UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 07/09/21
Nombre (s) del (de los) participante(s):
- Brito Torres, Julio
- Caballero Calderon, Sharon
- Caballero Lujan, Noelia
- Cardenas Casalino, Claudia
- Campos Ortecho, Victor
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 18 Masculino X Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
- ANTECEDENTES DE LA MADRE:
- Hiperemesis gravídica materna en 1er trimestre.
- Sin antecedentes patológicos.
- ANTECEDENTES DEL RN:
- Niño de 18 meses no gana peso y talla.
- Peso al nacer: 2.4 kg
- LME por 6 meses.
- A los 9 meses → Peso: 8 kg y Talla: 70 cm
- A los 10 meses → Otorrea crónica y fiebre, tto: cefalosporinas de 3
generación por 2 semanas.
- A los 12 meses → Peso: 8.5 kg y Talla: 71 cm
- Examen actual → Peso: 10 kg y Talla: 83 cm y al examen físico notan
testiculo izquierdo no descendido.
- Tamizaje neonatal de Essalud no enfermedades.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Madre acude al consultorio de pediatría porque su hijo de 1 años y 6 meses no
gana peso y talla. Tiene antecedentes de hiperémesis gravídica materna el 1er
trimestre de gestación. Peso al nacer 2.4 kg, Lactancia Materna exclusiva por 6
meses. A los 9 meses pesaba 8 kg y media 70 cms , A la edad de 10 meses
presentó otorrea crónica y fiebre que requirió empleo de cefalosporinas de 3ª
generación por 2 semanas con lo que cedió la fiebre y la otorrea. Al año de edad
peso 8.5 kg talla 71 cms. Al examen actual peso 10 kg, talla 83 cms. Notan testículo
izquierdo no descendido.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la
admisión. Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
- No se refiere CPN la madre.
- Evaluaciones antropométricas:
- 9 meses: 8 kg y 70 cm
- 12 meses: 8.5 kg y 71 cm
- Actual: 10 kg y 83 cm
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos
antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
- Tamizaje Neonatal de Essalud no enfermedades.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
- Hasta los 18 meses:
- Menciona medidas antropométricas: al nacimiento, a los 9 meses, 12
meses y 18 meses.
- Examen físico a los 10 meses, se evidencia otorrea crónica y fiebre.
- Examen físico a los 18 meses, se evidencia testiculo izquierdo no
descendido
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
1. RN con bajo peso al nacer (2400 gr): debemos tener en cuenta como factor
de riesgo la hiperemesis gravídica que presentó la madre en el 1er trimestre.
2. FENÓMENO CATCH UP: velocidad de crecimiento mayor para la edad
cronológica, por un tiempo definido, después de una etapa de inhibición del
crecimiento, como se observa entre 12 a 18 meses, y se recupera antes de
los 2 años de edad. Consiste en una aceleración brusca de la velocidad de
crecimiento, seguida de una lenta desaceleración, que termina en una
velocidad normal, cuando el niño ha recuperado su tamaño normal,
mayormente se debe por alguna causa, una vez que esa causa desaparece,
llevando así a la recuperación del crecimiento perdido.
En el peso es frecuente observar luego de enfermedades agudas (diarreas,
infecciones virales del árbol respiratorio, etc.) o de problemas ambientales
(conflictos familiares, mudanzas, privación psicoafectiva, abandono, etc.).
3. Otitis media crónica: en el caso se menciona que el paciente presenta este
diagnóstico a los 10 meses.
4. Criptorquidia izquierda: se menciona que a los 18 meses que acuda a
consulta se evidencia que testiculo izquierdo no ha descendido y no se
encuentra en el escroto. Según la bibliografía se ha descrito que es más
frecuente en el lado derecho en el 85% de casos, y además está
relacionado con el bajo peso al nacer y ser pequeño para la edad
gestacional.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra 0 a -2, esto quiere
decir que la longitud para la edad del escolar está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra debajo de 0, esto
quiere decir que el peso para la longitud del escolar está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivacion estandar se encuentra 0 a -2, esto quiere
decir que el peso para la edad del escolar está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra debajo de -2, esto
quiere decir que la longitud para la edad del escolar está en el parámetro de baja
talla.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra debajo de 0, esto
quiere decir que el peso para la longitud está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra 0 a -2, esto quiere
decir que el peso para la edad del escolar está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra 0 a -2, esto quiere
decir que la longitud para la edad del escolar está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivacion estándar se encuentra debajo de 0, esto
quiere decir que el peso para la longitud del escolar está en el parámetro normal.
En el cuadro nos indica que la derivación estándar se encuentra 0 a -2, esto quiere
decir que el peso para la edad del escolar está en el parámetro normal.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?
- Testículo ectópico: Explica el 10% de los síndromes de escroto vacío. El
testículo se aloja en algún lugar fuera del descenso testicular normal.
- Anorquia: Incapacidad de encontrar el testículo a pesar de exámenes
complementarios. Se presenta en menos de un 10% de los síndromes de
escroto vacío.
- Testículo en ascensor: Es considerado una variante de la normalidad y se
produce por un reflejo cremasteriano exagerado. Este reflejo aparece hacia
el año de vida y está descrito que puede durar hasta la pubertad. Es
importante recordar que a pesar de ser una variante de la normalidad tiene
riesgo de ascenso, por tanto, se debe examinar al menos 1 vez al año.
- Otitis media crónica: Porque en el caso menciona que el paciente tuvo
episodios de otorrea crónica (no menciona la duración exacta) y fiebre que
cedieron tras la instauración del tratamiento antibiótico.
- Pseudohermafroditismo femenino: El pseudo- o seudohermafroditismo
consiste en padecer la anomalía física o trastorno de la diferenciación sexual
de tener la constitución genética de un sexo y los órganos genitales con la
apariencia del otro sexo.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● Pequeño para la edad gestacional (Faltan datos en la HC): Los niños PEG
son el parámetro que más comúnmente representa a la restricción del
crecimiento intrauterino. Existen múltiples causas conocidas de PEG, pero
en muchos casos la causa es desconocida. Está bien documentado que
entre el 80 y 85% de los niños que nacen PEG aumentan sus DEs de altura
por encima del límite inferior de la normalidad en el primer año de vida,
mientras que los demás niños se mantienen por debajo del percentil 3.
● Restricción del crecimiento intrauterino (Faltan datos en la HC): La
presentación tardía de RCIU es secundaria a insuficiencia de nutrientes, por
lo que en un ambiente postnatal en que presenta adecuada estimulación y
aporte calórico desarrolla “catch up” o crecimiento acelerado hasta la curva
de incremento ponderal según su potencial genético.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
● Sí, porque en el caso nos dan el peso al nacer, el cual es menor de 2 500 g
(bajo peso), pero no nos brindan el dato de la talla ni la edad gestacional.
Por otra parte, tampoco se menciona si hubo antecedente de RCIU. Por
último, tanto la hiperémesis gravídica como el cuadro de otitis a los 10
meses pudieron haber sido factores agresores causantes del retraso en la
velocidad de crecimiento entre los 9 y 12 meses.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas
en esta etapa?
Fenómeno catch up: velocidad de crecimiento mayor para la edad cronológica,
por un tiempo definido, después de una etapa de inhibición del crecimiento, como
se observa entre 12 a 18 meses, y se recupera antes de los 2 años de edad.
Consiste en una aceleración brusca de la velocidad de crecimiento, seguida de una
lenta desaceleración, que termina en una velocidad normal, cuando el niño ha
recuperado su tamaño normal, mayormente se debe por alguna causa, una vez
que esa causa desaparece, llevando así a la recuperación del crecimiento perdido.
Tras el parto, casi todos los niños nacidos a término con antecedentes de
restricción de crecimiento intrauterino exhiben un crecimiento compensatorio
acelerado (crecimiento recuperador o catch-up), especialmente en el primer año de vida,
que permite que aproximadamente el 90% superen el umbral de −2 DE en la población de
referencia o, dicho de otro modo, alcancen una talla normal. No obstante, cuando este
crecimiento compensatorio no tiene lugar, la probabilidad de que estos niños alcancen una talla
adulta normal es reducida.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.
Antropometría básica
Valoración del estado nutricional
Edad ósea
Hemograma completo
Hormona de crecimiento
Examen testicular
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
TESTÍCULO NO
DESCENDIDO
TESTÍCULO NO
TESTÍCULO PALPABLE
PALPABLE
ORQUIDOPEXIA VÍA INGUINAL
Abordaje inguinal o laparoscópico
Sección del gubernáculum (procedimiento diagnóstico y
terapéutico)
Disección del músculo cremáster y de
los elementos del cordón (vasos Primero realizar exploración bajo
espermáticos y conducto deferente) anestesia
SEGUIMIENTO
Liberación del testículo de sus 3- 6 meses durante el primer año)
fijaciones al pubis Valorar la posición del testículo y su
crecimiento en cada revisión hasta la
pubertad
Ligadura del cpvp, si existe
Fijación del testículo al escroto
mediante sutura en un plano inferior al
dartos.
No ATB profiláctica
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
Se tomaron decisiones en base a los datos observados en la historia clínica, entre
los problemas de salud se detectó a un niño de 18 meses con testículo izquierdo
no descendido. En base a esto y las repercusiones en la vida del paciente como
fertilidad mermada o patologías asociadas a la no corrección del testículo no
descendido se procede a realizar la decisión de la intervención óptima, oportuna e
inmediata.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
1. C. Cebrián Muíños. Criptorquidia y patología testículo-escrotal en la edad
pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXIII (6): 271–282
RECOMENDACIÓN: Realizar la orquidopexia entre los 12-18 meses
(European Society of Pediatric Urology)(posibilidad de descenso espontáneo
a partir de los 12 meses es ínfima)
La orquidopexia precoz:
- Reduce el riesgo de torsión testicular
- Facilita la exploración testicular
- Mejora la función endocrinológica del testículo
- Disminuye el riesgo de malignización
- Confiere un aspecto normal al escroto
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y
terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología celular y molecular), anatomía, histología,
embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias
básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas
asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a
través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
● Asegurarse del adecuado crecimiento del paciente realizando sus controles
prenatales correspondientes y los estudios adicionales (laboratorio e
imagenológicos) conforme sea el caso
● Establecer un control para vigilar el desarrollo del paciente,
específicamente en cuanto a las implicaciones durante la pubertad
● Vigilar los factores que pudiesen intervenir, sean de espectro ambiental,
social o nutricional. Además, establecer consejería a la madre acerca de la
alimentación que le brinde nutrición óptima, permitiendo obtener peso y
estatura adecuada
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué
nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su
enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y
administración de servicios de salud)
● Estableciendo controles periódicos dirigidos a la obtención de una atención
integral durante la etapa de la adolescencia, sea manifestando problemas o
complicaciones en el desarrollo de la sexualidad en un hospital de nivel de
atención II o III (ya que cuentan con los servicios de ginecología-obstetricia y
pediatría.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
● Prevención primaria: Se realizó tamizaje neonatal de ESSALUD en la cual no
se observaron enfermedades
● Prevención secundaria: Se realizó una correcta evaluación clínica
● Prevención Terciaria: Tratar el caso del paciente a nivel individual según la
progresión de su enfermedad o tratamiento hormonal
● Prevención Cuaternaria: En caso necesite alguna intervención, asegurar la
correcta ejecución de esta.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
● Según los datos brindados en el caso clínico no se documenta dichos
informes como el consentimiento informado; tampoco se evidencia
alteración de la confidencialidad del paciente.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
● No se precisó ninguna consideración con respecto al consentimiento
informado en este caso clínico.
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
● En este caso clínico no se establecen los detalles respecto al
consentimiento informado, tampoco se presentan condiciones ético-legales
discutibles.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente de 1 año y 6 meses que no gana peso y talla. Al nacer pesaba 2,4 kg y
estuvo con LM en los primeros 6 meses. Con antecedentes patológicos de otorrea
crónica y fiebre a los 10 meses. Que al examen pesaba 10 kg y medía 83 cm. Dentro
de los problemas de salud tenemos: Bajo peso al nacer, retardo del crecimiento (9-
10 meses) y Síndrome del escroto vacío (izquierdo) por lo que llegamos a la
conclusión de que se trata de CATCH UP, lo cual es un mecanismo compensatorio
común que ocurre típicamente en los primeros 24 meses de vida posnatal en
aquellos con bajo peso al nacer. Por lo tanto, debemos tener en cuenta en este
paciente el antecedente de otitis crónica a los 10 meses, ya que esta infección
crónica que puede ser una injuria y que está relacionada con los procesos de
CATCH UP Y como segundo diagnóstico se consideró a la OTITIS MEDIA TRATADA
y finalmente CRIPTORQUIDIA IZQUIERDA.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)
1. J. Pozo Román. Talla baja idiopática y variantes normales de talla baja.
Pediatr Integral 2020; XXIV (4): 208–219
2. M. Espinosa-Fernández y J.P. López-Siguer. Criptorquidia. An Pediatr Contin.
2009;7(6):333-8
3. Silva Claudia, Pagés Gustavo. Hiperemesis gravídica. Rev Obstet Ginecol
Venez [Internet]. 2006 Sep [citado 2021 Sep 07] ; 66( 3 ): 178-186.
Disponible en: [Link]
77322006000300008&lng=es.
4. Health impact of catch‐up growth in low‐birth weight infants: systematic
review, evidence appraisal, and meta‐analysis [Internet]. Disponible en:
[Link]
5. Gurney JK, McGlynn KA, Stanley J, Merriman T, Signal V, Shaw C, et al. Risk
factors for cryptorchidism. Nature Reviews Urology. septiembre de
2017;14(9):534-48.
6. Cebrián M. Criptorquidia y patología testículo-escrotal en la edad pediátrica.
Pediatría Integral. 2019; XXIII (6): 271 – 282.
7. Casale D, Desmond C, Richter L. Catch-up growth in height and cognitive
function: why definitions matter. Econ Hum Biol. 2020;37:100853.
8. C. Cebrián Muíños. Criptorquidia y patología testículo-escrotal en la edad
pediátrica. Pediatr Integral 2019; XXIII (6): 271–282
9. S. Tekgül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr.
Radmayr, R. Stein. Guía clínica sobre urología pediátrica. European Society
for Paediatric Urology.
REFLEXIONES
Brito Torres Julio
● El fenómeno de catch up que presentaba este paciente suele ser un
incremento en el ritmo de crecimiento por encima de los límites
normales, que se produce durante un tiempo limitado después de un
periodo de detención del crecimiento y que permite recuperar total o
parcialmente el crecimiento perdido. Su existencia presupone que
cada niño, en condiciones normales, tendería a mantenerse dentro
de un estrecho carril de crecimiento, un fenómeno que se conoce
como “canalización del crecimiento”
● Es por ello que la importancia de un seguimiento exhaustivo y
evaluación integral permitieron una identificación de ciertos factores
predisponentes para asi realizar una vigilancia activa de este paciente
Caballero Calderon, Sharon Lenda:
● Es importante conocer la importancia de realizar un historia clínica
completa para poder llegar a un diagnóstico certero, en nuestro caso
faltaron muchos datos básicos con respecto al paciente. Al tener
buena información se puede indicar un buen manejo. Otro punto
importante es sobre las curvas de crecimiento las cuales aprendí a
interpretar y a través de ellas se puede hacer un seguimiento
adecuado sobre el crecimiento de los niños.
● También debemos tener en cuenta los factores de riesgo que
presentó la madre y que presenta el niño: hiperemesis gravídica y la
criptorquidia, los cuales tienen mucha relación con el bajo peso al
nacer que se refiere en el caso clínico.
Caballero Luján Luz Noelia:
● En el caso del paciente del día existen antecedentes de bajo peso en
el nacimiento relacionado a la hiperemesis gravídica que al someter
a la madre a un estado de deshidratación y problemas metabólicos
disminuye su peso y por lo tanto influye en el ambiente del
desarrollo fetal.
● La criptorquidia también ha presentado como factor de riesgo el bajo
peso al nacer, según bibliografía actual, de modo que al no
mencionar si es palpable o no se procede a realizar la exploración
bajo anestesia para determinar la localización y tomar la decisión de
realizar una orquidopexia inguinal o laparoscópica, todo ello en
beneficio del paciente por recomendación de corrección del
criptorquidia entre 12 a 18 meses para evitar complicaciones como
infertilidad y riesgo de malignización.
● Se vuelve a recalcar la importancia de una evaluación integral y
focalizada con intervenciones en salud pública para disminuir la
incidencia de problemas de salud tratados en el caso del día.
Además de datos precisos y completos para un mejor diagnóstico y
tratamiento oportuno.
Campos Ortecho Victor
● El crecimiento es un proceso complejo en el que participan diversos
factores como los maternos, placentarios, fetales y el
medioambiente, que pueden tener un impacto negativo en el
correcto desarrollo del individuo. Es por eso que es importante poder
detectar cualquier tipo de anomalía que pueda causar un retraso en
el correcto crecimiento y darle un tratamiento adecuado.
● Aprendí sobre la importancia de realizar un examen físico adecuado
(peso, talla, perímetro cefálico) y realizar las curvas de crecimiento
como futuros médicos generales, para detectar a tiempo cualquier
alteración en el patrón de crecimiento en un paciente pediátrico y así
derivarlo al especialista correspondiente.
Cárdenas Casalino Claudia
● La correcta identificación de los datos antropométricos en la etapa
postnatal y un seguimiento exhaustivo en toda esta etapa permite la
identificación de cualquier anormalidad , como es el caso de este
paciente el cual presentaba problemas como un bajo peso al nacer
que lo predispuso a una criptorquidia unilateral , y también un
fenómeno de catch up
● La importancia de un diagnóstico precoz como es el caso de la
criptorquidia es de vital importancia ya que el paciente pudo haber
presentado a largo plazo problemas de infertilidad o malignización,
así como también es necesario un descarte de cualquier enfermedad
endocrinológica
