“ENFERMEDAD
DE CHAGAS”
Msc. Jenny Zamora
OBJETIVOS
▪ Identificar los factores que contribuyen al
establecimiento de la enfermedad de Chagas como
endemia.
▪ Reconocer las medidas de control regional de esta
enfermedad.
▪ Interpretar los mecanismos de daño desarrollados durante el
curso de la enfermedad.
▪ Razonar la implementación de pruebas diagnósticas para los
diferentes
grupos en riesgo e interpretar los resultados.
CARLOS CHAGAS
(1879-1934)
✔ Identificó el vector
✔ Descubrió el agente etiológico
✔ Lo asoció a la enfermedad
aguda y crónica
✔ Identificó los reservorios
naturales
SALVADOR MAZZA
(1886-1946)
✔ Crea y dirige la Misión de Estudios de Patología
Regional Argentina (MEPRA) que funciona en un
hospital y laboratorio móvil.
✔ Realiza en 1926 los primeros estudios
diagnósticos de tripanosomosis americana y
leishmaniosis tegumentaria en Argentina.
✔ Enfatiza ante las autoridades el requerimiento de
eliminación del vector y su asociación con la
precariedad en las condiciones de vida.
✔ Luego de su muerte, diversos médicos ocupan la
dirección de la MEPRA, hasta su disolución en
1959.
UBICACIÓN TAXONÓMICA
SUBREIN PROTOZOA
O SARCOMASTIGOPHO
PHYLUM RA
CLASE ZOOMASTIGOPHORA
ORDEN KINETOPLASTIDA
Son causantes de parasitosis humanas:
Trypanosoma cruzi, Leishmania spp. y Tripanosomas africanos
todas ellas zoonosis vectoriales
Kinetoplasto: estructura
subcelular que contiene
DNA mitocondrial núcleo
empaquetado
kinetoplasto
ME amastigote de Leishmania sp
• Diferentes estadios morfológicos asociados
a diferentes etapas del ciclo de vida. Tripomastigot
e
• Flagelo único presente en algunos estadíos.
• Citoesqueleto compuesto de
microtúbulos subpeliculares que van a lo Epimastigot
largo e
Membrana
Flagelo
ondulante (9+2)
Bolsillo flagelar
Promastigot
e
núcleo
mitocondrion Amastigot
Microtúbulos
subpeliculares e
cuerpo basal
kinetoplasto
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR T. CRUZI .
América Latina
• 70 millones de personas en riesgo
• 5,7 millones de infectados
• 7 mil muertes (toda América Latina)
República Argentina
✔ 7.300.000 personas expuestas.
✔ 1.600.000 personas infectadas.
✔> 300.000 pacientes con cardiopatía
chagásica.
✔ 3,5% seroprevalencia en
embarazadas
T. CRUZI SE AGRUPAN EN SEIS GENOTIPOS (UDTS) QUE
DIFIEREN EN:
•Distribución
México: Solo se ha detectado Tc I
geográfica
•Vectores
•Hospederos
•Tropismo tisular
y presentación clínica?
Venezuela y Colombia:
predominio de Tc I
Sur de Sudamérica (Argentina,
Chile y Brasil): Tc I, II, V y VI
TRANSMISIÓN DE T. CRUZI EN CICLOS
DOMÉSTICO Y
SILVESTRE
Ciclo
doméstico
T. cruzi
Ciclo
silvestre
CICLO DOMÉSTICO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
CARACTERÍSTICAS DE LAS VIVIENDAS
Domicili Grieta
o s
Peridomicilio: Peridomicilio:
gallineros corrales
El índice de Infestación Domiciliaria promedio en el país es de 5,94% con un
rango que va del 0.01% en Río Negro a 41.10% en Santiago de Estero
TRIATOMINEOS vuelo hábitos
٭picadura indolora ٭ ✔ Pican de noche
planean ✔ Domiciliados
✔ Antropofílicos
✔ Fuente de alimento:
huevo Sangre de distintas spp
4-15 meses
ninfa
adultos
AMBOS son hematófagos
ÁREAS CON
PRESENCIA DEL Áreas con riesgo de
transmisión
VECTOR EN vectorial en
AMÉRICA Argentina
FORMAS DE
TRANSMISIÓN
VECTORIAL
TRANSFUSIONAL
CONGENITA
TRANSPLANTES
ORAL
(ALIMENTARIA)
ACCIDENTES DE LABORATORIO
URBANIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DE CHAGAS…
TRYPANOSOMA CRUZI: CICLO BIOLÓGICO
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA INFECCIÓN
POR T. CRUZI.
Parasitemia
IgG
IgM
Fase aguda Fase crónica
RESPUESTA INMUNE DURANTE LA INFECCIÓN POR
T. CRUZI
Célula
L T CD8+ muscular
Citotoxicid
Célula ad Células
dendrítica efectoras
Muert
e
celul
Célula Macrófago activadoar
Macrófago NK plasmática
RNI
Moléculas Moléculas
Destrucción
efectoras parasitaria
efectoras
Macrófa Opsonización y lisis de
go tripomastigotes y de
activad Destrucción amastigotes liberados al
o parasitaria medio externo
FASE
Sin embargo, la respuesta inmune no logra erradicar el parásito.
FASE CRONICA
AGUDA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
AGUDA
Aspectos clínicos
CHAGOMA DE INOCULACION
SIGNO DE ROMAÑA-MAZZA (complejo
oftalmoganglionar)
▪Otros:
❑ Fiebre
❑ Esplenomegalia
❑ Miocarditis
❑ Meningoencefaliti
s
ENFERMEDAD DE CHAGAS
CRÓNICA Aspectos clínicos
Sin patología demostrable
~70%
CARDIOLÓGICA
FAS
CRÓNICA
E Arritmias
Insuficiencia cardíaca
~30%
Con patología DIGESTIVA
demostrable
Megavísceras
Disautonomía
NEUROLÓGICA
ACV
Alteraciones SNP
-Reunión Final del Consenso Internacional sobre Etapa Indeterminada de la Enfermedad de Chagas. 20-03-2010.
-Consenso de la Enfermedad Chagas-Mazza. 2011.SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA. CONSEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS “DR.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
CRÓNICA
Patología cardíaca
CARDIOMEGALIA
NORMA
L
CARDIOPATÍA
CHAGÁSICA
CRÓNICA
Cardiomegalia Aneurisma apical
Principales signos:
✔ Arritmias.
✔ Tromboembolismo.
✔ Insuficiencia
cardíaca
ENFERMEDAD DE CHAGAS
CRÓNICA
Patología digestiva
MEGAVISCERAS
MEGAESOFAGO MEGACOLON
• Denervación neurovegetativa periférica (principalmente plexo de
Auerbach).
• Principales síntomas: disfagia y constipación.
• Diferencias geográficas.
LA FISIOPATOGENIA DE LA MIOCARDIOPATIA
CHAGÁSICA CRÓNICA ES
MULTIFACTORIAL
Infección crónica por T.
cruzi
(baja carga parasitaria)
Alteración Respuesta
Daño tejido nervioso microvasculatur inmune cruzada
a y daño colateral
Isquemia del miocardio
Daño de miocardio
Alteración de y fibrosis
la
contractilidad
Remodelació
n de
cámaras
Dilatación cardíaca
Muerte súbita Arritmias progresiva, falla
cardíaca
Modificado deMarin-Neto y col., Circulation
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
Grupos en los que es necesario realizarlo
⮲ Individuos con sospecha clínica o epidemiológica de infección
⮲ Donantes de sangre
⮲ Donantes y receptores de órganos
⮲ Pacientes a tratar y bajo tratamiento* con drogas
inmunosupresoras
⮲ Embarazadas
⮲ Hijos de gestantes con diagnóstico confirmado
* Si diagnóstico previo demuestra positividad
CASO SOSPECHOSO DE CHAGAS
AGUDO
Paciente con fiebre, chagoma de inoculación
(signo oftalmoganglionar de Romaña), deterioro
del sensorio, miocarditis.
Residencia actual o pasada en zonas endémicas.
Madre con serología positiva para T cruzi.
Haya recibido transfusión de sangre.
Usuario de drogas I.V.
STROUT
MICROHEMATOCRITO
PCR
Capa Leuco-plaquetaria
GOTA GRUESA
HEMOCULTIVO Xenodiagnóstico
Los resultados pueden demandar meses
CASO SOSPECHOSO DE CHAGAS
CRÓNICO
Todo paciente asintomático o con sintomatología
cardiaca o alteración electrocardiográfica o
radiológica (cardiomegalia), que:
Residencia actual o pasada en zonas
endémicas.
Madre con serología positiva para T cruzi.
Haya recibido transfusión de sangre.
Usuario de drogas I.V.
CHAGAS CRÓNICO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE I.
✔ HAI – IFI.
1. Diagnóstico
✔ AP-IFI.
serológico
✔ HAI – ELISA.
✔ AP- ELISA.
Se deben realizar dos reacciones serológicas
para alcanzar un 98-99,5% de sensibilidad.
CHAGAS CRÓNICO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE II.
2. Evaluación
Detección lesión
clínica
visceral
3. Estudios ✔ ECG.
complementarios ✔ Ecocardiograma
.
✔ Rx de tórax.
CHAGAS CRÓNICO
Evaluación del paciente III.
✔ Holter.
Con compromiso cardíaco ✔ Ergometría.
✔ Estudio de
perfusión
miocárdica.
3. Estudios
complementarios
Rx Seriada
Con compromiso digestivo esofagogástrica.
✔ Colon por
enema.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO:
Benznidazol Nifurtimox
• Dosis: 5 a 7 mg/kg/día • Dosis en adolescentes y
administrados en 2 dosis adultos: 8 a 10
diarias luego de las mg/kg/día en tres
comidas. tomas.
TRATAMIENTO
✔ Fase aguda
✔ Fase crónica en niños y adolescentes < 19 años
✔ Accidente de laboratorio o quirúrgico
MANUAL DE INSTRUCCIONES
HAI CHAGAS POLYCHACO
PRUEBA DE HEMAGLUTINACIÓN INDIRECTA PARA LA DETECCION
DE
ANTICUERPOS CONTRA EL TRYPANOSOMA CRUZI
FUNDAMENTOS
HAI CHAGAS POLYCHACO consiste en una suspensión estabilizada de
hematíes de carnero sensibilizados con antígeno de Trypanosoma cruzi, los
cuales se aglutinan en presencia de diluciones de sueros humanos o de
animales que contengan anticuerpos específicos.
RESUMEN Y EXPLICACIÓN DEL ENSAYO
Los anticuerpos específicos contra Trypanosoma cruzi, presumiblemente
presentes en el suero en estudio, aglutinan al antígeno fijado sobre la superficie
de los glóbulos rojos estabilizados, los cuales sedimentan formando un manto
en el fondo del pocillo de la microplaca.
En los sueros de muchas personas no parasitadas se encuentran globulinas
capaces de aglutinar inespecíficamente partículas antigénicas de diferente
origen, incluyendo hematíes sensibilizados o no. Estas globulinas, a las que
pertenecen, entre otras, los anticuerpos inespecíficos o heterófilos, la Proteína C
Reactiva, etc., están presentes con títulos bajos en una proporción significativa
de la población, pudiendo aumentar durante el embarazo y en numerosos
procesos infecciosos o inflamatorios.
La heterofilia es detectada estudiando cada suero en la dilución ½ y ¼ con
hematíes no sensibilizados. Con el uso de adsorbentes especiales en el
Diluente de Muestras la heterofilia es poco frecuente, pero en caso de
observarse puede repetir el suero tratándolo con 2-ME (2- Mercaptoetanol),
solicitando dicho reactivo a nuestro laboratorio. Este agente reductor elimina la
capacidad aglutinante de los anticuerpos heterófilos.
REACTIVOS Y MATERIALES PROVISTOS
Frasco Nº 1: Antígeno. 12 ml de suspensión estabilizada de
hematíes de carnero sensibilizados con antígeno de Trypanosoma
cruzi. Agitar intensamente antes de usar.
Frasco Nº 2: Diluente de Muestras. 30 ml de solución salina
isotónica con adsorbentes y conservadores.
Frasco Nº 3: Solución Proteica. 1,5 ml de solución proteica estabilizada, con
conservadores.
Frasco Nº 4: Hematíes No Sensibilizados. 5 ml de suspensión
estabilizada de hematíes de carnero no sensibilizados. Para control
de heterofilia. Agitar intensamente antes de usar.
Frasco Nº 5: Control Positivo. 0,5 ml de una dilución de suero
reactivo para anticuerpos contra T.cruzi, titulado, inactivado, con
conservadores. Material potencialmente infectivo. Listo para usar.
Frasco Nº 6: Control Negativo. 0,5 ml de una dilución de suero no reactivo para
anticuerpos contra T. cruzi, inactivado, con conservadores. Material
potencialmente infectivo. Listo para usar.
5 Policubetas descartables, cada una con 96 pocillos con fondo en “U”.
REACTIVOS Y MATERIALES NECESARIOS NO SUMINISTRADOS CON EL
EQUIPO
* Microgoteros de 25 µl
* Micropipetas o microdiluidores de 25 µl
* Pipetas de 5 y 1 ml
* Espejo para lectura de policubetas o fondo blanco
* Papel de filtro
* Recipiente para sumergir los microdiluidores
* Agua destilada o desionizada
* Solución fisiológica para uso en el tratamiento con 2-ME.
REACTIVOS Y MATERIALES NECESARIOS NO SUMINISTRADOS CON EL
EQUIPO
* Microgoteros de 25 µl
* Micropipetas o microdiluidores de 25 µl
* Pipetas de 5 y 1 ml
* Espejo para lectura de policubetas o fondo blanco
* Papel de filtro
* Recipiente para sumergir los microdiluidores
* Agua destilada o desionizada
* Solución fisiológica para uso en el tratamiento con 2-ME.
ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO
Los reactivos son estables hasta la fecha que figura en la caja y
frascos. Guardar los componentes del equipo preferentemente entre
2 y 8 ºC, siempre en posición vertical. No congelar.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
▪ Solamente para uso diagnóstico “In Vitro”.
▪ Las muestras de sueros humanos y los controles deben ser considerados
como potenciales portadores de agentes infecciosos, por lo que se recomienda
respetar las condiciones de bioseguridad en su manipulación. ▪ Todo material
utilizado en la reacción debe ser considerado contaminado, debiendo ser
inactivado con hipoclorito de sodio al 5% durante 30 minutos, ó autoclavado
durante por lo menos 1 hora a 121,5°C. ▪ Defectos en el volumen de dispensado
del Control Positivo ocasionados por su alta viscosidad, puede dar títulos
inferiores al declarado. Por eso es necesario extremar las precauciones en su
manipulación. ▪ No utilizar el equipo después de la fecha de vencimiento.
▪ No mezclar reactivos de lotes diferentes.
▪ Verificar que el volumen de las micropipetas o microdiluidores sea el correcto.
▪ No congelar el equipo, pues los glóbulos se autoaglutinan (formación de
partículas sólidas macroscópicas). Si esto ocurre, debe descartarlo.
▪ Si el suero fue tratado con 2-ME verificar que el mismo no se encuentre
gelificado, finalizada la incubación post tratamiento. Si gelifica, tratarlo
nuevamente realizando una dilución previa ½ con Solución fisiológica. Sueros
hiperlipémicos gelifican con más facilidad en el tratamiento con 2-ME.
PREPARACIÓN DE LOS REACTIVOS
Antígeno (frasco Nº 1): agitar enérgicamente el frasco antes de usar, hasta
obtener una suspensión homogénea. Mantener el frasco en posición vertical.
Diluente de Muestras (frasco Nº 2): antes de utilizar el Diluente, agregar 0,5 ml
de Solución Proteica (frasco Nº 3), cada 10 ml de Diluente. Preparar la cantidad
necesaria para el uso inmediato, ya que solo es estable durante dos días si se
mantiene entre 2 y 8 ºC.
Hematíes No Sensibilizados (frasco Nº 4): agitar enérgicamente el frasco
antes de usar, hasta obtener una suspensión homogénea. Mantener el frasco
en posición vertical.
Control Positivo y Negativo (frascos Nº 5 y 6): listos para usar. Estos controles
se preparan a partir de suero humano no reactivo para anticuerpos contra HCV,
HIV y HBsAg, adecuadamente inactivado. Sin embargo, todos los derivados de
la sangre humana deben manejarse con precaución.
OBTENCIÓN Y PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS
Emplear suero fresco y límpido. La sangre se extraerá de un paciente
preferentemente en ayunas siguiendo las normas generales, recogiéndola en
tubos de centrífuga. Para obtener el suero dejar coagular la sangre, centrifugar
y separar el sobrenadante.
Los sueros pueden ser conservados entre 2 y 8 ºC hasta 48 horas, o
congelados a –20 ºC para un almacenamiento prolongado.
Deben evitarse los congelamientos/descongelamientos repetidos.
PROCEDIMIENTO
1. Colocar 25 µl de Diluente de Muestras (ver Preparación de los Reactivos) utilizando
un microgotero o una micropipeta calibrada, a partir del primer pocillo de una
policubeta descartable. Utilizar la cantidad de pocillos necesarios hasta la dilución
(título) que se desee investigar.
2. Tomar un microdiluidor de 25 µl y sumergirlo en un recipiente con agua destilada o
desionizada, secarlo con papel de filtro por rotación y seguidamente colocarlo en el
suero a analizar. Al retirarlo controlar que la muestra cubra la totalidad de los
espacios vacíos.
3. Sumergir el microdiluidor cargado en el 1º pocillo y girar el mismo entre ambas
manos no menos de 10 veces. Esta operación asegurará una perfecta
homogeneización de la muestra.
4. Transferir los microdiluidores a la fila siguiente y repetir la misma operación hasta
la dilución deseada.
5. Retirar los microdiluidores y secarlos con papel de filtro. Sumergirlos
sucesivamente en dos recipientes con agua destilada o desionizada y secarlos con
papel de filtro para usarlos nuevamente.
PROCEDIMIENTO
6. Repita los pasos 2 a 5 con el Control Positivo (ver Advertencias y Precauciones) y
el Control Negativo provistos en el equipo.
7. Si utiliza la micropipeta de 25 µl para la toma y dilución de la muestra y los
controles, homogeneizar por carga y descarga, transfiriendo 25 µl de pocillo en
pocillo hasta la dilución deseada, descartando los últimos 25 µl.
8. Depositar 25 µl de Hematíes No Sensibilizados (frasco Nº 4) en los pocillos 1 y 2
(dilución ½ y ¼) solamente del suero. No colocar en las diluciones de los Controles
Positivo y Negativo.
9. Depositar 25 µl de Antígeno (frasco Nº 1) en los restantes pocillos. (Dilución 1/8
hasta la dilución a investigar). 10. Agitar la policubeta golpeando con los dedos sobre
sus paredes laterales, durante no menos de 30 segundos. 11. Dejar la policubeta en
reposo a resguardo de vibraciones durante un mínimo de dos horas y leer.
ESQUEMA DEL PROCEDIMIENTO
Diluente de Muestras (0,5 ml de Solución 25 µl desde los pocillos 1 hasta los pocillos
Proteica por cada 10 ml de Diluente de con la dilución que desee investigar.
Muestras).
Suero y/o Control Positivo y/o Control 25 µl en los pocillos 1
Negativo.
Homogeneizar y transferir 25 µl desde el primer pocillo hasta el pocillo con la dilución que
se desee investigar, despreciando los últimos 25 ul.
Hematíes No Sensibilizados 25 µl en los pocillos 1 y 2 del SUERO
solamente.
No colocar en los Controles Positivo y
Negativo.
Antígeno 25 µl a partir de los pocillos 3 en adelante.
Agite manualmente la policubeta durante 30 segundos
Dejar la policubeta en reposo 2 horas y leer
Tabla de dilución
Pocillo Dilución Título
1 ½ 2
2 ¼ 4
3 1 8
/8
4 1 16
/16
etc. etc. etc.
PROCEDIMIENTO CON 2-MERCAPTOETANOL
Si fuera necesario tratar los sueros con 2-ME proceder de la siguiente manera:
1. Preparar una solución de 2-ME 1/100 en Solución fisiológica. Utilizar esta
solución solamente el día de su preparación.
2. En un recipiente adecuado colocar iguales volúmenes de suero y de 2-ME
1
/100 preparado anteriormente. Tapar el recipiente.
3. Incubar durante 30 minutos a 37 ºC ó 120 minutos a temperatura ambiente
(20-25 ºC). Verificar ausencia de gelificación post incubación. (Ver Advertencias
y Precauciones).
4. Titular según el procedimiento habitual, teniendo en cuenta que en este caso
el pocillo 1 corresponde a la dilución ¼. (Título 4).
