Cuestionario para el cuidador
7 a 35 meses
Para uso de oficina únicamente
Calculo de la edad del niño
Año Mes Día
Fecha de la prueba
Fecha de nacimiento
Edad
Primer nombre del niño: _______________________Segundo nombre del niño: _______________________
Apellido del niño: ______________________________
Nombre de preferencia del niño (si es diferente al de arriba): ______________________________________
Sexo: □ Masculino □ Femenino Fecha de nacimiento: ___/___/____ Fecha de la prueba: ___/____/___
Nombre del examinador/proveedor de servicios: ________________________________________________
Profesión del examinador/proveedor de servicios: _______________________________________________
Completado por/ nombre del cuidador: ________________________________________________________
Relación del cuidador con el niño: ____________________________________________________________
Nombre del centro de cuidado (guardería): ____________________________________________________
¿El niño nació siendo prematuro?: □ Si □ No Si la respuesta fue si, ¿de cuantas semanas? __________
¿En qué orden nació el niño en relación a sus hermanos (por ejemplo, 1er hijo, 3er hijo, etc.)
□ Hijo único □ 1er □ 2do □ 3er □ 4to □ 5to □ Otro_________________________________
¿Han estado viviendo en su casa más de tres niños entre la edad de nacimiento y de 18 años en los
últimos 12 meses? □ Si □ No
INSTRUCCIONES
Las siguientes paginas contiene statements que describen los comportamientos que un niño debería de
tener. Por favor lea cada frase y seleccione la opción que mejor describa como su hijo presenta este
comportamiento. Por favor marca una opción en cada statements. Use estas pautas para marcar sus
respuestas:
Cuando se presenta la oportunidad, mi hijo…
Casi siempre responda de este modo Casi siempre (90% o la mayor parte del tiempo)
Frecuentemente responda de este modo Frecuentemente (75% del tiempo)
La mitad del tiempo responda de este modo La mitad del tiempo (50% del tiempo)
Ocasionalmente responda de este modo Ocasionalmente (25% del tiempo)
Casi nunca responda de este modo Casi nunca (10% o la menor parte del tiempo)
No aplica Si no es capaz de responder porque no ha observado el comportamiento o
cree que esta no aplica a su hijo, por favor seleccione No aplica.
Casi siempre=90% o más Frecuentemente=75 La mitad del tiempo=50% Ocasionalmente=25% Casi nunca=10% 0 menos
%
La mitad del tiempo
Ocasionalmente
PROCESAMIENTO general
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
SN 1 Necesita una rutina para estar contento o en calma
SN 2 Actúa de una forma que interfiere con los planes y los horarios familiares.
AV 3 Se resiste a jugar entre otros niños.
4 Tomas más tiempo que otros niños de la misma edad para responder.
5 Se retira de la situación.
6 Tiene un patrón de sueño impredecible.
7 Tiene un patrón de comida impredecible
8 Se despierta fácilmente
RG 9 Evita el contacto visual conmigo durante las interacciones diarias
AV 10 Se pone ansioso en situaciones nuevas
PUNTUACIÓN general bruta
COMENTARIOS generales del proceso: _________________________________________________________
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La mitad del tiempo
Ocasionalmente
PROCESAMIENTO auditivo
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
RG 11 Solo presta atención cuando le hablo fuerte
RG 12 Solo presta atención cuando toco a mi hijo (y escucha OK)
SN 13 Se sobresalta fácilmente con sonidos en comparación con niños de la
misma edad (por ejemplo, ladridos de perros, gritos de niños).
RG 14 Esta distraído en entornos ruidosos
RG 15 Ignora sonidos, incluyendo mi voz.
SN 16 Se molesta o intenta escapar de ambientes ruidosos
17 Toma un largo tiempo para responder a su propio nombre
PUNTUACIÓN auditiva bruta
COMENTARIOS del proceso auditivo: __________________________________________________________
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Casi siempre=90% o más Frecuentemente=75 La mitad del tiempo=50% Ocasionalmente=25% Casi nunca=10% 0 menos
%
La mitad del tiempo
Ocasionalmente
PROCESAMIENTO visual
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
Disfruta observar objetos con movimientos o giratorios (por ejemplo,
SK 18
ventiladores de techo, juguetes con ruedas).
SK 19 Disfruta observar objetos brillantes
Se siente atraído a pantallas de TV o de computadoras con gráficos de
SK 20
colores brillantes y de ritmo rápido
Se sobresalta ante la luz brillante o impredecible (por ejemplo, cuando
21
sale o entra a un lugar)
Le molesta la luz brillante (por ejemplo, se esconde de la luz del sol que
22
pasa a través de la ventana del carro)
RG 23 Le molesta más las luces brillantes que a otros niños de su edad
PUNTUACIÓN visual bruta
RG 24 Aleja los juguetes de colores brillantes *
RG 25 No se reconoce a sí mismo en el espejo*
*Estos ítems no son parte de la puntuación visual bruta
COMENTARIOS del proceso visual: ____________________________________________________
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La mitad del tiempo
Ocasionalmente
PROCESAMIENTO táctil
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
SN 26 Se enfada cuando le cortan las uñas
AV 27 Se resiste a ser abrazado
Se molesta al moverse entre espacios con diferentes temperaturas (por
AV 28
ejemplo, muy frio, muy cálido)
Se retira del contacto con superficies frías, rugosas o pegajosas (por
AV 29
ejemplo, alfombras, encimeras)
RG 30 Choca contra cosas, cae para notar objetos o personas en su camino
SN 31 Tira la ropa o se resiste a ponérsela
PUNTUACIÓN táctil bruta
SK 32 Disfruta salpicar durante el baño o en la piscina*
AV 33 Se molesta si su ropa, manos o cara se ensucian*
34 Se pone ansioso cuando camina o gatea en ciertas superficies (por
SN
ejemplo, grama, arena, alfombra, teja)*
AV 35 Se aparte de un toque inesperado*
*Estos ítems no son partes de la puntuación táctil bruta
COMENTARIOS del proceso táctil: ____________________________________________________
Casi siempre=90% o más Frecuentemente=75 La mitad del tiempo=50% Ocasionalmente=25% Casi nunca=10% 0 menos
%
La mitad del tiempo
Ocasionalmente
PROCESAMIENTO de movimiento
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
SN 36 Disfruta actividades físicas (por ejemplo, saltar, ser alzado en el aire)
Disfruta actividades rítmicas (por ejemplo, nadar, mecerse, paseos en
AV 37
carruajes)
AV 38 Toma riesgos o trata de escalar
AV 39 Se molesta cuando esta de espaldas(por ejemplo, al momento de cambiarlo)
RG 40 Es propenso a accidentes o a ser torpe
PUNTUACIÓN de movimiento bruto
Se queja cuando se mueve (por ejemplo, al caminar, cuando pasa a estar
SK 41
con otra persona)*
*Este ítem no es parte de la puntuación de movimiento bruto
COMENTARIOS del proceso de movimiento _____________________________________________
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La mitad del tiempo
Ocasionalmente
PROCESAMIENTO sensorial oral
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
AV 42 Muestra disgusto por toda la elección de comida
43 Babea
SN 44 Prefiere solo una textura para la comida (por ejemplo, suave, crujiente)
RG 45 Usa la bebida para calmarse
SN 46 Arcadas en alimentos o en bebidas
47 Sostiene la comida en sus mejillas antes de tragarla
SN 48 Tiene dificultad para comer alimentos crujientes
PUNTUACIÓN sensorial oral bruta
COMENTARIOS del proceso sensorial oral ______________________________________________
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Casi siempre=90% o más Frecuentemente=75 La mitad del tiempo=50% Ocasionalmente=25% Casi nunca=10% 0 menos
%
La mitad del tiempo
Ocasionalmente
RESPUESTAS CONDUCTUALES asociadas con el procesamiento sensorial
Frecuentemente
Cuadrante
Casi siempre
Casi nunca
No aplica
Ítem
Mi hijo… 5 4 3 2 1 0
AV 49 Tiene rabietas
50 Es apegado
51 Se mantiene tranquilo solo cuando lo sostienen
SN 52 Es quisquilloso o irritable
AV 53 Le molestan los cambios
AV 54 Se molesta con cambios que son difíciles calmar
PUNTUACIÓN de comportamiento bruta
COMENTARIOS de respuestas conductuales ____________________________________________
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PARA USO DE OFICINA ÚNICAMENTE
CLAVE DE ICONO CLAVE DE PUNTAJE
SK Buscar 5 Casi siempre=90% o más
AV Evitar 4 Frecuentemente=75%
SN Sensibilidad 3 La mitad del tiempo=50%
RG Registro 2 Ocasionalmente=25%
Sin cuadrante 1 Casi nunca=10% o menos
Notas
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PARA USO DE OFICINA ÚNICAMENTE
SUMARIO
Cuadrante
Instrucciones
Por favor lea cuidadosamente el
