-13.
ANALISIS DE VALORACIÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA UABC
ANÁLISIS DE DATOS DE LA VALORACIÓN
INICIALES DEL PACIENTE: __ T.A._____________ DX. MÉDICO: _________________________Ulcera gastrica
sangrante______________________________________________________
SERVICIO: __________________Urgencias __________________________ FECHA: ___25/08/20_______________PARTICIPANTES EN LA
VALORACIÓN________Profesional de enfermería del departamento de urgencias._______
INDICIOS ALTERADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
FUEN
PATRONES TIPOS DE RESPUESTAS HUMANAS DERIVADAS TIPOS DE DATOS DERIVADOS DE
RESPUESTAS FUENTE CODIGO TE CODIGO
RESULTADOS DE
FUNCIONA DATOS DATOS DX. DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DATOS DATO DX.
LES DE HUMANAS DERIVADAS S LABORATORIO, GABINETE, ETC.
SALUD DE LA ENTREVISTA. O S H A P S O S H A P S
Presenta dolor durante
x Hematocrito de 38
dos dias
1
MANEJO Vomito con contenido x Hemoglobina de 11.6
PERCEPCI hematico
ÓN
DE LA Tomo medicamento alka- x
SALUD seltzer
2 Comio poco x x
NUTRICIO
NAL
METABÓLI Diate pobre en grasas x
CO
Consumo de laxantes x
3 Refiere dolor en el x Ausencia de ruidos intestinales x x
ELIMINACI
ÓN cuadrante superior
abdominal
Diaforesis x x
Hipersensibilidad abdominal x
Rigidez en la pared abdominal
4 x x x
Pulso 104/60
ACTIVIDAD Frecuencia respiratoria 26 x x
-
EJERCICIO x
Temperatura 36.8
5 Paciente refiere tomar x x x
SUEÑO -
DESCANS pastillas para dormir (no
O especifica)
Ansioso x x
6 Lentes de contacto x x
COGNITIV
O-
PERCEPTU Placa inferior parcial de dentadura postiza x x
AL
Corona en cuarto siente superior x x
7
AUTO-
PERCEPCI
ÓN/
AUTO-
CONCEPT
O
8 Se siente preocupado x x
ROL
RELACION por separacion de sus
ES dos hijos
9 No refiere nada sobre su Presenta nictura y urgencia urinaria. x x x
SEXUALID
AD/ sexualidad .
REPRO-
DUCCIÓN
10 Paciente se mantiene x ------
ADAPTACI
ÓN calmado ante situaciones
TOLERAN de estrés.
CIA
AL
ESTRES
11 Paciente no presenta -------
VALORES
Y información alguna sobre
CREENCI sus valores y creencias,
AS
INDICIOS FAVORECEDORES DE LA SALUD, DERIVADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
INDICACIONES MÉDICAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OTRAS INDICACIONES CÓDIGO DX.
NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, DOSIS VÍA HORARIO CÓDIGO (o del equipo de colaboración)
SOLUCIONES, ETC. DX.
aspiración gastrica, medicamentos ---- --- --- ---- --------
antiulcerosos y tratamiento de reposicion
con liquidos i.v, sangre, electrolitos y -----
vitaminas hasta que se pueda someter a
cirugia exploradora.
CLAVE DE TIPOS Y FUENTES DE DATOS:
O OBJETIVOS S SUBJETIVOS H HISTORICOS A ACTUALES P PRIMARIA S SECUNDARIA
15. CONSTRUCCIÓN Y REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
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CONSTRUCCIÓN Y REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Escriba en cada círculo un Indicio de la Valoración de Patrones Funcionales . Describa con palabras propias y breves el resultado del análisis del Racimo Identifique en la Taxonomía II de la NANDA, el Dominio al que
Forme el Racimo con los Indicios relacionados independientemente del Patrón que considere represente la Conclusión/Problema (parte sup), compárelo con pertenece según la definición de éste y la relación con la
la Taxonomía II e identifique la etiqueta diagnóstica y su código (parte inf)
Funcional que corresponda. Conclusión/Problema.
PASO 4 PASO 5 PASO 6
Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda. Por
Analice la definición de la Etiqueta Diagnostica (tomando en ejemplo: Enfocado en el problema, de Riesgo, Promoción de la salud o
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del cuenta los ejes) y si es congruente con la realidad del caso, Síndrome, redáctelo conforme las Directrices de la NANDA.
Conocimiento Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o continúe analizando el resto de los componentes del
grado. Diagnóstico, según corresponda.
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15. JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(1) (2) (3)
No. Redacción final del Justificar explícitamente la jerarquización y el
Diagnósticos de establecimiento de prioridades
enfermería
5
6
10
(4)Elaboró:
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16. PLAN DE CUIDADOS CON INTERRELACIONES NANDA-NOC-NIC
NIVEL: SERVICIO: ESPECIALIDAD:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA II DE NANDA INTERNACIONAL
DOMINIO: ( ) CLASE: ( )
DIAGNÓSTICO:.
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
OBJETIVO
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: ( I ) CLASE: ( A ) RESULTADO: ( 0004 ) Sueño
PUNTUACIÓN
ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL
DIANA
AUMENT LOGRO
CÓDIGO INDICADOR (ES) Gravemente
comprometid
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
compromet No
AR
o ido comprometido
CÓDIGO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5 AUMENT LOGRO
AR
DOMINIO: ( ) CLASE: ( ) RESULTADO: ( )
CÓDIGO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5 AUMENT LOGRO
AR
CÓDIGO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5 AUMENT LOGRO
AR
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
DOMINIO: ( I) CLASE: ( F )
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: EJECUCIÓN
ACTIVIDADES IN I FUNDAMENTACIÓN FECH HO OBSERVACIONES
A RA
D N
T
CAMPO: ( ) CLASE: ( )
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: ( ) EJECUCIÓN
ACTIVIDADES IN I FUNDAMENTACIÓN FECH HO OBSERVACIONES
A RA
D N
T
EVALUACIÓN:
ELABORÓ: REVISÓ: FECHA DE ELABORACIÓN:
BIBLIOGRAFÍA:
