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Complicaciones de la cirugía gástrica

y bariátrica
L. Rebibo, S. Msika

Resumen: La cirugía gástrica clásica (antrectomía, gastrectomía 4/5, gastrectomía total) sólo se realiza
en la actualidad en la cirugía del cáncer o en el marco de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa. En
cambio, la cirugía bariátrica está en plena expansión para el tratamiento quirúrgico de la obesidad tras
el fracaso del tratamiento médico. Existen numerosos procedimientos, como las cirugías denominadas
«restrictivas», como el anillo perigástrico y la gastrectomía longitudinal tubular o sleeve gastrectomy, y
las cirugías denominadas «malabsortivas», como el bypass gástrico en Y de Roux y otros procedimientos
de derivación duodenal. La mortalidad se ha reducido estos últimos años, tanto en la cirugía gástrica
clásica, mediante un mejor conocimiento de los factores de riesgo de morbimortalidad que permiten
optimizar la condición de los pacientes antes de la cirugía, como también en la cirugía bariátrica, debido
a una mejora y estandarización de la técnica quirúrgica y del tratamiento perioperatorio. Sin embargo,
a pesar de que existe tendencia a una disminución de las complicaciones, siguen estando presentes y
algunas son específicas del montaje quirúrgico, mientras que otras son comunes al principio mismo de la
cirugía de pérdida de peso. Por todos estos motivos, es necesaria la vigilancia de los pacientes operados,
que debe llevarse a cabo durante toda la vida de los pacientes.
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Palabras clave: Cirugía gástrica; Cirugía bariátrica; Anillo gástrico; Sleeve gastrectomy;
Bypass gástrico en Y de Roux; Gastrectomía

Plan cobacter pylori. Asimismo, han desaparecido las indicaciones de

la vagotomía troncular (selectiva, hiperselectiva, supraselectiva).
■ Introducción 1 Aún persisten las indicaciones de la cirugía del cáncer gástrico y
de resección de algunos tumores gástricos benignos con un poten-
■ Principales intervenciones quirúrgicas 1 cial de evolución maligna (tumor estromal gastrointestinal). Por
Cirugía gástrica clásica 1 el contrario, la cirugía del estómago en el marco de cirugía bariá-
Cirugía bariátrica 2 trica se ha disparado tanto a escala nacional como mundial debido
■ Morbimortalidad 2 a la aparición de la epidemia de obesidad. La cirugía de la obe-
■ Complicaciones específicas 3 sidad es actualmente el tratamiento más eficaz con resultados a
Anillo gástrico 3 largo plazo [1] . Por ejemplo en Francia, en 1997 se realizaron 2.800
Gastrectomía longitudinal en manga («sleeve gastrectomy») 5 procedimientos quirúrgicos, para alcanzar los cerca de 59.300 en
Bypass gástrico en Y de Roux 6 2016. Actualmente, las indicaciones de cirugía bariátrica están
Gastrectomía 8 enmarcadas [2] y conciernen a pacientes con un índice de masa
■
corporal igual o superior a 40 kg/m2 o igual o superior a 35
Complicaciones generales 9
kg/m2 en presencia de comorbilidades susceptibles de modificarse
Tromboembólicas 9
o suprimirse con la cirugía bariátrica, como hipertensión arterial,
Parietales 9
diabetes tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño, etc. Esta
Litiasis biliares y urinarias 9
cirugía sólo debería proponerse tras el fracaso de un tratamiento
Carencias nutricionales y vitamínicas 9
médico adecuadamente realizado y necesita una vigilancia de por
Hipoglucemia y síndrome de vaciamiento rápido 10
vida debido a la posibilidad de carencias nutricionales o vitamíni-
Diarreas 10
cas y la posibilidad de complicaciones a largo plazo, variables en
Reflujo gastroesofágico 10
función del tipo de procedimiento quirúrgico.
Bezoar 10
Cáncer 10
■ Conclusión 10
 Principales intervenciones
quirúrgicas
 Introducción Cirugía gástrica clásica
Las indicaciones de cirugía gástrica han disminuido notable- La cirugía de la úlcera gastroduodenal casi ha desaparecido, y
mente durante los últimos años, en particular debido a la casi las últimas indicaciones conciernen principalmente a la cirugía de
desaparición de la cirugía de la úlcera gastroduodenal gracias a la urgencia como las perforaciones ulcerosas, que pueden ser indi-
aparición de los fármacos antisecretores y a la erradicación de Heli- cación de procedimientos que pueden ir hasta una antrectomía,

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Volume 25 > n◦ 2 > junio 2021
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E – 4-0490  Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica

Figura 1. Principios de las gastrectomías por cáncer.

A. Nivel de sección en función de los diferentes tipos de gastrectomía por cáncer, con una sección duodenal pospilórica (1) y una sección al nivel de la parte
horizontal del cuerpo gástrico en la gastrectomía 4/5 (2) o en el esófago distal en caso de gastrectomía total (3).
B. Montaje quirúrgico del restablecimiento de continuidad en una gastrectomía total con confección de un asa en Y.
C. Montaje quirúrgico del restablecimiento de continuidad tras una gastrectomía 4/5 con confección de un asa en Y.

Cirugía bariátrica
Actualmente, existen cuatro procedimientos validados para el
tratamiento quirúrgico de la obesidad: la colocación de un anillo
perigástrico modulable (AG), la gastrectomía longitudinal (GL) o
sleeve gastrectomy (SG), el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR)
y la derivación biliopancreática (Figs. 3 a 5). Algunos procedi-
mientos se consideran como procedimientos restrictivos (AG y
GL), mientras que otros se consideran como mixtos, combinando
restricción y malabsorción (BGYR y derivación biliopancreática).
Actualmente, la GL es el procedimiento más realizado en Francia y
en Estados Unidos, seguida del BGYR, mientras que la colocación
del AG va disminuyendo con el paso de los años. La derivación
biliopancreática es un procedimiento casi abandonado en países
de nuestro entorno debido a la alta tasa de morbimortalidad a
Figura 2. Vista peroperatoria de un tumor estromal gastrointestinal de corto y largo plazo (Fig. 6).
la cara anterior del estómago (flecha blanca).

 Morbimortalidad
así como también las estenosis antrales de origen ulceroso péptico
que igualmente pueden someterse a una antrectomía. La mayor La mortalidad tras cirugía gástrica por cáncer varía entre el
parte de los procedimientos de cirugía gástrica no urgente, fuera 1,8-27,3% en los primeros 30 días tras la cirugía. Existen variacio-
de los procedimientos de cirugía bariátrica, se refieren a la ciru- nes entre el tipo de procedimiento realizado (gastrectomía total
gía oncológica, con procedimientos del tipo gastrectomías 4/5 y frente a gastrectomía 4/5), las características de los pacientes (en
gastrectomía total con reconstrucción de la continuidad diges- particular el estado nutricional), la presencia de un tratamiento
tiva mediante un asa intestinal en Y que se prefiere al asa en neoadyuvante y la experiencia de los centros donde se realiza la
 por razones del riesgo a largo plazo de degeneración neoplá- cirugía [3] .
sica maligna del estómago restante (Fig. 1). Del mismo modo, La mortalidad tras cirugía de la obesidad es baja y varía en fun-
se ha abandonado la antrectomía con anastomosis gastroduo- ción de los diferentes procedimientos quirúrgicos. Globalmente,
denal debido al reflujo biliar postoperatorio. Las gastrectomías cuanto más simple es el procedimiento, más bajas son las tasas
polares superiores se han abandonado debido a la importancia de complicaciones y de mortalidad postoperatoria. La mortali-
del reflujo gastroesofágico postoperatorio y sólo persisten en el dad postoperatoria inmediata tras anillo gástrico es la más baja.
marco de una esofagectomía asociada como en la operación de En un estudio en el que publicaban su propia experiencia (15
Lewis-Santy. Las gastrectomías atípicas conciernen a lesiones de años, 3.227 pacientes) así como los datos de la literatura [4] , la
naturaleza benigna (tumor estromal gastrointestinal) (Fig. 2) o a mortalidad tras colocación de AG variaba entre el 0-0,2%. En
lesiones relacionadas con una perforación que puede ser de origen relación con los dos procedimientos más realizados en la actua-
iatrogénico o mecánico (cuerpo extraño). lidad, un metaanálisis que agrupaba 61 estudios e incluía 15.722

2 EMC - Tratado de medicina

 Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica  E – 4-0490

Figura 3. Anillo perigástrico modulable. Figura 5. Bypass gástrico en Y de Roux.

digestivas (fístula anastomótica para el BGYR, fístula gástrica para

la GL, lesiones gástricas o esofágicas para el AG) y los proble-
mas hemorrágicos relacionados con lesiones de órganos sólidos
(hígado, bazo) o con la aplicación de filas de grapas. Así, ante la
presencia de dolor abdominal postoperatorio, se aplicarán diferen-
tes algoritmos de tratamiento en función de los diferentes tipos
de procedimientos (Cuadro 1).

 Complicaciones específicas
Anillo gástrico
Perforación gástrica
Se trata de una complicación rara, que se presenta en el 0,3-4,4%
de los casos, según las series [7–9] . La perforación puede asentar al
nivel del esófago intraabdominal o al nivel de la parte superior
del estómago. La mayoría de las veces, se produce durante el paso
retrogástrico del anillo, lo que explica el hecho de que pueda pasar
desapercibida durante la cirugía. Se trata de una complicación
que se manifiesta de modo precoz en forma de dolor abdominal
intenso asociado a taquicardia o fiebre. La tomografía compu-
tarizada (TC) abdominal con opacificación alta puede poner de
manifiesto la perforación gástrica y descartar otros diagnósticos
diferenciales. El tratamiento consiste en una revisión quirúrgica
durante la cual se realizará una sutura de la perforación y la colo-
cación de un módulo de drenaje en contacto que permita dirigir
una posible fístula postoperatoria. Generalmente, en este tipo de
Figura 4. Gastrectomía longitudinal tubular o sleeve gastrectomy. situaciones, el anillo gástrico se retira. En función del tamaño del
defecto también se puede realizar una intubación de la perforación
con una sonda de Pezzer o un drenaje de Kehr, dejando alrededor
pacientes [5] observó una mortalidad postoperatoria en los prime- un módulo de drenaje que permita dirigir la fístula gástrica.
ros 30 días del 0,19% para la SG y del 0,37% para el bypass gástrico.
En otro metaanálisis [6] , la derivación biliopancreática presentaba
Hemorragias intraabdominales
una tasa de mortalidad en los primeros 30 días postoperatorios de
entre el 0,29-1,23% en caso de cirugía por laparotomía y de entre Pueden relacionarse con la lesión de un órgano sólido durante
el 0,0-2,7% en caso de vía de acceso laparoscópica. la cirugía (lesión hepática, lesión esplénica) o con una hemorra-
Las principales complicaciones precoces de estos diferentes pro- gia gástrica o perigástrica durante la disección de los vasos cortos
cedimientos son, por un parte, las complicaciones sistémicas, en esplénicos, de la arteria gástrica posterior o del epiplón mayor.
particular con la aparición de una trombosis venosa profunda o Con mucha frecuencia se trata de una complicación precoz (pri-
una embolia pulmonar, y, por otra parte, las complicaciones rela- meras 24 horas) para la cual se necesita una revisión quirúrgica
cionadas con el montaje quirúrgico, principalmente las fístulas para localizar el origen del sangrado y tratarlo.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 4-0490  Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica

100 Figura 6. Procedimientos de cirugía bariátrica

en Francia entre 2006 y 2016.
90
Parte de las diferentes intervenciones

80

70

60

50

40

30

20

10

0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Años
Diversión duodenal Derivación gástrica

Sleeve gastrectomie Anillo gástrico

Cuadro 1.
Algoritmo de tratamiento de un paciente operado de una cirugía bariátrica y que acude a urgencias por dolor abdominal.
Anillo gástrico TEGD TEGD
TC en búsqueda de una fistula si se asocia a • Deslizamiento del anillo gástrico
hipertermia Si TEGD normal:
• FEGD
- Reflujo
- Migración intragástrica
• Ecografía abdominal
- Litiasis vesicular
Gastrectomía longitudinal TC con opacificación alta e inyección de producto de TEGD o FEGD
contraste • Estenosis gástrica
• Fístula gástrica • Hematoma perigástrico
• Hematoma perigástrico • Colección perigástrica
• Colección perigástrica Ecografía abdominal
Si TC normal: • Litiasis vesicular
• TEGD
- Estenosis gástrica
Bypass gástrico en Y de Roux TC con opacificación alta e inyección de producto de TC con inyección de producto de contraste
contraste Oclusión postoperatoria
• Fístula anastomótica Si TC normal:
• Hematoma intraabdominal • TEGD
• Oclusión postoperatoria - Estenosis
• Ecografía abdominal
- Litiasis vesicular
Gastrectomía clásica TC con opacificación alta e inyección de producto de TC con inyección de producto de contraste
contraste • Oclusión postoperatoria
• Fístula anastomótica
• Hematoma intraabdominal
• Oclusión postoperatoria

TEGD: tránsito esofagogastroduodenal; FEGD: fibroendoscopia esofagogastroduodenal; TC: tomografía computarizada.

Deslizamiento (slippage) del anillo gástrico Migración intragástrica del anillo gástrico
Se trata de la complicación más frecuente tras la colocación Se trata de una erosión progresiva de la pared gástrica por el
de un AG, con una incidencia que del 9-13% [10, 11] . Puede ser material protésico. Es una complicación poco frecuente, entre el
precoz, aunque habitualmente se trata de una complicación que 1,9-11% [12] . La sintomatología consiste en epigastralgias que se
se presenta a distancia de la colocación del AG. El paciente pre- pueden asociar a hematemesis (rara). La infección del puerto de
senta una disfagia asociada a dolor epigástrico, y la realización acceso del anillo gástrico debe llevar a buscar sistemáticamente
de un tránsito esofagogastroduodenal permitirá realizar el diag- esta complicación mediante una fibroendoscopia esofagogastro-
nóstico al mostrar una horizontalización del AG y ausencia de duodenal (FEGD) (Fig. 8). El tratamiento puede ser complejo y
paso de contraste en el estómago distal al AG (Fig. 7). El trata- depende del grado de migración del anillo que, en algunos casos,
miento de urgencia consiste en un desinflado del AG y, en el caso puede permitir una ablación endoscópica del anillo sin necesi-
en que esto sea insuficiente, en la retirada quirúrgica urgente del dad de un procedimiento quirúrgico sobre el estómago [13] . En los
anillo. demás casos, es necesaria la retirada quirúrgica.

4 EMC - Tratado de medicina

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A B
Figura 7. Deslizamiento del anillo gástrico (AG).
A. AG colocado de forma normal (flecha blanca).
B. Horizontalización del AG, lo que indica su deslizamiento (flecha negra).

gástrico. El tratamiento consiste en la realización de una laparo-

scopia exploradora urgente para tratar la causa del vólvulo, realizar
la retirada del anillo gástrico y comprobar la ausencia de necrosis
gástrica relacionada con el vólvulo [15] .

Complicaciones relacionadas con el reservorio

y el tubo de conexión
Pueden presentarse otras complicaciones como el giro del
puerto de acceso, la desconexión de la tubuladura que impide el
inflado del anillo y la infección del puerto de acceso; en este caso,
hay que descartar sistemáticamente la migración intragástrica del
anillo.

Gastrectomía longitudinal en manga («sleeve

gastrectomy»)
Hemorragia y hematoma postoperatorio
La hemorragia postoperatoria aparece en menos del 5% de los
Figura 8. Migración intragástrica del anillo gástrico (AG). Migración casos [16] y se presentaría de forma precoz (primeras 24 horas tras
intragástrica del anillo visible en retrovisión que muestra un anillo negro la cirugía). El origen puede ser una lesión de un órgano sólido,
(flecha blanca) que indica la migración. una lesión de un vaso epiploico o un sangrado en la hilera de gra-
pas gástricas. El paciente presenta taquicardia asociada a palidez
cutaneomucosa, y en el hemograma se observa una disminución
de las concentraciones de hemoglobina, El tratamiento consiste
Vólvulo gástrico sobre la tubuladura del anillo en una revisión quirúrgica urgente por laparoscopia, lavado de
Se trata de una complicación descrita con muy poca frecuen- la cavidad abdominal y a continuación la localización del san-
cia [14] en la que los síntomas son los de una oclusión digestiva grado para la realización de un procedimiento de hemostasia. Los
alta. El vólvulo puede estar relacionado con la tubuladura del ani- hematomas aparecen de forma más retardada y son responsables
llo o con la presencia de adherencias intraabdominales. La TC de la reaparición de dolor abdominal, con mucha frecuencia sin
abdominal permite realizar el diagnóstico al visualizar un estó- fiebre. El diagnóstico se realiza con la TC abdominal (Fig. 9), y el
mago distendido por debajo de la zona de colocación del anillo tratamiento dependerá del tamaño del hematoma.

EMC - Tratado de medicina 5

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Figura 11. Fístula gástrica postoperatoria tras gastrectomía longitudi-

nal (GL). Vista peroperatoria que muestra la fístula gástrica mediante una
prueba de azul de metileno positiva (flecha blanca).

podría evolucionar hacia una forma crónica en ocasiones más

Figura 9. Hematoma tras gastrectomía longitudinal (GL). El hematoma
grave, una fístula gastropulmonar [21] o un seudoaneurisma [22] .
es visible en el borde izquierdo de la hilera de grapas gástricas (flecha
blanca). Absceso intraabdominal postoperatorio
Se presenta en menos del 1% de los casos [16] , y los síntomas son
la aparición de dolor abdominal asociado a fiebre. La TC abdomi-
nal permite realizar el diagnóstico, y si se observa una colección
perigástrica, se debe sospechar una FG, lo que llevaría a realizar
una FEGD. En función del tamaño del absceso, será necesario un
tratamiento antibiótico que se puede asociar a un drenaje, inde-
pendientemente de la vía de acceso (endoscópica, quirúrgica o
radiología percutánea).

Isquemia esplénica
Se relaciona con la liberación de los vasos cortos perigástri-
cos y ocasiona una isquemia del polo superior del bazo. Con
mucha frecuencia es asintomática y afecta al tercio superior del
bazo, pero en algunos casos puede manifestarse con taquicardia
asociada a dolor posoperatorio en el hipocondrio izquierdo que
puede precisar continuar con la hospitalización. Nunca necesita
una esplenectomía. Puede ocasionar una trombosis de la vena
esplénica y posteriormente del sistema porta venoso.

Estenosis gástrica
Está presente en el 0,7-4% de los casos [23] . Puede tratarse de una
estenosis orgánica o de una estenosis funcional (twist gástrico). La
Figura 10. Fístula gástrica postoperatoria tras gastrectomía longitudi- estenosis gástrica se puede manifestar por la aparición de vómi-
nal (GL). Tomografía computarizada (TC) con opacificación alta en la que tos posprandiales con intolerancia alimentaria. El diagnóstico se
se observa extravasación de producto de contraste fuera del tubo gástrico basa en los resultados de un tránsito esofagogastroduodenal o de
(flecha blanca). una FEGD en la que se observa una estenosis del tubo gástrico
(Fig. 12). El tratamiento inicial consiste en la realización de dila-
tación endoscópica en las estenosis cortas. Se puede asocairar al
Fuga gástrica postoperatoria implante de una prótesis cubierta para mantener abierta la luz
Es la complicación más grave de la GL y se presenta en el 2% de digestiva. En caso de estenosis recidivantes a pesar del tratamiento
los casos, según los últimos metaanálisis [17, 18] . Esta complicación endoscópico o en caso de estenosis largas, podría proponerse la
aparece habitualmente en los primeros 30 días tras la GL, aunque realización de un BGYR.
algunas fugas gástricas (FG) son de presentación más tardía. La
sintomatología habitualmente consiste en la reaparición de dolor
abdominal localizado sobre todo en el hipocondrio izquierdo y Bypass gástrico en Y de Roux
la presencia de hipertermia, y se puede asociar a tos relacionada
con la irritación del diafragma. El diagnóstico se plantea mediante
Hemorragias postoperatorias
una TC abdominal con opacificación alta (Fig. 10). El tratamiento Su incidencia varía entre el 1-4%, con la particularidad en
depende del plazo hasta la aparición de la FG: FG precoz cuando comparación con la GL y el AG de que se distinguen dos tipos
aparece a los 5 días o menos, o FG tardía [17, 18] cuando aparece de hemorragias: las hemorragias intraperitoneales y las hemorra-
después de los 5 días. También depende de la tolerabilidad clí- gias intraluminales. Las hemorragias intraperitoneales se deben
nica (sepsis grave, shock séptico) [19] . En caso de fístula precoz, la generalmente a un sangrado sobre la hilera de grapas gástricas.
regla es la revisión quirúrgica (Fig. 11) seguida de un tratamiento Su tratamiento se basa en la revisión quirúrgica para la realiza-
endoscópico con la colocación de una prótesis (en la actualidad, ción de una hemostasia local. Las hemorragias intraluminales
sobre todo una prótesis en doble pig tail [20] ), mientras que en el pueden tener diversos orígenes: la anastomosis gastroyeyunal,
caso de una fístula más tardía se puede proponer un tratamiento la anastomosis yeyunoyeyunal, el estómago grapado o el estó-
exclusivamente endoscópico. Es indispensable un soporte nutri- mago excluido. La endoscopia puede permitir el tratamiento de la
cional para permitir la cicatrización de la FG, ya que de lo contrario hemorragia cuando ésta involucra a la anastomosis gastroyeyunal

6 EMC - Tratado de medicina

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Figura 12. Estenosis gástrica funcional posto-

peratoria tras sleeve gastrectomy (SG).
A. Tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) pos-
toperatorio normal que muestra un adecuado
paso de producto de contraste sin imágenes de
sustracción visibles.
B. TEGD semanas después de una gastrectomía
longitudinal (GL) que muestra un estrecha-
miento de la luz gástrica (flecha blanca) que
podría corresponder a una estenosis.

A B

lar del paso del asa ascendente en Y durante la realización del

BGYR. En los casos de paso precólico, se encuentran dos espa-
cios de defecto: al nivel de la anastomosis yeyunoyeyunal (brecha
intermesentérica) y en el espacio de Petersen (espacio entre el
mesocolon transverso y el asa alimentaria del BGYR). Durante el
paso transmesocólico, se agrega un espacio de defecto al nivel
del paso por el mesocolon transverso (brecha transmesocólica)
(Fig. 14). Los síntomas son en general episódicos y pueden ser en
forma de episodios de náuseas o vómitos, dolor abdominal, dis-
tensión abdominal y anorexia. La particularidad del BGYR es que
puede producir una oclusión intestinal sin provocar vómitos, lo
que complica su diagnóstico. El diagnóstico de oclusión es difí-
cil y se basa en la realización de una TC que, fuera de un episodio
agudo, podría no aportar un diagnóstico. En la TC se puede obser-
var la distensión de un asa de delgado, y la presencia de un «signo
Figura 13. Fístula anastomótica tras bypass gástrico en Y de Roux del vórtice» sería patognomónica de una oclusión con vólvulo
(BGYR). Colección aérea con ligera fuga de producto de contraste (fle- de un asa intestinal (Fig. 15). En caso de fuerte sospecha clínica,
cha blanca) en proximidad de la anastomosis gastroyeyunal en el marco y en ausencia de un diagnóstico morfológico, habría que reali-
de un BGYR. zar una exploración quirúrgica para desincarcerar el asa intestinal
implicada y cerrar el espacio herniario.
Entre las demás causas de oclusión, se pueden encontrar
o al estómago grapado. En los demás casos, puede ser necesaria oclusiones por estrangulamiento del asa en Y durante su paso
una hemostasia quirúrgica. transmesocólico debido a una esclerosis retráctil del mesocolon
transverso. El tratamiento consiste en la liberación del asa de
Fístulas anastomóticas delgado al nivel del paso transmesocólico abriendo algo más el
mesocolon transverso. Al nivel de la anastomosis yeyunoyeyunal,
Su incidencia es del 2,1%. Las fístulas pueden asentar en diversas
se pueden observar dos posibles causas de la oclusión: la estenosis
localizaciones: la anastomosis gastroyeyunal (72% de los casos), el
de la anastomosis yeyunoyeyunal, la torsión del asa biliar al nivel
grapado gástrico (10,2%), el pie de asa ascendente de Y (5,1%) o el
del pie de la anastomosis, que causaría una dilatación del estó-
estómago excluido (3,4%) [24] . Los principales signos clínicos son
mago excluido y a continuación su perforación, y posteriormente
la presencia de taquicardia postoperatoria (>120 lpm) [25] , dolor o
la invaginación del pie del asa. Entre las otras causas de oclusión
fiebre. El diagnóstico se puede plantear con la TC (Fig. 13). Si la TC
se encuentran las causas más clásicas tras una cirugía abdominal,
no es contributiva, se impone la realización de una laparoscopia
como las oclusiones sobre bridas o adherencias y las oclusiones
exploradora. El tratamiento depende también, al igual que en la
relacionadas con eventraciones.
GL, del plazo de aparición, de la tolerabilidad clínica y de la zona
donde asienta la fístula anastomótica.
Úlcera anastomótica
Oclusiones Su incidencia se evalúa alrededor del 12% [27] . El montaje quirúr-
La incidencia de oclusiones por hernia interna es del 1-4%, gico del BGYR es un montaje ulcerógeno experimental, puesto que
según las series [26] . También pueden tener varios orígenes, al igual no hay líquidos biliares que puedan tamponar la acidez gástrica al
que las fístulas anastomóticas tras BGYR. El tipo de oclusiones nivel de la anastomosis gastroyeyunal. La presentación clínica es
posibles depende en parte del montaje quirúrgico y en particu- la aparición de dolor epigástrico o retroesternal o una disfagia. Los

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E – 4-0490  Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica

Figura 15. Oclusión sobre hernia interna tras bypass gástrico en Y de

Roux (BGYR). Tomografía computarizada abdominal con contraste en la
que se observa el signo del vórtice (flecha negra) que puede corresponder
a una hernia interna asociada a un asa intestinal con una falta de realce
de contraste que va a favor de una necrosis intestinal (flecha blanca).

Figura 14. Origen de las diferentes brechas mesentéricas en el contexto

de un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). 1. espacio de Petersen; 2.
brecha intermesentérica; 3. brecha transmesocólica únicamente durante
el paso del asa alimentaria transmesocólica.

síntomas aparecen en general en los primeros 2 meses postopera-

torios, aunque también pueden aparecer más tardíamente y se ven
favorecidos por el uso de antiinflamatorios no esteroideos, el con-
sumo de alcohol, la presencia de H. pylori y tabaquismo activo [28] .
El diagnóstico se realiza por la endoscopia, y el tratamiento se basa
en los inhibidores de la bomba de protones. En algunos casos de
úlcera gigante sintomática que no cicatriza, es necesario reponer
la anatomía normal o la realización de una degastrogastrectomía.

Estenosis anastomótica Figura 16. Fístula del muñón duodenal tras gastrectomía total por cán-
La estenosis anastomótica concierne principalmente a la anas- cer. Tomografía computarizada abdominal postoperatoria que pone de
tomosis gastroyeyunal y se puede ver favorecida por el tamaño manifiesto una colección líquida junto a la hilera de grapas del muñón
de la anastomosis, el uso de un grapado circular o puede deberse duodenal (flecha blanca) que se asocia también a una colección gaseosa
a la cicatrización de una úlcera anastomótica. El diagnóstico se (flecha negra).
confirma por la endoscopia, y el tratamiento consiste en la rea-
lización de una dilatación endoscópica neumática. La cirugía se
mente o precisar un tratamiento endoscópico. Si no es posible el
reserva para los fracasos del tratamiento endoscópico.
tratamiento endoscópico, se puede realizar una revisión quirúr-
gica con asistencia endoscópica (sutura de la anastomosis en la
Gastrectomía zona del sangrado) o se puede volver a realizar la anastomosis.

Hemorragias postoperatorias Fístulas anastomóticas

Al igual que en el caso del BGYR, se distinguen dos tipos de Habitualmente, se presentan en los primeros 10 días del pos-
hemorragias: las hemorragias intraperitoneales y las hemorragias toperatorio, pero pueden aparecer hasta 1 mes postoperatorio. Su
intraluminales. Las hemorragias intraperitoneales se deben gene- incidencia varía en función del gesto realizado. Se pueden diag-
ralmente a la dehiscencia de una ligadura vascular o a una lesión nosticar clínicamente por la presencia de flujo por un drenaje o
de un órgano sólido (hígado, bazo, páncreas). Su tratamiento se mediante una TC con opacificación alta que permita poner de
basa en una revisión quirúrgica para la realización de una retirada manifiesto una colección perianastomótica o una fuga de pro-
de coágulos con cuidado y buscar el origen del sangrado. Los san- ducto de contraste (Fig. 16). La TC abdominal permite descartar
grados intraperitoneales que aparecen de forma desplazada con una causa subyacente a la fístula anastomótica (estenosis del pie
relación a la cirugía y en un contexto de fístula postoperatoria del asa, etc.). Son poco frecuentes en las anastomosis gastroyeyu-
deberían conducir a buscar un seudoaneurisma arterial mediante nales, presentes en el 4% de los casos en el marco de anastomosis
una TC abdominopélvica con inyección de contraste (tiempos esofagoyeyunales, en menos del 2% de los casos al nivel del
arterial y portal). muñón duodenal e incluso más raras al nivel del pie del asa
Las hemorragias intraluminales son en general hemorragias (anastomosis yeyunoyeyunal). El tratamiento se basa en un dre-
relacionadas con las anastomosis y pueden resolverse espontánea- naje eficaz de la fístula (quirúrgico o endoscópico), sin vía oral,

8 EMC - Tratado de medicina

 Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica  E – 4-0490

instauración de un tratamiento con somatostatina y soporte nutri- Las eventraciones estranguladas en el contexto del BGYR tienen
cional enteral en el mejor de los casos mediante una sonda de repercusiones aún mucho más importantes, ya que, en caso de
yeyunostomía de alimentación o una sonda nasoyeyunal de ali- incarceración del asa biliar o del asa común, es posible una perfo-
mentación. ración diastásica del estómago excluido que complica la oclusión
de una peritonitis biliar.
Oclusiones
Al igual que en el BGYR, son posibles las oclusiones postopera- Litiasis biliares y urinarias
torias y las causas son las mismas, ya que el montaje es similar. El
principal riesgo de la oclusión sobre el asa biliar es la dehiscencia La importancia y la rapidez de la pérdida de peso constitu-
de la sutura del muñón duodenal, que a continuación se coloca yen factores de riesgo de aparición de una litiasis vesicular tras
en tensión y puede producir una peritonitis biliar. cirugía bariátrica. Tras cirugía bariátrica, la tasa de litiasis vesicu-
lar varía entre el 29-53% en las series prospectivas recientes [36] .
Pancreatitis aguda postoperatoria Actualmente, existen recomendaciones sobre la profilaxis de litia-
sis vesicular tras cirugía de la obesidad [37] , aunque no son claras
Se relaciona con un traumatismo peroperatorio y puede espe- y recomiendan el tratamiento con ácido ursodesoxicólico a dosis
rarse en relación con la extensión de la resección (algunos tumores de al menos 500 mg/día hasta que el peso se estabilice. En cuanto
antrales se adhieren a la cara anterior del páncreas). Otra causa al BGYR, existe un alto nivel de evidencia y, además, la compleji-
puede ser la obstrucción aguda del asa biliar, que puede causar un dad del tratamiento de una litiasis de la vía biliar principal tras un
reflujo en el conducto de Wirsung (conducto pancreático princi- bypass justifica aún más este tipo de tratamiento [38] . En relación
pal) produciendo así una pancreatitis aguda. Su tratamiento es con la SG y el AG, no se dispone de ningún estudio de nivel de
el mismo que el de una pancreatitis aguda (sin vía oral, etc.), evidencia alto, aunque algunos estudios sugieren el mismo inte-
y en caso de dilatación del asa biliar es necesaria una revisión rés de la prevención en este tipo de procedimiento quirúrgico [39] ,
quirúrgica para tratar la causa de la dilatación (torsión, estenosis sabiendo que el manejo de una litiasis de la vía biliar principal no
anastomótica, adherencias, etc.). difiere del de un paciente no operado.
El riesgo de litiasis biliar aumenta también tras la cirugía de la
Colecciones linfáticas obesidad. Se relaciona con una hiperoxaluria que se ve favore-
Es posible la aparición de una linforrea postoperatoria debido cida por los montajes quirúrgicos que se asocian a malabsorción
a la linfadenectomía que se realiza en el marco de las gastrecto- (BGYR) (riesgo relativo de 1,7 [40] ) y que tiene como consecuen-
mías por cáncer. El tratamiento se basa en nutrición enteral pobre cia una hiperabsorción de oxalato. El tratamiento se basa en un
en triglicéridos de cadena larga y enriquecida en triglicéridos de aumento de la ingesta hídrica, un régimen pobre en oxalatos y
cadena media. En caso de lesión de un colector profundo (cisterna suplementos de calcio.
de Pecquet), podría ser necesaria una reintervención quirúrgica.
Carencias nutricionales y vitamínicas
 Complicaciones generales En el postoperatorio de la cirugía de la obesidad son frecuen-
tes las carencias nutricionales y vitamínicas, en particular en el
Tromboembólicas marco de una cirugía malabsortiva o mixta. Este riesgo de caren-
cia justifica una vigilancia analítica cada 3-6 meses el primer año
La tasa de embolia venosa profunda o de embolia pulmonar tras y después anualmente, durante toda la vida del paciente. La alta
cirugía bariátrica es baja, del 0,6-0,7% [5] , aunque las complicacio- incidencia de carencias en caso de derivación duodenal es parte
nes trombóticas tienen la particularidad de poder ser fulminantes. de las razones por la que este tipo de procedimiento se utiliza cada
En un estudio reciente [29] , la presencia de una embolia pulmo- vez menos en la actualidad.
nar postoperatoria era el principal factor de riesgo de mortalidad La carencia de vitamina A se observa con mayor frecuencia en
postoperatoria, con un riesgo relativo de 34,5-252, mucho más caso de derivación duodenal, aparece de forma diferida respecto
importante que la existencia de una fístula postoperatoria, donde al procedimiento quirúrgico (reservas de vitamina A de 1 año del
el riesgo relativo de muerte varía entre 25,4 para el bypass gástrico organismo) y puede ser responsable de una disminución de la
y 35,8 para la SG. Por este motivo, se actualizaron las recomen- visión, piel seca y prurito.
daciones de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation La carencia de vitamina B1 puede ser responsable de alucina-
sobre la tromboprofilaxis de los pacientes sometidos a cirugía gás- ciones visuales y auditivas. La presencia de vómitos repetidos
trica por cáncer o en el marco de la cirugía de la obesidad [30] . En el necesita suplementos sistemáticos, ya que las reservas del orga-
marco de la cirugía bariátrica, se recomienda utilizar una heparina nismo de esta vitamina (3 semanas) son limitadas, con un riesgo
de bajo peso molecular en dos inyecciones diarias sin superar una de evolución rápida hacia una encefalopatía de Gayet-Wernicke.
dosis diaria de 10.000 UI anti-Xa durante un período mínimo de La carencia de vitamina B9 también es clásica y común a todos
10 días. También se sugiere asociar el uso de compresión venosa los procedimientos quirúrgicos. Esta carencia puede provocar una
neumática intermitente durante la intervención quirúrgica. anemia.
La deficiencia de vitamina B12 es clásica en todos los pro-
Parietales cedimientos que implican al estómago. Aunque las reservas de
vitamina B12 del organismo son importantes, las manifestaciones
Las complicaciones parietales actualmente son raras con el auge de este tipo de carencia pueden aparecer años después tras la ciru-
de la cirugía laparoscópica. Los abscesos de pared se encuentran gía. Tras el BGYR y la gastrectomía total es esencial un suplemento
principalmente en los casos de cirugía por laparotomía o en los así como un seguimiento óptimo, ya que en el futuro no existirán
casos de conversión en laparotomía. Respecto a las eventraciones posibilidades de absorción de esta vitamina [41] . El suplemento
postoperatorias, la obesidad en sí es un factor de riesgo indepen- debe realizarse por vía parenteral. Una carencia puede manifes-
diente de eventraciones tras cirugía, con un riesgo relativo de tarse por anemia perniciosa o una neuropatía periférica.
2,7 [31] . Algunas publicaciones sugieren que la cirugía de la obesi- La carencia de vitamina D puede ocasionar hipocalcemia, hiper-
dad produce ninguna o pocas eventraciones postoperatorias tras paratiroidismo secundario, seguidos de osteoporosis.
acceso laparoscópico [32, 33] . El conjunto de estas publicaciones La carencia de vitamina K se observa con más frecuencia en las
evalúa clínicamente la incidencia y tasa de eventraciones pos- cirugías malabsortivas y puede provocar trastornos de la hemos-
toperatorias, sabiendo que el examen de la pared abdominal de tasia.
un paciente obeso operado es por lo general difícil. Los únicos Las carencias de proteínas son clásicas y forman parte integrante
estudios basados en datos morfológicos sugieren tasas de eventra- del mecanismo de malabsorción. Es indispensable su detección
ción importantes, del 18-35% [34, 35] , en particular a la altura de sistemática para permitir un suplemento con sustitutos proteicos
la línea alba del abdomen, que es una zona de debilidad natural. que puede llegar hasta la instauración de nutrición parenteral o

EMC - Tratado de medicina 9

E – 4-0490  Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica

enteral en caso de una desnutrición proteica grave. Este tipo de

situación es más frecuente en caso de derivación duodenal.

Hipoglucemia y síndrome de vaciamiento

rápido
El síndrome de vaciamiento rápido (dumping syndrome) es una
sintomatología clínica frecuente tras BGYR y cirugía gástrica por
cáncer [42] . Su causa sería el paso rápido y directo de nutrien-
tes al intestino provocando un paso osmótico de agua desde el
compartimento intravascular hacia la luz intestinal. El aumento
del volumen sanguíneo intestinal daría lugar a hipovolemia e
hipotensión. La sintomatología consiste en sensación de males-
tar general, con enrojecimiento facial y sudoración, aparición de Figura 17. Bezoar tras gastrectomía 4/5. Tomografía computarizada
borborigmos y diarrea. Estos síntomas aparecen tras la comida abdominal con inyección de contraste que pone de manifiesto una oclu-
(entre 15-60 minutos). Este síndrome de vaciamiento rápido pre- sión intestinal sobre un bezoar a los 5 años de una gastrectomía 4/5.
coz se distingue del síndrome de vaciamiento rápido retrasado
(o hipoglucemia reactiva), que aparecería con un plazo de 60-
240 minutos tras la ingesta alimentaria. Su diagnóstico se basa la tasa de reflujo postoperatorio [47] . Estudios recientes describen
en la tríada de Whipple: signos de neuroglucopenia asociada a la aparición de esófago de Barret (endobraquiesófago) [48] , lo que
una glucemia baja y la corrección de los síntomas con la normali- justificaría el seguimiento mediante FEGD con biopsias escalona-
zación de la glucemia. En general, estos síntomas disminuyen con das sistemáticas y para el cual el tratamiento radical consistiría en
el tiempo [43] , pero pueden ser muy invalidantes. En la cirugía de la realización de una derivación gástrica o de un BGYR [49] .
la obesidad, el riesgo de síndrome de vaciamiento rápido dismi-
nuye en caso de SG, pero no es nulo (1,4%), mientras que en el
BGYR el riesgo de síndrome de vaciamiento rápido se incrementa Bezoar
conforme aumenta el tamaño de la anastomosis gastroduode-
nal [44] . El diagnóstico clínico se puede confirmar con una prueba Los bezoares se observan principalmente tras BGYR y las gas-
de tolerabilidad oral a la glucosa con medida de la presión arte- trectomías distales clásicas [50, 51] . Se relacionan principalmente
rial, del pulso, de la glucemia y del hematocrito cada media hora con trastornos del vaciamiento gástrico de sólidos no digeribles,
durante 1 h 30 min. El tratamiento del síndrome de vaciamiento favorecidos además en caso de errores dietéticos (masticación
rápido se realiza en tres etapas: medidas higiénico-dietéticas con- insuficiente de los alimentos) y por la vagotomía, que puede ser
sistentes en una reducción y un espaciamiento de las tomas de la responsable de estasis gástrica. Los bezoares pueden asentar por
azúcares rápidos. En caso de fracaso, se instaura un tratamiento encima de la anastomosis gastroyeyunal, creando así una oclu-
con acarbosa. Como tercera línea, se instaura un tratamiento con sión digestiva alta (con más frecuencia) o localizarse al nivel del
análogos de la somatostatina [45, 46] . intestino delgado, causando así una oclusión intestinal (Fig. 17).

Diarreas Cáncer
Las diarreas tras cirugía de la obesidad implican fundamental-
Al nivel del muñón gástrico, se puede desarrollar un adenocar-
mente al BGYR y la derivación duodenal. Entre las causas más
cinoma, particularmente en caso de infección por H. pylori o de
frecuentes de diarrea se encuentran las causas mecánicas, como
atrofia del muñón gástrico. La localización tumoral principal es la
una longitud del asa común (no medida durante la realización
región anastomótica, seguida del cardias y, por último, del cuerpo
del BGYR) demasiado corta y por lo tanto una reducción de la
del estómago restante [52] . El riesgo aparecería después de un plazo
superficie de absorción del intestino delgado responsable de la
de 15 años tras la cirugía, lo que justifica la realización de una
insuficiencia pancreática funcional y de una carencia de sales bilia-
FEGD incluso después de finalizado el seguimiento oncológico.
res que, por tanto, puede ser equivalente al síndrome de intestino
En el contexto de la cirugía bariátrica, se han descrito casos de
corto. La presencia de un asa ciega demasiado larga puede ser res-
adenocarcinomas del esófago tras AG y GL [53, 54] . Tras un BGYR, se
ponsable de una pululación microbiana que por sí misma puede
trata fundamentalmente de casos de adenocarcinomas localizados
inducir una diarrea crónica.
a la altura del estómago excluido, lo que dificulta y retrasa su
En el marco de la cirugía gástrica convencional, la vagotomía
diagnóstico.
que se realiza durante algunos procedimientos quirúrgicos puede
ser responsable también de diarreas motoras postoperatorias. Este
tipo de complicación se puede encontrar también en caso de sec-
ción inadvertida del nervio vago durante la realización de la bolsa
gástrica durante un BGYR.
 Conclusión
La cirugía gástrica clásica y la cirugía de la obesidad presentan
Reflujo gastroesofágico puntos comunes en términos de complicaciones postoperatorias
tanto a corto como a largo plazo. No obstante, es necesario cono-
El reflujo gastroesofágico es una complicación que se observa cer las especificidades de cada de una de estas intervenciones,
con frecuencia en el marco de la cirugía restrictiva. En caso ya que algunas complicaciones se relacionan directamente con
de AG, se puede asociar también a una dilatación del esófago. el montaje quirúrgico y sus tratamientos pueden ser diferentes.
Entre los mecanismos que pueden explicar la aparición de un En caso de dolor abdominal, el examen de referencia en urgen-
reflujo gastroesofágico tras AG se encuentran el contacto crónico cia es la TC abdominopélvica, salvo en el caso de AG en el que
del material del AG en contacto con la unión gastroesofágica y puede ser suficiente un tránsito esofagogastroduodenal (TEGD).
los esfuerzos alimentarios que tienen como consecuencia alte- En caso de duda, y a pesar de un resultado «normal» en las prue-
rar la unión gastroesofágica. La unión gastroesofágica asume bas de imagen, se debería realizar una consulta con un médico o
una parte importante como barrera antiácida para la mucosa cirujano especializado. Entre las complicaciones posibles, algunas
esofágica. aparecen y pueden tener consecuencias que pueden ser graves,
En la SG, el reflujo gastroesofágico es el verdadero talón de comprometiendo el pronóstico vital. Este tipo de complicaciones
Aquiles de este procedimiento a pesar de que los datos de la lite- justifica la vigilancia de por vida de los pacientes operados de una
ratura son contradictorios con respecto al impacto de la GL sobre cirugía de la obesidad o de una cirugía gástrica.

10 EMC - Tratado de medicina

 Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica  E – 4-0490

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L. Rebibo, MD.
S. Msika, MD, PhD ([email protected]).
Service de chirurgie digestive œsogastrique et bariatrique, Hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rebibo L, Msika S. Complicaciones de la cirugía gástrica y bariátrica. EMC - Tratado
de medicina 2021;25(2):1-12 [Artículo E – 4-0490].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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