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Historia - Apronal

Paciente masculino de 61 años presenta malestar general, cefalea, pérdida del gusto y olfato, y fiebre de 38.5°C. Se le diagnostica una infección por coronavirus y se le prescribe tratamiento sintomático y aislamiento preventivo por 20 días. No presenta antecedentes médicos relevantes y sus signos vitales son estables.

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Jhonny Villegas
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Historia - Apronal

Paciente masculino de 61 años presenta malestar general, cefalea, pérdida del gusto y olfato, y fiebre de 38.5°C. Se le diagnostica una infección por coronavirus y se le prescribe tratamiento sintomático y aislamiento preventivo por 20 días. No presenta antecedentes médicos relevantes y sus signos vitales son estables.

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PUERTO ESCONDIDO- CORDOBA HORA 10:30 AM

02/07/2021

NOMBRE: PROCULO SEGUNDO GALEANO ACOSTA CC: 50900175


EPS: CAJA COPI
EDAD :61AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA : “ MALESTAR GENERAL “

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD SIN


ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, QUIEN LLEGA A LA CONSULTA POR
CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 3 DIAS DE EVOLUCION,
CARACTERIZADO POR CEFALE, MALESTAR GENERAL, PERDIDA DEL GUSTO
Y DEL OLFATO ASOCIADO A LEVE DOLOR LUMBAR, PACIENTE QUIE
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CON TEMPERATURA DE 38.5°,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS
RANGOS NORMALES, SE ORDENA MANEJO SINTOMATICO, AISLAMIENTO
PREVENTIVO POR 20 DIAS.

ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
TRAUMATICOS. NIEGA
ALERGICOS. NIEGA
HOSPITALIZACIONES: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOS: NIEGA
EXAMEN FISICO: HORA 10:30 AM 02/07/2021

SIGNOS VITALES:
FC: 83 LPM FR: 17 RMP T/A: 130/80 MMHG TEMPERATURA: 38.5°C
PESO:93KG
SAO2:98% TALLA: 1.70CM

ASPECTO GENERAL: REGULARES CONDICIONES GENERALES.

CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO NORMOIMPLANTADO, ESCLERAS


ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSAS
HUMEDAS Y ROSADAS.

CUELLO: CUELLO, MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS, NO DOLOROSO A LA


MOVILIZACION.

TORAX: SIMETRICO NORMOEXPLANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS


SIN SOPLOS AUDIBLES, PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN AGREGADOS.

ABDOMEN: PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION


SUPERFICIAL Y PROFUNDA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES. NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

GENITOURINARIO: NO EXPLORADO

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR


MENOR DE 2 SEGUNDOS

SNC: ALERTA, CONCIENTE ORIENTADA, RESPONDE AL LLAMADO 15/15


HORA 10:30 AM 02/07/2021

CONDUCTA:

1. AISLAMIENTO PREVENTIVO POR 20 DIAS


2 ACETAMINOFEN 1 GR CADA 6 HRS
3. CLORFENIDRAMIDA 10 CC CADA 8 HORAS
4. PREDNISOLONA 5 MG 1 TAB CADA 8 HRS
5 . ASA 100 MG CADA 12 HRS

MPRESIÓN DIAGNOSTICA:

B342 - INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION

R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA

________________________
MIGUEL ANGEL GALEANO MARTINEZ
MEDICO
CC: 1.065.002.587

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