PATOLOGÍA DEL PUERPERIO

PUERPERIO: periodo que Inicia desde la expulsión del feto y sus anexos hasta las 6 semanas o 42 días. El puerperio
normal abarca todos aquellos cambios fisiológicos que ocurren en el organismo materno desde la expulsión del feto
hasta el retorno del tracto genital a su estado pre-embarazo, luego de una gestación de por lo menos 20 semanas.

PERIODOS DEL PUERPERIO:

 PUERPERIO INMEDIATO: hasta las 24 horas
 PUERPERIO MEDIATO: desde el dia 2 hasta los 7 dias
 PUERPERIO TARDIO: desde los 8 dias hasta los 42 dias

PATOLOGIAS DE PUERPERIO
COMPLICACIONES:

PUERPERIO INMEDIATO: PUERPERIO MEDIATO: PUERPERIO TARDIO:

-Hemorragias post parto -Infecciones por RR -Infecciones
-Atonia o hipotonía uterina -Endometritis -Mastitis
-Retencion de restos -Hematoma de episiotomia -Sx de Sheehan
-Prolapso uterino -Hemorragia por retención -Depresion
-Desgarro uterino de restos -Dispareunia
-Embolismo pulmonar -Abscesos de pared
-Embolismo pulmonar

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
La hemorragia postparto pérdida de más de 500 ml de sangre tras el parto vaginal o más de 1000 ml después de una
cesárea.

CLASIFICACIÓN
 Primario o precoz: primeras 24 horas postparto
 Secundaria o tardia: a partir de las 24 hrs hasta < 6 semanas postparto

EPIDEMIOLOGIA
 Principal causa de muerte materna a nivel mundial y en nuestro país. (125.000 muertes al año)
 Incidencia global del 6.09%

FACTORES DE RIESGO
ANTEPARTO INTERPARTO
 Presencia de preeclampsia previa  Tdp prolongado
 Nuliparidad  Periodo expulsivo prolongado
 Gran Distención uterina  Episiotomía medio lateral (lesiona vasos perianales)
 Antecedentes de cesárea  Descenso de presentación prolongado
 Antecedentes de hemorragia  Desgarro y laceraciones
postparto  Parto con fórceps

HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ

Pérdida sanguínea >1000cc con signos y síntomas con afectación de la hemodinamia de la paciente dentro de las 24
horas posterior al nacimiento sin importar la vía de finalización.
SINTOMAS: SIGNOS:
• Mareos • Sangrado
• Debilidad • Hipotensión
• Palpitaciones • Taquicardia
 • Agitación • Diaforesis
• Confusión • Sincope
• Disnea • Palidez
• Oliguria
• Hipoxia

ETIOLOGIA
1. TONO: atonía uterina (70%)
2. TRAUMA : lesiones del canal genital (20%)
3. TEJIDO: retención de productos de concepción (10%)
4. TROMBINA: trastornos de la coagulación (1%)

1. TONO. ATONIA UTERINA: principal causa de HPP, siendo responsable de al menos el 70% de los casos. Se debe
sospechar cuando existe una hemorragia posparto con la palpación de un útero de consistencia blanda. A veces es
difícil de apreciar a la exploración física porque puede estar atónica un área focal del útero o el útero puede no estar
contraído totalmente

Clínica: tono uterino es muy débil y la pérdida hemática puede llevar a la paciente a cuadros de inestabilidad
hemodinámica, anemia aguda y, en casos severos, a shock hipovolémico.

Tratamiento:
1-20 min
A) El tratamiento se debe instaurar rápidamente
B) Obtención y mantenimiento de vías de gran calibre para: 1 via: administración de sustancias expansoras del
volumen plasmático como cristaloides. (1000cc sln fisiológica o RL)
C) 2 via: hemoderivados (CG o rh -), Agentes úterotonicos como oxitocina (20-40UI en 500cc sln fisiolgica, 20 g x
min), metilergonovina (0,2mg IM cada 20 min. Max 5 veces) o prostaglandinas (misoprostol 400mcg via rectal).

Oxitocina: dosis de 50 a 100 (40 según grego) UI disueltas en 500 ml de solución glucosada al 5%, a razón de 30 a 60
gotas/min. Se pueden añadir, dependiendo de la evolución, 1 ó 2 ampollas de metilergonovina por vía parenteral o de
200 a 400 mg de análogos sintéticos de prostaglandina E1 (misoprostol) (transrectal 400mcg)

D) También se debe practicar revisión de canal del parto con masaje uterino y de pezón
E) Si la evolución del caso ha sido tórpida, se deben evaluar los líquidos administrados y excretados mediante una
sonda de Foley para medir la diuresis, (30 ml/hora) para evitar la sobrecarga cardíaca por hipervolemia o la
insuficiencia renal de tipo pre-renal.
20-40min
F) En los casos severos, TAPONAMIENTO UTERINO: con gasas o balón de bakri. la hemostasia compresiva o
quirúrgica. SUTURA DE B-LYNCH.
 40-60min
Histerectomia y cirugía de control de daños

2. TRAUMATISMOS
Traumas: hacen referencia a desgarros del canal genital,
rotura uterina, inversión uterina, dehiscencia de histerorrafia.
Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente
de HPP después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan
como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados
o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura.
En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas. Los
hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de
forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la
paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que
sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá
monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.
Constituyen la LESIÓN MÁS FRECUENTE OCASIONADA POR EL PARTO, en realidad comprometen el cuello
uterina, vagina, vulva y perine en grado variable y extensión diversa

Mucosa vaginal, horquilla y piel

perineal

Lo anterior + musculo y fascia perineal

Lo anterior + esfínter anal

Se extiende a mucosa anorectal y

comunica con su luz

Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de riego más comúnmente
implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja
la más frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales, grandes extracciones,
distocias) y la hiperdinamia / hiperestimulación uterinas. Las roturas asociadas a traumatismos externos (incluyendo la
versión cefálica externa) son excepcionales.
La rotura del útero puede comunicarlo directamente con la cavidad peritoneal (completa) o puede estar
separado por el peritoneo visceral que recubre el útero o por el ligamento ancho (incompleta)

Dehiscencia uterina: separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa. Raramente son
responsables de HPP moderadas-graves.

Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se atribuye a una excesiva tracción
de cordón (Maniobra de Credé), y presión sobre fondo uterino provocando la SALIDA DEL FONDO UTERINO en la
cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual. El
prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas de imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones
incompletas con estabilidad hemodinámica de la paciente y mínimo sangrado.
De acuerdo con la severidad de la inversión.

 I grado: aquella en la cual el fondo se invagina dentro del útero sin sobrepasar el cuello.
 II grado: el fondo atraviesa el cuello y aparece en la vagina sin salir a la vulva.
  III grado: el fondo se exterioriza a través de la vulva.
 IV grado: la inversión del órgano es total, incluyendo cuerpo, istmo y cuello.

De acuerdo con la duración se clasifica en:

 Aguda: cuando la inversión se diagnostica antes de las primeras 24 horas del parto y puede o no existir
contracción cervical.
 Subaguda: cuando el intervalo entre el diagnóstico y el momento del parto es may or de 24 horas y menor de 4
semanas; siempre hay contracción cervical
 Crónica: la presencia de inversión por 4 semanas o más

3. TEJIDO: RETENCION DE RESTOS OVULARES

Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras
el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como
pueden ser las placentas:
 áccreta, en el que las vellosidades coriales llegan hasta el miometrio sin invadirlo;
 íncreta, en el que las vellosidades coriales invaden el miometrio
 pércreta, en el que las vellosidades coriales llegan hasta la serosa uterina
El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay
dudas sobre la localización de la placenta, debería realizarse una RNM con el fin de descartar la existencia de una
placenta pércreta. También está relacionado con la existencia de placenta previa

4. TROMBINA

PREVENCION DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ

Manejo activo de la tercera etapa del TDP
1) Administrar oxitocina
2) Cortar el cordón luego de 1 a 3 minutos
3) La tracción controlada del cordón para expulsar la placenta. MANIOBRA DE BRANT
4) Masaje uterino después de la expulsión de la placenta

COMPLICACIONES

SÍNDROME DE SHEEHAN O PANHIPOPITUITARISMO: el cual se produce generalmente por isquemia y necrosis de la

glándula hipófisis hipertrofiada por el embarazo. El inicio de la sintomatología varía en cada paciente y se puede
presentar hasta los 5 años después del parto.
 El compromiso de la función endocrina depende del grado de lesión y se pueden presentar cuadros de
panhipopituitarismo, hipotiroidismo e hipocortisismo, cuando la lesión es muy extensa.

CLINICA: El caso típico se caracteriza agalactia, amenorrea, atrofia mamaria, caída del vello púbico y axilar,
subinvolución uterina, hipotiroidismo e insuficiencia adreno-cortical.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA

Sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas posteriores al parto.

• Retención de restos ovulares: px que han tenido retención de placenta

• Dehiscensia de episorrafia o histerorrafia
• Inversión uterina crónica
• Hematoma perineal: posterior a episiotomía mediales o oblicuas que cortan los vasos perineales.
• Coito precoz: contraindicado el coito en periodo de cuarentena
• Cervicitis
• Discrasias sanguíneas

INFECCIONES PUERPERALES
 Infección del tracto genital ocurrido desde la ruptura de membranas ovulares o parto y 42 dias posparto, en el
cual se encuentra fiebre y 1 o mas de los siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal anormal y subinvolucion.

Etiología
Causas genitales Causas extragenitales
• Endometritis • Tromboflebitis
• Infección de la episiotomía, laparotomía o • Celulitis pelvicas
cesárea • Mastitis puerperal
• Fascitis necrotizante

Epidemiologia:
 Patología relativamente frecuente
 Afecta al 2% al 8% de las embarazada
 Incidencia global 6%

FACTORES DE RIESGO
Generales Relacionados con el parto Intervenciones instrumentales
• Anemia • RPM • Cesáreas
• Diabetes • Corioamnionitis • Fórceps
• Nivel socioeconómico bajo • Parto prolongado • Episiotomía
• Falta de cuidados prenatales • Tacto vaginales frecuentes • Extracción manual de
• Obesidad • Maniobras exploratorias placenta
• Inadecuado aseo genital • Hemorragias durante el
parto, alumbramiento
• Desgarros del canal
• Retención de restos
placentarios
 Etiología

Clasificación anatomoclinica

ENDOMETRITIS
Contaminación de la cavidad uterina, secundaria a la invasión ascendente de microorganismos de la flora vaginal , con
invasión endometrial y miometrial.
Incidencia:
 Parto vaginal 1-3%
 Cesarea electiva 5-10%
 Cesarea de urgencia 15-20%
 Cesarea luego de TDP prolongado y ruptura prematura ovulares de larga evolución 30-35% ( con
profilaxis ATB: 15-20%)

TROMBOFLEBITIS

Es la inflamación de la pared de una vaso con un coagulo de sangre adherido a ella

Puede ser:
  Superficial: vena safena o venas superficiales.
 Profunda: sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral.
Después del alumbramiento se corre riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre
durante el parto.
Durante el puerperio, las tromboflebitis superficiales son mucho más frecuentes que las profundas

Métodos diagnósticos más útiles son: el examen físico, la determinación de fibrinógeno marcado con Iodo 125, el
Doppler venoso, la pletismografía de impedancia y la flebografía

Pélvica. Pertenece a la variedad de las tromboflebitis profundas y pueden estar tomadas las venas hipogástricas,
uterinas y ováricas, aunque estas últimas son las más afectadas porque el sitio de inserción placentario está usualmente
en el fondo uterino y las venas ováricas drenan en esa zona.
Cuadro clínico
 Antecedentes de endometritis que comienza a presentar una recidiva caracterizada por escalofríos severos.
 episodios febriles que remiten espontáneamente, malestar general y signos de toxicidad.
 Sin dolor pélvico, que la endometritis esté activa.
 El compromiso de la vena ovárica izquierda se puede acompañar de embolización al riñón izquierdo lo que origina
dolor renal típico, puño percusión positiva, hematuria y proteinuria
 El compromiso de la ovárica derecha podría ocasionar embolización al pulmón y producir una neumonía.

Femoral: También pertenece al grupo de las tromboflebitis profundas y ocurre cuando el grupo venoso implicado es el
femoral, poplíteo o safeno.
Cuadro clínico: es el de una tromboflebitis unilateral, en la mayoría de los casos, acompañada de endometritis.
 Los signos generales cómo fiebre, taquicardia y malestar generalmente preceden a los locales como edema,
eritema
 Signo de Homan positivo, que consiste en el dolor en la pantorrilla por dorsi-flexión del pie.
 Flegmasia Alba Dolens: espasmos arteriales que comprometen la irrigación del miembro afectado, tornándolo
pálido y frío.

Tratamiento: además de las medidas generales,

 la anticoagulación con heparina o cumarínicos
 la antibioticoterapia con los esquemas mencionados. El hemocultivo es de gran valor para la orientación
terapéutica del caso.
Superficial. Habitualmente involucra várices preexistentes. Las manifestaciones de dolor, eritema e induración están
referidos a la ubicación anatómica del grupo venoso afectado.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
 Embarazada tiene 6 veces mas riesgo de tromboembolismo que la no embarazada
 Incidencia: 0.05% al 1.8%
 Factores de riesgo:
 Edad
 Cesarea ( mas si es de urgencia)
 Sobrepeso >80kg
 Antecdentes de trombosis
 Alteraciones sanguíneas relacionadas con trombosis.
¿ A que se debe esto? El embarazo cursa con un estado de hipercoagulabilidad debido a que :
 Aumentan los factores de coagulación
 Disminuye los anticoagulantes naturales
 Disminuye la fibrinólisis
Por lo que lo principal es prevenir una hemorragia en el parto .
Hay dos tipos de tromboembolismo de importancia:
Tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Más de la mitad de los casos se presentan luego de una cesárea , habitualmente en pacientes con
factores de riesgo como decúbito prolongado, várices severas, episodio tromboflebítico reciente, etc.
Clínicamente se manifiesta con:
 aparición brusca de disnea, dolor torácico, taquipnea y hemoptisis.
 Si el compromiso vascular es extenso se puede asociar shock.
 En el electrocardiograma se pueden ver signos de cor pulmonale agud.
 a la auscultación son frecuentes los hallazgos de frote pleural, roncos y un segundo ruido acentuado.

PARAMETRITIS
 Infección del parametrio.
 Fiebre constante de 38°c,dolor acentuado durante palpación vaginal, parametrio duro y doloroso .

INGURGITACION MAMARIA Galactocele o quiste de leche es la acumulación del

Se debe a la gran vasodilatación producida en los vasos material graso procedente de la leche materna que se
mamarios, y en los conductos linfaticos que se llenan de sitúa FUERA DE LOS CONDUCTOS LÁCTEOS (o
sangre entre el segundo y el cuarto dia postparto. conductos galactóforos) formando un quiste en el
Mamas aumentan tamaño y temperatura. interior de la glándula mamaria que no tiene salida de
Seguido de fiebre no mayor de 38° ni por más de 24 drenaje hacia el exterior
horas.
CLINICA: Un pecho ingurgitado está agrandado, MASTITIS
hinchado y doloroso. Puede estar brillante y edematoso Infección de las mamas que se presenta dos o tres
con áreas enrojecidas difusas. El pezón puede estar semanas post parto, también puede presentarse a partir
estirado y aplanado. La leche a menudo no fluye de la primera semana.
fácilmente y puede ser difícil para el niño agarrarse al Factores que influyen:
pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazón.  Extasis lácteo
Las mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo,  Traumatismo en el pezón
habitualmente la fiebre cede en 24 horas  Técnica equivocada para amamantar

TTO: Comenzar a dar el pecho lo antes posible .

Es decir, justo cuando se produce el primer contacto
entre la mamá y el bebé, para comenzar a activar el
flujo lo antes posible.

 Aplicar calor húmedo en el pecho antes de la

toma, para favorecer que los conductos se dilaten y
la leche fluya con mayor facilidad.
 Aplicar frío tras la toma para disminuir el dolor y la
inflamación. Por ejemplo, una bolsa congelada
envuelta en un paño o una ducha de agua fría
directamente sobre las mamas.
 Extraer leche de forma manual en un ambiente
cálido

Tomar algún antiinflamatorio o analgésico,

compatible con el periodo lactante
 -Desgarro vaginal y de cuello uterino
 Puerperio mediato (24 horas a 7dias):
-Infecciones por retención de restos.
-Cesárea
-Endometritis post parto.
 Piensa en retención de restos en px
con:
-Embarazo gemelar
-Polihidramnios.
-Feto macrosómico
-Diabética (sobredistención uterina)
 Cotiledones de la placenta: 12-15
 En px post cesareada leucocitos con 15-
17mil blancos y segmentados hasta un
80% es normal, piensas en infección
cuando se encuentra por encima de
estos valores.
 Puerperio tardío (42 días o primera
menstruación):
-Síndrome de Sheehan (perdida de
caracteres sexuales secundarios, caída
del velo axilar y púbico, amenorrea
posterior a hemorragia importante en
una hipotonía o un DPP).
-La prolactina se produce en la hipófisis
anterior
 Pregunta de Examen: paciente con
parto eutócico simple, con 18 horas de
puerperio, con episiotomía, RN de 3,6kg
varón, la paciente refiere tener 38,5 °C.
¿Qué debe hacerse con esta paciente?
R: se le realiza una historia clínica y
anamnesis para determinar la causa.
 Conducta en una paciente con
hemorragia importante durante
alumbramiento: Se le toma una vía
extra y muestra de sangre para tipiaje y
se pide concentrado globular, recibe
fluidoterapia con oxitócicos (oxitocina
40 U o misoprostol transrectal 400 mcg)
y por la otra vía concentrado globular
también se puede realizar masaje
uterino, se debe realizar revisión
uterina con anestesia corta si la causa
es por retención de restos se realiza
legrado y si es por desgarro de cuello
uterino se debe rafear.

DR. GREGO
 Puerperio inmediato (primeras 24
horas): las principales patologías son:
-Hemorragias por atonía uterina