Anemias Hemolíticas
Congénitas
1° Congreso Argentino de
Medicina Interna Pediátrica
Dra.Marcela
Aznar
Servicio de
Hematología
Htal de Niños
“Sor María
Ludovica”
La Plata
ANEMIA HEMOLITICA
Acortamiento de la vida media eritrocitaria
por diferentes causas.
El síndrome hemolítico no implica la existencia de
anemia concomitante porque la médula puede
compensar la hemólisis (eritropoyesis
aumentada).
1) Confirmar hemólisis: clínica y
laboratorio.
2) Buscar etiología.
2
ANEMIA HEMOLITICA
Palidez, ictericia, esplenomegalia, litiasis
vesicular, signos de hematopoyesis
extramedular.
Anemia ( la severidad de la anemia es directamente
proporcional al grado de hemólisis y al tamaño de
Bazo, muchas personas compensan la hemólisis y
tienen niveles normales de Hb con reticulocitosis).
Reticulocitos aumentados (única manifestación
en hemólisis compensada).
3
ANEMIA HEMOLITICA
Hiperbilirrubinemia a predominio
indirecto.
LDH aumentada.
Haptoglobina baja.
PCD ( negativa en AH congénita).
4
Anemia Hemolítica: Algoritmo Diagnóstico
INCOMPATIBILIDAD RH
PCD+ INCOMPATIBILIDAD ABO
ANEMIA ( no
hemorrágica) AHAI
EXCESO DE
PRODUCCION ESQUISTOCITOS ANEMIA HEMOLITICA
( RET> 2%) ESFEROCITOS MICROANGIOPATICA
SIGNOS DE DREPANOCITOS
DIANOCITOS
HEMOLISIS INVESTIGAR
PUNTEADO BASOFILO
HEMOGLOBINOPATIAS
MICROCITOSIS
HIPOCROMIA
ESTUDIO
PCD- HEMATOLOGICO
ESFEROCITOS INVESTIGAR
(MORFOLOGIA) ELIPTOCITOS MEMBRANOPATIAS
INVESTIGAR
HEMOGLOBINOPATIAS
INVESTIGAR
INESPECIFICA
MEMBRANOPATIAS
INVESTIGAR DEFICIT
ENZIMATICOS
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Caso clínico 1
21/2/15: Maximiliano (5 años) es llevado
por su mamá al Hospital de Avellaneda
por presentar en las últimas 48hs
cefalea
decaimiento
dolor abdominal
astenia
palidez
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Caso clínico 1
Examen físico:
Hepatoesplenomegalia, respiración
superficial y soplo sistólico 2/3.
HMG: Gb 81.800/mm3 ( N 72- L 18-
M10)
Gr 1.5/mm3- Hb 4g/dl - Hto11%-
Plaq:566.000/mm3- ERS 90mm en 1
hora.
Elementos inmaduros de serie mieloide.
20
Caso clínico 1
Diagnóstico presuntivo: Leucemia.
Se solicita derivación a centro de
mayor complejidad.
21
Caso clínico 1
Antecedente familiar
Papá con diagnóstico de Esferocitosis
Hereditaria
(esplenectomizado y colecistectomizado)
Antecedente personal
Ictericia neonatal (LMT por 20 días).
Transfundido al año de vida por anemia.
22
Caso clínico 1 (Ingreso HSML)
RNT/ PAEG. Hijo de padres no
consanguíneos (viven separados).
Noveno hijo materno, segundo hijo paterno.
Ictericia a las 24hs de vida (20 días en LMT).
Transfusión a los 9 meses de vida por
anemia (la mamá refiere que consultó por
dificultad respiratoria: Bronquiolitis).
El paciente juega al fútbol en liga infantil
(peso y talla acorde a su edad).
23
Caso clínico 1
Examen físico: Fc 130x´- Fr 28x´-Afebril-
Palidez cutáneo-mucosa. Bazo a 3cm del RC.
Soplo sistólico.
Forúnculo en región supra ilíaca derecha.
Adenomegalia inguinal derecha.
HMG: Gb: 83.5 mm3 ( N 64- L 20- M8-E8)
Gr: 1.4/mm3- Hb 3.8g/dl- Hto11.5% -
VCM:80- HCM:26.8- CHCM:33.5-
Plaq:566.000/mm3
24
Caso clínico 1
Laboratorio: Glucemia: 0.99 g/l- Urea
0.13g/l- Creat 0.47mg/dl- Ac Úrico
4.7mg/dl- Ca 8.6mg%- P 3.5mg/dl- TGO
30- TGP18- FAL 342- LDH 2615-
BT:2.2 ( Bi:1.6)- PCR 5.
Diagnóstico presuntivo: Enfermedad
oncohematológica.
Tratamiento: Transfusión con GRS
ATB: TMS.
Interconsulta con Servicio de Hematología 25
Caso clínico 1
22/2/15: Estudio Hematológico
Gb: 80 mm3 ( N64- L 20- M8-Mi 8 )-
Gr: 2.9/mm3- Hb 8.2g/dl- Hto 23.4%-
ret: 10%- VCM:84- HCM:28.4-CHCM:36-
ADE:16.9- Plaq:465.000/mm3.
PCD neg
Esferocitos+++ - Policromatofilia
Poiquilocitosis-Anisocitosis- Punteado
basófilo.
Eritroblastos 12%
26
Caso clínico 1
Diagnóstico:
Esferocitosis Hereditaria en crisis
hemolítica secundaria a infección.
Se indica ácido fólico y se solicita
ecografía abdominal.
Se cita a hermano de 8 años y al papá.
27
Caso clínico 1
23/2/15: Gb: 13.1 mm3 ( N 60- L 24- M12)-
Gr: 3.0/mm3- Hb 8.2g/dl- Hto 24.8% -
ret: 15%-VCM:82- HCM:27.2-CHCM:36-
ADE:17.8- Plaq:485.000/mm3.
Esferocitos+++
LDH:2808- BT: 1.5 (Ind:1.1).
24/2/15: Litiasis vesicular múltiple.
Interconsulta a Cirugía e Infectología para
vacunación (sin Libreta Sanitaria).
Dieta hipograsa.
28
Caso clínico 1
27/2/15: Gb: 10 mm3 ( N 34- L 44-
M8)- Hb 10g/dl- Hto 30% - ret: 8%-
VCM:83- HCM:26.2-CHCM:36.5-
ADE:14.8- Plaq 250.000/mm3.
Esferocitos++. Alta institucional con
controles por cons ext.
16/4/15:
Esplenectomía y colecistectomía
29
Caso clínico 1
17/4/15: Gb: 13.6 mm3 ( N 84- L 12- M4)-
Hb 10.7g/dl- Hto 32% - ret: 5%- VCM:76-
HCM:25.2-CHCM:34.6- ADE:14.7-
Plaq:426.000/mm3. Esferocitos++.
21/5/15: Gb: 15.8 mm3 ( N 22- L 56-
M22)- Hb 13.3g/dl- Hto 38.4% - ret: 2%-
VCM:74- HCM:24.8-CHCM:34.5-
ADE:11.5- Plaq444.000/mm3.
Esferocitos++. CHJ+. Excelente estado
general. Controles regulares.
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Caso clínico 2 (Ingreso HSML)
25/2/15: Cristian (8 años), ingresa por
guardia por presentar vómitos y fiebre de
24hs de evolución.
Examen físico: Ictericia -T:38ºC- Fc: 120x-
Fr: 32x´- Soplo sistólico- Esplenomegalia a 3
cm del RC- Fauces congestivas- Adenopatías
submaxilares y cervicales bilaterales.
RNT/ PAEG. No refiere antecedentes
personales de relevancia (CBOR y alergia al
polen).
Peso y talla acorde a edad.
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Caso clínico 2
HMG:
Gb: 2.1 mm3 ( N 43- L 47- M8- E 2 )-
Gr 2.2/mm3- Hb 5.8g/dl- Hto 16.3% -
VCM:74- HCM:25.5- CHCM:35.5 -
ADE:20.1- Plaq182.000/mm3. PCD neg.
Laboratorio:
Urea 0.33g/l- Creat 0.59mg/dl- TGO 27-
TGP 21- FAL: 296- LDH 1221- BrrT: 2.4
(Ind: 1.8)- PCR 12.
Diagnóstico: Neutropenia febril. Anemia.
(Bicitopenia). 32
Caso clínico 2
Tratamiento:
Se policultiva, se indica Ceftriaxona
80mg/Kg/d. Transfusión de GRS a
10ml/kg.
Ecografía abdominal:
Leve hepatomegalia homogénea, vesícula
sin imágenes en su interior.
Esplenomegalia homogénea.
Interconsulta a Servicio de Hematología
33
EH 26/2/15 29/2/15 2/3/15 5/3/15
Gr 2.1 2.3 2.4 3.6
Hb 5.7 6.0 6.7 11.1
Hto 15.4 18.0 19.1 32.0
Ret / LDH 0.1% / 1200 0.2% 0.2% 3%
IH 76/27/35/16 76/27/35/16.8 77/27/36/16.5 75/25/38.5/14
Gb 2.2 (N 28) 4.1 (N 30) 5.0 (N 40) 10.8 (N 56)
Plaq 150x 162x 198x 348x
Morfología: Esferocitos +++.
34
Caso clínico 2
Diagnóstico: Esferocitosis Hereditaria en
crisis aplásica.
Se solicita serología para Parvovirus B19
(recibió 4 transfusiones de GRS, febril durante
6 días ).
Hemocultivos, urocultivo, hisopado de fauces:
Negativo.
35
Caso clínico 2
IgM Parvovirus B19: Positivo.
Controles regulares en Servicio de
Hematología: Muy buen estado general.
Pautas de alarma a la familia.
36
¿Que datos debo tener en cuenta?
Etnia
Antecedentes familiares (papá con
diagnóstico de Esferocitosis Hereditaria).
Antecedentes personales (ictericia- anemia
que requirió transfusión).
Síntoma que motiva la consulta, ¿existen
comorbilidades? (palidez, infección
asociada que pone de manifiesto su
patología: hemólisis descompensada).
Signos clínicos asociados: examen físico
(peso, talla, esplenomegalia, litiasis).
37
¿Que datos debo tener en cuenta?
Estudios de laboratorio ( Hemograma-
reticulocitos - PCD- LDH- Brr-
Haptoglobina).
Indices hematimétricos:
CHCM mayor o igual a 34.5g/dl
ADE mayor o igual a 14.5%
Sensibilidad 81% / Especificidad 98.9% para
screening de Esferocitosis Hereditaria.
Estudio hematológico ( morfología).
38
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
.CUADRO CLINICO
.PARAMETROS DE LABORATORIO GENERAL
.HISTORIA FAMILIAR POSITIVA
NO SE REQUIEREN ESTUDIOS ADICIONALES
( Bolton-Maggs Ph, Br.J Haematol 2004 )
Esferocitosis Hereditaria (Definición)
Anemia hereditaria más frecuente luego de
B Talasemia heterocigota.
Anemia hemolítica congénita y familiar por
defecto de la membrana eritrocitaria que
conduce a formar células esféricas
osmóticamente frágiles que son atrapadas
selectivamente por el Bazo con disminución
de su vida media.
Se altera la relación superficie/ volumen del
Gr con pérdida de plasticidad y
fragmentación del mismo al pasar por
capilares. 40
41
Esferocitosis Hereditaria
Herencia autosómica dominante (75%).
Padres normales en el 25% de los
casos (recesiva o de novo):
Padres con baja expresión de diferentes
alelos parecen no tener alteración pero el hijo
no es de novo.
Incidencia 1/5000 RN.
42
Esferocitosis Hereditaria
Desorden hemolítico familiar
caracterizado por:
Historia familiar
Anemia: grado variable
Ictericia intermitente ( interrogar
ictericia posnatal)
Esplenomegalia
Colelitiasis
Curación con esplenectomía (a
excepción de casos graves)
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Esferocitosis Hereditaria (Clasificación)
Rasgo Leve Moderado Mod/ Severo
Severo
Hb: g/dl N 11-15 8-11 6-8 -6
Ret 1-3 3-8 8-10 +10 +10
BT 0-1 1-2 +2 2-3 +3
EH N Esf + Esf+++ Esf++++ Esf++++
Poiq+++
FOE N N o Au Au Au Au
directa
FOE Leve Au Au Au Au Muy Au
diferida
44
Esferocitosis Hereditaria (Diagnóstico)
Laboratorio general
PCD negativa.
Reticulocitos aumentados.
Anemia de grado variable.
CHCM elevado- ADE elevado- VCM variable.
Morfología con anisopoiquilocitosis,
policromatofilia y esferocitos.
Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto.
LDH aumentada. Haptoglobina baja.
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Esferocitosis Hereditaria (Diagnóstico)
Manifestaciones clínicas
Historia familiar
Parámetros de laboratorio general
POSITIVO NO CONCLUYENTE
NO SE REQUIEREN ESTUDIOS Estudios de Screening al grupo
ADICIONALES familiar: 5’EMA (CF) y/o CH
NO CONCLUYENTE
ESTUDIOS ESPECIFICOS: SDS PAGE
( Determina grado y tipo de deficiencia
proteica)
46
Esferocitosis Hereditaria
FOE: Aumentada (Gr en solución decreciente
de NaCl). Diferida en sangre conservada
24hs a 37ºC (el eritrocito esferocítico tiene
pobre capacidad para soportar la hipotonía
del medio, ingresa agua y se rompe).
Autohemólisis: se incuban eritrocitos en
solución salina estéril a 37ºC 48hs con y sin
glucosa (proveemos ATP intracelular y se
restringe la hemólisis ya que en 48hs hay
stress metabólico).
Criohemólisis hipertónica: Aumentada
(altamente específica y sensible).
47
Esferocitosis Hereditaria
Citometría de Flujo: incubar eritrocitos con
eosina que se une a Banda 3 (distingue
esferocitos de membranopatías de las AHAI).
El esferocito capta menos fluorescencia.
Electroforesis en gel de polacrilamida:
evalúa defectos moleculares. Varía el tamaño
del poro de la membrana según la existencia
o no de la proteína.
Análisis genético: por secuenciación de ADN
detecta mutaciones.
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Esferocitosis Hereditaria
Genes codificantes de proteínas de membrana del GR
Proteína Gen Localización Nº de Exones
cromosómica
Alfa Espectrina SPTA 1 1q22-q23 52
Beta Espectrina SPTB B 14q23-q24-1 32
Anquirina ANK 1 8p11-2 42
Banda 3 AE 1 17q21-q22 20
Prot 4.1 EPB 41 1p36-2-p34 22
Prot 4.2 EPB 42 15q15-q21 13
Glicoforina C GYP C 2 q14-q21 4
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Esferocitosis Hereditaria (Complicaciones)
Crisis hemolíticas: similar a cuadro febril
agudo, dolor abdominal, lumbar,
decaimiento, palidez, ictericia.
Crisis aplásicas: con reticulocitopenia y
descenso de Hb de 10 a 14 días de
duración (Parvovirus B19).
Crisis megaloblásticas: poco frecuentes.
Todos los pacientes con anemia hemolítica
crónica debe recibir suplemento con
folatos. 50
Esferocitosis Hereditaria (Complicaciones)
Litiasis vesicular: ecografía anual de control
(a partir de los 4 años de edad).
Alteración del crecimiento con expansión
de médula ósea y deformidades esqueléticas
(control de peso y talla).
Esplenomegalia progresiva.
Adultos no esplenectomizados pueden tener
hematopoyesis extra medular como
presentación característica de la enfermedad.
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Esferocitosis Hereditaria (Tratamiento)
Transfusiones: adecuadas a cada paciente.
Generalmente con Hb menores a 7g/dl
Esplenectomía:
1. En pacientes con EH moderada / severa.
2. Ante colecistectomía por litiasis vesicular.
3. Evaluar casos particulares.
No se recomienda antes de los 6 años de edad
Vacunar previamente e indicar profilaxis
posterior
Quelación ante sobrecarga de hierro. 52
CONCLUSIONES
En los niños existen situaciones que
coexisten y actúan de distractor.
Importancia de interrogatorio en
búsqueda de antecedentes personales y
familiares.
Podemos estar ante la oportunidad
diagnóstica en un paciente nunca
transfundido.
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CONCLUSIONES
La severidad de un episodio agudo
no es directamente proporcional a la
severidad de la anemia hemolítica
congénita.
Importancia del seguimiento por
pediatra.
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MUCHAS GRACIAS!!!
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