Insuficiencia venosa y
embarazo
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5 AÑO
MAT: 0926494H
CONTENIDO
Insuficiencia
venosa
•Introducción y Definición
•Epidemiologia
•Clasificación
•Anatomía y fisiología
•Factores de riesgo y Etiología
•Fisiopatología
•Cuadro Clínico
•Diagnostico
•Tratamiento Menú Raíz
•Prevención
Introducción
La Insuficiencia Venosa Crónica es la patología vascular más
frecuente, se estima que afecta hasta el 20-30% de la población adulta,
llegando al 50% en población mayor de 50 años. Según diversos
autores es entre 3 y 5 veces más frecuente en la mujer.
Normalmente, las válvulas de las
venas profundas de la pierna
mantienen la sangre fluyendo de
nuevo hacia el corazón, de
manera que no se acumula en un
lugar, pero las válvulas en las
venas varicosas están dañadas o
ausentes.
Esto hace que las venas
permanezcan llenas de sangre,
especialmente al estar de pie.
La insuficiencia venosa cronica es una enfermedad en la cual las venas son
disfuncionales para transportar la sangre unidireccionalmente hacia el corazon, con
un flujo que se adapte a las necesidades de drenaje tisular, la regulacion de la
temperatura y la reserva hemodinamica independientemente de su posicion y
actividad
Cambios Cardiovasculares
Los cambios son producto de: una mayor demanda metabólica,
influencia de hormonal, cambios anatómicos.
Desplazamiento cardiaco hacia la
SINTOMAS:
izquierda y arriba. Desplazamiento
• Taquicardia, Palpitaciones. lateral de la punta del corazón con
respecto a su posición (depende de
• Semiología: Tercer ruido, Soplo
el tamaño uterino). Esto conlleva a:
sistólico.
◦ Aumento de la silueta cardiaca
• Ortostatismo, Síncope , Hipotensión en Rx tórax.
en trabajo de parto-Bloqueo ◦ Desplazamiento de las
anestésico. derivadas del EKG.
◦ Clínica: mueve los focos de
• Insuficiencia placentaria aguda-SFA. auscultación.
• Edema, Várices, Hemorroides.
• > Riesgo TVP del eje cardiaco.
-Horizontalizaciòn aparece, no siempre, un soplo
-Presencia de soplo sistólico sistólico que puede ser fisiológico,
funcional por aumento del GC
-Amento del volumen circulante:
- Plasmático 35 %
- Sanguíneo 40 %
- Eritrocitario 20 %
Aumento de FC en 10 a 15 latidos/min.
El aumento de la frecuencia y de la
contractilidad implica disminución de la
reserva cardiovascular.
Definición
La insuficiencia venosa es la incapacidad de las venas para
realizar el adecuado retorno de la sangre al corazón, tiene como
agente etiopatogénico fundamental a la hipertensión venosa.
La unión internacional de
flebología estableció la
definición de
insuficiencia venosa
crónica, como aquellos
cambios producidos en
las extremidades
inferiores resultado de la
hipertensión venosa
prolongada, incluyendo
la híperpigmentación,
eccema, dermatitis de
estasia y las ulceras.
Epidemiologia
Desde el 10% al 35% de los adultos en EEUU tienen alguna forma
de trastorno venoso crónico que varía desde arañas vasculares y
varices simples hasta llegar a ulceras venosas, que afectan al 4%
de la población mayor de 65 años.
La Insuficiencia Venosa Crónica es
la patología vascular más frecuente,
se estima que afecta hasta el 20-
30% de la población adulta, llegando
al 50% en población mayor de 50
años.
Es entre 3 y 5 veces más frecuente
en la mujer y aproximadamente el
30% de las mujeres presentarán
signos de insuficienciavenosa
durante su primer embarazo
En el año 2000, en la República Mexicana se documentaron 232,860 casos de insuficiencia venosa
crónica, lo que motivó una tasa de 233.27 por 100,000 habitantes. Los estados que tuvieron la
mayor tasa fueron Sinaloa, el Distrito Federal y Nuevo León. Los estados que tuvieron la menor tasa
Clasificación
Esenciales o primarias
Debidas a insuficiencia valvular
Secundarias
De origen conocido, como las debidas a una
trombosis venosa previa que origina una
Las varices se clasifican hipertensión venosa y con ello la
en insuficiencia valvular o las debidas al
embarazo.
Congénitas
Incluyen algunas malformaciones vasculares,
por ejemplo la agenesia valvular en el sistema
venoso o el Síndrome de KlippelClase
Trenaunay-Weber
Anatomía y fisiología
Anatomía
venosa
Las venas de las extremidades inferiores están divididas en 3 sistemas
1. Superficial: compuesto por la
venas safena interna y safena
externa y sus tributarias.
2. Profundo: Ubicado bajo la fascia,
compuesto por las venas profundas
que acompañan a las arterias y
reciben su nombre. Responsables del
80-85% del retorno venoso.
formado por las venas :
•peroneas,
•Tibiales posterior y anterior,
•poplíteas,
•femoral superficial, profunda y común
3. Comunicante: compuesto por venas
que perforan la fascia y comunican el
sistema venoso superficial y profundo.
Siendo el sentido del flujo desde
superficial a profundo
Fisiología
Las venas de la circulación mayor
aseguran cuatro funciones:
1. El retorno de la sangre venosa
desde el extremo distal capilar hacia
el corazón derecho.
2. El control del volumen de líquidos
extravasculares, con intercambio a
nivel de capilar y de las vénulas,
manteniendo la reabsorción de los
líquidos intersticiales filtrados en la
zona arteriolar.
3. La función de reservorio que
permite almacenar la masa
sanguínea y distribuirla según las
necesidades del organismo.
4. Las venas superficiales juegan un
papel importante en la
Las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran que la dirección
termoregulación
del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al
profundo y hacia el corazón
Etiología y Factores de
Riesgo
Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes
Genética: existiría una predisposición genética.
El riesgo de desarrollar varices en hijos con
ambos padres con varices llegaría hasta el 50-
90%.
Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años
Peso: mayor incidencia en obesos.
Ortostatismo: es una patología que se
encuentra con más frecuencia en
pacientes que por motivos habitualmente
profesionales deben pasar muchas horas
en bipedestación
Calor: produce un efecto inhibidor de las
terminaciones simpáticas
venoconstrictoras de las venas
superficiales
Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de
aparición deI VC en países nórdicos y
centroeuropeos que en a países mediterráneos.
Mas frecuente en raza blanca muy poco común
en raza negra y asiática.
Dieta y hábitos intestinales: la constipación
favorece la aparición de varices por un aumento
de la presión intraabdominal.
Tvp: la presencia de trombos en las confluencias
venosas y válvulas activan una serie de
fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis
de estas y posteriormente su incompetencia.
Factor traumático: en caso de fractura de
huesos de la pierna aparecen varices post-
flebíticas y fundamentalmente tras
microtraumatismos repetidos que abrirían las
fístulas arterio-venosas fisiológicas cutáneas
Factor congénito: se han descrito con
frecuencia casos de aplasia valvular en la vena
femoro-iliaca en pacientes intervenidos de
varices
Factor endocrino: la pubertad o la menopausia son con frecuencia el
desencadenante en la aparición de las varices, si bien el factor más conocido
es el EMBARAZO
Mecanismos Gestacionales en la producción
de Insuficiencia venosa
FACTOR HORMONAL
Durante el primer trimestre. Mediado por
la progesterona, que relaja el músculo
liso de las paredes venosas, y los
estrógenos, que favorecen la apertura
de las fístulas arterio-venosas
contribuyendo así al aumento de flujo en
los miembros inferiores. Se sabe que
existen receptores de progesterona y de
estrógenos en las paredes de la vena
safena
FACTOR MECÁNICO
Actúa principalmente en el tercer
trimestre. Viene dado por la compresión
de la vena cava debido al aumento de
tamaño del útero. Favorecido por una
disminución en la actividad física
El embarazo que provocan disminución del tono venoso, el incremento de
la volemia y el aumento de la presión intraabominal que altera el retorno
Fisiopatología
Función Venosa y valvular Manifestacion Hemoconcentración
normal capilar con incremento de
es Clínicas la viscosidad
Embarazo + FR Complicaciones
tono venoso
Dilatación de su
volemia Tromboflebitis Varicorragia red vascular
presión intraabominal
Tromboembolia
Disfunción valvular Dermitis y capilaritis Úlcera varicosa
Reacción de
remodelación
crónica
Reflujo valvular
Desencadenando la
activación de factores de
Aumento de la crecimiento los que se
presión venosa unirían a los fibroblastos
ambulatoria
Transmisión de la Migración de
hipertensión venosa a la leucocitos al
microcirculación dérmica intersticio
Extravasación de Liberación de citoquinas
Lesión inflamatoria
moléculas y eritrocitos y factores de crecimiento
Cuadro Clínico
La sintomatología inicial consiste en síntomas subjetivos, cuando la
presencia de varices no puede ser claramente demostrada más que por
la existencia de venas visibles donde habitualmente no lo son, que se
van acentuando con el agravamiento de la enfermedad y el paso del
tiempo
•Dolor: tipo pesadez de piernas de predominio vespertino. Debido a
la distensión de la pared de la vena y al aumento de la tensión de
los tejidos secundario a la hipertensión venosa.
•Prurito
•Calambres
•Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como
consecuencia del aumento de la presión venosa capilar que lleva la
fuga de fluido desde el espacio intravascular.
Los síntomas de •Varices
insuficiencia venosa •Alteraciones cutáneas
son los siguientes •Eccema: eritema y descamación de la piel, afecta en un principio a
la cara inferointerna de la pierna para posteriormente progresar y
comprometer toda la extremidad
•Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y
subdermico.
•Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de
consistencia esclerótica salpicados por telangiectasias y petequias
rodeadas de un halo hiperpigmentado
•Ulcera Venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin
tendencia a la cicatrización espontánea
Las pacientes refieren ligero edema vespertino, que se incrementa de
una forma llamativa con el paso del día y con la bipedestación, pesadez
de piernas o dolores inespecíficos descritos en ocasiones como
hormigueo, quemazón, calambres nocturnos o incluso prurito.
Los síntomas por lo general
empeoran con embarazos
sucesivos
La presencia de un cuadro
varicoso mantenido en el tiempo
provoca un estancamiento
sanguíneo en piel y tejido
subcutáneo que va a producir
trastornos tróficos, a su vez, las
venas dilatadas pueden
experimentar accidentes
Cuadro Clínico Tromboflebitis
• Dolor muscular. signo de Deneck
signo de Ts chmark
• Cordón profundo palpable.
Es clásico el signo de Homans, que
• Venas superficiales dilatadas (“venas consiste en la aparición de dolor en la
centinela”). pantorrilla y hueco poplíteo al realizar la
dorsiflexión pasiva del pie.
• Edema. Aumento del volumen de una
extremidad (circunferencia
superior en 2 cm de la otra pierna).
• Signos cutáneos. Hipertermia local, cianosis
y aumento del reflejo pilomotor.
• Febrícula. Responde mal a antitérmicos y
antibióticos.
• Taquicardia. No guarda relación con la
elevación térmica.
• Signos pulmonares
• Signos pélvicos. Aparecen en los casos de
localización pelviana de las trombosis
(disquecia, dolor suprapúbico, meteorismo,
etc.
Clasificación Clínica
En el año 1994 el american venous forum una convencion organizada por el Straub foundation en
Maui , Hawai, USA realizó un documento de consenso para la clasificación y gradación de la
insuficiencia crónica basada en las manifestaciones clínicas, factores etiológicos, distribución
anatómica y hallazgos fisiopatológicos.
Complicaciones
Tromboflebitis: las varices aumentan el riesgo de trombosis
superficial, cuyo mecanismo de producción es la estasis
sanguínea. Este cuadro clínico debuta con dolor, calor local y
tumoración, palpándose un cordón fibroso a lo largo del trayecto
de la vena trombosada. No suele dar fiebre.
•En los casos en que se halla en la unión entre sistema superficial y profundo por el riesgo
potencial de trombosis venosa profunda (TVP) y con ello de tromboembolismo pulmonar
Insuficienci (TEP), en este caso debe hacerse de forma obligada una ecografía-doppler y actuar en
consecuencia
a Venosa
complicada Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen
se será un traumatismo sobre el nódulo varicoso. Aparece una
manifiesta hemorragia abundante de sangre oscura que aumenta al poner la
por: pierna en declive.
Dermitis y capilaritis: lesiones acompañadas de dolor, quemazón
y prurito. Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con
aspecto apergaminado.
Úlcera varicosa: una de las complicaciones más importantes en
el contexto de IVC. Aparecen después de muchos años de
evolución del cuadro.
Diagnostico
Se debe realizar una detallada historia clínica, haciendo
hincapié en los antecedentes personales y familiares de
esta patología así como su asociación a otros factores
de riesgo.
Anamnesis
Por la anamnesis se busca conocer la duración y características de los síntomas, la
presencia de otras enfermedades y la existencia de estas patologías en la familia.
Examen Físico
Este debe comenzar con un examen general del paciente buscando signos de
enfermedades concomitantes, de alteraciones arteriales o linfaticas, de cirugías
previas.
La exploración física debe realizarse con
la paciente en bipedestación, valorando
el edema, la presencia de venas
dilatadas, tortuosas, cambios en la
pigmentación, eczemas, dermatitis,
úlceras venosas o signos de flebitis
•Telangiectasias: dilataciones permanentes de
pequeñas venas o capilares intradérmicos.
Asintomáticos. Se vacían completamente al
presionar con el dedo.
• Varículas: de mayor tamaño que las anteriores
Las varices pueden ser y no se vacían a la presión.
• Reticulares: dilataciones de venas de pequeño
tamaño, generalmente en la cara externa del
muslo, pierna y en el hueco poplíteo.
• Tronculares: varices que afectan a las venas
safenas o a sus ramas
Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso
incompetente, como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de
Perthes
que se basan en el uso de torniquetes y la medición del tiempo que tardan
las
El índice tobillo-brazo se obtiene al dividir la tensión arterial en el tobillo
entre la del brazo, (a nivel de la arteria tibial anterior o pedia). Un valor
normal (0,9- 1,24) permite descartar la coexistencia de patología arterial.
Un valor inferior a 0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos.
EcoDoppler venoso
Examen no invasivo que suministra información topográfica y
hemodinámica precisa de la circulación venosa de las extremidades
inferiores a tiempo real.
Demuestra la insuficiencia valvular y las venas perforantes insuficientes
ademas los
cambios sutiles que acompañan la resolución de los trombos. Su único
punto débil es la visualización de las estructuras suprainguinales
Pletismografía venosa
Examen no invasivo. Proporciona una medida objetiva de los cambios de
volúmen, relacionados con la postura y la función de la bomba muscular de la
pantorrilla. Actualmente ha sido reemplazada por el uso del ecodoppler
venoso.
Venografía con resonancia magnética y venografía por tomografía
computada
Permite evaluar de manera no invasiva el sector suprainguinal
Venografía por punción
Actualmente reservada principalmente para procedimientos terapéuticos
como angioplastía venosa.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento de la insuficiencia
venosa crónica y de las venas varicosas durante la gestación
es aliviar y disminuir la sintomatología, prevenir la aparición
de nuevas varices y evitar la aparición de flebitis.
Medidas higiénicas:
Medidas compresivas
Medidas farmacológicas
Medidas higiénicas
•Durante la gestación se debe evitar la
ganancia excesiva de peso, los periodos
prolongados en bipedestación o el calor.
•Se le debe recomendar a la paciente
embarazada que utilice calzado ancho y
ropa cómoda.
•Puede hacer ejercicios para favorecer
el bombeo sanguíneo muscular.
•Especialmente recomendable es
caminar a diario
•Reposo en trendelenburg: Durante el
día reposar en la medida de lo posible
con las piernas por sobre la altura de los
muslos o dormir con las piernas sobre la
altura del corazón. En la práctica se le
aconseja elevar los pies de la cama 15
a 20 cms.
Tratamiento compresivo
No se conoce realmente porque mecanismo el tratamiento compresivo
contrarresta los efectos adversos de la hipertensión venosa sobre la piel y
los tejidos subcutáneos.
Medias elasticada
Existen de distintos grados de compresión desde 18mmhg hasta 40mmhg.
Su uso va a depender del grado severidad del compromiso venoso.
Bota de pasta de gasa (Unna)
La bota de Unna consta de 3 capas de apósitos que contienen calamina,
oxido de zinc, sorbitol, glicerina, salicilto de aluminio y magnesio, los
cuales proporcionan compresión progresiva y tratamiento tópico.
Vendajes elasticados
Muy utilizados en la etapa aguda de la úlcera venosa ya que permiten su
facil colocación
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento médico será disminuir la tensión venosa y así
aliviar la sintomatología.
Los flebotónicos de administración oral son medicamentos indicados en
el alivio, a corto plazo, del edema y demás síntomas derivados de la
insuficiencia venosa crónica
• Diosmina micronizada (daflon 500, vesnidan, dipemina, venartel)
•Dobesilato de calcio (doxium) aumenta el flujo linfático y la proteolisis
mediado por los macrofagos, disminuyendo el edema y la
sintomatología de IVC
Escleroterapia
Procedimiento que consiste en la inyección de la vena con una solución
agresiva que provoca una intensa alteración del endotelio y capa
subendotelial
venosa con la posterior producción de fibrosis y reabsorción de este
vaso.
Cirugía: Se deberá posponer en la gestación y llevarla a cabo pasados al
menos 2 meses desde el parto, que es el tiempo que tarda el sistema
venoso en normalizarse
VARICES VULVARES
La incidencia de las varices vulvares y perivulvares varía según los
distintos autores, algunos defienden que afecta al 4% de las mujeres y
otros estiman que afecta hasta el 7% de las embarazadas.
La mayor parte de las varices vulvares debutan
en el embarazo, concretamente en el segundo
trimestre, y desaparecen tras el parto.
Pueden encontrase de forma aislada,
asociadas a varices en los miembros inferiores
o a anomalías vasculares en los labios, clítoris
o vagina.
Clínicamente aparecen como pequeñas
protuberancias azuladas en labios mayores o
bien como masas alargadas que envuelven la
vulva e incluso la región perivulvar, pero también
pueden pasar desapercibida
El tratamiento de elección durante el embarazo es conservador y
busca el
alivio de la sintomatología que se logra aplicando presión en la
región vulvar.
VARICES PÉLVICAS
En el embarazo la capacidad de las venas ováricas se incrementa de una forma
muy importante, esto lleva una hipertensión localizada y mantenida a ese nivel
que puede provocar la incompetencia de dichos vasos y así la aparición de
varices pélvicas
•Generalmente aparecen durante el
embarazo y suelen regresar.
•Es más frecuente en la vena ovárica
izquierda que en la derecha.
•En ocasiones los vasos distendidos se
encuentran a nivel del segmento uterino
inferior, lo que supone un problema en
caso de tener que realizar una cesárea.
•Este cuadro se asocia habitualmente a
cirugía uterina anterior y especialmente a
placenta previa.
•Para el diagnóstico del Síndrome de
congestión pélvica es fundamental una
detallada anamnesis y exploración física
El diagnóstico definitivo se logra mediante cistoscopia, en la que se observa
el vaso roto y un punto sangrante. Puede resolverse mediante
Bibliografía
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de
las Nieves Granada/ INSUFICIENCIA VENOSA Y
GESTACIÓN./Francisca Hurtado Sánchez/ 2008
Varices y telangiectasias Diagnóstico y tratamiento (Ivanesio Merlo,
Jose Ben-Hur Parente, Pedro Pablo Komlos)
GRACIAS
