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Tema | Dislipemia y arteriosclerosis

Módulo | Nutrición en enfermedades endocrino-metabólicas

Raquel Segovia y Pablo Abellán

METABOLISMO LIPÍDICO Contenido

Los lípidos tienen un papel fisiológico. Los triglicéridos son fuente de energía. El
Metabolismo lipídico
colesterol tiene diferentes funciones, participando en la síntesis de membrana
celular, hormonas esteroideas y sales biliares. Aterosclerosis
Las lipoproteínas son complejos esféricos de gran tamaño que transportan lípidos Dislipemias
(triglicéridos, ésteres de colesterol, vitaminas) a través de los líquidos del organismo
Abreviaturas
(plasma, líquido Intersticial y linfa) hacia los tejidos y desde los mismos (Figura. 1).
Tienen un papel fundamental en la absorción y transporte de triglicéridos, colesterol, Bibliografía
vitaminas liposolubles y ácidos grasos de cadena larga. Contienen apolipoproteínas
que ayudan a ensamblar lipoproteínas, activan enzimas del metabolismo de las
lipoproteínas e intervienen en fijación de lipoproteínas en los tejidos. Se clasifican
según la densidad y esta depende de contenido lípidos/proteínas.

El transporte de lípidos alimentarios se realiza por vía exógena. Tras la absorción

se incorporan a quilomicrones (Apo B-48, Apo C, y poco Apo-E) que son ricos en
triglicéridos. Mediado por Apo C que activa lipoproteínlipasa (LPL) pierde contenido en
triglicéridos en los tejidos hasta obtener remanentes de quilomicrón (Apo B-48 y Apo-
E). Mediado por ApoE se une a receptor LDL hepático para eliminación del remanente.

El transporte de lípidos hepáticos utiliza la vía endógena. La síntesis hepática de

VLDL esta mediada por HMG-CoA-reductasa hepática. La VLDL tienen Apo-B100
como Apo estructural, aunque también tiene Apo C y Apo E. Mediado por Apo C
que activa lipoproteínlipasa (LPL) pierde contenido en triglicéridos en los tejidos
obteniendo IDL. Mediado por ApoE se une a receptor LDL hepático para eliminación
del IDL. La IDL no eliminada es remodelada a LDL por parte de la lipasa hepática,
que únicamente tiene Apo B-100 (70% del colesterol circulante es LDL). LDL se une
a receptor LDL hepático para su eliminación, aunque también puede depositarse en
tejidos periféricos (Tabla 1).

El transporte inverso o reverso. El hígado puede eliminar colesterol a la vía biliar

o usarlo para sintetizar sales biliares. El HDL es sintetizado en intestino e hígado,
adquiere colesterol no esterificado de los tejidos periféricos (macrófagos y células
periféricas) y se esterifica mediante la LCAT, enzima plasmática vinculada a HDL;
Adquiere también lípidos liberados por parte de quilomicrones y VLDL. Existen 2 vías
de eliminación de colesterol de los HDL: el cambio por TG mediado por CETP entre
HDL y lipoproteínas con Apo B y la eliminación directa hepática (Figura 2).
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Figura. 1 Lipoproteínas

Apolipoproteínas
Lipoproteína Lípido mayoritario
mayores (síntesis)
Triglicéridos +++++ Apo B-48 (intestino estructural).
Quilomicrón.
colesterol + Apo-C (hígado. Cofactor LPL).
Remanente. Triglicéridos + Apo B-48. Apo-E (intestino
Quilomicrón. colesterol +++ estructural. Fijacion).
Triglicéridos +++ Apo B-100 (intestino estrucctural.
VLDL.
colesterol + Fijacion receptor LDL). APO-C.
Tg ++
IDL. Apo B-100. Apo-E.
colesterol ++
Tg +
LDL. Apo B-100.
colesterol +++
Tg + Apo A-I (higado)Estructural activa
HDL.
colesterol +++ LCAT Apo-E.
Tabla. 1 Transporte de lípidos hepáticos

Figura. 2 Tipos de transportes de lípidos

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Hipercolesterolemias (elevación de LDL. TG 200).

ATEROSCLEROSIS » Hipertrigliceridemias primarias
La aterosclerosis es el mecanismo por el cual se » Hipertrigliceridemia E. familiar.
producen los eventos cardiovasculares. Estas » Déficit de LPL.
representan un 50% de la mortalidad en los países Hipercolesterolemia mixta (TG y LDL elevación)
desarrollados. El mecanismo por el que realizan
acción deletérea es la placa de ateroma. » Hipercolesterolemia familiar combinada.
» Disbetalipoproteinemia.
La prevención primaria es la actuación encaminada
a evitar evento cardiovascular en un individuo Las hipercolesterolemias primarias se clasifican en:
que no ha sufrido ningún evento y la prevención
secundaria la actuación encaminada a evitar un 1 Hipercolesterolemia familiar. Autosómica
evento en paciente que ya ha sufrido algún episodio dominante. Cromosoma 19. Prevalencia 0,2%.
cardiovascular previo. Riesgo aterogénico elevado. Elevación LDL.
(Tipo IIA), por alteración de los receptores de
La placa de ateroma tiene como zonas predilectas LDL. Pueden ser:
aquellas con baja velocidad, cizallamiento y -- Heterocigotos. Se caracterizan por: cardiopatía
zonas con permeabilidad aumentada a proteínas isquémica precoz, xantomas tendinosos (>30-
plasmáticas. Está favorecido por: HTA, hiperglucemia, 50 años) en aquíleos, patelares, extensores de
hipercolesterolemia. las manos, xantomas cutáneos, arco corneal.
La formación placa ateroma tiene su inicio cuando las -- Homocigotos. Ausencia total receptor. Se ca-
Lipoproteínas (LDL) entran en pared arterial, produciendo racterizan por: IAM en menores de 20 años,
oxidación en íntima y un efecto inflamatorio y citotóxico. xantomas tendinosos y cutáneos en menores
Se origina una estría grasa y se forma una cápsula de 5años (100%).
de tejido fibroso. Finalmente se produce la ruptura
El diagnóstico se realiza por la sintomatología,
de la cápsula, desencadenando trombosis y coágulo
niveles de LDL, cardiopatía isquémica
u obliteración progresiva, ocasionando un déficit en
precoz en 50% familiares de primer grado,
vascularización distal a la lesión (Figura. 3).
diagnóstico genético y Criterios diagnósticos
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de puntuación (Tabla. 4).
vascular son a nivel cardiovascular (IAM, angina),
El tratamiento difiere según la genética:
cerebrovascular (ictus, AIT) e Isquemia arterial
periférica (claudicación intermitente, isquemia -- Homocigotos: Estatina+ezetimiba. Aféresis
evolucionada) (Figura. 4)).1 de LDL cada 2 semanas. Dieta.
Factores de riesgo 2: (Tabla. 2) -- Heterocigotos: Inhibidores de la HMG-CoA
reductasa +/- ezetimiba.
2 Hipercolesterolemia por déficit Apo b 100.
Como la anterior pero más infrecuente • Sinto-
DISLIPEMIAS matología similar. Autosómica dominante.
Mutación en Aminoácido 3500.
Clasificaciones 3 Hipercolesterolemia poligénica (la más
frecuente). Defecto desconocido. Supone el
• General. Según fracción lipídica aumentada: 80% de las hiperlipemias primarias con feno-
(perfil lipídico): hipercolesterolemia, tipo IIa. Su prevalencia es del 5%. Niveles de
hipertrigliceridemia y dislipemia mixta. colesterol entre 260-350 mg/dl. No xantomas
• Según si está genéticamente determinada: ni arco corneal. L tratamiento se basa en dieta,
primaria, con la existencia de un defecto genético o estatinas o ezetimiba.
secundario, siendo otra causa la que desencadena
la dislipemia.
• Según el fenotipo 2 (Fredrickson)(Tabla. 3):
Según la genética se habla de:

-- Primarias.
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Figura. 3 Placa ateroma.

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DISFUNCION ADHESION PROLIFERACION PLACA PLACA

ENDOTELIAL MIGRACION ACTIVACION FIBROSA COMPLICADA

Trombo

LUZ
VASCULAR Cápsula fibrosa

Monocitos

Nucleo lipidico
ENDOTELIO
INTIMA

MEDIA celulas masculares lisas

Figura. 4 Enfermedad vascular desde la placa de ateroma.

Modificables No modificables
↑cLDL. Sexo.
↓cHDL. edad.
HTA. Antecedentes personales.
Tabaquismo. Antecedentes familiares.
Diabetes.
Obesidad central.
Sedentarismo .
Fibrinógeno.
↑Homocisteína y PCR.
↑Factores psicosociales.
Tabla. 2 Factores de riesgo

Fracción lípidica
Tipo de dislipemia Lipoproteína Aspecto suero
Tg CT
Tipo I. Quilomicrones. ↑↑↑↑ No↑ Lechoso.
Tipo IIA. LDL. N ↑↑ Transparente.
Tipo IIB. LDL y VLDL. ↑↑ ↑↑ Turbio.
Tipo III. IDL. Remanentes . ↑↑↑ ↑↑ Turbio.
Tipo IV. VLDL. ↑↑ No↑ Turbio.
Tipo V. Quilomicrones y VLDL. ↑↑↑↑ ↑↑↑ Opaco. Lechoso.
Tabla. 3 Clasificación de dislipemias por fenotipo.
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CRITERIOS CLINICOS MEDPED PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HF

Historia familiar. Familiar de primer grado con:
-- Enfermedad coronaria o vascular prematura. 1
-- cLDL >percentil 95. 2
- Xantomas o arco corneal. 2
-- <18 años con cLDL >percentil 95. 2
Historia personal.
-- Enfermedad coronaria. 2
-- Enfermedad vascular periférica o cerebral. 1
- Xantomas tendinosos. 6
-- Arco corneal < 45 años. 4
Cifras de cLDL (mg/dl) con TG < 200 mg/dl.
-- ≥ 330 mg/dl. 8
-- 250 - 329 mg/dl. 5
-- 190 - 249 mg/dl. 3
-- 155 - 189 mg/dl. 1
Análisis de ADN. Presencia de mutación funcional del receptor LDL. 8
Diagnóstico: Cierto >8, probable 6 – 7, posible 3- 5.
Tabla. 4 Criterios diagnósticos.

Las hipertrigliceridemias primarias se clasifican en: Las hipercolesterolemias mixtas se clasifican:

1 Déficit de LPL. Autosómica recesiva (cromosoma 1 Hiperlipemia familiar combinada. El diagnósti-

8). Muy infrecuente. Al diagnóstico cifras de co se basa en la clínica y antecedentes familia-
triglicéridos mayor de 2000 mg/dl. La clínica res con varios fenotipos y cardiopatía isquémica
aparece en el primer año de edad con dolor prematura. Se debe realizar exclusión de hiper-
abdominal, hepatoesplenomegalia, suero lipemias secundarias y otras genéticas. El trata-
lechoso, pancreatitis, xantoma eruptivo, lipemia miento (depende de fenotipo dominante) se basa
retinalis. No existe riesgo aumentado de en estatinas, ezetimibe, antiPCSK-9 y fibratos.
cardiopatía isquémica. No asociado a obesidad. El 2 Disbetalipoproteinemia. Autosómica recesi-
tratamiento se basa en una dieta modificada con
va. Baja prevalencia 1-3/100.000. Defecto de
aumento de MCT, asociado a la toma de Fibratos y
Apo-E. Aumento de apolipoproteinas rema-
Omega 3. En ocasiones necesidad de aféresis.
nentes (IDL). Cifras de colesterol y triglicéridos
2 Hipertrigliceridemia endógena familiar. mayores de 350 mg/dl. La clínica aparece en
Autosómica dominante. Prevalencia 0,2%. los varones después de pubertad y en mujeres
Aumento de VLDL ricas en triglicéridos. Actividad en el climaterio, con xantomas planos, tendi-
LPL normal. Cifras de triglicéridos entre 200-500 nosos y tuberosos en codos y rodillas, arco
mg/dl. La clínica aparece a partir de 2ª década, corneal y xantelasmas. Aterosclerosis prema-
siendo la mayoría asintomáticos o con dolor tura. Asociación con diabetes, hipotiroidismo y
abdominal. Más raro pancreatitis y xantomas gota. El tratamiento se basa en dieta, abstinen-
eruptivos. Se asocia a obesidad, hiperuricemia e cia de alcohol y fibratos.
hiperinsulinismo. El tratamiento se basa en dieta, 3 Hiper-alfa-lipoproteinemia. Aumento de HDL.
abstinencia de alcohol y fibratos.
No riesgo de ateromatosis. Dislipemia desea-
ble. (Tabla. 5).
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Riesgo Riesgo Colesterol Triglicéridos

Tipo Fenotipo Signos físicos
coronario pancreático en plasma en plasma
Hipercolesterolemia Arco corneal y
II a, II b + - ↑ Normal
poligénica. xantelasma.
II a, II b, IV
Hiperlipemia familiar Arco corneal y
(raramente ++ - ↑ o normal ↑ o normal
combinada. xantelasma.
V)
IV
Hipertrigliceridemia (raramente Xantomas eruptivos,
? ++ ↑ Normal o ↑
familiar. V) hepatoesplenomegalia.

II a y Xantelasma, xantomas
Hipercolesterolemia
raramente +++ ↑↑↑ ↑ tendinosos y
familiar.
II b ateosclerosis prematura.
Déficit de lipoprotein Xantomas eruptivos,
I - +++ ↑ ↑↑↑
lipasa. hepatoesplenomegalia.
Disbetalipoproteinemía II a, II b,III
familiar. y IV
Tabla. 5 Hiper-alfa-lipoproteinemia.

Secundarias 6 Hígado.
-- Hepatitis leve – Aumento de VLDL –
1 Obesidad: Aumento de adipocitos. Disminución
Hipertrigliceridemia leve a moderada.
de la sensibilidad a la insulina. Aumento
de liberación de Ac grasos libres desde -- Colestasis – Predominio de hipercolesterolemia
adipocitos. Esterificación hepática. Aumento – Disminución de secreción por no poder usar
de triglicéridos. Además el mayor consumo de vía de eliminación principal.
hidratos de carbono simples estimula la síntesis -- Insuficiencia hepática o hepatitis grave –
de VLDL hepática y LDL. Disminución HDL. Disminución de síntesis de colesterol.
2 Diabetes Mellitus 7 Dieta. Consumo de grasa más relacionado con
-- DM1 no condiciona hiperlipidemia, excepto hipertrigliceridemia que con hipercolesterolemia.
en CAD o nefropatía. El consumo de hidratos de carbono simples
estimula la síntesis hepática de triglicéridos.
-- DM2 similar a obesidad. Disminución de
LPL. Resistencia a insulina. Generalmente se 8 Alcohol. Aumento de síntesis hepática de VLDL.
detecta: hipertrigliceridemia, disminución de Inhibición hepática oxidación de Ac. Grasos.
HDL y partículas LDL pequeñas y densas. Fenotipo IV lo más frecuente (VLDL). En algunos
individuos predispuestos Fenotipo V.
3 Síndrome de Cushing. Por exceso de
glucocorticoides. Elevación de triglicéridos y 9 Fármacos. Anticonceptivos orales (Elevación
discreta elevación de LDL. colesterol), inhibidoresde la proteasa (lipodistrofia,
síndrome metabólico con hipertrigliceridemia),
4 Hipotiroidismo. Disminución actividad receptor
tiazidas, retinoides, ciclosporina.
LDL. Aumento de LDL.
5 Riñón.
-- Insuficiencia renal. Menos depuración de
remanentes de lipoproteínas y menor lipolisis.
-- Sd. Nefrótico. Hiperlipemia mixta. Aumento
producción y menos depuración VLDL y aumento
producción de LDL.
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Sintomatología 2 Inhibidores de la absorción de colesterol:

ezetimiba 10 mg. Inhibe la absorción a nivel
• Colesterol. Además de aterosclerosis: del enterocito. Ocasiona una reducción del
• Xantomas planos (Figura. 5, 6): placas de 15% de LDL en monoterapia y del 25% cuando
color amarillento que aparecen en grandes se añade a estatina. Generalmente tiene
superficies (muslos, nalgas). No duelen ni buena tolerancia, pero puede haber molestias
pican. Tuberosos: aparecen en superficies de gastrointestinales, ocasionalmente elevación
flexión (codo, rodilla) en tendón. reversible de CPKs y transaminasas y muy raro
• Arco corneal (Figura. 6): arco lechoso alrededor que ocasione miopatías.
de la córnea. Puede ser completo, superior o 3 Anti PCSK-9 (Alirocumab. Evolocumab).
inferior. No valor a partir de los 45 años ya que Administración parenteral cada 2 semanas,
puede ser por involución senil. Disminuye LDL un 50-70%, independiente de si
• Xantelasmas: xantoma localizado en párpados. se añade o no a otro tratamiento hipolipemiante,
A veces aparecen sin dislipemia. Tiene buena tolerancia con efectos secundarios
Triglicéridos: leves como síndrome gripal o reacción local
leve. Se prescribe con visado de inspección y
• Hepatoesplenomegalia. está indicado en hipercolesterolemia familiar o
• Riesgo de pancreatitis. prevención secundaria e intolerancia a estatina o
• Xantomas eruptivos (Figura 7): lesiones la no consecución de objetivos terapéuticos.
umbilicadas con halo inflamatorio por todo el 4 Resinas de intercambio iónico
cuerpo. Pruriginosas. (Colestiramina,Colesevelam). Disminuyen la
• Lipemia retinalis (Figura 7). absorción del colesterol con bloqueo de la
circulación enterohepática de colesterol. Producen
una disminución LDL de un 15-30%. Aumentan
Tratamiento triglicéridos levemente. Aumento de HDL un 5%.
Pueden usarse en niños. Tiene efectos secundarios
Ejercicio físico regular. Reducir alcohol y sal.
frecuentes digestivos. La administración de otros
Dieta mediterránea, con calorías para conseguir
medicamentos debe separarse (1hora antes o
normopeso, con un contenido en grasa menor del
4horas después).
35% y una cantidad diaria de colesterol menor de
200 mg. Tomar ácidos grasos insaturados (cis), como 5 Fibratos (Fenofibrato,bezafibrato, gemfibrozilo).
el oleico. La toma de fitosteroles (2gr/día) reduce el Aumentan la actividad LPL muscular. Reducen
LDL un 10%. 3 VLDL y triglicéridos entre un 20-50%. Aumentan
HDL un 15%. Reducen LDL un 10%.
Tratamientos farmacologicos
Están contraindicados en disfunción hepática y
1 Inhibidores de la HMG CoA-Reductasa renal moderada-severa. Tiene buena tolerancia,
(estatinas) Inhibición reversible. Aumentan aunque pueden ocasionar molestias digestivas.
receptores LDL. Producen una disminución de Aumentan el riesgo de miopatía asociadas
25-60% de LDL, y un descenso de triglicéridos a estatinas, se prefiere fenofibrato para la
de un 10-30%. También se ha visto que asociación por su menor riesgo.
producen estabilización y regresión de la placa
de ateroma. Son los que tienen mayor evidencia 6 Ácidos grasos poliinsaturados Omega-3 (2-8
de disminución de mortalidad cardiovascular. gr).Inhibición enzimas que intervienen en
Están contraindicadas en menores de 10 síntesis de triglicéridos y aumento de beta-oxi-
años y hepatopatías. Entre sus efectos dación de ácidos. Grasos. Reducen VLDL y
adversos están: molestias gastrointestinales, triglicéridos (30-40%). Se puede dar en IRC.
elevaciones reversibles de CPKs y transaminas,
algunas producen elevación de glucemias y
disminución del filtrado glomerular, mialgias,
miopatías o hepatitis (Tabla. 6).
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La reducción obtenida añadido a estatinas (Tabla. 7).

Se inicia el tratamiento según la fracción lipidica
más elevada (Tabla. 8).
Tabla. 8 Tratamiento según la fracción lipidica.
Los objetivos de tratamiento según el riesgo (Tabla. 9):
Cuando iniciar tratamiento farmacológico hasta
alcanzar objetivo de LDL.
Figura. 5 Xantomas planos. • LDL > 190: Casi siempre. Valorar inicio de trata-
miento si muy bajo riesgo.
• LDL 160-190 se instaura en casi todos los pa-
cientes, excepto si muy bajo riesgo.
• LDL 100-160 Se instaura si.
-- >1 FRV.
-- SCORE 5-10.
• LDL 70-100 Se instaura si.
-- SCORE >10%.
-- Muy alto riesgo.
Valorar si es conveniente en mayores de 75 años.
Cuando iniciar tratamiento farmacológico sin
Figura. 6 Xantomas planos y arco corneal.
objetivo concreto de LDL:

• Enfermedad cardiovascular: Estatina de alta

intensidad (reducir >50%).
• LDL > 190 mg/dl: Estatina de alta intensidad.
• En pacientes con diabetes y LDL 70-189 mg/dl.
-- 40-75 años: estatina moderada o alta intensidad
dependiendo de otros FRV añadidos.
-- < 40 o >75 años: valorar situación clínica y
beneficio-riesgo.
• En pacientes sin diabetes ni enfermedad
cardiovascular con LDL 70-189 mg/dl.
-- Riesgo medio: valorar estatina de moderada
Figura. 7 Xantomas eruptivos y lipemia retinalis intensidad.
-- Riesgo alto: estatina media de moderada-
alta intensidad4.

Estatina/Desc 27% 34% 41% 48% 55% 60%

LDL
Pravastania. 20 mg 40 mg
Flivastania. 40 mg 80 mg
Lovastania. 20 mg 40 mg
Simvastania. 10 mg 20 mg 40 mg
Pitavastania. 1 mg 2 mg 4 mg
Atorvastania. 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Rosuvastania. 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg
Tabla. 6 Inhibidores de la absorción de colesterol
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FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS

Inh PCSK-9. -60% 0 0
Fitoesteroles. -10% 0 0
Ezetimiba. -18% 6% -10%
Resinas. -15% 5% 15%
Fibratos. -8% 10% -36%
Ácido nicotínico. -14% 16% -20%
Omega 3. 0,7% 3,4% -30%
Tabla. 7 Reducción obtenida añadido a estatinas.

ELECCIÓN ALTERNATIVA COMBINACIÓN

Estatinas+Ezetimiba.
Ezetimiba.
Aumento LDL TG < 200 Estatinas+inh psck9.
Estatinas. Resinas
mg/dL. Estatinas+Resinas.
inh psck9.
Estatinas+Omega 3.

Aumento TG. Fibratos. Omega 3. Fibratos+Omega 3.

Tabla. 8 Tratamiento según la fracción lipidica.

Nivel de riesgo Objetivo LDL

Muy alto riesgo:
-- ECV establecida.
-- DM2. LDL <70 mg/dl o Reduccion LDL 50%
-- DM1con lesión órgano diana.
-- SCORE > 10%.
Aalto riesgo:
LDL <100 mg/dl
-- SCORE 5-10%.
-- Algún factor de riesgo muy elevado.
Riesgo moderado: LDL <115 mg/dl
-- SCORE 1-5%.
Tabla. 9 Objetivos de tratamiento según el riesgo.
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ABREVIATURAS BIBLIOGRAFÍA
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• LCAT: Lecitin colesterol acetil transferasa. risk for cardiovascular events: a meta-analysis of
statin trials. BoekholdtSM, et al. J Am CollCardiol.
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2014; 64:485-94.
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• HDL: High density lipoprotein. AITC201712050. Review.
• LDL: Low density lipoprotein. 3. Consensus document on the management of the
• VLDL: Very low density lipoprotein. atherogenic dyslipidaemia of the Spanish Society
• IDL: intermediate density lipoprotein. of Arteriosclerosis. Ascaso JF et al. Mar - Apr;
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