PROTOCOLO

APENDICITIS AGUDA
( Dr. Alonso Lago Farfan, Dr. Alvaro Mejia Gonzalez, Dr. Genaro Redondo
Choles. Cirujanos Hospital San Jose de Maicao).
Revisado y adaptado a Hospital San Jose de Maicao de protocolos de Hospital
General de Medellín.

ELABORO: REVISADO Y APROBADO:

ALONSO LAGO FARFAN GENARO REDONDO GLORIA MESA

Médico Cirujano Médico Cirujano Subgerente Científica
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OBJETIVO

Manejo integral de la apendicitis aguda, para lograr un diagnóstico y tratamiento

oportuno, disminuyendo al máximo morbimortalidad que conlleva dicha patología.

DEFINICIÓN

Apendicitis Aguda: reacción inflamatoria del apéndice cecal, causado en un 85%

por obstrucción.
Es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico.
Existe un 6-7% de riesgo de sufrir apendicitis aguda en cualquier momento de la
vida.

CLASIFICACIÓN

- No perforada
- Perforada
o Con sepsis
o Sin sepsis
- Absceso apendicular
o Con sepsis
o Sin sepsis
- Crónica y recurrente.

VALORACIÓN CLÍNICA

- Apendicitis aguda no perforada o supurativa: la presentación característica

es con dolor abdominal que empeora progresivamente en un lapso de 12 a 24
horas. Inicialmente el dolor puede ser pobremente localizado, en línea media,pero
en 6-8 horas se localiza en fosa ilíaca derecha. El 95% de los pacientestiene dolor
y durante este tiempo, el 90% tiene anorexia y 80% náuseas y/o vómito. Un cuarto
de los pacientes iniciará el dolor directamente en la fosa ilíaca derecha. El orden
de ocurrencia de los síntomas es importante. En generalprimero es el dolor, luego
anorexia, febrícula y náuseas con o sin vómito. Si lanáusea o fiebre son los
primeros síntomas, probablemente no es apendicitis.
Existen además algunos signos sugestivos de apendicitis como son el psoas,
obturador y rovsing, pero su ausencia no descarta el diagnóstico.

- Apendicitis con perforación: 20-30% de los pacientes consultan ya

perforados. Generalmente los síntomas tienen más tiempo de evolución. Hay
mayor dolor, con irritación peritoneal local o generalizada. La temperatura es
mayor de 38.3° centígrados y hay taquicardia marcada.

- Absceso Apendicular: en el 10% de los pacientes. Generalmente hay cuadro

agudo con dolor severo por 1-2 días. Luego el dolor disminuye y en 7 a 10 días
hay fiebre, dolor en fosa ilíaca derecha y masa a éste nivel.

- Apendicitis crónica y recurrente:

Recurrente: Cuadros de dolor autolimitados en fosa ilíaca derecha, que se
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resuelven espontáneamente. El diagnóstico es retrospectivo. 9% de los

pacientes con apendicitis aguda tienen esta historia. Generalmente la patología
informa apendicitis crónica.
Crónica: dolor constante en fosa ilíaca derecha sin otra causa identificada. Si
sehace la apendicetomía, la patología reporta apendicitis crónica.

- Casos Especiales:
Ancianos: Sintomatología típica sólo en el 30% de los pacientes, por esto hay que
tener un alto grado de sospecha. Cualquier dolor abdominal en los ancianospuede
ser apendicitis aguda. 40-70% se operan perforados y 4-8% mueren.
Se cree que hay mayor porcentaje de perforación por ser los ancianos más
estoicos, el apéndice es más delgado y hay disminución del riego sanguíneo.
Además, la respuesta inflamatoria está disminuida por lo que los síntomas son
más larvados. La morbilidad es mayor del 50%.
Embarazo: en el primer trimestre, dolor en hemiabdomen inferior, náusea y vómito,
fácilmente se confunden con los síntomas del embarazo por lo que el diagnóstico
es tardío. En segundo y tercer trimestre, el apéndice cambia suposición lo que
hace que los síntomas sean algo diferentes. El embarazo de por sí produce
leucocitosis lo que lo hace un parámetro no confiable como signo de inflamación.
Si se hace el diagnóstico con el apéndice ya perforado, hay pérdida fetal mayor del
30-40% y 1-2% de mortalidad materna. La pérdida fetal esproporcional al estadío
de la enfermedad. Por esta razón, se aceptan hasta un 20-40% de cirugías con
apéndice sano.
Presentaciones atípicas: causas:
- Variedades anatómicas del apéndice
- Enfermedades asociadas como el Crohn.
- Consumo de medicamentos como antibióticos, esteroides e inmunosupresores.
En estos pacientes se requiere un alto índice de sospecha para diagnóstico y
tratamiento oportunos.

- Diagnóstico diferencial: eventualmente con cualquier abdomen agudo. Las

principales patologías a tener en cuenta son: diverticulitis, divertículo de Meckel,
colitis, alteraciones ginecológicas, patologías de las vías urinarias, enfermedad de
Crohn.

- Complicaciones más frecuentes:

Sangrado postoperatorio
Infección sitio operatorio
Fístula entero cutánea

CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

- Sepsis
- Comorbilidades que así lo ameriten.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
La historia clínica completa y el examen físico son el pilar fundamental para el
diagnóstico. Si clínicamente el diagnóstico es una apendicitis aguda, no se
requiere de otra ayuda diagnóstica.
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El diagnóstico debe ser a la mayor brevedad posible por el riesgo de perforación

en 24 a 36 horas. De ahí en adelante, por cada 12 horas que pasen
adicionalmente, el riesgo aumenta cada vez en 5%.

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

Diagnóstico:
- Historia clínica y examen físico completos
- Laboratorio: sólo si hay duda diagnóstica
- Cuadro hemático.
o Citoquímico de orina: si hay síntomas que sugieran alteración de tracto
urinario.
- Imaginología: sólo si hay duda diagnóstica o Ecografía: Mujer en embarazo.
Mujer con sospecha de alteración ginecológica o Tomografía de abdomen: resto
de pacientes con diagnóstico no claro,
independiente de la edad.

Tratamiento
- Hospitalizar
- Nada vía oral
- Líquidos endovenosos: de acuerdo a hidratación del paciente
- Antiemético si no hay ayuno
- Analgésico
- Clindamicina amp. 600 mg ev + amikacina amp. 15 mg/kg/ dosis durante la
inducción anestesica. Ajustar dosis en pacientes pediátricos.
- Programar cirugía urgente: apendicectomía

APENDICITIS PERFORADA CON O SIN PERITONITIS

Sin Sepsis:

Diagnóstico
- Historia clínica y examen físico completo
- Laboratorio:
o Cuadro hemático
o Bun y creatinina
o Demás exámenes según comorbilidad
- Imágenes: si hay duda de abdomen agudo de causa no quirúrgica. Se debe
realizar tomografía contrastada de abdomen o ecografía si es mujer en
embarazo.

Tratamiento
- Hospitalizar
- Nada vía oral
- Líquidos venosos según hidratación del paciente
- Antiemético: metoclopramida 10 miligramos venosos
- Profilaxis gástrica: ranitidina 50 miligramos venosos
- Analgésico
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- clindamicina amp. 600 mg ev + amikacina amp. 15 mg/kg/dosis durante la

inducción anestésica. Ajustar dosis en paciente pediátricos.
- Programar cirugía urgente
- En posoperatorio se continúa antibiótico hasta mejoría clínica y de parámetros
inflamatorios.
- Debe dejarse piel abierta

Con Sepsis

Diagnóstico:
- Historia clínica y examen físico completos
- Laboratorio
o Cuadro hemático
o Recuento de plaquetas
o Pruebas de coagulación
o Función renal
o Ionograma completo
o Glicemia
o Gases arteriales
o Proteína C reactiva
o Hemocultivos #3
- Imágenes
o Radiografía de tórax posteroanterior y lateral si sintomático respiratorio o
comorbilidad que lo amerite.
o Tomografía abdomen contrastada: si hay duda que la sepsis sea de
origen no quirúrgico
- Electrocardiograma: según comorbilidad o edad del paciente

Tratamiento
- Hospitalizar
- Nada vía oral
- Líquidos venosos: según estado de hidratación del paciente
- Metoclopramida 10 miligramos venosos cada 8 horas
- Ranitidina 50 miligramos venosos cada 8 horas
- Analgésico
- Antibiótico: según guía de manejo de infección intraabdominal
- Programar para cirugía urgente
- Reservar cama en UCI o UCE según condiciones del paciente
- Cultivo de líquido peritoneal si había recibido antibiótico en días anteriores
- Profilaxis antitrombótica en el postoperatorio con heparina de bajo peso
molecular
- Antibióticos postoperatorios ajustándolo según cultivo, hasta mejoría clínica y de
parámetros inflamatorios.
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ABSCESO APENDICULAR
Sin sepsis

Diagnóstico:
- Historia clínica y examen físico completos
- Laboratorio
o Cuadro hemático
o Proteína C reactiva
o Creatinina
o Plaquetas
o Tiempos protrombina y parcial de tromboplastina
- Imágenes: Tomografía contrastada de abdomen
Ecografía si mujer en embarazo

Tratamiento:
- Hospitalizar
- Nada vía oral
- Líquidos venosos: de acuerdo a hidratación del paciente
- Analgésico.
- Ranitidina 50 miligramos venosos cada 8 horas
- Metoclopramida 10 miligramos venosos cada 8 horas si hay emesis
- clindamicina amp. 600 mg ev cada 6 horas + amikacina amp. 15 mg/kg/dosis
cada 24 horas como primer esquema.
- segundo esquema de antibióticos ampicilina sulbactam ampolla 3 gr ev cada 6
horas.
- Drenaje percutáneo guiado por tomografía o por eco si en embarazo.
- Cirugía si no es posible drenaje percutáneo, con o sin apendicectomía, de
acuerdo a hallazgos intraoperatorios, dejando herida abierta.
- Antibiótico postdrenaje hasta mejoría clínica y de parámetros inflamatorios.
- Gram y cultivo de material drenado (independiente de la vía).
- Colon por enema y cirugía electiva en 6-8 semanas de resolución del cuadro,
sino hubo apendicectomía inicial.

Con sepsis:

Diagnóstico:
- Historia clínica y examen físico completos
- Laboratorio
o Cuadro hemático
o Proteína C reactiva
o Función renal
o Plaquetas
o Pruebas de coagulación
o Gases arteriales
o Ionograma completo
- Radiografía de tórax y electrocardiograma según criterio del cirujano

Tratamiento:
- Hospitalizar
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- Nada vía oral

- Líquidos venosos de acuerdo a hidratación del paciente
- Analgésico
- Ranitidina 50 miligramos venosos cada 8 horas
- Metoclopramida 10 miligramos venosos cada 8 horas
- Antibiótico según guía de infecciones intraabdominales
- Solicitud de UCI o UCE según estado del paciente
- Drenaje percutáneo guiado por tomografía o por eco si en embarazo
- Cirugía si no es posible drenaje percutáneo en forma urgente, con o sin
apendicectomía, de acuerdo a hallazgos intraoperatorios, dejando herida abierta.
- Antibiótico postdrenaje ajustándolo según cultivo, hasta mejoría clínica y de
parámetros inflamatorios.
- Gram y cultivo de material drenado (independiente de la vía).
- Cirugía electiva en 6-8 semanas de resolución del cuadro si no hubo
apendicectomía.

PLASTRÓN APENDICULAR

Diagnóstico
- Historia clínica y examen físico completos
- Laboratorio:
o Cuadro hemático
o Proteína C reactiva
o Creatinina
- Imágenes: TAC contrastado de abdomen o ecografía si en embarazo.

Tratamiento:
- Hospitalizar
- Nada vía oral si hay intolerancia, de lo contrario, vía oral normal o con restricción
de acuerdo a comorbilidades.
- Líquidos endovenosos si se queda sin vía oral
- Catéter heparinizado si conserva la vía oral
- Analgésico
- Antibiótico: primer esquema clindamicina amp. 600 mg ev cada 6 horas +
amikacina ampolla 15 mg/kg/dosis en 24 horas si no ha recibido antibioticos
previamente.
- ampicilina-sulbactam 3 gramos venosos cada 6 horas si no ha
recibido antibiótico previo. De lo contrario, piperacilina/tazobactam 4,5 gr cada 6
horas. El antibiótico hasta mejoría clínica y de parámetros inflamatorios.
- Si no mejora en 48 a 72 horas, cirugía.
- Cirugía en 6-8 semanas para apendicectomía electiva, si no la hubo en la
primera hospitalización.

MANEJO COMPLICACIONES

Sangrado postoperatorio:
- Paciente estable: transfusión según hemoglobina y repercusión
hemodinámica,seguimiento con hemoglobina y hematocrito. Control de plaquetas y
pruebas de
coagulación.
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- Inestable: cirugía urgente y transfusión a necesidad. Control de plaquetas y

pruebas de coagulación.
Infección sitio operatorio (remitirse a la guía de manejo de Infección del Sitio
operatorio)
Fístula cecal
- Verificar que no hayan factores de riesgo para perpetuar fístula
o Cuerpo extraño
o Infección o colección
o Obstrucción distal
- Dieta rica en fibra y baja en residuo
- Cuidados de piel
- Si no cierra en 4 a 6 semanas, manejo quirúrgico según guía de manejo de
fístulas enterocutáneas.
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MODIFICACIÓN:
De protocolos de Hospital General de Medellín adaptado a Hospital San Jose de
Maicao.
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REVISION: Cirujanos Generales – HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO.

Dr. Alonso Rafael Lago Farfan.

Dr. Alvaro Rafael Mejìa Gonzàlez
Dr. Genaro David Redondo Choles.