República Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental

“Rómulo Gallegos”

Área comunitaria

Programa Profesional de Enfermería

Mención Licenciatura En Enfermería.

Aula Móvil De Caracas.

cuadro signotico ( PAE)

AUTORES:

Yanire Mavares Cl 20637746

Keilis Gil Cl 18441303

Yoseidis Álvarez Cl 14547012

Delladira Dura CI 17962281

TUTOR: Dorayma Rivero

Caracas, septiembre del 2021

Proceso de atención de enfermeria a un paciente para la desintoxicación por sustancias psicoactivas

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 26 años, que ingresa en el Servicio de emergencia del hospital Vargas de Caracas con un
cuadro para valoración y control de la sintomatología psicótica; cambio en la medicación, contención de
riesgo autolítico y desintoxicación de benzodiazepinas y xantinas (refrescos de cola y cafe). El paciente
realiza de forma habitual ingesta de alcohol con frecuentes conflictos conyugales. El consumo de alcohol
es de larga evolución (2 años) con aumento de las cantidades en los últimos 6 meses. El consumo actual
es de 10 litros de coca-cola/día, 7-8 cervezas/día, 1 litro de vino/día, niega otros

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes familiares: padres alcohólicos y dependiente de sustancias psicoactivas

Antecedentes personales:

Fumador desee hace 14 años

EXPLORACIÓN FÍSICA

Neurológica: inquietud, ansiedad, agitación, midriasis cefalear, mareos, inestabilidad, agrasividad,

Múscular: temblores - hipertomia muscular

Digestiva: náuseas o vómitos

Cardiovascular: taquicardia, hipertensión arterial, arritmias cardíacas.

Otros : retención de líquidos

ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente realiza de forma habitual ingesta de alcohol con frecuentes conflictos conyugales. El
consumo de alcohol es de larga evolución (2 años) con aumento de las cantidades en los últimos 6
meses. El consumo actual es de 10 litros de coca-cola/día, 7-8 cervezas/día, 1 litro de vino/día, niega
otros

PLAN DE CUIDADOS

Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia
Henderson.

Necesidad de respirar

Exfumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC (no se dispone de
informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias
permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.

Necesidad de nutrición e hidratación

A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. En casa tiene que cumplir
una dieta equilibrada en la que incluye todos los alimentos y proteínas

Necesidad de eliminación

Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.

Eliminación urinaria: diuresis espontánea

Necesidad de movimiento

Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo moderado, trabajando y
cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos
con su esposa.

Necesidad de descanso y sueño

Sueño reparador, suele dormir pocas horas diarias despertándose cansado

Necesidad de vestirse/desvestirse

Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza.

Necesidad de termorregulación

A su ingreso presenta ligera febrícula (37,2ºC). Dos días después presenta fiebre de 38ºC, se cursan
hemocultivos y urinocultivo. Cede la fiebre tras administración de antitérmicos.

Necesidad de higiene y protección de la piel

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día.
Higiene bucal 2 veces al día. Uñas cortas y limpias.

Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos y pies. También refiere
tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la necesidad imperiosa de rascarse.

Portador de vía periférica corta

Necesidad de evitar peligros

Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de estar
angustiado con su estado de salud, adopta una actitud colaboradora ante el tratamiento y, sobretodo,
ante las técnicas de depuración extracorpórea, ya que refiere tenerles mucho respeto.

Necesidad de comunicarse

Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Se define como una persona extrovertida, se
comunica con facilidad.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Necesidad de trabajo y realización

Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

Necesidad de aprendizaje : PC manifiesta querer ocupar mejor su tiempo pero no cuenta con ayuda
familiar

Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente acerca del tratamiento
con terapias

ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS

IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES/ DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Potenciales

1. Infección y flebitis del punto de inserción del catéter periférico.

Objetivos

• Prevención y/o detección precoz de flebitis o infección

Actividades
• Control de apósito c/8h y realización de las curas pertinentes según protocolo de la unidad o cuando
sea necesario.

• Observar las características de la zona de inserción de los catéteres y registrar si existen signos de
infección. En caso afirmativo comentarlo con los médicos y valorar la retirada de los mismos.

• Control de la Tª (especialmente durante la HD, ya que si el paciente presenta pico febril durante las
sesiones y permanece afebril el resto del día nos indicaría colonización del acceso vascular).

Objetivos

• Prevención y/o detección precoz de signos de infección.

Actividades

• Se inicia tratamiento de desintoxicación con clorodiazeploxido

• Higiene genital c/24h o cuando sea necesario.

• Observar zona periuretral y observar las características de la orina.

• Control de la Tª.

Actividades

• Utilizar técnica aséptica en la manipulación del acceso vascular.

• Control de constantes vitales.

Actividades

• Administrar tratamiento médico si estuviera pautado.

• Medidas físicas para disminuir su intensidad.

• Instaurar protocolo de aislamiento respiratorio.

• Colocar mascarilla al paciente cuando éste se desplace por el hospital.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

1. Temor relacionado con desconocimiento de la evolución y desenlace de su enfermedad, manifestado

Objetivos

• El paciente identificará las formas más eficaces de enfrentarse a su temor.

Actividades

• Valorar el nivel de temor que presenta el paciente y los conocimientos que tiene acerca de su
enfermedad.

• Explicar al paciente con palabras que entienda todo lo referente a su enfermedad y al tratamiento

• Atender al paciente siempre que lo requiera y facilitarle la información necesaria.

• Mostrar una actitud tranquila y abierta para facilitar la expresión de sus sentimientos y emociones.

Objetivos

• El paciente mantendrá la integridad cutánea y participará en las actividades para prevenir lesiones
cutáneas.

Actividades

• Enseñar al paciente algunas medidas para suavizar y refrescar la piel:

- Friegas y masajes con crema hidratante.

• Comentarle que mantenga las uñas cortas y limpias para evitar la lesión y posible infección de la piel.

Objetivos

• Demostrará un patrón adecuado de regulación en integración en la vida diaria del tratamiento y dieta
prescritos.

• Adquirirá y aumentará las habilidades requeridas para el autocuidado diario del acceso vascular.

Actividades

• Dieta:

- Proporcionar información escrita de forma clara y sencilla para seguir una dieta sana

• Tratamiento médico:

- Explicar al paciente muy detenidamente el tratamiento de forma que pueda seguir sin dificultades

- Comentar con el paciente la posibilidad de acudir a su centro de salud si tiene algún problema o
requiere más información.

EVALUACIÓN GENERAL DE ALTA :

•Transtorno esquizoafectivo tipo bipolar

• intoxicación por cafeína

• dependencia de benzodiacepina

• dependencia de alcohol

TRATAMIENTO DE ALTA
• clozapina 200mg voy

• Ácido valprohico 1500mg vi

• trazondana 100mg vo si persiste el insomnio

• disulfiram 1 comprimido cada 72h vo

Observaciones de enfermería al alta

El paciente se va en óptimas condiciones con su tratamiento para la casa , y referencia para asistir a
instituciones donde puede ser ayudado con su problema de drogas y desequilibrio psicológico .

Se busca de realizar un plan de consientizacion para la prevención de tantas enfermedades causadas por
el consumo de estás sustancias psicoactivas , y el daño a nuestra comunidad .