CASO CLÍNICO:
I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLIENTE
Historia clínica No.:xxx
Nombres y Apellidos: xxx Edad: 15
Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 02/20/2006
Ocupación: estudiante Estado civil: unión libre
Fecha de consulta: 19 de Agosto del 2021
II. ANTECEDENTES PERSONALES
● Peso: 65 k. Talla: 1.58 m Temperatura: 36. ºC
● Alergias: Niega alergias a medicamentos
● Hábitos Tóxicos: ninguna
● Historia Laboral: persona activa, estudiante de bachillerato.
● Médicos quirúrgicos: sin interés
● Gineco-obstétricos: G1P0
● FUR: 28 de diciembre del 2020
● Citología: hace 6 meses, normal.
● Medicación habitual: Ninguna
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 15 años de edad g1p0 con embarazo de 32.5 semanas por
fur, quien ingresa al servicio de urgencias remitida de institución de
primer nivel, por sintomatología de cefalea, edema en miembros
superiores e inferiores, tinitus fosfenos, epigastralgia, quien durante su
traslado en ambulancia ha presentado convulsiones Toni clónicas con
pérdida de conciencia y tensiones arteriales elevadas en rango de
severidad 170/112 mm/hg, con diagnostico presuntivo de eclampsia con
paraclínicos del sitio de remisión Hb 12.3 gr/dl, Hto 38%,Recuento de
plaquetas 70.000/ mm3 creatinina en 1.2 mg/dl.
IV. EXAMEN FÍSICO
PA: 170/112 mm/Hg; IMC: 26
Paciente regular estado general, hidratado, desorientada en sus 3
esferas, en fase postictal exceso de salivación, flacidez muscular,
presión arterial elevada en rango de severidad, altura uterina de 27 cm,
feto único cefálico con fcf 142 latidos por minuto, sin actividad uterina,
sin sangrado vaginal, sin cambio cervicales, edema grado ll de
miembros superiores e inferiores.
V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Perfil toxemico
- Transaminasas
- Ldh
- Cuadro hemático
- Creatinina
- Tiempos de coagulación
- Po
- Proteinuria de 24 horas
- Gases arteriales
- Tac de cráneo
- Monitoreo fetal
VI. TRATAMIENTO
● Fenitoína ampolla x 250 mg 3 ampollas en 250 cc de solución salina
impregnar en 30 minutos y continuar 125 mg cada 8 horas
● Nifedipino x 10 mg 20 mg ahora y continua 10 mg cada 8 horas
● Lactato de ringer a 80 cc/hra
● Labetalol bolo de 20 mg ahora iv.
● Paso de sonda vesical a cistoflo control de líquidos administrados y
eliminados.
● Monitoria fetal continua
● Control de signos vitales ac
VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Paciente adolescente presentando signos premonitorios, tensiones
arteriales en rango de severidad signos premonitorios y convulsiones
tónico clónicas generalizadas de menos de 60 segundos por lo cual se
concluye que su diagnóstico diferencial es la eclampsia.
VIII. EVOLUCIÓN
Paciente quien presenta respuesta satisfactoria al tratamiento
farmacológico, encontrándose en mejores condiciones generales, no ha
presentado más convulsiones mejorando su estado neurológico con
Glasgow de 15/15, su tensiones arteriales han ido mejorando y aunque
continúan elevadas no se encuentran en rango de severidad, con gasto
urinario adecuado.
IX. DISCUSIÓN
Se observo la crisis convulsiva en la paciente debido a que presenta
eclampsia aunque inicialmente el manejo se habría podido dar con
sulfato de magnesio que es lo más común en la atención primaria, la
paciente presenta una creatinina elevada por lo tanto los más
conveniente para estabilizarla es la fenitoína ayudando al manejo de la
patología que está presentando (eclampsia) y previniendo que la usuaria
presente mas convulsiones lo cual es muy recurrente en este tipo de
patología, teniendo como resultado buen desenlace materno y estancia
corta en la unidad de alta dependencia obstétrica.
