MINISTERIO DE SALUD

1
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

INSERTAR
FOTO

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA Nª DE COLEGIO Nª R.U.C

Nº CARNÉ DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD GRUPO SANGUINEO

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO
 MINISTERIO DE SALUD

OFICINA DE PERSONAL 2
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990 DECRETO LEY HORIZONTE PROFUTURO
LEY Nª 20530 25897 AFP. INTEGRA PRIMA

CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO SEGÚN RESOLUCIÓN DE CONTRATO CARGO

FECHA DE NOMBRAMIENTO

DIA MES AÑO SEGÚN RESOLUCIÓN DE NOMBRAMIENTO CARGO

CATEGORÍA / NIVEL
DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA

COMPLETA (*) GRADO

EDUCACIÓN
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA Y/O ACADÉMICO
SUPERIOR INCOMPLETA OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO

( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
DIALECTO CON SIN CON SIN CON SIN
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima,_____de______________de ______
______________________________
Firma del Trabajador

DNI Nº _________________

HUELLA DIGITAL
 MINISTERIO DE SALUD

OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

DECLARACIÓN JURADA SOBRE DIRECCIÓN 3

DOMICILARIA (ACTUAL) 5
4
1
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley Nº 27444 y el código penal vigente.

APELLIDOS Y NOMBRES: .........................................................................................................

CARGO:…........................................ .................................... D.N.I. Nº : ....................................

UBICACIÓN GEOGRAFICA:

Av. Jr. Calle. Psje.

Carretera .................................................................................................................................................
..........

..........................................................................................................................................................

Nº ....................................... Interior: ..............................................................................................

Mz. Lote. Zona. Km. ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Urbanización o lugar: .......................................................................................................................

Distrito: ............................................................................................................................................

Puntos de Referencia para la ubicación: ..................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Lima, .....................................................................................

.............................................
Firma

El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente

documento.

Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el área de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la dirección de su domicilio en un plazo de 24 horas.
 MINISTERIO DE SALUD

OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
4

NEXO I
FICHA DE DATOS
D. S. Nº 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. Nº 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA Ley:

Pensionista ( ) Trabajador Activo ( ) Código

Tipo de Riesgo (solo para pensionistas): Titular ( ) Viudez ( ) Orfandad ( ) Ascendiente ( )

1.- DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad Nº DNI C. E.

Sexo Fecha de
Masculino Femenino Nacimiento Día Mes Año

Estado Civil:
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Policlínico de Atención Médica

Monto de a pensión bruta (solo ganancias) ordinaria o

sueldo actual pensionable del trabajador activo S/.

Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificación por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:
Salud ( ) Otro Sector

2.- DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO

AV. Num.
Calle Km.
Jr. Mz

Distrito

Provincia

Departamento

Referencias

Teléfono Domicilio Celular

Lima,...................................................................

........................................................
Firma
HUELLA DIGITAL
 MINISTERIO DE SALUD

OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON

ANEXO II

3.- DATOS DE FAMILIARES VIVOS DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO

3.1 CONYUGE DE PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO, CASADO O CONVIVIENTE

Fecha de nacimiento Sexo
Apellidos y Nombres Nº Documento de Identidad Día Mes Año M F

3.2 HIJOS MENORES DE 18 AÑOS DE CONDICION NORMAL

Fecha de Nacimiento Sexo
Nº Apellidos y Nombres Nº Doc. De Identidad Día Mes Año M F
1
2
3

3.3 HIJAS SOLTERAS MAYORES DE 18 AÑOS Y SIN RENTA FIJA

Fecha de Nacimiento Sexo
Nº Apellidos y Nombres Nº Doc. De Identidad
Dia Mes Año M F
1
2
3

3.4 HIJOS INVALIDOS

Fecha de Nacimiento Sexo
Nº Apellidos y Nombres Nº Doc. De Identidad
Dia Mes Año M F
1
2
3

(*) Adjunte Certificado de Incapacidad

3.5 PADRES
Fecha de Nacimiento Sexo VIVE
Apellidos y Nombres Nº Doc. De Identidad
Día Mes Año M F SI NO
Madre

Padre

DATOS DEL DECLARANTE: Titular ( ) Apoderado ( ) Tutor ( ) Curador ( )

Apellidos y Nombres:

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley Nº 27444 y el código
penal vigente

Lima ______ de ________________de ________

__________________________
Firma del Declarante
DNI Nº__________________
HUELLA DIGITAL
MINISTERIO DE SALUD

OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON