Examen Periódico de Salud en el Adulto Mayor

(EPS)
DATOS GENERALES:

Nombre y apellidos:

Edad:

Dirección

No CI:

Estado civil

Convivencia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

HTA: ___ Hipotensión: ____ Dislipoproteinemia: ____Diabetes Mellitas: ____

Hábito de fumar: ____ Obesidad: ____ Enfermedad inflamatoria o pólipos intestinales:____

Enfermedad cerebrovascular: ____ Enfermedades articulares: ____ Enfermedad de Parkinson:
____ Demencias: ____ Alcoholismo: ____ Otros: _____

EXAMEN FÍSICO:

Piel y Mucosas (énfasis en lesiones premalignas):

Alteraciones de cavidad bucal:

Aparato respiratorio:

Aparato Cardiovascular:

Abdomen:

Examen de mamas y Próstata:

Sistema nervioso central:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma:

Glicemia:

Urea:

Creatinina:

Colesterol:

Triglicéridos:

Orina:

H. Fecales:

EKG:

Edad: Sexo M Color de la Piel: B

60-74 F M

75-89 N

90-99

100 y +

Escolaridad: Primaria incompleta Convive: Otro(s) Ancianos

Primaria completa Familiares

Media No Familiares

Superior Sólo

Ingresos Salud Subjetiva

Jubilado Buena

Pensionado Regular

Asistencia Social Mala.

EVALUACIÓN FUNCIONAL
ESCALA GERIATRICA DE EVALUACION FUNCIONAL (EGEF)

Instrucciones: Defina el ítems por la respuesta del paciente, si este no coopera utilice la
opinión del cuidador responsable. Ante la duda entre ítems marque el inferior.

CONTINENCIA  5-Perfectamente continente

 4-A perdido ocasionalmente el control de la micción

 3- Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana

 2- Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana

1- Doble incontinencia ( urinaria y fecal) con pérdida de autonomía

MOVILIDAD  5- Se moviliza sin limitaciones tanto dentro como fuera del hogar

 4- Alguna limitación en la movilidad en particular con transporte

público

 3- dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana

2- Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona

1- Se encuentra totalmente confinado a la cama o sillón

EQUILIBRIO  5- No refiere trastornos del equilibrio

 4- Refiere trastorno del equilibrio, pero no afecta su vida cotidiana

 3- Trastornos del equilibrio, con caídas y limitación de la autonomía

 2- Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida

cotidiana

 1- La falta de equilibrio lo mantienen totalmente incapacitado

VISIÓN  5- Tiene visión normal (aunque para ello use lentes)

 4- Refiere dificultad para ver pero esto no lo limita en su vida

cotidiana

 3- Dificultad para ver, que limita sus actividades cotidianas

 2- Problemas de la visión, le obligan a depender de otra persona

 1- Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visión

AUDICION  5- Tiene audición normal( aunque para ello use prótesis auditiva)

 4- Refiere dificultad para oír pero esto no limita en su vida cotidiana

 3- Dificultad para oír, con algunas limitaciones en la comunicación

  2- Severos problemas de audición, que le limitan la comunicación

 1- Sordo o aislado por la falta de audición

USO DE  5- No toma medicamentos, no contar suplementos vitamínicos

MEDICAMENTOS
 4- Usa menos de 3 de forma habitual

 3- Usa de 3 a 5 por más de un mes o indicados por varios médicos

 2- Usa más de 6 medicamentos

 1- Se auto medica o no lleva control de los medicamentos que toma

SUEÑO  5- No refiere trastornos del sueño

 4- Trastornos ocasionales del sueño, no tiene necesidad de

somníferos

 3- Debe usar somníferos para lograr el sueño que lo satisfaga

 2- Pese al uso de psicofármacos mantiene trastornos del sueño

 1- Trastornos severos del sueño que le impide realizar su vida diaria

ESTADO EMOCIONAL  5- Se mantiene usualmente con buen estado de ánimo

 4- Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda

 3- Trastornos emocionales le obligan al uso de psicofármacos

 2- Mantiene limitación por trastornos emocionales aún con

tratamiento

 1- Los trastornos emocionales lo incapacitan, intento o idea suicida

MEMORIA  5- Buena memoria. Niega trastornos de la misma

 4- Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades

diarias

 3- Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su

vida

 2- Trastornos de memoria le hacen dependiente parte del tiempo

 1- La pérdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y

dependiente

 5- Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades

SITUACION FAMILIAR  4- Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna

ocasión
  3- El apoyo familiar está restringido a situaciones de crisis

 2- El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis

 1- Ausencia o abandono familiar total

SITUACION SOCIAL  5- Buena relación social. Apoyo total por vecinos y/o amigos

 4- Buena relación social. Tiene apoyo, limitado de vecinos o amigos

 3- Relación social limitada. Apoyo se limita a crisis

 2- Relación social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o

amigos

 1- Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

SITUACION  5- Niega problemas económicos

ECONOMICA
 4- Sus ingresos cubren sus necesidades básicas, pero no otras

 3- Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades básicas

 2- Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades básicas

 1- Depende económicamente de la asistencia social

ESTADO FUNCIONAL  5- Es independiente, activo y está satisfecho de la vida que lleva

GLOBAL
 4- Independiente, alguna limitación funcional para sentirse
satisfecho

 3- Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de

otros

 2- Depende en su vida diaria de los cuidados de otras persona

 1- Está totalmente incapacitado, exige cuidados constantes

Leyenda: AVD Actividades de la vida diaria. Se consideran como actividades básicas (ABVD) las
más elementales, bañarse, vestirse, ir al baño, movilizarse, la continencia y la alimentación;
como actividades instrumentadas (AIVD) hablar por teléfono, movilizarse fuera del hogar,
comprar, prepararse los alimentos, hacer tareas hogareñas o manuales, tomar sus medicinas y
manejar su dinero.
 ESCALA DE EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS EN EL HOGAR.

TAREAS DOMÉSTICAS Fecha: Fecha:

¿Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? Si No Si No

¿Suelos y escaleras limpios y sin obstáculos?
¿Guarda los libros, revistas, u otros objetos al terminar de
usarlos?
¿Guarda los objetos usados en estantes accesibles?
SUELOS
¿Procura que las alfombras tengan dorso antideslizante?
¿Están bien fijos los bordes de las alfombras?
¿Ha corregido los desniveles del suelo
BAÑOS
¿Usa alfombra antideslizante en la bañera o la ducha?
¿Tiene barandilla en el baño?
¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso?
¿Es fácil el acceso a toallas u otros objetos en el baño?
¿Usa cortina en su bañera para no mojar el piso del
baño?
¿Tiene el interruptor del baño al lado de la puerta?
PASILLOS
¿Puede cruzar las habitaciones y pasar de una a otra sin
dar vueltas alrededor de los muebles?
¿El camino desde el dormitorio hasta el baño está libre
de obstáculos?
¿Permanecen apartados del camino los cables del
teléfono y de otros aparatos?
ILUMINACIÓN
¿Tiene interruptores cerca de las puertas?
¿Tiene iluminación suficiente?
¿Tiene una lámpara o interruptor al alcance de la cama?
¿Tiene luces en el cuarto de baño y en el pasillo del
dormitorio al baño?
¿Están bien iluminadas las escaleras?
¿Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras?
ESCALERAS
¿Tiene barandillas seguras a ambos lados?
¿Están bien separadas las barandillas de las paredes de
modo que pueda sujetarse bien?
¿Tienen las barandillas una forma de modo que usted
sepa cuándo llega al final de la escalera?
¿Están las escaleras en buen estado?
¿Están todos los bordes de la escalera bien sujetos?
¿Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha
iluminado bien?
¿Es de poca pendiente su escalera?
¿Es ancha como para no tropezar con alguien que suba
o baje al mismo tiempo?
SILLAS
¿Evita las escaleras para alcanzar anaqueles altos?
 ESCALA PARA LA EVALUACION DEL RIESGO DE
ULCERAS POR PRESIÓN
( Norton, Mac Jans y Extoton Smith )

I. Condición general E F M A M J J A S O N D
Bueno………….0
Regular……….. 1
Mala…………...2
Muy mala……...3
II. Estado mental
Bueno………….0
Apático………...1
Confusión…… 2
Coma…………..3
III. Actividad
Deambula………0
Con ayuda……..1
En silla…………2
En Cama……….3
IV. Movilidad
Completa……….0
Limitado………..1
Muy limitado… 2.
Inmovil…………3
V. Incontinencia
Nunca………….0
A veces………...1
Siempre………..2
Doble…………..3

Puntuación (8 ó más = riesgo)

Tiene riesgo
No tiene riesgo