Osteonecrosis

Puntos clave
• La osteonecrosis comprende muerte de hueso debida a pérdida del riego sanguíneo.
• Hay causas importantes: traumatismo, trastornos me- tabólicos, esteroides.
• La necrosis yuxtaarticular da pie a destrucción de articu- laciones.
ETIOLOGÍA
se refiere a muerte de hueso debida a interferencia con su riego sanguíneo, por definición no relacionada con
infección. La causa más frecuente es una fractura que altera el riego sanguíneo principal de un área de hueso; la
cabeza del fémur, y el escafoides, son dos sitios donde la distribución de los vasos tiene probabilidad especial
de causar osteonecrosis importante en clínica.
Gran número de enfermedades no traumáticas se relaciona con osteonecrosis y a veces resulta imposible
encontrar una causa clara. En algunos casos la patogenia parece clara
Ejemplo:
 En la anemia de células falciformes la agregación de eritrocitos tiene el mismo efecto: causa que los
glóbulos rojos se deformen o destruyan.

 Traumatismo, p. ej., fractura del cuello femoral Disbarismo

 Enfermedad de Gaucher
 Exceso del consumo de alcohol
 Terapia con esteroide Radioterapia
 Trastornos del tejido conectivo, p. ej., lupus eritematoso sistémico
 VIH

FISIOPATOLOGÍA

La osteonecrosis implica la destrucción de elementos celulares de la médula ósea. El mecanismo de la

osteonecrosis no traumática puede incluir embolia por formación de coágulos o gotas lipídicas, trombosis
intravascular y compresión extravascular.

Luego de la lesión vascular, el proceso de reparación consiste en eliminar hueso y médula ósea necróticos y
reemplazarlos por tejido viable. Si el infarto es pequeño y si la zona no está sujeta a soportar peso, estos
procesos pueden ser exitosos y la cabeza femoral se mantiene redonda. Sin embargo, en alrededor del 80% de
los pacientes, en especial si el infarto es grande y está en el área que soporta peso, el colapso de la zona
infartada supera los intentos de reparación y la zona infartada se colapsa. La cabeza femoral ya no es redonda.
 Dado que la osteonecrosis suele afectar los extremos de los huesos largos (epífisis y metáfisis), el cartílago
articular suprayacente se aplana y se torna irregular, con áreas de colapso que por último producen  artrosis y
mayor dolor
Afecta más a los hombres
La articulación mas afectada es la cadera seguida por la rodilla, hombro, muñeca y tobillo

Cuello del fémur

CAMBIOS MORFOLÓGICOS
Afectaciones del hueso esponjoso
calcificación de médula ósea muerta
en las radiografías se puede observar como un área de incremento de la densidad
deformidad de la superficie articular
necrosis del tejido
Degeneración articular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En las etapas tempranas, generalmente no hay síntomas. Sin embargo, al avanzar la enfermedad el dolor se
convierte en el síntoma primario. Otros síntomas son movilidad limitada, rigidez articular y espasmos
musculares. Los síntomas normalmente empiezan lentamente. Si no se trata, es muy posible que sobrevenga
daño progresivo del hueso. Se puede necesitar cirugía para corregir este daño.
 Dolor. En las primeras etapas de la osteonecrosis, el dolor es usualmente leve. El dolor se acrecienta
después de actividades en que se soporte el peso del cuerpo como estar de pie o caminar. En las etapas
posteriores, el dolor puede aparecer incluso cuando esté descansando, y a veces puede despertarle.
 Movimiento limitado. En las etapas tempranas, no se ve afectada la movilidad de las articulaciones. No
obstante, el dolor puede dificultar el movimiento de la articulación afectada. Eventualmente, si el hueso colapsa,
el cartílago se dañará, resultando en artritis y limitando progresivamente la movilidad de la articulación.
 Marcha entalmica
 Crepitaciones

PRUEBAS SEMIOLÓGICAS
PRUEBA DE SOSTENIMlENTO DE LA MANO SEGúN THOMAS Valora la capacidad de extensión de la
pierna por la articulación de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino. La pierna que no está afecta realiza un movimiento
de flexión hasta que se anula la lordosis lumbar con la ayuda del clínico, que sitúa una mano entre la columna
vertebral del paciente y la mesa de exploración. En esta posición, la pelvis se encuentra fijada en su posición
normal. Asimismo, muestra un desplazamiento hacia delante de casi 12·, donde se inicia la lordosis lumbar. La
contractura en flexión de la cadera puede compensarse mediante una acentuación de la lordosis lumbar,
adoptando el paciente una posición aparentemente normal.
Valoración. La extensión de la articulación es posible hasta la posición neutral O descansando el muslo sobre la
mesa de exploración. Mediante una flexión progresiva, la pelvis puede reorientarse. Si la pierna que se explora
se encuentra encima de la mesa de exploración, el ángulo de orientación que alcanza la pelvis se corresponde
con la capacidad máxima de extensión de la articulación coxofemoral. Si existe una contractura en flexión, la
cadera que se explora no queda extendida sobre la mesa, sino que adopta una flexión progresiva y,
porconsiguiente, una posición en creciente flexión de la pelvis. El grado de contractura en flexión se puede
determinar por el ángulo que forma la extremidad afecta y la mesa de exploración. Es posible observar
contracturas en flexión de la cadera por artrosis, inflamaciones y malposiciones de la articulación, que pueden
comportar alteraciones de la columna vertebral.
SIGNO DE DREHMANN
Indica enfermedad articular de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino. El clínico le sujeta la pierna por el pie y por la
parte dorsal de la rodilla y efectúa una flexión de esta articulación. El aumento de la rotación externa de la
articulación coxofemoral durante este movimiento indica un trastorno de la articulación. El movimiento puede
ser indoloro, pero no siempre lo es.
Valoración. En individuos jóvenes se puede observar un signo de Drellmann positivo en caso de epifisiólisis
femoral superior. Como consecuencia aumenta la rotación externa cuando se efectúa una flexión de la
articulación coxofemoral. También una infección de la articulación coxofemoral, una artrosis incipiente de la
cadera o un tumor pueden hacer que la prueba dé positiva.

DOLOR A LA SACUDIDA AXlAL DE LA PIERNA

Variante de la prueba de Anvil que indica un trastorno de la articulación de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino, con una pierna en extensión y la otra en flexión
(por la articulación de la rodilla); la articulación coxofemoral queda en rotación externa. El maléolo externo de
la pierna flexionada se sitúa por encima de la rótula de la otra pierna. El clfnico sujeta con ambas manos la parte
distal del muslo y lo sacude en dirección axial.
Valoración. Mediante e te movimiento se produce una sacudida de la articulación coxofemoral y de la
hemipelvis afecta. La aparición de dolor en la ingle indica una artropatía de la cadera, como coxartrosis o un
aflojamiento del implante en portadores de prótesis. Las molestias en la columna vertebral lumbar pueden
aparecer porafecciones del disco intervertebral o alteraciones reumáticas de la columna.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 Radiografías
 RM con un 100% de sensibilidad
 Tomografía
 Gamagografia

Cuando la sospecha clínica es alta pero la radiografía es normal o no diagnóstica, debe hacerse RM, que es
más sensible y específica. Debe realizarse radiografía de ambas caderas.
Los estudios de laboratorio suelen ser normales y tienen poco valor diagnóstico. Sin embargo, pueden ayudar
a detectar una enfermedad subyacente (p. ej., alteraciones de la coagulación, hemoglobinopatías, anomalías
de los lípidos)

TRATAMIENTO MÉDICO

 Medidas sintomáticas (p. ej., reposo, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)

 Descompresión quirúrgica u otros procedimientos para estimular la curación
 Reemplazo de cadera

No quirúrgicos

Las lesiones pequeñas asintomáticas, en especial aquellas en áreas que no soportan peso, pueden curar
espontáneamente y no requieren tratamiento.

Las lesiones más extensas, sintomáticas o asintomáticas, tienen peor pronóstico sin tratamiento, en especial
las de la cabeza del fémur. Por lo tanto, debe hacerse tratamiento temprano para detener o prevenir la
progresión y salvar la articulación.
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen fármacos (p. ej., bisfosfonatos, vasodilatadores, anticuagulantes,
antilipidicos) y fisioterapia (p. ej., campos electromagnéticos y ondas acústicas) restricción de carga, oxigeno
hiperbárico, campos electromagnéticos pulsados. En estudios limitados, se ha demostrado que el tratamiento
farmacológico y las terapias físicas pueden ser beneficiosos.

Quirúrgicos

Los tratamientos quirúrgicos de la osteonecrosis son más eficaces cuando se realizan antes del colapso
articular. Se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento de osteonecrosis de la cadera, que sin
tratamiento tiene peor pronóstico que en otras regiones.

La descompresión del núcleo es el procedimiento más utilizado; se hace resección de uno o más núcleos de
hueso de la región necrótica o múltiples perforaciones para disminuir la presión intraósea y estimular la
reparación. 
Otros procedimientos establecidos incluyen diversas osteotomías femorales proximales e injerto óseo,
vascularizado y no vascularizado. Estos procedimientos tienen dificultades técnicas, requieren el uso de
muletas durante 6 meses.

Si hay colapso extenso de la cabeza femoral y cambios degenerativos en el acetábulo, que producen dolor y
discapacidad, por lo general, una artroplastia es la forma más fiable de aliviar eficazmente el dolor y
aumentar la amplitud de movimiento.

EL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO, ESTE ÚLTIMO LO PLASMAN EN UN POSTER,

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Es muy importante el diagnostico precoz
 fisioterapia con el objetivo de disminuir los síntomas como el dolor e inflamación, además de ayudar hasta
cierto punto a mantener el rango de movilidad de la articulación afectada, así como la fuerza muscular de los
segmentos adyacentes a la zona lesionada.
El abordaje fisioterapéutico como tratamiento conservador inicial está enfocado en reducir la presión sobre la
cavidad articular, para ello el fisioterapeuta enseña al paciente movimientos de descarga de la zona afecta
(reeducación de la marcha), mientras también trabaja los síntomas y deficiencias que refiera el paciente: dolor,
debilidad muscular, amplitud reducida con medidas terapéuticas activas (ejercicio terapéutico) y pasivas
(electroestimulación, magnetoterapia, ultrasonido, manipulaciones articulares entre otras).

Pos operatorio
Cuando el abordaje fisioterapéutico se desarrolla como método de rehabilitación posoperatoria, los objetivos
a cumplir varían un poco. El fisioterapeuta se enfoca en normalizar el funcionamiento articular dependiendo de
las complicaciones postoperatorias presentes y el método quirúrgico utilizado (cirugía de descompresión o un
reemplazo protésico articular). Algunas de las intervenciones realizadas por el fisioterapeuta son:

 Educación postural.
 Manejo de la cicatriz.
 Terapia manual enfocada en movilidad lumbopélvica.
 Agentes físicos: crioterapia, termoterapia y electroestimulación.
 Movilización de la articulación de la cadera.
 Ejercicios pasivos asistidos de la cadera.
 Ejercicios de fortalecimiento, estiramiento y flexibilidad.
 Ejercicios propioceptivos.
 Entrenamiento para caminar y reeducación de la marcha.
 Ejercicios de coordinación y equilibrio.