Detección de caries y diagnostico diferencial 1

La cariología tradicional (analogia)

Dos pescadores que se encuentran pescando en el borde

de un rio, ven a una persona que viene ahogándose rio
abajo, hacia ellos, uno de ellos fue a rescatarlo, lo saco del
agua y lo dejo en la orilla, luego venia otra persona
ahogándose y el segundo pescador fue a rescatarlo. Esta
situación ocurrió reiteradas veces durante todo el día, los
pescadores ya cansados de rescatar a toda esta gente,
decidieron ir a mirar que estaba sucediendo en el
comienzo del rio. Se dieron cuenta que había gente ciega
que estaba cayendo al rio y gente que estaba siendo
lanzada hacia el rio.

Analogia

Pescadores -> son aquellos trabajadores de la salud que

están actuando cuando ya la enfermedad esta establecida,
actúan de forma terapéutica generalmente.

Pero el personal de salud nunca va a ser suficiente si es que permitimos que todo el mundo se este
enfermando, por lo tanto la solución para este cuento seria ayudar a que las personas no caigan al rio, en
este caso que no caigan en la enfermedad.

En esta imagen se observan 3 tipos de intervenciones :

1. Rio abajo, que es donde se encuentra el personal de salud, quien es el que hace la intervención
directamente al paciente y a la enfermedad

2. Rio medio, que serian intervenciones menos quirúrgicas, como el flúor (flotador de flúor).

3. Rio arriba, intervenciones como la ley de etiquetados que tiene el gobierno chile, o subir impuestos a los
alimentos que tiene alto contenido de azucares. (evitando que la gente lo consuma)

Esta es una analogía que nos enseña que la intervención puede ser de otra forma mas que solo directa a la
enfermedad. Es por esto que hay que tener en consideración que el proceso de caries es distinto de la
enfermedad de caries y que de la lesión de caries.

Proceso de caries - es un proceso natural de desmineralización y de remineralizacion. Que no es evitable, ya

que es un proceso que ocurre constantemente (siempre hay un intercambio mineral), cada vez que nos
alimentamos baja el ph y luego sube debido a la saliva que lo estabiliza, viviendo en este equilibrio.

El problema sucede cuando hay mas desmineralización y se rompe este equilibrio, cayendo en esta
enfermedad de caries.

Enfermedad de caries - Sucede cuando hay mas desmineralización, se rompe el equilibrio. Cuando
tenemos mas área bajo la curva de desmineralización y remineralizacion.

Lesion de caries - Es el vestigio ultimo que se ve de la enfermedad de caries en el diente.

Enfermedad de caries —> Se diagnostica, en base a sus signos y síntomas.

Lesion de caries —> Se detecta.

Proceso tradicional de decisión diagnostica

Proceso hoy en dia se a acortado, ya que por lo general consiste solo en examinar la lesion, revisión de
radiografía y restauración. Osea, el proceso diagnostico se a acortado tanto que solo consiste en
detección e inmediatamente la restauración, no evaluando otras variables como: evolución de la lesión,
factores de riesgo del paciente, factores de riesgo de la sociedad. Como clínicos no estamos valorando el
riesgo de esa lesión y observando si hay riesgo de que la lesión progrese o se detenga, o que incluso tenga
nuevas lesiones. (no se esta curando la enfermedad en si).

“El razonamiento diagnostico debe ser un acto balanceado, donde no se debe dejar pasar una condición que
necesita tratamiento, y al mismo tiempo, no hacer un diagnostico cuando no esta bien respaldado”.

 - Debo ser serio al minuto de hacer el diagnostico no puedo dejar pasar las caries o no ser capaz de
detectarlas. Es por esto se han creado diferentes sistemas que nos ayudan a tomar desiciones, como la
las CARIESCARE 4D, paper que adjuntaron en clase.

CariesCare 4D, para mejorar los resultados de salud :

• Determinar el riesgo de caries del paciente

• Detectar y valorar las lesiones

• Decidir un plan de tratamiento personalizado para este paciente

• Do!, hacer lo que se requiera hacer, restaurar lo necesario para solución.

**** recitar al paciente en base al riesgo individual.***

• Ayudar a los clínicos a entregar cuidados de caries óptimos para pacientes

• Ayudar a pacientes a tener resultados favorables

• Mantener la salud oral y preservar la máxima estructura dentaría a largo

plazo.

1) No hay caries, 2) Si hay caries, 3) No hay caries, 4) Si hay caries 5) si hay caries, 6) no hay caries, 7) Si hay
caries, 8) no hay caries. (no dijeron resultados )

Mientras mas pequeña sea la lesion de caries mas complejo es el diagnostico, mientras mas grande o
evidente sea la lesion mas facil sera para nosotros detectarla.

Sensibilidad - capacidad de un test de detectar lo sano

Especificidad - capacidad de un test de detectar lo enfermo
Nosotros como dentistas somos altamente específicos pero poco sensibles, que significa esto, que somos
buenos para detectar cuando una superficie esta realmente sana, pero no somos tan buenos para detectar
cuando una superficie puede estar con algún daño. A menos que sea clara la evidencia, nuestra sensibilidad
aumenta mientras mas clara sea la lesión.

Métodos tradicionales de detección

➡ Visuo/ visuo -tactil

➡ Radiografias

** Gold standard: Confirmación histologica**

Criterios de clasificación y detección de lesiones “diagnostic criteria”

¿ Que tan pronto deberíamos detectar una lesión ?

Todos sabemos que el proceso de caries y la formación de una lesión parte desde la desmineralizacion de la
ultraestructura del esmalte hasta franca cavitacion. Nosotros como clínicos deberíamos detectar una lesión
tan temprano como sea visible al ojo humano (con una buena vista y a buena luz).

Preguntas
¿Como dividirían los estadios de la lesión?

Podria dividirlo por alcance de superficie (entre mas superfie mas progreso de la lesión)
solo de
¿Como lo harían clínicamente para detectar cada etapa en distintas superficies?
interacción
Detectar entre lo sano y lo cavitado, o detectar segun superficie (esmalte dentina y pulpa), o con la clase
detectar manchas blancas, etc.

¿Como mido la enfermedad? —> Determinando ocurrencia

¿Cual es la desventaja de esto?
No solamente es importante detectar la lesión, sino también la severidad y nivel de las caries. Si yo solo
detecto la lesión y eso lo traduzco en un numero, va a suceder el problema de la imagen, donde se observa
que los 3 pacientes tienen las mismas 15 caries (misma cantidad), pero no son el mismo nivel o severidad de
las caries, por lo tanto el tratamiento para cada caso no seria el mismo.

• En el caso de caries, medir la presencia o ausencia en los individuos normalmente no es suficiente.

• Es por esto que se han desarrollado criterios de clasificación e indices.

• Los criterios diagnósticos y los indices permiten COMPARACION. (comparación 3 pacientes anteriores)
• Sin criterios, cualquier comparación debe ser tomada con precaución por posibles DIFERENCIAS
DIAGNOSTICAS (para cada clínico puede ser diagnostico diferente, que resulta en tratamiento diferente)

Es por esto que se han creado distintos sistemas de detección, clasificación y valoración de lesiones, cada
odontólogo de cariología destacados a hecho su sistema de clasificación diferente.

- 13 miden lesiones tempranas y cavitacionales activas e inactivas o definen criterios para superficies lisas y
oclusales.

- 9 miden caries temprana y cavitacional

- 7 miden solamente cavitacion.

Criterio de la OMS (creado en suiza), describe de

diente sano a diente cavitado, que quiere decir esto,
que el numero 0 (desde donde se empieza) es diente
sano, el numero 1 será diente cavitado y desde aquí se
comienza a describir las lesiones hasta numero 9.

Cavitacion en dentina
Profesor Nigel Pitts. El iceberg de la caries dental.
umbrales de diagnóstico utilizados en epidemiología y
práctica. En las encuestas epidemiológicas, el iceberg
"flota" en el umbral D3 (cavidad en la dentina). Osea que el criterio de la OMS solo detecta entre superficies
sanas y caries cavitadas en dentina, no existe descripción de lesiones entre estos dos rangos, esto es
perjudicial ya que segun Pitts la mayoría de las lesiones que se pueden detener mediante cuidados
preventivos (como D1 y D2) están ocultas debajo del agua, osea que no estan descritos y por tanto no entran
en el criterio de clasificación de la OMS, quedando este tipo de lesiones como libres de caries por los
epidemiólogos.

Por lo tanto si creamos un indice que es capaz de detectar etapas mas tempranas del proceso vamos a
poder describirlas (no dejándola pasar como una superficie sana) y tratarlas de forma menos quirúrgicas (sin
necesidad de restaurar) lesiones que todavía no llegan a dentina, pudiendo tratarlas desde la prevención.

Criterio NYVAD - para la deteccion de caries en esmalte y dentina

Nivel Categoria Criterios

1 Sano Traslucidez textura normal del esmalte

2 Caries activa (superficie intacta) Opacidad blanquecina / amarillenta en el esmalte

3 Caries activa/ discontinuidad superficial Microcavidad en esmalte

4 Caries activa (cavidad) Cavidad en esmalte y dentina

5 Caries inactiva (superficie intacta) Microcavidad o cavidad pequeña.

6 Caries inactiva (discontinuidad superficial) Cavidad en esmalte y dentina.

* este criterio le da énfasis a la actividad de la lesión, esto se traduce también en un tratamiento.

Criterio BASCD - (paises anglosajones)

0- Superficie sana

1- Superficie detenida en dentina

2- Carie activa en dentina

Despues sigue hacia abajo …

* Este criterio también pierde toda es criterio de seleccion

de manchas, osea pierde criterio en etapas incipientes,
solo que le agrega actividad pero a nivel ya de dentina.

Criterio ICDAS

Clasificación que tiene 6 códigos :

0 - Superficie sana

1 - Primer cambio visual en el esmalte

2 - Un cambio evidente en el esmalte

3 - Quiebre superficial solamente de esmalte (localizada)

4 - Una sombra gris subyacente (en dentina)

5 - Una cavidad franca evidente con dentina visible

6 - Cavidad extensa

Protocolo de examen dentario para determinar la presencia de caries (ICDAS)

1) Remover aparatos removibles

2) Limpiar las superficies dentarias con cepillo o seda, si asi se requiere

3) Colocar torundas de algodón en los vestíbulos para controlar la secreción de saliva.

4) Remover excesos de saliva

5) Examen visual del diente húmedo

6) Secado del diente por 5 segundos con aire

7) Examen visual del diente seco

*** La clasificacion ICDAS es el unico que esta validado histologicamente, cada imagen de lesiones
esta validada con su corte histologico (biopsia) correspondiente ***

ICDAS 0 - superficie dentaria sana, sin signos de desmineralización, ni

cambios de coloración. Dado nuestra buena especificidad somos buenos
para detectar dientes con estas características.

Mojado / Seco

ICDAS 1 - Primer cambio visible con esmalte seco 1/3 externo de

esmalte. Eso indica histologicamente que la lesion de caries esta en el
tercio externo o a la mitad del esmalte. Se debe observar primero la
superficie del esmalte mojado y luego seco, ya que con el esmalte
humedo se mimetiza (por el indice de refracción del esmalte con el agua) y
luego al secar la superficie logro ver los primeros signos de
desmineralización.

- No hay alteracion de la forma del surco; Ni de las paredes del surco.

ICDAS 2 - El diente debe ser visto mojado previamente, y si existe

una opacidad cariosa (lesión de mancha blanca) y/o decoloración
marrón mas ancha que la fosa/fisura natural.

La lesión debe persistir cuando se seca el diente.

ICDAS 3 - Quiebre localizado en el esmalte sin dentina visible.

Ensanchamiento de la fisura o surco.

- No se obs dentina

 ICDAS 4 - Sombra dentinaria: 1/3 medio dentina. Esta formación de

sombra dentinaria es porque la caries esta por dentro del esmalte,
sucede porque el esmalte tiene una microcavitacion que dejo pasar las
bacterias a la dentina, este tipo de caries se tratan con restauración
solamente.

ICDAS 5 - Cavidad visible en dentina indica que la lesión se ha extendido al

tercio interno de la dentina menos del 50% de la superficie dentaria. Debo
preocuparme de observar cada superficie dentaria (oclusal, vestibular,
palatina, mesial, distal) y debo cuantificar la extension de la lesion por cada
una de ellas.

ICDAS 6 - Cavidad visible en dentina indica que la lesion se ha

extendido al tercio interno de la dentina mas del 50% de la
superficie dentaria.

Son grandes cavitaciones

Uso adecuado de la sonda

• Limpieza de detritus desde las fisuras, a lo largo del margen gingival y en espacios interproximales

• “sentir” margenes y defectos

• “sentir” la dureza de la raiz en lesiones radiculares

• “sentir” la textura (rugosidad) de lesiones de mancha blanca.

Acuparla de lado, jamas con la punta ahusada (o redondear la punta), ya que si queda esta punta filuda se
puede llegar a cavitar lesiones que no están cavitadas.
Recordemos que existe una capa hipermineralizada de la lesión incipiente del esmalte, esta permite
remineralizar esta zona. Si se quiebra esta capa hipermineralizada habra una invasión bacteriana dentro de la
cavidad y la lesión de caries va a seguir progresando .
Tambien se recomienda el uso de la sonda OMS (que tiene una pelotita en la punta)
ICDAS Radicular
(Min 56)

Se observa en la imagen :

0 - No tengo cambio de coloracion, si tengo una anatomia radicular normal.

1 - Tengo un cambio de coloracion, pero no tengo una franca cavitacion de

mas de 0,5 mm.

2 - Presencia de franca cavitacion, cambio de coloracion y perdida de

contorno.

Consideraciones especiales
• Cuando sucede que tenemos un diente de leche y un diente permanente en el mismo espacio (como
los niños), en este caso yo codifico el diente permanente.

• Cuando se tiene un diente supernumerario (un diente de mas) en el mismo espacio con el original,
debo codificar al diente original permanente.

• Cuando tengo lesiones múltiples en una misma superficie, debo mencionar la mas severa, ósea por
ejemplo en una cara oclusal tengo una fosa en icdas 5 y otra fosa icdas 2, yo debo codificar la superficie
en icdas 5.

• Si se tiene dudas de la codificación de la lesión, debo dejar la codificaciones de menos gravedad. Por
ejemplo no tengo claro si la lesión que veo es icdas 2 o icdas 3, debo dejar la codificación icdas 2. (es
mejor subertimar que sobrestimar)

Indices
★ Valor numérico que describe el estado de una población diseñado para permitir la comparación de otras
poblaciones definidos por los mismos criterios.

★ Básicamente, se considera un medio para convertir el diagnóstico clínico en estadísticas comparables.

★ Se considera esencial tener el mismo standard diagnóstico.

COP D/S - ceo d/s

COP - Cariadas, Obturadas o Perdidas por caries.

COP -> Cuando esta en mayusculas es por refiere a
dientes definitivos

ceo -> si esta en minúsculas refiere a dientes

temporales

D/S -> refiere a que si yo valore por diente o por

superficie.

* Luego se hace una sumatoria de cada uno de esos

indices y entrego un COPD o COPS (dependiendo de
como fue evaluado).

* Es importante considerar que en el indice COPD los

terceros molares NO se consideran.

* Es importante evaluar que la pieza se perdió por

caries.

* Este paciente tiene un = 9

Todos los paper son construidos en base al COPD por lo general. Daño por carie en dentición definitiva en
chile, en la grafica se observa que un niño de 15 años tiene al menos 3 dientes Cariados, Obturado o
Perdidos.

El criterio de construcción de estos reportes fue copd, pero hay que saber con que criterio de clasificación
de caries lo construyeron. La mayoría de los paper que vamos a leer, fueron construidos con el criterio de la
OMS (sanos y cavitados en dentina) significa que se cuentan cavitaciones que están solo en dentina,
dejando fuera todas las manchas blancas o lesiones caries sin cavitacion. Por lo tanto hay un gran
numero que no estaría libre de caries realmente.

Limitaciones COPD
• El numero solo aumenta con el tiempo (no tenemos opción de revertirlo) y no tiene sentido si no incluye
la edad

• Da el mismo valor a C-O-P. (no es lo mismo un paciente que tiene 3 dientes cariados al que tiene 3
dientes obturados)

• COPS sobreestima (porque estoy mirando cada superficie, se obtienen mas lesiones en total)

• Restauraciones preventivas (odontologia antigua obturaba caries sin cavitaciones)

• Asume que los dientes perdido fueron por caries (si es que el paciente no dice lo contrario)

SiC - Agarra al tercio mas enfermo de la población y sobre eso saca un promedio, este tercio mas enfermo
es quien se considera para comparaciones en estudios estadísticos. Si no pasa que los que estan poco
enfermos van a diluir a los realmente enfermos.