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Nota de Egreso: TCE Severo y Ansiedad

Una paciente femenina de 26 años fue ingresada al hospital por un traumatismo craneoencefálico severo luego de lanzarse de un vehículo en movimiento. Se sometió a una cirugía para drenar un hematoma subdural y suturar su cráneo. Tras dos días de estancia en el hospital, fue dada de alta con buen estado de alerta y tolerando alimentos por vía oral, pero requiriendo seguimiento psiquiátrico y neurológico como paciente ambulatoria.

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Jorge Luis German Becerra
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Nota de Egreso: TCE Severo y Ansiedad

Una paciente femenina de 26 años fue ingresada al hospital por un traumatismo craneoencefálico severo luego de lanzarse de un vehículo en movimiento. Se sometió a una cirugía para drenar un hematoma subdural y suturar su cráneo. Tras dos días de estancia en el hospital, fue dada de alta con buen estado de alerta y tolerando alimentos por vía oral, pero requiriendo seguimiento psiquiátrico y neurológico como paciente ambulatoria.

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NOTA DE EGRESO

FECHA Y HORA DE INGRESO: 18/mayo/2020


FECHA Y HORA DE EGRESO: 19/mayo/2020

DÍAS DE ESTANCIA EN LA UNIDAD: 2 días


MOTIVO DEL EGRESO: máximo beneficio
REINGRESO POR LA MISMA AFECCIÓN EN EL AÑO: no

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: PO craneotomía, TCE severo, hematoma subdural. Edema cerebral, hemorragia
subaracnoidea.

DIAGNÓSTICOS FINALES: TCE severo, PO craneotomía hematoma subdural. Trastorno de ansiedad.

RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN: Paciente femenino de 26 años, traslado de CRM, antecedentes de


trastorno depresivo mayor- ansiedad, intentos de autolisis, recientemente hospitalizada en dicha unidad
por TCE severo, tras lanzarse de unidad en movimiento desde asiento de copiloto, a su llegada a dicho
nosocomio según resumen medico se recibe anisocorica, ECG de 6 ptos, por lo cual se decide manejo
invasivo de la vía aérea, se realiza estudio de neuroimagen con hallazgos de hematoma subdural
fonrtotempoparietal derecho, más edema cerebral secundario, así mismo se solicita valoración por
neurocirugía, quien decide realizar drenaje de hematoma así como marsupializacion de colgajo óseo y
sutura de escalpe este último a nivel occipital, posteriormente se decide su extubación el día 16 de mayo,
siendo esta exitosa. Actualmente paciente alerta, cooperadora, sin requerir oxigeno suplementario,
tolerando la vía oral, sin datos de respuesta inflamatoria ni datos de hipertensión intracraneana, por lo
que se decide su egreso.

MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: medicamentos, soluciones. Laboratorios.

ESTADO ACTUAL: alerta, cooperadora, sin requerir oxigeno suplementario. tolerando alimentación por via
oral.

SIGNOS VITALES:
130/80 mmHg, Fc 70 lpm, fr 20 rpm, Temperatura 37 grados.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente, orientada, pupilas isocoricas, isometricas, normorreflexicas, ECG de 15 ptos, área de
craneotomía con discreta tensión, bien afrontada, no datos de infección o exudados, excoriación dermoepidermica en mentón
inferior, fuerza muscular con monoparesia de MTI 1/5 Daniels, resto conservado 5/5 Daniels, ROTS normales,
cardiopulmonar sin compromiso, precordio rítmico no agregados, no integro pleuropulmonar, abdomen aparentemente
asignológico, extremidades sin edema.

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES: valoración por psiquiatría en Hospital psiquiátrico. Consulta externa
y seguimiento por neurocirugía.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:


Seguimiento por psiquiatría, envió a hospital psiquiátrico.

RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA: vigilar temperatura y datos de dificultad


respiratoria.

ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: en caso de deterioro del estado de alerta, fiebre. Falta de aire.
Acudir a servicio de urgencias.

PRONÓSTICO reservado.

NOMBRE, CEDULA Y UNIVERSIDAD DEL MEDICO TRATANTE


Jasson Almazan Romo 11677928

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