FECHA: ___________________________________
PERSONA EVALUADA:__________________________________________________
RESPONSABLE VERIFICACIÓN: ___________________________________________
PUNTOS DE VERIFICACIÓN FECHA ULTIMA SI NO N.A OBSERVACIONES
ENTREGA
1. El guante es el apropiado para realizar la labor?
PROTECCIÓN PARA LAS
2. El guante está sin fisuras, descosidos, el guante esta
completo ?
(15 Dias)
3. El guante se encuentra libre de grasas y/o productos químicos
que generen deslizamientos de las herramientas ?
MANOS
4. El guante para los soldadores es el adecuado para realizar la
labor ?
5. La gafa es de tipo industrial ?
(3 Meses)
6. El marco de la gafa es dieléctrico,sin partes metálicas?
PROTECCIÓN VISUAL
7. El lente de la gafa se encuentra en buen estado , sin ralladuras
o fisuras ?
8. La persona que esta laborando esta usando la gafa correcta de
acuerdo con la labor?
9. La gafa se encuentra aseada, libre de grasas y polvos ?
10. La protección auditiva es acorde para la realización de la
(3 Meses)
labor?
11. La protección auditiva proporciona la seguridad, previniendo
los riesgos auditivos presentes en donde la intensidad sonora
puede ocasionar la perdida de la capacidad auditiva?
12. El material en que esta construido el protector es anti-
PROTECCION AUDITIVA
alérgico, de fácil mantenimiento y duración?
13. La protección auditiva se encuentra aseada y completa?
12. La protección auditiva de ser de copa, es de polímero
resistente?
15. La protección auditiva de copa si posee la parte interna del
protector?
16. El calzado es de tipo industrial y se encuentra en buen
estado?
CALZADO DE
(4 Meses)
17. El calzado posee la platina de seguridad en la parte
delantera?
PROTECCION PARA TRONCO Y BRAZOS (PETO, MANGAS SEGURIDAD
18.26. La suela del calzado es antideslizante ?
19. El calzado es el apropiado para la labor ?
20. Las mangas se encuentran en buen estado (limpias, sin
cortes)
21.Las mangas se encuentran sin fisulas, descosidos o
quemaduras
22.El peto cuenta con broches de ajuste
23. El peto esta sin quemaduras, cortes o descocidos
O CHAQUTA)
24. Las mangas esta libre de grasas, aceites u otras sustancias
inflamables
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O CHAQUT
PROTECCION PARA TRONCO Y B
25. El peto esta libre de grasas, aceites u otras sustancias
inflamables
26. El peto se encuentra sin quemaduras, cortes o descocidos
27.La chaqueta esta libre de grasas, aceites u otras sustancias
inflamables
28. La chaqueta se encuentra sin quemaduras, cortes o
descocidos
29. El casco es dieléctrico?
30. El casco está libre de hongos, abolladuras o deterioro el cual
(Casco - 5 Años / Araña,
impida su utilización?
VIDA UTIL (Meses):
31.. El casco es aireado, ligero y confortable para la persona que
Barbuquejo - 1 Año)
PROTECCIÓN PARA LA CABEZA
lo va ha utilizar?
FECHA ENTREGA: ________
Nº DE CASCO: ________
32.. El casco tipo 1 Clase E (protege en su totalidad la cabeza en
su lado lateral, temporal y occipital)?
33.El casco tiene sistema ajustable al diámetro de la cabeza
(tafilete y araña en buen estado para su uso)?
34. El casco posee barbuquejo de mínimo de 3 puntas para
trabajos de alto riesgo?
________
35. El casco esta certificado con la norma ANZI Z89.1?
36. El casco se encuentra aseado y bien organizado?
37. No presenta evidencia de impactos en su estructura?
38. La careta esta hecha en fibra de vidrio?
39. La careta es la adecuada para realizar la labor o trabajo?
CARETA PARA SOLDAR
40. La ventanilla es móvil y el vidrio es intercambiable?
41. Los cristales son los recomendables para la transferencia
ultravioleta y luminosidad infrarroja en le vidrio?
42. Posee el cinturón para ajustar a la cabeza del usuario?
43. El columpio está completo y sin alteraciones?
44. El cristal es claro, de policarbonato sin ningún daño?
45. La careta se encuentra en un lugar apropiado y aseada en su
totalidad?
46. La careta no presenta alteraciones en su carcasa, sin ningún
elemento metálico que pueda ser conductivo?
47. El cinturón de ajuste está sin alteraciones ni daños?
48. La perilla de ajuste está completa y sin daños?
CARETA FACIAL
49. El cuerpo de la careta está sin daños?
50. El columpio de la careta está completa y sin daños?
51. El protector facial está sin ralladuras (claro ó verde)?
52. La etiqueta de inspección está actualizada?
SOLICITUD DE EPP
FIRMA DE TRABAJADOR:________________________
N º CEDULA:_________________________
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