historia clínica, salud mental, estructura, confidencialidad, bioética

The medical record in mental health

Abstract: In this paper we’ll address the issue of medical record in mental health. We structure this paper in four sections.
First, we define what is the medical record, which is their content, and how it has to be structured. Second, we expose some
deontological principles, ethical principles and ethical virtues to guide the development of the medical record and infor-
mation management. Third, we analyze the question of who owns the medical record and who can access the information.
Finally, we expose some empirical data about the opinion of both patients and professionals about the medical record.

Key words: medical records, mental health, structure, confidentiality, and bioethics

A história clínica em saúde mental

Resumo: Neste artigo analisamos algumas questões da história clínica quando se enfoca o âmbito da saúde mental. Em
primeiro lugar, definimos o que é, qual conteúdo deve ter e como estruturá-la. Em segundo termo, expomos alguns princípios
deontológicos, alguns princípios éticos e algumas virtudes éticas para guiar a elaboração da HC e o manejo de sua informação.
Em terceiro, se examina a quem pertence e quem pode acessar a informação. Por último, se expõem dados empíricos sobre a
opinião dos pacientes e dos profissionais sobre os registros médicos.

Palavras-chave: história clínica, saúde mental, estrutura, confidencialidade, bioética

1
Universidad de Barcelona, España
Correspondencia: ramospozon@[Link]

 259
La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón

Para la elaboración de este trabajo, nos basa- no solo biológicos. Y si hay poca alusión a esos
mos en la revisión de la normativa jurídica que aspectos, menos aún a los problemas específi-
regula la historia clínica (HC) en España. Junto cos de salud mental(1). En psiquiatría se quiere
a ese análisis, se lleva a cabo una reflexión sobre restablecer la salud del paciente, por eso no solo
los principios éticos que subyacen en la HC, así hay que reparar un órgano, sino también aliviar el
como las virtudes necesarias de los profesionales sufrimiento psicológico y abordar los déficit so-
durante la recogida de la información para con- ciales, cognitivos, etc. Además, en salud mental
seguir así un mayor respeto por la persona. Esa intervienen muchos profesionales —psicólogos,
exposición se acompaña de datos empíricos sobre psiquiatras, trabajadores sociales, etc.— y cada
la opinión de pacientes y profesionales. uno aporta una información distinta. Por tanto,
la HC no puede estar centrada exclusivamente en
La historia clínica: definición y estructura los datos biológicos, sino que precisa mencionar
otras cuestiones de carácter psicosocial.
La HC es el conjunto de datos biopsicosociales
vinculados a la salud de un paciente. Tiene como Dado que estamos analizando una HC psiquiá-
fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene trica con un carácter biopsicosocial, descartamos
usos de carácter judicial, epidemiológico, de salud que la psiquiatría pueda ser exclusivamente biolo-
pública, de investigación y de docencia. La Ley gicista. Como señala Baca(2:215) se estructura de
41/2002, de 14 de noviembre, dedica el capítulo manera trifronte: 1) una psiquiatría de hechos, en
V a la HC. En el artículo 14 la define como “el la que el signo es la manifestación de la biología de
conjunto relativo a los procesos asistenciales de las enfermedades mentales; 2) una psiquiatría que
cada paciente, con la identificación de los médi- refleja la realidad de la identidad humana en el
cos y de los demás profesionales que han inter- marco de las narrativas, la cual se expresa median-
venido en ello, con objeto de obtener la máxima te síntomas en cuanto fenómenos, sea mediante
integración posible de la documentación clínica actos de habla o de conducta, y 3) una psiquiatría
de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada que reflexiona sobre la implicación de los valores
centro”. individuales y compartidos, tanto en la catego-
rización de lo que son las alteraciones mentales,
Esta ley también contempla qué contenido ha de como del modo en que son vistos y enjuiciados
tener la HC. En el artículo 15 se constata la ne- por los afectados (cuidadores y sociedad en ge-
cesidad de anotar toda aquella información que neral). Y desde esta estructuración creemos que
se considere, a criterio médico, necesaria para el la HC ha de contener cuatro apartados: signos,
conocimiento veraz y actualizado del estado de síntomas, anotaciones subjetivas y cuestiones éti-
salud del paciente. En particular, ha de contener: cas2. Y todo ello ha de estar centrado para y en el
1) el documento relativo a la hoja clínica-asisten- paciente.
cial; 2) la autorización del ingreso; 3) el informe
de urgencia; 4) la anamnesis y exploración física; 2
Cañas F., Santander F. y Morera B.(3:48), siguiendo a Appelbaum
5) la evolución; 6) las órdenes médicas; 7) la hoja P. y Gutheil T., estructuran la HC psiquiátrica en: hechos (datos obje-
de interconsulta; 8) los informes de exploración tivos), juicios (pensamientos y razonamientos) y reflexiones (que im-
complementaria; 9) el consentimiento informa- plican un estilo narrativo). Además, hay dos tipos de notas: notas de
do; 10) el informe de anestesia; 11) el informe de progreso (similares a las HC convencionales, fundamentadas en datos
objetivos y que son de acceso del paciente) y notas de proceso (cons-
quirófano o de registro de parto; l2) el informe tituidas por aspectos menos objetivos del sujeto, como son fantasías,
patológico; 13) la evolución y planificación de emociones…, y de las interpretaciones y especulaciones del equipo
cuidados de enfermería; 14) la aplicación terapéu- de profesionales). Por su parte Gracia D.(4:142-147) señala una HC
tica de enfermería; 15) el gráfico de constantes; por problemas. Considera que a la tradicional HC deberá insertar
también apartados que recojan: 1) identificación de los problemas
16) el informe clínico de alta. morales; 2) evaluación de la capacidad; 3) consentimiento informa-
do que exprese la información que el paciente ha recibido; 4) otros
El contenido de la HC prácticamente está cen- documentos que indiquen los deseos del paciente, como puede ser el
trado en el ámbito médico en general, y apenas documento de voluntades anticipadas; 5) un apartado que controle
se hace referencia a otros contextos de carácter y evalúe la calidad del consentimiento informado; 6) los diferentes
cursos de acción posible; 7) evaluación de los problemas morales, y
psicosocial, olvidándose que en la salud de una 8) el informe de alta. Nuestro planteamiento esta muy influenciado
persona intervienen aspectos biopsicosociales y por esta HC por problemas.

260 
 Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268

En un primer momento se deben recoger aquellos no son juicios subjetivos. Se trata, por tanto, de
datos que ayudan a detectar y tratar la situación la constatación de hechos, de descripciones clíni-
clínica. El signo es una señal biológica, se detec- cas propias de una enfermedad, de orientaciones
ta gracias a procedimientos exploratorios y pue- clínicas, de diagnósticos, etc., que hacen alusión
de o no acompañarse de síntomas y/o expresarse a un modo de praxis profesional narrativa, pues
mediante ellos. El signo en medicina es “aquella está basada en la biografía del paciente.
señal o hecho que indica válida y fiablemente la
existencia de una enfermedad y que, además, po- Un tercer apartado lo constituyen las anotaciones
see la suficiente sensibilidad y especificidad como subjetivas. En el artículo 18.3 de la Ley 41/2002
para ser considerado marcador de estado de dicha se hace referencia a los derechos de acceso a la
situación patológica”(2:125). Se refiere al diag- historia clínica y allí se menciona la posibilidad
nóstico, a la etiopatogenia y al pronóstico de la de dejar anotaciones subjetivas; sin embargo, no
enfermedad, pero también ayuda a realizar un se aclara cuál es su significado. Aunque en España
plan terapéutico. En este apartado tienen cabida algunas comunidades autónomas sí disponen de
todos aquellos aspectos que señala la Ley 41/2002 normativa jurídica que las definen, la gran mayo-
en su artículo 15, a excepción del consentimiento ría no lo hace3.
informado, que debe estar en el apartado de cues-
tiones éticas. Las anotaciones subjetivas no se refieren a cues-
tiones de hechos, sino a
En segundo lugar se debe anotar aquellos sínto-
mas que refleje el paciente. El síntoma remite a “opiniones del facultativo cuyo origen no es de-
la conciencia del paciente que sufre, es decir, es ducible objetivamente y que no surgen de la ob-
la concreción de un sufrimiento, y se configu- servación de un hecho biológico o de su evolu-
ra y cobra sentido a raíz de su biografía. Según ción, ni plantean alternativas diagnósticas o de-
Baca(2:191), se trata de “un acontecimiento vi- cisiones clínicas, y que son sólo consideraciones
tal configurador e inmediatamente configurado, personales anotadas como ayuda propia o como
que pone en marcha un proceso que no es posi- orientación”(5).
ble inscribir en otro lugar que no sea una de las 3
En la comunidad autónoma de Extremadura, la Ley 3/2005, de
narrativas que configuran la narrativa del sujeto. 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, art.
Esta narrativa es la narrativa de la enfermedad en 32.4.19d, las define como “impresiones de los profesionales sanita-
cuanto suceso existencial”. Recordemos que en rios, basadas en la exclusiva percepción de aquellos, y que, en todo
el ámbito psiquiátrico pueden darse síntomas de caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actuali-
zado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consi-
ansiedad, depresivos, obsesivos-compulsivos, ma- deración de un diagnóstico”.
níacos, delirantes, alucinatorios, de afectación de En Galicia, el Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regu-
la conciencia (desorientación y desorganización) la el uso y acceso a la historia clínica electrónica, art. 21, entiende
y demenciales(2:183). por anotaciones subjetivas las “valoraciones personales, sustentadas
o no en los datos clínicos de que se disponga en ese momento, que
no formando parte de la historia clínica actual del/de la paciente
Por un lado, el paciente revela su sufrimiento me- o usuario/a, puedan influir en el diagnóstico y futuro tratamiento
diante los síntomas al mostrar su estado anímico. médico una vez constatadas”.
También los síntomas exteriorizan cómo se mani- Castilla la Mancha, en la Circular 1/2009, sobre uso, acceso, ce-
fiesta la enfermedad, o verbal (verbaliza su delirio, sión de datos y conservación de la Historia Clínica en el ámbito del
Sescam, en el apartado 4.3.7b indica que solo serán consideradas
sus alucinaciones…) o conductualmente (apatía, como tales las valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demos-
abulia, etc.). Algunos síntomas, tales como los tradas, suposición de incumplimiento terapéutico, presuposición
depresivos o los de ansiedad, reflejan cómo inte- de tomar otro tratamiento no declarado, sospechas de hábitos no
reconocidos, sospecha de haber sido víctima de malos tratos, y com-
ractúa la persona con el ambiente familiar, comu- portamientos insólitos.
nitario… Por otro lado, el equipo de salud mental En el País Vasco, en el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre
ha de estar atento a estos síntomas y anotar aque- historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales
llo que considere necesario para el abordaje de la de la salud en materia de documentación clínica, en el artículo 7.4:
“Se entenderá por anotaciones subjetivas las impresiones o valora-
patología. Son de gran ayuda preguntas como: ¿de ciones personales de las y los profesionales sanitarios no sustentadas
qué modo sufre?, ¿por qué sufre? o ¿qué miedos directamente en datos objetivos o pruebas complementarias y que,
tiene? Estas anotaciones son fruto de la observa- en su criterio, resulten de interés para la atención sanitaria de la per-
ción objetiva de una situación clínica, por lo que sona paciente”.

 261
La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón

Por último, un cuarto apartado debería destinarse Derechos, obligaciones, virtudes y principios
a cuestiones éticas. Aunque se podrían especificar éticos
tantos aspectos como los profesionales de salud
consideren oportuno, en el ámbito psiquiátri- El Grupo de trabajo de bioética de la semFYC(13)
co es importante tener en cuenta una serie de defiende unos principios deontológicos para garan-
temas susceptibles de conflictos, a saber: el tipo tizar el respeto de los datos sanitarios.
de relación asistencial(6), las decisiones por re-
presentación(7), la competencia del paciente, el El principio de sobriedad (pertinencia) establece
consentimiento informado(8), el documento de que los profesionales sanitarios deben recabar y
voluntades anticipadas(9) o la calidad de vida del anotar lo estrictamente necesario para una aten-
paciente(10). Si se desea un conocimiento veraz ción médica de calidad. Esto implica no tener que
y actualizado de la salud del paciente, este ha de revelar, si no es imprescindible, datos confiden-
participar activamente en la HC para que haya ciales.
más información sobre sí mismo. Esto también
El principio de transparencia indica la necesidad de
promueve un mayor protagonismo del pacien-
que el paciente sepa qué tipo de información hay
te en las cuestiones vinculadas con su salud y la
en la HC, así como quién y bajo qué condiciones
oportunidad de recibir más información sobre su
los profesionales pueden tener acceso a ella.
proceso asistencial.
El principio de responsabilidad conlleva que los
Durante la relación asistencial es frecuente que el
profesionales han de ser cuidadosos con el manejo
psiquiatra se detenga en los miedos, expectativas,
de la información y que el trabajo en equipo no
deseos, etc., en definitiva, en los “valores ocul-
debe utilizarse para difuminar responsabilidades.
tos”(11), así como en sus relaciones de pareja,
amistades, etc. También se abordarán cuestiones El principio de protección universal sostiene que
vinculadas con el estigma y la discriminación por en todos los centros sanitarios y para todos los
tener una enfermedad mental. Los profesionales pacientes han de adoptarse unas medidas de se-
necesitan ser muy cautelosos con estos datos, por guridad que garanticen la protección de los datos
tratarse de datos sensibles. Es clave anotar quiénes sanitarios.
son los cuidadores, familia, referentes, represen-
tantes, etc. En casos de decisiones por represen- Estos principios recuerdan la necesidad de garan-
tación, es importante anotar quién ha sido el tizar la confidencialidad de los datos sanitarios.
sustituto, qué criterio se sigue para decidir: cri- La confidencialidad es tanto un derecho como
terio subjetivo, el criterio del juicio sustitutivo o el una obligación.
criterio del mejor interés(12:98-134), y anotar si
ha habido conflicto de intereses. Se debe compro- Beauchamp y Childress(14:405-408) sostienen
bar si el paciente tiene anotado un documento de que la confidencialidad es necesaria porque si
voluntades anticipadas. Independientemente de los pacientes no se fiasen de que los profesiona-
quién sea el que tome la decisión, representante les respetarán la confidencialidad, no aportarían
o paciente, es necesario recabar el consentimiento información completa sobre su salud, y sin dicha
informado. Si los profesionales se aferran al pri- información los profesionales serían incapaces de
vilegio terapéutico, decidiendo obviar algún tipo diagnosticar de manera precisa y/o recomendar
de información porque consideran que puede ser tratamientos.
potencialmente dañina, se dejará constancia sobre
qué datos y por qué motivos se ocultó. Pese a ello, la normativa jurídica marca unas ex-
cepciones que limitan el derecho a la confidencia-
Dado que un requisito del consentimiento in- lidad. Se justifica la divulgación de información
formado es que el paciente sea competente para si es por un estado de necesidad que evite un mal
decidir por sí mismo, hay que anotar aquellas in- propio o ajeno. Si se trata de cumplimiento de un
suficiencias del paciente que le impidan decidir deber: 1) de denunciar un delito; 2) de impedir un
autónomamente. delito; 3) de testificar, y 4) de comunicar casos de
enfermedades infecto-contagiosas(15:24).

262 
 Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268

Gracia(16:315-318) considera dos tipos de hipó- Propiedad y acceso de la HC

tesis para blindar los datos y asegurar que se res-
pete la información. La primera es la “teoría del Un tema frecuente en la literatura sobre la HC es
blindaje débil del secreto médico”, la cual afirma a quién pertenece dicho documento. Los proble-
que la confidencialidad ha de ceder en caso de mas derivan de que el documento es elaborado
entrar en conflicto con otros derechos fundamen- por un profesional, o un conjunto de profesiona-
tales. Es el juez quien determina en qué situacio- les, cuyo contenido son datos del paciente, aun-
nes los profesionales pueden revelar información que con anotaciones subjetivas de los profesio-
confidencial. nales(17:112-119). Pese al posible debate, la Ley
41/2002, art. 5, sostiene que el titular de la HC es
Se reconoce que el deber de confidencialidad pue- el paciente. La regulación de los datos vinculados
de quebrantarse si el paciente da el consentimien- al ámbito de la salud queda recogido en la Ley
to para que se informe sobre los datos sanitarios 41/2002, por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
que a él se refieren. En ese caso, la autonomía y diciembre, de Protección de Datos de Carácter
la libertad individual prevalecen. Ahora bien, en Personal, y por el Real Decreto 1720/2007, de 21
casos de estado de necesidad o de cumplimiento de diciembre, por el que se aprueba el Reglamen-
del deber prevalecen los principios de beneficencia to de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de
y la no-maleficencia, lo cual señala la necesidad de 13 de diciembre, de protección de datos de carác-
romper con la confidencialidad. Por otro lado, ter personal.
la “teoría del blindaje fuerte del secreto médico”
comparte con la anterior el hecho de aceptar las Creemos que una buena solución al respecto es
excepciones al secreto médico; sin embargo, con- la del Comité de Bioética de Catalunya(18) al
sidera que estas han de ser marcadas por los pro- analizar la cuestión no sobre quién es el propieta-
fesionales y no por la normativa jurídica. rio, sino cuáles son los derechos y obligaciones de
cada uno. De modo que los profesionales tienen
No obstante, por muchos mecanismos informáti- el derecho y el deber de realizar la HC, la Admi-
cos que garanticen la confidencialidad, así como nistración el deber de custodia, de seguridad y de
leyes que marquen su obligatoriedad, en último igualdad, y el paciente tiene derechos esenciales
término el deber de confidencialidad está en ma- sobre los datos que la integran.
nos de los profesionales. Ellos deben tener unas
cualidades para que haya un respeto por la persona Pero una cosa es quién es el propietario o qué de-
y se asegure que no se revelará información. Tanto rechos y obligaciones tiene respecto de la HC, y
en la elaboración de la HC como en su deber de otra quiénes pueden acceder a ella. A efectos del
confidencialidad, los profesionales requieren de art. 18, tienen derecho de acceso el paciente, el
las virtudes de fidelidad, confianza, veracidad, ho- tutor o representante, los profesionales y los fami-
nestidad, respetuosidad, etc. liares. Ahora bien, caben matizaciones sobre esta
accesibilidad a la información.
Pero si el tema de la confidencialidad de los da-
tos es un problema que genera gran debate, no Según la ley, el paciente es quien tiene derecho a
es menos el que suscita a quién pertenece la HC acceder a su HC y a obtener una copia de la mis-
y quién puede acceder a ella. En el ámbito de la ma. Pero este acceso está limitado en los siguien-
salud mental esta última cuestión tiene mayor tes casos(18:18-19): 1) cuando el tratamiento está
relevancia, porque intervienen múltiples profe- en múltiples bases de datos, el responsable del fiche-
sionales de distintas formaciones y porque puede ro puede pedir que la persona solicitante especi-
haber incompetencia para la toma de decisiones fique qué tipo de fichero desea; 2) se trata de un
que indica que ha de informarse a otras personas ejercicio anual, ya que la persona no podrá ejercer
sobre la situación clínica del paciente, y porque tal derecho más de una vez por año; 3) no podrá
en salud mental la HC debe ser muy compartida. ejercerse tal derecho si es en perjuicio del derecho
de terceras personas a la confidencialidad, ni en
detrimento del derecho de los profesionales que
contribuyen a su elaboración, que pueden apelar

 263
La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón

al derecho de reserva de sus anotaciones subjeti- puede acceder a la HC si presenta una acredi-
vas, y 4) en supuestos en los que una ley o norma tación y justificación del propio paciente o si el
de derecho así lo prevea, como es el caso de la ne- paciente ha fallecido y no ha dejado constancia
cesidad terapéutica, en el que, según el juicio del de su negativa. En ningún caso se entregará in-
profesional, la revelación de la información pueda formación que haga alusión a su intimidad, que
suponer un grave riesgo para la salud del paciente. perjudique a terceras personas y/o las anotaciones
subjetivas de los profesionales.
Como señala Fernández(17:119-128), determi-
nados datos de la HC pueden ser perjudiciales Es lógico que los profesionales que intervienen en
para el paciente o ser malinterpretados, pues la los procesos terapéuticos y diagnósticos también
HC suele estar redactada con tecnicismos. Pese a tengan derecho de acceso. En salud mental inter-
que el paciente tenga derecho de acceso, no por vienen muchos profesionales de distintas ramas,
ello se tiene que entregar toda la documentación. a saber, médico de atención primaria, psicólogo,
Por un lado, se ha de excluir información relati- psiquiatra, enfermeros, trabajadores sociales, pro-
va a otras personas. Por otro, no tienen por qué fesionales de gestión y servicios informáticos, en-
entregarse las anotaciones subjetivas. La entrega tre otros. Cada uno puede aportar información
de las mismas no solo no ayuda al paciente, sino relevante dentro de su propio campo. Y aquí pue-
que podría suponer falsas ideas y además coartaría de haber problemas de confidencialidad.
la libertad de los profesionales para escribirlas. Y
estos aspectos en un paciente con esquizofrenia es El Comité de Bioética de Catalunya(20) cree que
especialmente pertinente recordar. sería positivo que hubiese un registro de informa-
ción destinada a un profesional o un equipo es-
Un problema sobre las anotaciones subjetivas es si pecializado, y que si otros profesionales quisieran
deben considerarse un derecho o un privilegio de acceder deberían pedir el consentimiento del pa-
los profesionales(19). Consideramos que merecen ciente y siempre dejar constancia de quién entra.
un tratamiento confidencial, aunque no por ello
han de ser consideradas un derecho de los profe- Este planteamiento queda recogido en el artículo
sionales. Y si no cumplen con la finalidad de la 13 del Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre
HC, carece de sentido incorporarlas en la misma. historia clínica y derechos y obligaciones de pa-
Ahora bien, si cumplen con ello y no hay otro cientes y profesionales de la salud en materia de
medio para constar tal información, y si a criterio documentación clínica. Se establece que el acceso
médico esta puede ocasionar empeoramiento gra- a la información será selectivo en consideración a
ve del paciente, se debe admitir la reserva de estas la categoría profesional, al tipo de datos y al lugar
anotaciones. o puesto de trabajo en relación al proceso asisten-
cial. Al acceder a la información, el profesional ha
Un ejemplo en psiquiatría es la sospecha de que de identificarse de manera inequívoca. Si se trata
el paciente manifiesta algún tipo de cuadro deli- de profesionales de otros centros o servicios sa-
rante que, aunque requiere de un mayor análisis, nitarios diferentes, se necesitará una justificación
puede ser una psicosis incipiente. En el caso de explícita sobre los fines asistenciales.
que este tuviese acceso a su HC, este dato podría
dificultar la relación asistencial al sentirse más vi- Dado que principalmente los que consultan la
gilado o incluso pudiendo potenciar más el deli- HC son los pacientes y los profesionales, es im-
rio y/o alucinación. portante conocer la opinión de estos sobre la in-
formación y el modo en el que se anota. Y es im-
El derecho de acceso también puede darse me- portante conocerla para contribuir a la mejora de
diante representación debidamente acreditada. la redacción de la HC y al manejo de la informa-
Hemos visto que, en pacientes con esquizofrenia, ción. A continuación examinamos algunos estu-
cuando hay problemas con la competencia se re- dios que evalúan cuantitativa y cualitativamente
querirá un tutor o representante. Si es declarado sus opiniones.
incapaz legalmente será esta figura representativa
la que tenga derecho de acceso. La familia solo

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 Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268

Opinión de los pacientes y los profesionales Fidel S., Eiroa F., et al.(23) recogen la opinión de
sobre la HC 58 profesionales sobre la confidencialidad en la
HC y buscan identificar las estrategias utilizadas
Existen pocos estudios que evalúen la opinión de para preservarla. La mayoría de los encuestados
los pacientes y profesionales sobre la HC. Esto comparten la idea de que la información en sa-
puede deberse a que hace relativamente poco la lud mental requiere más confidencialidad que en
HC ha sido informatizada, y que a raíz de esto se otras especialidades. Manifiestan que algunos pa-
ha generado un gran debate alrededor de la con- cientes se han sentido preocupados porque otros
fidencialidad. profesionales puedan acceder a su información
psiquiátrica e incluso algunos solicitan abierta-
Perera G., Holbrook A. et al.(21) examinan la mente que no se anote en la HC ciertos datos.
opinión de 490 pacientes y 46 profesionales so- Por eso, algunos profesionales reconocen no
bre los beneficios y perjuicios de la HC informa- anotar algún tipo de información, como episo-
tizada. La gran mayoría de pacientes (58%) y de dios violentos, agresiones, sospechas, aspectos de
profesionales (70%) creen que hay más beneficio identidad sexual, etc., y optan por recogerlas en
que riesgos para la confidencialidad al informati- la pestaña de “anotaciones subjetivas”. Para salva-
zar la HC. Además, consideran positivo compar- guardar la confidencialidad, proponen fortalecer
tir la información entre el círculo de profesiones la seguridad del sistema, establecer limitaciones
destinados al cuidado del paciente, mientras que de acceso a otros ámbitos no propiamente psi-
tienen reticencias cuando se trata de otros pro- quiátricos, solicitar el consentimiento informado
fesionales. Resulta significativo que los pacientes al paciente, entre otros.
valoran positivamente (60%) poder tener una co-
pia de toda su información, mientras que la opi- Aunque sería necesario realizar más estudios sobre
nión de los profesionales está dividida: un 33% lo la percepción de los profesionales y los pacientes4,
ve muy favorable frente a un 39% que muestra un sí que podemos extraer algunas conclusiones.
desacuerdo total.
Es pertinente construir cuestionarios que eva-
Salomon R., Urbano J., et al.(22) entrevistan a lúen el uso y la percepción de la HC en el ám-
56 psiquiatras para saber sus opiniones respecto bito psiquiátrico, pues en este medio es mejor la
al uso de la HC. Todos sostienen que la confiden- preocupación por el uso que se pueda hacer de
cialidad de los datos es una cuestión muy impor- la información5. La confidencialidad adquiere un
tante, por lo que es positivo utilizar estrictos con- mayor este papel más preponderante, pues en sa-
troles de seguridad. La mayoría de ellos no pien- lud mental interviene un equipo multidisciplinar
sa que mantener los datos referentes al ámbito de profesionales y hay una mayor preocupación
psiquiátrico separado de la información médica por los datos sensibles y las anotaciones subjeti-
general empeore el estigma hacia estas personas; vas. El paciente tiene derecho a detallar qué in-
sin embargo, no creen que el estigma se reduciría formación desea que otros profesionales conozcan
si la información psiquiátrica estuviese en la mis- y/o cuál quiere eliminar o no dejar reflejada, pero
ma ubicación que en la general. Aunque puede los profesionales deben valorar el nivel de com-
preocupar a los pacientes que otros profesionales petencia del paciente para asumir el riesgo, que
puedan acceder a su información psiquiátrica, se implique al mismo paciente, así como el riesgo
los encuestados no percibieron que sus pacientes de atentar contra la lex artis y buenas prácticas en
tuvieran un cambio de conducta al usar la HC salud mental.
informatizada. Por último, los psiquiatras recono-
cen que deberían dedicar más tiempo a rellenar la 4
Es interesante el estudio de Iraburu M, Chamorro J, De Pedro
HC, en particular sobre los efectos adversos del M.(24), que analiza conocimientos, comportamientos y opiniones
tratamiento farmacológico. de médicos y enfermeros sobre el tema de la confidencialidad; y en
el marco de la salud mental, el estudio de Boyer L, Renaud M, et
al.(25) sobre la percepción de los profesionales respecto de la con-
fidencialidad.
5
Puede servir como ejemplo el cuestionario de Boyer L, Baumstrarck
K, et al.(26).

 265
La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón

Resultados Para analizar con más rigor la HC, se ha constata-

do la necesidad de que esté fundamentada en una
El contenido de la HC prácticamente está cen- serie de principios deontológicos, normas morales
trado en el ámbito médico en general, olvidándo- y principios éticos. La confidencialidad ha sido
se de que en la salud de una persona intervienen un punto importante, manifestándose como un
aspectos biopsicosociales y no solo biológicos. derecho del paciente así como del profesional,
Esto va a significar la estructuración de la HC aunque también como una obligación legal hacia
en cuatro apartados: signos, síntomas, anotaciones el equipo sanitario. Aunque varios argumentos
subjetivas y cuestiones éticas. Las cuestiones éticas son los que fundamentan la necesidad de respetar
(principios deontológicos, principios éticos y virtu- la confidencialidad, la normativa jurídica esta-
des éticas) indican la necesidad de prestar mucha blece algunas excepciones que justifican la divul-
atención a los datos sensibles recogidos en la HC, gación de información: estado de necesidad y el
para garantizar el respeto por la confidencialidad, cumplimiento del deber. Y es que tanto el deber
que ha de ser entendida tanto un derecho como de respetar la información como sus posibles ex-
una obligación. El análisis de ese derecho y esa cepciones están fundamentadas en principios y
obligación por salvaguardar la confidencialidad virtudes éticas.
de los datos nos hizo replantearnos cuestiones
referentes a la propiedad y al acceso de la HC. También se ha analizado el problema de la pro-
En particular, examinamos qué obligaciones y piedad y acceso a la HC. La ley estipula que es
derechos hay inmiscuidos, quién puede acceder el paciente el titular de la HC. Los profesionales,
a la HC y bajo qué situaciones pueden acceder la Administración y el paciente tienen derechos y
otros profesionales. Por último, hay que evaluar obligaciones. Varias son las personas que tienen
la opinión de los profesionales y los pacientes derecho al acceso a la información, aunque en to-
sobre la HC, pues son los principales afectados dos los casos se ha de respetar el derecho a la inti-
por las decisiones. La confidencialidad adquiere midad de terceras personas y de los profesionales.
un mayor papel, pues en salud mental interviene
un equipo multidisciplinar de profesionales y hay Por último, puesto que deseamos una mejora en
una mayor preocupación por los datos sensibles y su redacción y un mejor manejo de la informa-
las anotaciones subjetivas. El paciente tiene dere- ción sanitaria, hemos analizado algunos estudios
cho a concretar qué información desea que otros que evalúan cuál es la opinión de los pacientes y
profesionales conozcan y/o cuál quiere eliminar los profesionales sobre la HC.
o no dejar reflejada, pero los profesionales deben
valorar el nivel de competencia del paciente para De todo ello podemos extraer unas conclusio-
asumir el riesgo, pero siempre teniendo en cuenta nes. En primer lugar, la HC está prácticamente
no atentar contra la lex artis y buenas prácticas en centrada en los aspectos biológicos; sin embargo,
salud mental. apenas se hace alusión a cuestiones psicosociales.
En salud mental esto tiene mayor relevancia, por-
Discusión que no solo se desea reparar un órgano, sino que
la enfermedad mental conlleva sufrimiento psico-
En este artículo hemos analizado varias cuestiones lógico y un empeoramiento en varias áreas: social,
referentes a la HC. Por HC entendemos el con- congnitiva, etc., pero que, además, abordarlas
junto de datos referentes a la salud del paciente puede suscitar problemas morales. Todos estos
y cuyo objetivo principal es la asistencia sanita- aspectos deben ser tratados por diversos profesio-
ria, aunque también la normativa jurídica acepta nales, los cuales han de reflexionar sobre cómo,
otros tipos de propósitos. En cuanto a su conte- por qué y de qué manera la persona ha de tener
nido, hemos constatado que ha de ser biopsicoso- un tratamiento, sea biológico y/o psicológico. Por
cial y su estructuración ha de ser mediante cuatro tanto, la HC no puede anclarse en lo meramente
apartados, a saber: signos, síntomas, anotaciones biológico, sino que se ha de estructurar y compo-
subjetivas y cuestiones éticas. ner mediante aspectos biopsicosociales.

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 Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268

En segundo lugar, en referencia a las anotacio- lidad, y 3) que los profesionales reflejen virtudes
nes subjetivas, pese a que sí se contemplan en la éticas que garanticen su compromiso, tanto con el
ley 41/2002, este cuerpo legal no da ningún tipo paciente como hacia su propia profesión.
de definición. Algunas comunidades autónomas
incorporan definiciones en sus propias regula- En quinto lugar, en cuanto al acceso a los datos
ciones. Pensamos que sería conveniente una res- sanitarios, pese a que varias personas pueden tener
tructuración del artículo 18.3 de la ley 41/2002, acceso, ha de haber un respeto por la intimidad
con la finalidad de especificar a qué se refiere por de los implicados. Y es que la información puede
“anotaciones subjetivas”. referirse al propio paciente, a terceras personas o
a los profesionales. Si el paciente u otras personas
En tercer término, es necesario dejar constancia solicitan acceder a la HC, siempre y cuando esté
de algunas cuestiones éticas que puedan deri- justificado, no se entregará información confi-
varse de la praxis médica. En psiquiatría hemos dencial sobre terceras personas o sobre las anota-
detectado algunos escenarios que pueden suscitar ciones subjetivas del profesional.
problemas morales, de modo que es conveniente
dejar constancia de estos en la HC. Es necesario Por último, constatamos la poca investigación
anotar toda información que se considere, desde sobre la opinión de los implicados en la HC. Es
un criterio médico, trascendental para el cono- preciso conocer cuáles son las percepciones de los
cimiento veraz y actualizado del estado de salud pacientes y los profesionales al respecto. Los estu-
del paciente. Estas anotaciones pueden ayudar a dios llegan a la conclusión de que la confidencia-
mejorar la relación asistencial, pero hay que tener lidad tiene un papel crucial en la HC. En salud
especial cuidado con aquellos datos sensibles. mental los pacientes están preocupados porque
otros profesionales conozcan información sensi-
En cuarto lugar, tanto en la elaboración de la HC ble referente a su psicopatología, de modo que
como en el manejo de la información la confi- algunos piden que no se anote cierta información
dencialidad tiene un papel crucial. Para que haya o que las borren de sus historiales. Nuevamente,
un respeto por la persona durante la elaboración esto indica la necesidad de establecer mecanismos
y manejo de la HC, son necesarios principios informáticos de acceso para que haya un mayor
deontológicos. Lo normal será mantener la confi- respeto por la intimidad de los pacientes.
dencialidad de los datos sanitarios; sin embargo,
observamos que por definición la confidenciali- Varias son las cuestiones que este artículo no
dad se presenta como prima facie, tal y como la aborda o no resuelve satisfactoriamente: 1) ¿cómo
concibe la normativa jurídica. Tanto en el respeto diferenciar anotaciones subjetivas de las que son
por la confidencialidad como para las excepcio- propiamente notas referentes al tratamiento y/o
nes que justifican su divulgación es preciso tener psicoterapia?; 2) ¿cómo establecer mecanismos
como eje central unos principios éticos. Pero para informáticos que aseguren el respeto por la con-
que haya un mayor respeto por dichos principios fidencialidad de los datos?; 3) ¿a quién pertenece
se requieren varios aspectos: 1) un mayor análisis la HC?, y 4) la exposición que realizamos sobre
y una ampliación de las normas legales que regu- la opinión de los pacientes y los profesionales no
len la información sanitaria; 2) un aumento en el aporta mucha evidencia empírica, lo cual podría
blindaje de los datos que asegure su confidencia- tener sesgos al extraer conclusiones.

 267
La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón

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Medical Records (PSQ-EMR) in Psychiatry. European Psychiatry 2011; 26: 78-84.

Recibido: 31 de enero de 2015

Aceptado: 8 de mayo de 2015

268 
HISTORIA CLÍNICA PARA LA ELABORACIÓN DE UN PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
Y DE ORIENTACIÓN VOCACIONAL Y/O PROFESIONAL.
APORTACIÓN DE MC. ORALIA SALAZAR TERRAZAS

I.- DATOS GENERALES:

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
TELEFONO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD (último grado):
ESTUDIOS ADICIONALES (último grado):
OCUPACIÓN ACTUAL:
PUESTO DESEMPEÑADO:
NOMBRE DE UN FAMILIAR:
DOMICILIO:
TELEFONO:
ANTIGÜEDAD:
PASATIEMPOS:
DEPORTES:
RELIGIÓN:

II.- PADECIMIENTO ACTUAL:

A) FUENTES DE INFORMACIÓN:
A) DIRECTA: (el paciente mismo)
B) INDIRECTA: (un familiar, amigo, compañero de trabajo)

B) DESCRIPCIÓN OBJETIVA DE SÍNTOMAS:

Describir cada uno de los síntomas, clarificándolos en:
 FISIOLÓGICOS
 PSICOLÓGICOS

C) EVOLUCIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA:
Explicar cada uno de los síntomas a partir de su inicio, es decir a
raíz de qué o cuándo iniciaron los síntomas, qué estaba sucediendo en ese
momento en la vida de la persona que pudiéramos relacionarlo con los
síntomas, cómo han evolucionado, se ha incrementado, han disminuido, han
desaparecido, vuelven a aparecer.
 Sobre todo especificar si los síntomas son de:
REMISIÓN PARCIAL: Es decir los síntomas aparecieron, desaparecieron y han
vuelto a aparecer.
REMISIÓN TOTAL: Los síntomas aparecieron, desaparecieron y no han vuelto a
aparecer.

III.- ESTRUCTURA FAMILIAR Y ATMÓSFERA EMOCIONAL EN LA CUAL SE

DESARROLLÓ:

A) FAMILIOGRAMA ESTRUCTURADO ( ESTRUCTURA FAMILIAR):

DATOS: FAMILIARES Y/O AMIGOS QUE VIVAN EN EL HOGAR.

NOMBRE COMPLETO DE CADA UNO
EDAD
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN
ULTIMO GRADO ESCOLAR.

B) NIVEL SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL DE LA FAMILIA. OCUPACIÓN DE

LA QUE VIVEN.

C) CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS

DE LA FAMILIA.
(3 POSITIVAS, 3 NEGATIVAS), INCLUYENDO A QUIEN VIVA EN EL
HOGAR Y NO SEA FAMILIAR.

D) RELACIÓN DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA CON EL

EXAMINADO.

E) RELACIÓN DE TODOS ENTRE SÍ:

 IV.- HISTORIA PERSONAL:

a) Vida Escolar:
EXPLORAR SOBRE:
Cada una de las instituciones educativas por las cuales ha
cursado, obteniendo en cada una de ellas los siguientes datos:
- Nombre de la institución
- Fecha de inicio, fecha en la cual concluyó sus estudios en dicha
institución
- Quién eligió dicha institución, motivos.
- Relación con docentes, con compañeros de aula.
- Calificación promedio
- Materias que más le agradaban, que menos le agradaban.
- Materias que más se le facilitaban, que menos se le facilitaban
- Materias que haya reprobado, motivos de haberlas reprobado.
- Años reprobados y recursados, motivos.
- Años donde haya interrumpido sus estudios, motivos.
- Su ideal del yo en su vida profesional
- Carreras alternativas a estudiar
- Que habilidades posee para desempeñar cada una de las carreras.
- Que dificultades tiene para desempeñar cada una de ellas.
- El ideal del yo de su padre, madre o figuras parentales sustitutas.
- Análisis de factores internos:
- Aptitudes, Intereses, Valores, Personalidad, Inteligencia
- Análisis de factores externos:
- Económicos, Sociales,
- Carrera Tentativa:
- En qué consiste
- Qué condiciones de trabajo presenta
- Riesgos profesionales
- Exigencias de la profesión
- Ingresos aproximados
- Universidades.
- Plan de vida y carrera.

b) Vida Laboral:
En este apartado exploraremos cada una de las experiencias laborales del
sujeto hasta la fecha, obteniendo la siguiente información en cada una de las
instituciones donde ha laborado.
- Nombre de la institución
- Giro de la misma
- Forma de ingreso (por un proceso de selección, por recomendación)
 - Fecha de ingreso
- Puesto ocupado
- Actividades desempeñadas
- Relación con compañeros de trabajo
- Relación con subalternos
- Con iguales
- Con jefes
- Expectativas al ingresar a laborar
- Si ascendió, descendió de puesto o siempre laboró en el mismo puesto
- Si la empresa le proporcionó plan de carrera
- Sueldo inicial, sueldo final

c) Vida Social:

Indagar sobre el o los grupos sociales con los cuales socializa el individuo,
qué tipos de grupos son, que actividades desempeñan en conjunto, o qué fin
común tienen, con qué frecuencia se reúnen, si ha pertenecido a otro grupo y
actualmente ya no, indagar los motivos por los cuales el individuo se alejó del
grupo.

d) Vida Afectiva:
Indagar sobre las principales figuras, significativamente, importantes para el
individuo, la forma de demostrar el afecto, si existen caricias físicas, verbales y
no verbales, si existen carencias al demostrar el afecto, maltrato o violencia
intrafamiliar, entre otras cosas.

e) Vida Sexual:
Indagar sobre cada una de las etapas psicosexuales, por las cuales ha
pasado el individuo y las posibles secuelas que han dejado cada una de
ellas, por ejemplo, fijaciones.

f) Antecedentes de embarazo y parto: (Pre y post natales)

Embarazo planeado o no _________________
Embarazo deseado o no __________________
No. de embarazos ________ Partos _____ Cesáreas ______ Abortos ______
Duración del embarazo ______________ Control Pre Natal _____________
Edad Materna ______________

CARACTERÍSTICAS Y ALTERACIONES
Hiperémesis (Vómito – tiempo) _________________________________________
Amenazas de Aborto _______ sangrados_______ contracciones prematuras ____
Ansiedad ___________________
Cambios de hábitos alimenticios ____________________________________________
Distimias (situaciones conflictivas) ___________________________________________
Traumatismos _______________________________________________________________
Ingesta de medicamentos __________________________________________________
Rx__________________________________________________________________________
Enfermedades infecciosas_______________________ otras ______________________

TRABAJO DE PARTO:
Tiempo de contracciones ___________________________________________________
Ruptura de membranas (mucho antes, a la hora del parto, casi durante el
parto) ______________________________________________________________________
Donde fue atendido ________________________________________________________
Por quién (partera, médico general, ginecólogo, otros) ______________________
Peso al nacer ________________ Inducción (fórceps) __________________________
Anestesias____________ tipo___________ bloqueo__________ general____________
Posición fetal – Eutócico (de cabeza) _______________________________________
Distócico ______________________ llanto neonatal _____________________________
Coloración _______________ describir alimentación del recién nacido _____
____________________________________________________________________________
Pecho materno _______________ sustitutos lácteos __________________________
Aglactación ______________________________________________________________

g) DESARROLLO PSICOSOMÁTICO PRIMARIO

Sostener cabeza 3/12 _____________________________________________________
Sentarse 6/12 _____________________________________________________________
Deambulación 11-13/12 __________________________________________________
Balbuceo 9/12 ____________________________________________________________
Primeras Palabras 12/12 ___________________________________________________

Control de esfínteres de 2 a 6 años __________________________________________

CONDUCTA DEL INFANTE EN SUS PRIMEROS AÑOS DE VIDA: ____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
V.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDOFAMILIARES:

A) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

ENFERMEDAD O PATOLOGÍA EDAD APROXIMADA

B) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES.

ENFERMEDAD O PATOLOGÍA: PARENTESCO:

FECHA DE REALIZACIÓN DE LA ENTREVISTA: __________________________________

REALIZÓ: ___________________________________________________________________
GRUPO: ____________________________________________________________________

VI.- REDACCIÓN DEL EXAMEN MENTAL:

 EXAMEN MENTAL

ORIENTACIÓN:
1.- Buena orientación en tiempo, persona y espacio: Se refiere a
cuando está conservada la capacidad de reconocer el ambiente de la
persona y sus relaciones temporales y espaciales respecto a sí
mismo o apreciar las relaciones de las persona en el ambiente social.

2.- Desorientación en el tiempo: Es una alteración en la capacidad de

reconocimiento de las relaciones temporales; los errores de este tipo
no son necesariamente diagnósticos de una enfermedad cerebral
orgánica.
Habría que diferenciar un trastorno de conciencia de una falta de
información.

3.- Desorientación en persona: Es una alteración en la capacidad de

reconocerse a sí mismo.
Se llega a presentar en los trastornos orgánicos cerebrales. Esta
desorientación generalmente se conserva aún cuando se ha perdido la
orientación espacio - temporal.

ATENCIÓN:
1.- Dirigida al exterior: Es cuando la atención activa se ve disminuida
impidiendo que la persona se concentre en algún tema y la atención
pasiva está aumentada, lo que provoca que la persona capte en rápida
sucesión los innumerables estímulos banales, haciendo la persona
referencia a ellos.
Con frecuencia este tipo de atención se relaciona con la fuga de ideas.
Es característico de la fase maníaco – depresiva.

2.- Dirigida hacia sí mismo.- Es cuando se encuentra dirigida la

atención hacía el mundo interior de la persona y sus problemas
personales y disminuida la atención en cuanto a los acontecimientos
del mundo que le rodea.

3.- Distractibilidad.- Es la dificultad para concentrar la atención.

Es la disminución o debilidad en la atención (tomando en cuenta que
siempre que se habla de disminución o aumento en la atención se está
haciendo referencia a la activa o voluntaria).
1
MEMORIA:
1.- Pérdida de la memoria retrógrada: Se refiere a cuando se altera la
memoria relacionada con los hechos antiguos. ( meses y años).

2.- Pérdida de la memoria anterógrada: Se refiere a cuando se altera

la memoria que se relaciona con los hechos recientes. Se ve afectada
en padecimientos tales como la Demencia Senil y el Síndrome de
Korsakoff. ( días, semanas )

3.- Pérdida de la memoria inmediata: Se refiere a cuando se altera la

memoria relacionada con los hechos inmediatos. ( minutos, horas ).

4.- Memoria normal: Se refiere cuando los procesos de fijación

(capacidad para registrar una experiencia en el sistema nervioso
central), retención (persistencia o permanencia de una experiencia
registrada) y evocación (capacidad para llevar a la conciencia una
experiencia previamente registrada) se encuentran conservados.

5-. Confabulación: Es cuando existen lagunas en la memoria que son

llenadas con hechos inventados que la persona cree que sucedieron
realmente. Se observa en el síndrome de Korsakoff, en los estados de
demencia y entre estos, destacando el tiempo de demencia senil
denominado presbiofrénica, que se caracteriza por la abundancia de
confabulaciones.

CAPACIDAD DE CÁLCULO Y ABSTRACCIÓN:

1.- Normal: Es cuando están conservadas:
a) La capacidad de realizar operaciones aritméticas y denominación de
situaciones específicas en tiempo, distancia y espacio (cálculo )

b) La capacidad de generalizar el pensamiento y formar ideas que

trascienden los casos particulares o los objetivos materiales no
concretos (abstracción).

Nota: Ambas capacidades deben ser valoradas de acuerdo al nivel de

información, nivel cultural y económico - social.

2.- Excelente: Es cuando se encuentran en un nivel óptimo la capacidad

de cálculo y abstracción. (definidas en normalidad).
2
3.- Deficiente: Es cuando se encuentra disminuida la capacidad de
realizar operaciones aritméticas y el manejo de situaciones específicas
en tiempo, distancia y espacio.

Por lo que se refiere a la capacidad de abstracción, se encuentra a un

nivel concreto.

PERCEPCIÓN:
1.- Ilusiones: Es cuando existe una interpretación equivocada de la
percepción de una experiencia sensorial externa real.

2.- Alucinaciones: Se refiere a la percepción clara de un objeto externo

cuando no existe el objeto real correspondiente. En una alucinación
pueden estar implicados todos los tipos de percepción, es decir, gusto,
tacto, vista, oído y olfato. Se pueden clasificar en:

a) Auditivas: Son frecuentes en diversas psicosis, tienen un lugar muy

especial en la sintomatología de la esquizofrenia de tipo paranoide
y en la alucinosis alcohólica o psicosis alucinatoria alcohólica. En
donde la persona está completamente convencida de que oye
ruidos o voces, las cuales son irreales.

b) Visuales: Son particularmente abundantes en las psicosis que

cursan con alternación de la conciencia. En donde la persona
asume ver objetos, situaciones, étc., las cuales, en realidad no
existen, pero ella está convencida de que forman parte del mundo
real.

c) Gustativas y Olfativas: Casi siempre coexisten. Consiste

habitualmente en olores y sabores desagradables. Se presentan
en al esquizofrenia, en la neurosis disociativa y constituyen el
síntoma cardinal de las llamadas crisis uncinadas en las que hay
irritación importante en el gancho (paladar) o en la circunvolución
del hipocampo.

d) Corporales o Sintomáticas: Incluye a las sensibilidades generales, a

las cinestésicas y a la sexuales. Las táctiles son las más frecuentes
en este grupo y se presentan con mayor asiduidad en el Delirium
3
 Tremens, en la intoxicación con cocaína y en la esquizofrenia. Las
cinestésicas se refieren a las de la sensibilidad profunda y aún en
las de las vísceras, frecuentes en la esquizofrenia y en la depresión
psicótica. Las sexuales consisten en tocamientos en los genitales,
se presentan en la esquizofrenia.

En la verdadera alucinación debe existir una convicción total de la

realidad de la falsa percepción, en los casos en que el paciente
reconoce de inmediato que no puede ser posible, se le llama
pseudoalucinación. Se denominan alucinaciones elementales a los que
son simples, configuradas, tales como: resplandor, relámpago,
golpeteo.

3.- Extrañeza corporal: Dificultad para reconocer el propio cuerpo o

partes del mismo como propias.

4.- Despersonalización: Se refiere a un fenómeno mental caracterizado

por un sentimiento de irrealidad y extrañeza acerca de sí mismo.
Puede encontrarse en la histeria o como parte del aura de la epilepsia.
En la esquizofrenia es completa y duradera.

LENGUAJE:
1.- Tartamudez: Se caracteriza por frecuentes repeticiones o
prolongaciones de sonidos, sílabas o palabras o frecuentes titubeos
poco usuales y pausas que rompen la fluidez del ritmo del lenguaje. Se
torna más severa la tartamudez bajo situaciones de ansiedad y presión
para comunicarse.
Aparece en general entre los 2 y los 6 años, aproximadamente.

2.- Mutismo: Presencia de una negativa a hablar por razones conscientes

o inconscientes.

3.- Pararespuestas: Son expresiones sin relación lógica precisa con las
preguntas que se hace al paciente, si bien existe cierta
correspondencia general o accidental entre el contenido o el acto de
ambos.

4.- Neologismo: Consisten en la invención de palabras nuevas,

4
 generalmente por la condensación de otras varias palabras, cada una
de las cuales tiene un significado especial para el paciente.

5.- Incoherente: Es el resultado del pensamiento desordenado. Los

pensamientos no siguen una secuencia lógica y las verbalizaciones del
paciente no pueden comprenderse.

6.- Incongruente: Es cuando no existe correspondencia entre el afecto

(o pensamiento) y la expresión verbal.

7.- Coprolalia: Es el uso excesivo de palabras groseras en el lenguaje.

Depende de los hábitos, medio ambiente, etc.

8.- Perseverante: Es la repetición mórbida e involuntaria de una palabra

o idea específicas. Esto ocurre sobre todo después se una lesión en los
centros cerebrales del lenguaje.

9.- Prolijo: La no diferenciación de lo esencial y de lo accesorio dentro

del discurso.

10.-Normal: Cuando la expresión verbal del sujeto se encuentra

estrechamente ligada a la percepción del objeto, y lejana a la
simbolización.

CURSO DEL PENSAMIENTO:

1.- Bradipsiquia: Consiste en un retardo del pensamiento, donde se
inicia con dificultad, prosigue con lentitud, es pobre en nuevos aportes
y con frecuencia permanece unido a la perseverancia.
Se presenta en la depresión, en la esquizofrenia, en algunos estados
confusionales y demenciales.

2.- Taquipsiquia: Aceleración del pensamiento.

Es frecuente en la fase maníaca y en la epilepsia.

3.- Fuga de ideas: Consiste en que el paciente pasa rápidamente de un

tema a otro, y cada tema está más o menos relacionado con el tema
anterior o con estímulos ambientales, pero el curso del pensamiento es
ilógico y no se alcanza nunca la meta.
5
4.- Bloqueos: Es cuando el curso del pensamiento, sin pérdida del la
conciencia, es interrumpido súbitamente por un breve lapso: 5, 30, 60
seg. También se le ha llamado obstrucción del pensamiento. Hay que
señalar que este fenómeno ocurre sin alteración de la conciencia para
evitar que se confunda con otro síntoma muy parecido en el que el
curso del pensamiento es interrumpido súbitamente por un breve
lapso, pero con alteración de la conciencia y que es: “El pequeño mal o
ausencia epiléptica”

5.- Normal: Es cuando no existen alteraciones en el curso del

pensamiento.

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

1.- Ideas delirantes: Se refiere a ideas objetivamente falsas que no son
rectificadas por pruebas, en contrario son impermeables al
razonamiento y a la lógica. Estos juicios falsos nacen de las
pseudopercepciones, de las perturbaciones de la conciencia y de los
estados de ánimo morbosos.
Estas ideas delirantes se pueden clasificar, a) Contenido: Las más
frecuentes son las ideas de referencia, de influencia, de persecución,
de daño o perjuicios, de negación de órganos, de celos, de grandeza,
de culpa, nihilistas; b) Forma: Disgregadas, sistematizadas,
poliformas, fantásticas o de imaginación, de interpretación, de
explicación; c) Dirección: Retrógradas, expansivas; d) Curso:
Episódicas, crónicas, recurrentes, residuales.

IDEAS DELIRANTES:

 De referencia: Están muy relacionadas con el delirio de

persecución, frecuentemente lo preceden o acompañan. En ellas el
sujeto se siente el centro de todos los acontecimientos, cualquier
hecho que sucede a su alrededor (conversación, gestos, risa, etc.)
no puede ser ajeno a él sino que generalmente lo interpreta en el
sentido de que en ello, lo aluden despectivamente.

 De influencia: Suele ser una variante del delirio de persecución en

la que el paciente se siente manejado por otras personas que
6
 utilizan medios extraños o fuerzas invisibles.

 De persecución: La persona asegura ser objeto de actividades

persecutorias por parte de un gran número de personas, sean
miembros de su familia, personas definidas de su ambiente,
vecinos, antiguos amigos, grupos o sectas organizadas y sin que la
persona manifieste en la mayoría de los casos o conozca cual es el
motivo de la supuesta persecución.

 De daño o perjuicio: Son aquellas en las que la persona cree

que otros la quieren lastimar o hacerle algún mal
premeditadamente.

 De negación de órganos: La persona cree firmemente carecer

de algún órgano (ejem: corazón, cerebro, hígado) o bien siente que
su cráneo está hueco o que su cuerpo o alguno de sus órganos
está en proceso de putrefacción.

 De celos: Llamada también celotipia, se caracteriza por grados

verdaderamente absurdos de celos hacia otra persona con quien se
convive e ideas permanentes acerca de la infidelidad. Se presenta
en padecimientos orgánicos y funcionales.

 De grandeza: Es cuando las creencias falsas aumentan de manera

totalmente irreales la importancia de la persona, el valor de sus
actos o cualidades así como el de los acontecimientos que le
atañen y de las personas que lo rodean. Varía la extensión de la
grandiosidad, unos se creen de sangre real. Este tipo de ideas
delirantes se presentan con frecuencia en la P.G.P. (parálisis
general progresiva) y en la paranoia.

 De culpa: La persona se culpa de haber cometido crímenes

graves, transgresiones espantosas a las normas morales o pecados
imperdonables; pudiendo o no haberlos cometido.

 Nihilistas: En dichas, la persona niega la existencia de sí mismo o

del mundo. Estas ideas delirantes se observan en las depresiones
severamente agitadas y ocasionalmente en la esquizofrenia.
2.- Ideas Hipocondríacas: Son aquellas en las que la atención de la
persona se concentra en el propio cuerpo, se forjan creencias toscas a
7
 propósito del funcionamiento y del estado corporal. Hay preocupación
excesiva por la salud de algún(os) órgano(s) y el convencimiento de
padecer una enfermedad incurable.
A veces se manifiesta con características de ideas obsesivas, es decir,
que el propio individuo la acepta como absurda y otras veces se
manifiesta con características de ideas delirantes, impermeable al
razonamiento, a la crítica y a todas las pruebas en contrario.

3.- Ideas suicidas: Se refiere a cuando la persona piensa, habla o

escribe acerca del suicidio, pudiendo o no expresarse en una acción o
intento relevante.

NOTA: Para mayor entendimiento ver actos compulsivos suicidas.

4.- Fobias: Se refiere a un miedo patológico de algún tipo específico de

estímulos o situación. Los tipos más frecuentes son:

Fobia Miedo de
ACRO Lugares elevados
Agora Espacios abiertos
Algo Dolor
Astra Truenos y relámpagos
Claustro Lugares cerrados (estrechos)
Copro Excretas
Fono Hablar en voz alta
Foto La luz intensa
Hemato La vista de sangre
Hidro Agua
Lalo (GLOSO) Hablar
Miso Suciedad, contaminación
Necro Los muertos
Nicto La obscuridad, la noche
Pato (noso) Enfermedad, sufrimiento
Peccato El pecado
Sito Comer
Tafo Ser enterrado en vida
Tanato Muerte
Toxo De ser envenenado
Xeno Los extranjeros
Zoo Los animales 8
5.- Obsesiones: Se refiere a un pensamiento, sentimiento o impulso
persistente e irresistible que no puede ser eliminado de la conciencia.
La persona considera sus obsesiones como irracionales, absurdas y
patológicas, y le resultan penosas y atormentadoras. Dichas no pueden
ser influidas, ni desaparecen por los llamados de la lógica.

6.- Obsesión y compulsión: Es cuando un pensamiento, sentimiento o

impulso persistente e irresistible que no puede ser eliminado de la
conciencia (obsesión) aparece acompañado de una necesidad
apremiante morbosa, de efectuar un acto irracional en forma repetida
(compulsión).

7.- Ninguna: Se refiere a cuando no existe trastorno en el contenido del

pensamiento.

JUICIO:
1.- Normal: Es cuando la capacidad de la persona de interpretar su
ambiente es correcta y se orienta en él adecuadamente.

2.- Alterado: Es cuando hay trastornos en la capacidad de interpretación

del ambiente.

3.- Deficiente: Es cuando la persona por falta de información o

deficiencia intelectual no logra aproximarse a la realidad.

4.- En contacto con la realidad: Es cuando la persona está orientada

en tiempo y espacio.

CAPACIDAD DE AUTOCRÍTICA:

Normal: Es cuando existe un juicio adecuado de sí mismo.

Excelente: Es cuando la capacidad de juicio de sí mismo se encuentra

en un nivel superior al normal.

Deficiente: Es cuando la capacidad de juicio de sí mismo se encuentra

9
 en un nivel inferior a lo normal.

ESTADO DE ÁNIMO:
1.- Eufórico: Se refiere a una intensa sensación de bienestar psicológico
y regocijo desmedido que no concuerda con los acontecimientos. Este
estado de ánimo es uno de los componentes principales de la fase
maníaca en la psicosis maniaco-depresiva, también se le encuentra en
un grado ligero integrado al síndrome de Korsakoff.

2.- Exaltado: Se refiere a un intenso júbilo con sentimientos de

grandeza; existiendo una mínima concentración. Este estado de ánimo
se encuentra casi exclusivamente en relación a la psicosis.

3.- Éxtasis: Sentimiento de intenso arrebatamiento, bienestar extremo

asociado con una sensación de gratitud y gracia, en donde la persona
puede no comunicarse y concentrarse absorta por completo en la
experiencia que vive intensamente; ello se ve acompañado de un
notable sentido religioso, al contrario de la exaltación y se asocia con
hiperactividad y fugas de ideas.
Se presenta con frecuencia en la esquizofrenia y en la epilepsia.

4.- Depresión: Sentimiento psicopatológico de tristeza. Según el grado,

el paciente se encuentra: cohibido, inhibido, pesimista, infeliz, con
desprecio hacia sí mismo, con sentimientos de rechazo, perplejidad,
sentimientos de irrealidad, incapacidad para pensar, ideas de
referencia, ideas delirantes de culpabilidad, de indignidad, de
autoacusación, preocupación excesiva, retardo en el pensamiento,
insomnio, disminución en el apetito, cefalea, disminución del deseo
sexual.
Toda depresión proviene de dos factores (factores externos y factores
inconscientes) aunque pudiera uno de los dos presentarse con mayor
intensidad.

Depresión reactiva: Surge como respuesta a causas externas que

habitualmente motivan tristeza.
Depresión endógena: No surge por experiencias reales, sino, tal vez
por angustia ligada a sentimientos de culpabilidad originados en
factores inconscientes.
10
 Se conceptualiza que en todos los deprimidos se hallan fuertes
impulsos agresivos que en su origen se dirigían hacia el exterior y por
conflictos se vuelven contra el propio yo del individuo motivando así la
depresión.

NOTA: Actualmente se sostiene que la depresión tiene causas externas e

internas por lo cual no se pueden separar como endógenas o
exógenas, sino que es importante descubrir cuales son dichas causas y
cual es el impacto que tienen a nivel psicológico y fisiológico.

5.- Depresión agitada: Se refiere a un tipo de depresión en que la

actividad motora refleja inquietud crónica, que es una manifestación
de la tensión emocional. La persona se encuentra tensa, aprehensiva
ansiosa, inquieta, puede gritar, andar de un lado a otro, puede
torcerse las manos, mostrarse hostil, con un pobre control de
impulsos, realiza acciones repetitivas. La persona puede tener
dificultades para iniciar un movimiento voluntario y ser capaz de
realizar un patrón complicado de movimientos involuntarios.
En la depresión agitada, el peligro de suicidio es grave.

6.- Melancolía: Se caracteriza por:

a) Depresión viral, que se experimenta en el cuerpo, con inhibición

psicomotriz y tristeza profunda, que nada logra atenuar y menos
aún sustituir por la alegría; tristeza e inhibición inmotivadas que
siempre son mayores en la mañana.
b) La preservación del instinto de conservación, que se mueve al
suicidio y excepcionalmente a la automutilación, así como la falta
del apetito y sueño, este último suele ser síntoma premonitorio y su
atenuación, el primer indicio de mejoría.
c) El pensamiento inhibido, las ideas de culpa y autoacusación de
faltas imaginarias o magnificadas, las ideas delirantes de pequeñez
personal (micromanía), hipocondríacas de condenación y de
negación.
d) En lo que respecta a la conciencia del tiempo existe inhibición del
devenir subjetivo, y en lo que atañe a la voluntad existe dificultad o
incapacidad para las decisiones y la acción.
e) La expresión es de pesadumbre; el semblante es pálido, con las
11
 típicas arrugas de la frente en forma de omega, el aspecto
envejecido.
f) Rara vez se presentan perturbaciones de la conciencia del yo, como
la despersonalización, tampoco se presenta la convicción de
inexistencia personal o el estupor melancólico.

7.- Angustia: Se le describe como un estado de tensión interna

(inconsciente) muy exagerada, desgarradora; una aprehensión vaga e
inquietante. Una sensación constante de terror, de desastre inminente,
que se cree nace de fuertes impulsos reprimidos que luchan por
hacerse conscientes y la angustia es como una advertencia de que tal
está a punto de suceder. Frecuentemente se asocia a sentimientos de
culpa, a falta de seguridad y síntomas somáticos.

8.- Aplanamiento: Se refiere a cuando el paciente es indiferente acerca

de su propio bienestar y del de los demás. Parece haber una completa
pérdida de toda vida emocional.

9.- Disociación ideo-afectiva: Mecanismo de defensa inconsciente por

el cual separa una idea de su afecto acompañante como se ve en los
estados de disociación histéricos; proceso inconsciente por el cual un
grupo de procesos mentales es separado del resto del pensamiento de
la persona y da lugar a un funcionamiento independiente de este
grupo de procesos y con ello a una pérdida de las inter-relaciones
personales habituales.

10.- Ambivalencia: Coexistencia de dos impulsos hacia la misma cosa, en

la misma persona y al mismo tiempo ( por ejemplo: odio y amor hacia
una misma persona).

11.- Labilidad: La persona presenta cambios rápidos de la emoción, ya

que presenta dificultad para controlar sus emociones ( emoción,
tristeza, alegría, llanto, todo en forma sucesiva en poco tiempo).

12.- Ninguna de las anteriores: Cuando la persona no presenta

alteraciones en el estado de ánimo.

13.- Estado de ánimo eutímico: Cuando la persona presenta un estado

de ánimo normal y tiene la capacidad de disfrutar las relaciones
12
 interpersonales y los sucesos que le rodean.

14.- Estado de ánimo distímico: Es el estado de ánimo tendiente a la

tristeza.

15.- Resonancia afectiva: Capacidad de devolver un estado de ánimo

(estado de ánimo que el terapéuta refleja al paciente).

MOTRICIDAD:

1.- Normal: Se refiere a la capacidad de iniciar una acción o descarga

motora, que afecta los esfuerzos básicos de un individuo expresados a
través de su conducta, sin presentar alteraciones.

2.- Aumentada: Se refiere a la actividad excesiva, agitada, agresiva y

destructiva.

3.- Disminuida: Se refiere a la hipoactividad o inhibición, como en la

inhibición psicomotriz; retardamiento del funcionamiento psicológico y
físico.
Puede ir desde el retardo motor hasta la falta absoluta de movimiento.

4.- Amaneramientos: Se refiere a la ejecución extraña, repetida de una

acción motora propositiva, o a la persistencia de una modificación
extraña de una postura adaptativa.
Su significado sólo puede ser evaluado si se le considera como parte
de un cuadro clínico total. Puede encontrarse en sujetos relativamente
normales, en personalidades anormales, en la esquizofrenia y en
trastornos neurológicos. En los trastornos neurológicos los
manierismos son el resultado de una falta de coordinación de los
sistemas piramidal y extrapiramidal.

5.- Estereotipias: Consiste en la repetición constante de cualquier tipo

de expresión o acción, que se lleva a cabo de una manera uniforme.
Se explica en base a su significado simbólico.
La estereotipia es de movimiento, de posición, de lugar, verbal
(verbigeación), gráfica, etc. Se observa con frecuencia en casos de
esquizofrenia catatónica.

6.- Tics: Son movimientos motores repetitivos espasmódicos, de la cara u

13
 otra parte del cuerpo. Se repiten a intervalos frecuentes y sin estímulos
externos. Los tics se producen de manera automática y no están bajo
control consciente.
Se presentan con frecuencia en personas con problemas emocionales,
neuróticos y algunos orgánicos.

7.- Actos compulsivos: Impulso incontrolable de realizar un acto de

manera repetida.

a) Dipsomanía: compulsión a beber alcohol.

b) Egomanía: autopreocupación patológica.
c) Erotomanía: preocupación patológica por el sexo.
d) Cleptomanía: compulsión a robar.
e) Megalomanía: sensación patológica de poder.
f) Monomanía: preocupación por un tema único.
g) Ninfomanía: excesiva necesidad de hacer el coito, en la mujer.
h) Satiriasis: excesiva necesidad de hacer el coito, en el varón.
i) Tricitiromanía: compulsión a arrancarse los propios cabellos.
j) Ritual: actividad automática de naturaleza compulsiva, de origen
emocional.

8.- Actos compulsivos: Se refiere a patrones complejos de conducta no

propositiva para los cuales es imposible encontrar alguna razón lógica.

9.- Suicidas: Por lo que se refiere a los actos suicidas; existen tres
formas principales:

a) Gesto suicida.
b) Intento suicida.
c) Suicidios consumado.

a) Gesto suicida: Es aquella acción en la que la persona no espera

morir, manifestando en su conducta y en ocasiones verbalmente.
Otras personas pueden interpretar la acción como suicida en sus
propósitos. Las consecuencias médicas del gesto suicida se
considera absolutamente sin daño, no causa la muerte. La ganancia
secundaria motiva al gesto suicida.

b) Intento suicida: Es un acto con desenlace no fatal, cuya

14
 intención es autodestructiva y con intento ambiguo. Involucra una
descarga de tendencias agresivas autodirigidas a través de un
juego con la muerte de variable probabilidad letal. Siendo en la
mayor parte de los casos una apelación de ayuda consciente o
inconsciente. Algunos casos se trata de una necesidad de castigo o
ensayo por experimentación. La persona se encuentra insegura en
relación a las consecuencias del acto. Por lo tanto, que se refiere a
las consecuencias médicas existen daño, pudiendo llegar a
ocasionar la muerte.

c) Suicidio consumado: Es un acto violento, premeditado,

autodestructivo con un desenlace fatal. Entre los motivos más
frecuentes que llevan al suicidio consumado, están las
enfermedades, la pérdida de un ser querido y trastornos mentales
graves.

10.-Homicidas: El impulso homicida se diferencia de otra clase de

tendencia al asesinato, por no tener motivo alguno, ni real, ni
imaginario.

11.-Cleptomanía: Se refiere a la compulsión patológica a robar. Es la

propensión a realizar en de apoderarse de objetos ajenos, sin dar
importancia principal al valor de los objetos sustraídos.

12.-Agitados: Es un estado de actividad motora inquieta crónica que

manifiesta tensión emocional.

13.-Otros: Se refiere a cualquier otro aspecto motriz que no se incluye en

los anteriores.

ACTITUD DEL PACIENTE ANTE EL ENTREVISTADOR.

1.- Colaboración: Se da la participación interesada por enfocar y resolver

sus conflictos.

15
2.- Oposición: El paciente tiene una actitud contraria a todo lo que se le
indica.

3.- Obediencia automática: Se refiere a la manera pasiva o inmediata

en la que el sujeto realiza los indicadores y órdenes que se le
comunican, su voluntad carece en absoluto de autonomía y
elaboración, como si en el querer ajeno encontrarse
incondicionalmente expenditos el camino y el dispositivo para la
acción. Por otra parte, la importancia del yo, llega al extremo de que la
orden se cumple incluso cuando aparezcan consecuencias penosas
para el sujeto.
La obediencia automática ocurre con más frecuencia en la
esquizofrenia catatónica aunque ocasionalmente se presenta en
padecimientos que producen demencia.

4.- Autista: Se refiere a la actitud de alejamiento del mundo circundante

de lo real, debido a la predominancia de la mentalidad egotímica.

5.- Adecuado: Actitud congruente.

6.- Inadecuado: Actitud incongruente.

7.- Otro Tipo: Se refiere a cualquier otra actitud que no se encuentra

mencionada en los puntos anteriores (agresión, reto, indiferencia,
etc.).

16