CASO 8.
1
Triste y sola
Richard J. Loewenstein, M.O.
Irene Upton es una maestra de educación especial de 29 años de edad que acude al
psiquiatra diciendo: «Estoy cansada de estar siempre triste y sola».
La paciente describió una depresión crónica e intensa que no había respondido a varios
ensayos de antidepresivos ni a la potenciación con un estabilizador del ánimo. Dijo que le
habían ido mejor las psicoterapias de tipo cognitivo-conductual y la terapia dialéctica
conductual. Le habían sugerido la terapia electroconvulsiva, pero la había rechazado. Había
estado ingresada dos veces por presentar ideación suicida y haberse infligido cortes graves
que precisaron puntos de sutura.
La Sra. Upton refirió que los terapeutas anteriores habían incidido en la probabilidad de que
hubiera padecido algún trauma, aunque ella desestimó, como de pasada, la posibilidad de
haber sido alguna vez víctima de malos tratos. Había sido la hermana pequeña la que sí
había denunciado «tocamientos sexuales extraños» por parte del padre cuando la Sra.
Upton tenía 13 años. La policía nunca lo investigó, pero el padre se había disculpado ante la
paciente y la hermana a raíz de una intervención de la iglesia y de un ingreso para tratar su
alcoholismo y «adicción al sexo». Ella negó sentir nada al respecto y dijo: «Él ya resolvió el
problema. Yo no tengo motivos para estar cabreada con él».
La Sra. Upton dijo que recordaba muy mal la época entre los 7 y los 13 años de edad. Sus
hermanos le hacían bromas por su incapacidad de acordarse de las fiestas familiares, los
eventos escolares y los viajes de vacaciones. Ella explicaba su amnesia diciendo: «Quizá es
que no pasó nada importante y por eso no me acuerdo».
Dijo que su relación con ambos padres había sido « buena». El padre seguía siendo
«controlador» con la madre y aún tenía «mal genio», pero llevaba 16 años sin beber alcohol.
Al interrogarla más a fondo, la Sra. Upton refirió que sus conductas auto lesivas y suicidas
habían tenido lugar después de haber ido a ver a la familia o de que sus padres la hubieran
sorprendido con una visita.
La Sra. Upton explicó que había sido una persona «socialmente retraída» hasta el
bachillerato, periodo en el que cosechó éxitos académicos y formó parte de varios equipos
y clubs. Le fue bien en la universidad. Era muy buena en el trabajo y la consideraban una
gran maestra de niños autistas. Habló de varias amistades de muchos años. Dijo que le
costaba intimar con los hombres y que sentía intenso miedo y desagrado ante las
insinuaciones sexuales. Siempre que acababa estando con un hombre se sentía
avergonzada y «mala», aunque también se sentía despreciable en otras ocasiones. Tendía a
dormir mal y estaba a menudo cansada.
Negó haber consumido alcohol o drogas, y describió que, solo con olerlo, el alcohol le
producía náuseas y dolor de estómago. En el examen cognitivo se observó una mujer bien
arreglada y colaboradora. Las respuestas eran coherentes y pragmáticas, aunque a
menudo carentes de contenido emocional. Parecía triste y contrita. Dijo de sí misma que era
insensible)). Negó tener alucinaciones, confusión o intención de matarse. Sin embargo, los
pensamientos de suicidio «siempre están ahí».
Al concretar más las preguntas, la Sra. Upton negó que tuviera amnesia en la vida diaria y,
muy especialmente, que la hubieran mencionado conductas suyas que no recordara, o que
tuviera pertenencias de origen desconocido, sensación subjetiva de vacíos temporales,
episodios de fuga o fluctuaciones inexplicables de sus aptitudes, hábitos y conocimientos.
Negó tener sensación subjetiva de división del yo, alucinaciones, voces interiores y síntomas
de influencia pasiva. Dijo que no tenía reviviscencias, ni recuerdos intrusos, pero sí
mencionó pesadillas recurrentes en las que la perseguía «un hombre peligroso» del que no
podía escapar. Mencionó problemas de concentración, aunque estaba «hipercentrada» en
el trabajo. Refirió también que tenía reacciones marcadas de sobresalto, que solía contar
repetidamente y cantar para sus adentros, que comprobaba varias veces que las puertas
estuvieran cerradas y que se organizaba compulsivamente para «evitar sufrir ningún daño».
Diagnósticos
• Amnesia Disociativa.
• Trastorno depresivo mayor, crónico con ideación suicida.
• Trastorno de estrés postraumático.
Explicación
La Sra. Upton dice tener ánimo deprimido persistente, insomnio, fatiga, sentimientos de
desvalorización y suicidalidad. No es sorprendente que haya recibido varios tratamientos en
serie para la depresión mayor. Sin embargo, estos tratamientos no han tenido éxito,
aunque la psicoterapia sí ha aportado algún beneficio.
La Sra. Upton también describe, además de los síntomas depresivos, un conjunto de
síntomas que son fundamentales para conceptualizar sus problemas y su tratamiento.
Aunque la hermana pequeña es la que denunció al padre por tocamientos sexuales
extraños», este también pidió perdón a la paciente. Además la Sra. Upton tiene
antecedentes de autolesiones graves que se producen cuando ve a la familia. La intimidad
sexual le desagrada y exacerba marcadamente sus sentimientos crónicos de vergüenza y
desvalorización. Sufre pesadillas recurrentes en que la persigue un «hombre peligroso».
Aunque la paciente niega de pasada haber sufrido abusos, menciona una laguna de
memoria autobiográfica de 6 años que parece haber concluido exactamente en el
momento en que al padre lo ingresaron para tratar su «alcoholismo» y «adicción al sexo»,
Incluso el olor del alcohol le produce intensas náuseas y «dolor de estómago». En vista de
estos hechos, no resulta sorprendente que los terapeutas previos plantearan la
probabilidad de que hubiera padecido algún trauma.
Los aparentes abusos sexuales que sufrió de niña, junto a la laguna de memoria de 6 años,
encajan bien en el diagnóstico de amnesia disociativa (AD) que propone el DSM-5.
A diferencia de los fallos de memoria que acompañan a las intoxicaciones y los trastornos
neurocognitivos, la AD cursa con problemas de la memoria autobiográfica: lo que hacía,
adonde iba, lo que pensaba o sentía, etc. La presentación más frecuente de la AD es la
localizada: la incapacidad de recordar un periodo de tiempo o un suceso específico, como la
secundaria. En la AD selectiva, la mejoría está preservada para algunos de los sucesos
ocurridos durante ese periodo concreto (por ejemplo, algunos recuerdos de la secundaria),
pero no en relación con el trauma, ya sea total o parcialmente.
La AD se asocia al maltrato físico y los abusos sexuales, y su alcance parece aumentar con la
intensidad, la frecuencia y la violencia de los malos tratos.
La AD puede ser difícil de distinguir de los demás diagnósticos que hacen referencia a
traumas debido a que estos, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), también
cursan con pérdidas de memoria en el contexto del trauma sufrido. Si la pérdida de
memoria es el síntoma cardinal y afecto un periodo que va mucho más allá de la duración
del trauma en sí, la AD debe codificarse aparte del diagnóstico de TEPT. La pérdida de
memoria de la Sra. Upton abarca 6 años, lo que coincide con el periodo de presuntos
abusos sexuales. Además, ella describe pensamientos intrusos (pesadillas), evitación (de
las citas y el sexo), alteraciones negativas de la cognición y el ánimo (cree que es «mala»), e
hiperactivación o hiperreactividad (reacción de sobresalto). En otras palabras, también
cumple los criterios del TEPT y merece, por tanto, este diagnóstico concurrente.
Un subgrupo de pacientes con AD presentan también síntomas significativos del trastorno
obsesivo-compulsivo, y la Sra. Upton dice que cuenta, canta, comprueba y organiza de
forma reiterada, todo ello para «evitar sufrir ningún daño».
Otro sub grupo de pacientes tendrá una amnesia mucho más amplia, la llamada amnesia
disociativa generalizada (ADG). La pérdida de memoria puede llegar a abarcar toda la vida,
incluso la identidad personal, la reserva de conocimientos y la memoria de las aptitudes. La
observación longitudinal de las personas con ADG muestra que muchas acaban cumpliendo
los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de identidad disociativo (TID).
En el TID destaca una perturbación de la identidad caracterizada por dos o más estados
distintos de la personalidad. Estos estados implican una marcada discontinuidad en el
sentido del yo, además de lagunas de memoria clínicamente importantes. Aunque la Sra.
Upton no recuerda mucho de la escuela primaria, refiere que no padece los síntomas típicos
del TID, como encontrarse de pronto en un sitio sin recordar cómo se ha llegado allí (fuga
disociativa), la aparición o desaparición inexplicable de pertenencias, recibir comentarios de
conductas que no se recuerdan y presentar fluctuaciones de las aptitudes, capacidades y
conocimientos que no tienen explicación (p. ej., poder tocar música en una ocasión pero ser
incapaz de acceder a esta habilidad en otra). Además, las personas con TID tienden a
presentar síntomas tales como oír voces interiores, despersonalización/ desrealización,
sensación subjetiva de división del yo, conductas relativas al paso o cambio de una
identidad a otra y síntomas referentes a la superposición o la interferencia de los estados
de identidad. Aunque estos síntomas merecen investigarse longitudinalmente, la Sra.
Upton los niega de forma específica, por lo que es poco probable que tenga TID.
La entrevista diagnostica a personas con AD es poco habitual. Rara vez ofrecen información
sobre sus problemas de memoria. Suelen minimizar la amnesia y su relación con sucesos
traumáticos. Lo más importante quizá sea que la mención de tan siquiera la posibilidad de
un trauma puede provocar intensa ansiedad, reviviscencias, pesadillas y recuerdos
somáticos del maltrato. Es esencial tener tacto, ir poco a poco y elegir los momentos
oportunos; perseguir con celo la «Verdad» puede infligir daños psicológicos a las personas
que siguen sufriendo un maltrato que hubieron de soportar muchos años antes.
