Síndromes epilépticos

catastróficos en la infancia: cómo

detectarlos precozmente?

Dr. Roberto Caraballo

Jefe del Servicio de Neurología
Hospital Nacional de Pediatría J.P. Garrahan
Director Carrera de Neurología Infantil, UBA
Investigador del CONICET
Profesor de Enseñanza Superior en Medicina, UCU
Presidente Comisión Latinoamericana de la Liga Internacional contra la Epilepsia
 Etiología

1. Tipo de crisis

Genético

2. Tipo de epilepsia clasificado por tipo de crisis

Estructural
comorbilidades

Generalizado Generalizado y Desconocido

Focal
focal
Metabólico

Inmune

3. Síndromes epilépticos
Infeccioso

Desconocido

4. Epilepsia con etiología

 Epilepsias refractarias
• Aproximadamente el 80% de las epilepsias pueden ser
controladas con FAEs.

• En más
ás del 60% de todos los casos las crisis remiten
definitivamente (Aicardi 1988, Aicardi y Shorvon 1997, Sander 1988).

• Aproximadamente el 20% restante de pacientes son

variablemente resistentes al tratamiento por lo que se los
considera como “refractarios”.
 Epilepsias refractarias

• Falla en el control de las crisis al tratamiento con dos fármacos bien

tolerados y adecuadamente seleccionados, en monoterapia o en
combinación (Kwan, Consensus ILAE Commission 2010).

• Tipo de crisis epilépticas, epilepsia o síndrome epiléptico y etiología.

• Epilepsias refractarias a otros tratamientos (dieta, cirugía).

Caraballo y Fejerman 2009,

Caraballo 2016,2017
 Cómo detectarlos precozmente

• Historia clínica: antecedentes personales y familiares.

• Retraso desarrollo psicomotriz

• Deterioro neuropsíquico o del desarrollo

• Pérdida de pautas
 Cómo detectarlos precozmente
• Tipos de crisis:
- febriles
- espasmos
- mioclonías
- crisis pluriquotidianas
- estado de mal epiléptico
- crisis multifocales o migratrices
- ausencias
- crisis gelásticas
- Refractariedad
- otras
 SINDROME DE DRAVET
Factores de riesgos significativos
• Edad de inicio convulsión febril < 7 meses
• Número total de convulsiones, igual o mayor de 5
• Convulsiones prolongadas (mayor 10 min)
Otros factores
• Hemiconvulsión, convulsion focal febriles,
febriles mioclonías y convulsions inducidas
por el baño caliente
• Score total de 6 o más riesgo elevado para Síndrome de Dravet
• Gen SCN1A
Hattori y cols., 2008
 Cómo detectarlos precozmente

• Examen físico y neurológico (HJP)

• Videos caseros
• EEG, Video-EEG
• TAC o RNM cerebro
• Neurometabólicos (Sangre, orina y LCR)
• genéticos (cariotipo,, micro array, genes, exoma)
• Son cruciales para diagnosticar diferentes causas
HIJO MADRE
 Definiciones

• Encefalopatía Epiléptica

• Encefalopatía del desarrollo

• Encefalopatía epiléptica del desarrollo

• Encefalopatía STXBP1
 Encefalopatías epilépticas y “del
desarrollo”

• La encefalopatía epiléptica ha sido definida por Berg et al. con la

noción de que la actividad epiléptica en si misma contribuye al
compromiso o deterioro conductual y cognitivo, mas allá de lo
esperado por la patología subyacente (ej. malformación cortical).

• Compromisos selectivos o globales pueden verse a lo largo de un

espectro de severidad en todas las epilepsias y pueden empeorar
con el tiempo.

• No hay dudas en síndromes como West o Lennox-Gastaut,

Lennox en los
que la actividad epileptiforme interfiere con el desarrollo normal,
con regresión cognitiva y consecuencias conductuales o
psiquiátricas. Esto se observa también en encefalopatías
descritas recientemente como CDKL5 o CDH2.
 Encefalopatías epilépticas y “del
desarrollo”
• Una cuestión relevante asociada a este concepto es que
revertir la actividad epileptiforme tiene el potencial de
mejorar las consecuencias en el neurodesarrollo y cognición
de estos trastornos.

• Esta regresión puede presentarse tanto en niños

previamente sanos como comprometer aquellos con daño
neurológico previo.

• La cuestión en debate en relación a este grupo de

encefalopatías se presenta en aquellas en las que el
deterioro no está solamente asociado a la actividad
epileptiforme.
Encefalopatías epilépticas y “del desarrollo”

• En el síndrome de Dravet por ej,, el compromiso del neurodesarrollo se

produce entre el primer y segundo año de edad, cuando típicamente
la actividad epileptiforme no es frecuente aún.

• Esto sugiere que ambos componentes pueden ser provocados por la

mutación en el gen de la subunidad del canal del sodio (SCN1A)
( que se
presenta en > del 80% de los casos.

• Cuando un paciente presenta características de ambas esferas clínicas

debería ser clasificado como encefalopatía epiléptica del desarrollo.
Cuando el defecto genético puntual es identificado, el paciente tendrá
por ej. Encefalopatía STXBP1.
 Genes identificados
● CDH2 encefalopatía
● KCNQ2 encefalopatía
● STXBP1 encefalopatía
● SCN1A ( fenotipos: Dravet o epilepsia con convulsiones febriles plus)
● SCN2A: Deficiencia de GLUT 1 encefalopatia (Epi ausencias inicio
temprano, Mioclónica Juvenil, Epi con crisis mioclónico atónicas).
Formas familiares.
● KCNT1 (50% de los pacientes con epi de la infancia con crisis focales
migratorias) – mutación con ganancia de función en canal de potasio -
Quinidina, Dieta cetógena.
Epilepsias o encefalopatías epilépticas:
Otros genes reconocidos

• CDKL5
• SCN2A
• PCDH19
• SCN8A
Reporte de la ILAE sobre Clasificación y
Terminología
“Encefalopatias Epilépticas” (en • Encefalopatía mioclónica temprana
las cuales las anormalidades • Síndrome de Ohtahara
epilépticas pueden contribuir a la • Crisis parciales migratrices de la infancia temprana
disfunción progresiva)
• Síndrome de West
• Sindrome de Dravet (previamente conocido como
Epilepsia Mioclónica Severa del Lactante)
• Epilepsia con crisis mioclónico astáticas
• Status mioclónico en encefalopatías no-progresivas *
• Síndrome de Lennox-Gastaut
Lennox
• Síndrome de Landau-Kleffner
Landau
• Epilepsia con espigas-ondas
espigas continuas durante el
sueño lento
• Epilepsia focal refractaria inducida por fiebre
 Síndrome de West

Síndrome
Síndrome de West: diagnóstico
• espasmos epilépticos,
• hipsarritmia y
• deterioro cognitivo

• Espasmos epilépticos
• En salvas
• Hipsarritmia
(Lux y col., 2005)
 Espasmos epilépticos

Espasmos epilépticos (espasmos infantiles):
Contracción súbita en flexión,
flexión extensión o mixta
(extensión-flexión)) de músculos proximales y de tronco
que usualmente tienen una duración mayor de una
mioclonía,, pero más breve que una crisis tónica (~ 1 seg).
Formas sutiles pueden ocurrir:
ocurrir muecas o gestos, caídas
leves de cabeza.. Espasmos epilépticos frecuentemente
ocurren en salvas (Blume et al., 2001).
Síndromes neurocutáneos
• Esclerosis tuberosa • Hipomelanosis de Ito
• Neurofibromatosis • Nevus sebáceo lineal
• Ïncontinentia pigmenti

Malformaciones cerebrales • Hemimegalencefalia

• Espectro de las displasias corticales • Holoprosencefalia
• Síndrome de Aicardi • Otros trastornos de la migración
• Agiria-paquigiria
• Síndrome perisilviana congénito
Enfermedades metabólicas y degenerativas
• Hipoglucemia • Dependencia de piridoxina
• Fenilcetonuria • Deficiencia de biotinidasa
• Hiperglicinemia no cetótica • Trastorno congénito de glucosilación
• Otras aminoacidopatías • Síndrome PEHO
• Trastornos de los ácidos orgánicos • 3-fosfato-glicerato-deshidrogenasa
• Enfermedades mitocondriales • Leukodistrofías
• Enfermedad de Menkes
Enfermedades cromosómicas o ligadas al X
• Síndrome de Down • Síndrome del X frágil
• Deleción del 1p36 • Espasmos infantiles ligados al X
• Otras
Infecciones fetales y perinatales
• Citomegalovirus • Herpes
• Toxoplasmosis
Trastornos infecciosos posnatales
• Meningitis • Abscesos cerebrales
• Encefalitis
Sequelas hipóxico-isquémicas
• Prenatal, perinatal o posnatal • “Near-drowning”
• Leucomalacia periventricular • Cirugía cardíaca con hipotermia
• Infartos cerebrales
Trauma y hemorragia cerebral
Tumores cerebrales
Hemangiomatosis neonatal
 Epilepsia del lactante con crisis
focales migratrices

Definición

Las convulsiones focales migratrices del lactante (CFML)

comienzan antes de los 6 meses de edad y se caracterizan por
crisis multifocales asociadas a un EEG ictal que muestra un
patrón de crisis que se inician en ambos hemisferios
independientemente o secuencialmente.
secuencialmente Las convulsiones son
refractarias a las DAEs y provocan un deterioro neurocognitivo
severo (Coppola y col., 1995; Caraballo y cols., 2007).

Causa genética: Gen KCNT1, SCN1A, SCN otros
Status Mioclónico en encefalopatías no-progresivas
no

Definición
• El status mioclónico en encefalopatías no-progresivas
(SMENP) se caracteriza por la presencia de status
mioclónicos prolongados y recurrentes en lactantes y niños
en temprana edad con encefalopatías no-progresivas y de
mal pronóstico (Dalla 2002). .
Dalla Bernardina y col 2002).)
 Síndromes de Landau--Kleffner y encefalopatía
epiléptica (EE) con Punta-Onda
Punta Contínua durante
Sueño Lento

Los Síndromes de Landau-Kleffner
Kleffner y EE con Punta-Onda Contínua
durante Sueño Lento cursan con vários tipos de crisis, parciales y
aparemente generalizadas, y patrón EEG de punta-onda contínua
durante sueño lento. El pronóstico es reservado debido a la presencia
de disturbios cognitivos, conductuales a pesar generalmente de un
buen control de las crisis epilépticas (Caraballo y cols., 2014).
Epilepsias con ausencias de comienzo
temprano

Deficiencia de Glut-1

• Epilepsia con ausencias de comienzo temprano ocurre en

el 50% aproximadamente de los casos.

• Otras epilepsias generalizadas aparentemente idiopáticas.

• Formas familiares
 Conclusiones
• Los antecedentes personales y familiares pueden ser indicadores potenciales de
futuras epilepsias refractarias.

• El desarrollo neuropsicológico, examen físico (estigmas o dismorfias),

neurológico pueden ser importantes para definir etiologías con altas
probabilidades de desarrollar formas de epilepsias severas.

• Las características de las convulsiones febriles nos orientan hacia la sospecha de

Síndrome de Dravet.

• Ante pérdidas de pautas psicomotoras debemos pensar en síndrome de West.

• Otros tipos de convulsiones como espasmos, mioclonías, crisis focales o

multifocales pluriquotidianas, crisis gelásticas o estado de mal epiléptico nos
sugieren futuras epilepsias farmacoresistentes
 Conclusiones

• Los diferentes ítems mencionados solos o en combinación que puedan

surgir de la confección de la historia clínica son fundamentales para
realizar derivación oportuna al neurólogo con el fin de llevar a cabo el
abordaje diagnóstico correcto y terapéutico adecuado
Muchas Gracias