CURSO VIRTUAL: Actualizaciones en clínica y dispositivos de abordajes de los
desórdenes alimentarios.
Dirección general: Lic. Alicia Donghi - Lic. Liliana Vázquez
Coordinado por Lic. Soledad Góngora - Lic. Caterina Rae
TERCERA CLASE
En esta tercera clase abordaremos la Anorexia, profundizaremos en sus caracterìsticas y daremos cuenta de las
distintas presentaciones con las que nos encontramos en la práctica clínica. Para ello, y sólo a modo didáctico,
dividiremos la clase en varios apartados para su mejor entendimiento.
Finalmente se comentarà una viñeta clìnica donde se podrà visualizar los conceptos de la clase y las
intervenciones clìnicas realizadas.
Anorexia Nerviosa-Sìntomas anorèxicos
Posicionarse desde un enfoque psicoanalítico para la lectura y tratamiento de la anorexia implica concebir que
no se trata simplemente de una cuadro nosográfico, un conjunto de síntomas, sino el resultado de una
construcción inconsciente que da cuenta de una posición que alguien asume y que implica un malestar. También
podemos pensarlo, tal como señalan varios de los autores mencionados hasta el momento, como una ‘solución’
que se produce por lo general en el período puberal-adolescente, respecto a las encrucijadas propias de esa
época: la relación con la imagen de sí y de su cuerpo (teniendo en cuenta todos los cambios que se producen en
esta etapa), su posición en el vínculo social (salida del seno familiar para explorar nuevos lugares de pertenencia
e identificatorios) y la irrupción de lo sexual.
El sujeto afectado por el fenómeno Anorexia-Bulimia formula una demanda que intenta hacerse oír,
frente a una falta de reconocimiento de su deseo, que no encuentra otra manera para expresarse y que lleva a la
persona afectada a poner en peligro la vida para encontrar un lugar en el reconocimiento del Otro. De este modo
se hace necesario reconocer que estas afecciones no presentan un problema que se resuelva racionalmente, o
una posibilidad de recobrar una posición asertiva, "realista" frente a la imagen del cuerpo. La negativa a
alimentarse puede ser el único deseo propio, la única marca identitaria del sujeto.
Por ende, su tratamiento no pasa por “reeducarlos” para que vuelvan a comer, ya que no se trata de
normalizar el apetito. Es por ello que si nos limitamos a considerar estas afecciones como patologías
exclusivamente orgánicas o fisiológicas, corremos el riesgo de dejar de lado el sufrimiento psíquico que implican
y descartamos una escucha que intente descifrar la demanda que está en juego.
Retomando la modalidad diagnóstica en psicoanálisis (Clase 1) existen anorexias, neuróticas, perversas
y psicóticas. Recalcati considera que hay que identificar el rasgo diferencial de la anorexia, el rasgo que permita
captar su función de compensación, suplencia o incluso expresión del delirio subjetivo, como ocurre en ciertas
psicosis, o bien su función de defensa del o frente al deseo que marca en general su declinación neurótica.
Referencias freudianas sobre la anorexia
La anorexia no es un cuadro nuevo, ni contemporàneo a la època. Desde los primeros textos de Freud podemos
encontrar como la “ausencia de apetito” se constituía en motivo por el que lo consultaban. Se mencionaràn las
siguientes referencias para dar cuenta de còmo la anorexia viene de antaño, para luego en la Clase 5 desarrollar
si se trata de una epidemia o un sìntoma actual.
-En 1892-1893: “Un caso de curaciòn hipnòtica y algunas observaciones sobre la gènesis de sìntomas
histèricos por voluntad contraria”. Esta dama fue atendida por Freud porque no podìa dar de mamar a su hijo
recièn nacido y por otro lado, le era imposible alimentarse.
-Manuscrito G: Freud relaciona la anorexia con la melancolìa y el rasgo particular es que son
consecuencia de la falta de apetito, ligada a la falta de libido para todas otras cosas del mundo.
-Historial sobre la histeria, la paciente Emy Von N. de 40 años: Freud frente al rechazo de la paciente
hacia la comida, habla de “elecciòn”, la privaciòn como un modo de relaciòn.
Referencias Lacanianas sobre la anorexia.
Encontramos en Lacan dos figuras de la anorexia: la primera, en el texto “Los complejos familiares” de 1938,
donde equipara la anorexia a la toxicomanía como vocación mortífera de aspiración a una fusión con la Cosa
materna1; en la década del 50, en cambio, presenta la anorexia como una maniobra subjetiva de separación, afín
a la maniobra histérica, para defender el deseo de la demanda asfixiante del Otro.
Desde el enfoque psicoanalítico, hemos ubicado a la anorexia mental como un síntoma que encarna
ada, es
una posición del sujeto. “(...) la anorexia mental no es un no comer, sino un comer nada (...) N
precisamente algo que existe en el plano simbólico. (...)Este punto es indispensable para comprender la
fenomenología de la anorexia mental. Se trata, en detalle, de que el niño come nada, algo muy distinto que una
s conocida esta cita de Lacan respecto a la anorexia mental de
negación de la actividad”. (Lacan, 1956, p.187) E
1
Cosa materna: das ding en alemàn. Se trata de aquel objeto perdido de la primera satisfacción y que el sujeto no cesa de
intentar reencontrar. Se desarrolló en clase 1.
la primera época de su enseñanza, en donde la primacía está puesta del lado de lo simbólico. La tesis, contraria
a la intuición, es que el sujeto anoréxico sí come, come nada. La nada resulta del vaciamiento del objeto oral
como objeto de la necesidad. En este sentido, se trataría de una maniobra que realizaría el sujeto para preservar
su deseo2, aún con el costo de morir como organismo afectado por necesidades.
También cercano a está época en su escrito ‘La dirección de la cura y los principios de su poder’ Lacan
escribe que “(...) Si el Otro, que a su vez tiene sus ideas sobre las necesidades, se entromete, y en lugar de lo
que no tiene, lo atiborra con la papilla de lo que tiene, es decir, confunde sus cuidados con el don de su amor. Es
al niño que alimentan con más amor el que se niega a tomar la comida y ju ega con su rechazo como un deseo.”
(Lacan, 1958) Por medio de este rechazo domina la situación, preservando su deseo.
En ambas referencias Lacan está centrado en la dimensión del deseo para pensar estas posiciones, que
podemos ubicar del lado de las neurosis histéricas. Si bien no abandonará estas tesis, más adelante en su
teorización (Seminario 11) incluirá la dimensión de un goce autista que atraviesa estas posiciones. Esa nada, de
la que el sujeto anoréxico se ‘alimentaría’ le ofrece una satisfacción que lo desengancha del lazo con Otros.
Caracterizaciòn de la anorexia desde autores contemporàneos
En este apartado nos basaremos en los desarrollos teòricos de dos psicoanalistas lacanianos que se dedican a
la investigaciòn y tratamiento de la anorexia, bulimia y obesidad, basàndonos en distintos conceptos teòricos que
nos facilitaràn la lectura de este cuadro clìnico.
El caràcter instituyente de la imagen
Para poder hablar del caràcter instituyente de la imagen, va a ser necesario retomar el momento del estadio del
espejo3 desde Jacques Lacan.
2
El deseo para el psicoanálisis es por definición imposible de ser satisfecho, siempre quedará un resto imposible de ser
colmado y es por esto que es lo que motoriza al sujeto. Si el deseo fuera pasible de ser satisfecho por algún objeto, el sujeto
desfallecería. De aquí surge la conocida definición del deseo como deseo de otra cosa, siempre será otra cosa, nunca lo
que nos ofrecen, a diferencia de la necesidad que es posible de ser saciada.
3
Estadio del Espejo: Lacan parte de la prematuración biológica del niño, esto es, que el bebé se encuentra en una situación
de desvalimiento mucho mayor que cualquier otra especie. La cría humana nace prematura, en estado de indefensión y es
extremadamente dependiente de un otro. No hay una imagen propioceptiva del cuerpo puesto que no hay tampoco una
coordinación motriz. Se trata de un cuerpo fragmentado, que precisa de una imagen ortopédica que le dé una unidad. El
período del autoerotismo corresponde a esta primera infancia. Se trata de un período de las pulsiones parciales y de un
"cuerpo fragmentado". Entonces este niño que no posee una coordinación motriz de su cuerpo, posee así la idea de un
cuerpo fragmentado, pero cuando se mira en el espejo, sin embargo, su expresión es jubilosa. Reconoce su imagen como
tal en el espejo. Mientras la imagen se le aparece entera, dotada de una unidad, él no puede atribuirse dicha unidad a la
percepción de su propio cuerpo. De aquí se deriva el contento del niño y toda una serie de otras consecuencias. En efecto:
ese otro que le mira tras el espejo y que le cautiva, pronto aprenderá que es él, incluso la madre, la niñera le dirá: “Mira, ese
eres tú” señalándole la imagen. Imagen entera de un cuerpo despedazado, imagen que anticipa una maduración del
dominio motriz que por el momento no se tiene. “Eres tu”: imagen pues de mí, imagen de mi yo, imagen del yo. La primera
identificación, dice Lacan, imaginaria.
Recalcati en su libro “La ùltima cena” va a plantear que “la escena primaria de la anorexia se ubica en
el espejo” diciendo: “èsta concierne al momento inaugural de la constituciòn de una gestalt unitaria del sujeto.
Algo de esta constituciòn estuvo perturbado. El Otro no se ofrece como especularidad simbòlica buena, positiva,
capaz de producir reconocimiento, pero destila por asì decirlo, una mueca. Algo de la imagen del cuerpo no va,
està fuera de lugar, no se especulariza. De esta manera encontramos entre los recuerdos infantiles de estas
pacientes la escena de un rechazo en el espejo del Otro. De un gesto de burla que rompe la imagen buena
restituida al sujeto por el espejo. Escena primaria donde la especularizaciòn encuentra un obstàculo: la mirada
del Otro se burla, ofende, muestra un daño en la imagen”. (Recalcati, 2004, 110) Esta mueca del Otro es una
mueca de desprecio, superyoica.
El valor de la escena primaria y la mueca del Otro, son importantes a tener en cuenta en las primeras
entrevistas con los padres o cuidadores de esa paciente, para saber còmo fue el vìnculo paterno-filial, còmo
advino ese infans en esa familia, en la encrucijada de què coordenadas familiares; ya que nos permitiràn conocer
los antecedentes a cuestiones de las pacientes cuando por ejemplo plantean que “siempre tuvieron baja
autoestima” o que nunca les gustò alguna parte de su cuerpo, o que nunca se sintieron conformes con su
cuerpo.
Estrago materno
Nos parece importante tomar el concepto clìnico de “Estrago materno” para dar cuenta del vìnculo madre-hija en
estas pacientes. Para ello comenzaremos definiendo que cuando hablamos de estrago materno nos estamos
refiriendo a una particular relación entre madre-hija, en la que quien está en función de madre en lugar de
transmitir una ‘falta’ necesaria para dar lugar a la vía del deseo, fija a la hija en una posición de goce.
Clínicamente, esto se pone en evidencia como una relación particularmente intensa, ambivalente, donde se
ponen en juego el amor-odio, la envidia, la rivalidad y demandas imposibles de satisfacer. (Sobral, 2011)
Se trata de relaciones típicas de devoración y rechazo, imposibilidad de la separación e imposibilidad de
la unión. El sujeto (hijo) que queda atrapado en una relación estragante se encuentra obstaculizado de desplegar
algo de una posición deseante y singular. Recalcati señala que no se trata de un tormento de amor, ya que no
existe amor por la alteridad del otro, sino un tormento de igualdad, una recíproca aniquilación. “El paradigma no
es aquí Antígona, sino la falsa madre que en el apólogo bíblico del Rey Salomón está dispuesta a cortar en dos
a la niña de quien se finge madre, reivindicando un criterio de justicia simplemente enloquecido” ( Recalcati,
1997).
En la clìnica con pacientes anorèxicas y bulìmicas nos encontramos muchas veces con un vínculo
estragante entre madre-hija; ya que una funciòn paterna dèbil propicia dicho estrago. La anorexica intenta operar
esa separación del Otro, desprenderse del Otro materno, salir del lugar de objeto de goce del Otro. Es una
tentativa de separación ante la escritura débil de la metáfora paterna. Es el modo a través del cual encuentra un
lugar propio, no invadido por el Otro, un intento de trazar un límite, a lo que le viene de la madre.
Cuerpo
Massimo Recalcati plantea diferencias entre el cuerpo de la anoréxica y el cuerpo de la histeria. El cuerpo en la
histeria tiene un carácter más simbólico, que llama a su descifrado. Mientras que el cuerpo anoréxico-bulímico es
un cuerpo sin carne, cuerpo cadáver, es un cuerpo que está más allá del principio de placer.
Siguiendo con Recalcati, éste toma dos vivencias del sujeto anoréxico, como son la pasión por los
huesos y la pasión por la boca. Respecto de la pasión por los huesos, el autor señala que “ésta pasión saca a la
luz toda la centralidad del objeto-mirada, para causar la angustia en el Otro”4. (Recalcati, 2004, 67). La pasión
por la boca, por el lado de la anorexia la experiencia de la boca es la de la privación. Estas dos vivencias son
útiles para realizar el diagnóstico diferencial respecto de las dos versiones de la anorexia-bulimia.
Siguiendo con los desarrollos de Recalcati, èl considera que la anorexia-bulimia es una maniobra de
denegaciòn de la castraciòn, por lo que clìnicamente se manifiesta en la cancelaciòn de los caracteres sexuales
del cuerpo. Lo que aparece es el duelo por el cuerpo infantil. Como contrapartida del cuerpo sexuado y
libidinizado, se erige un cuerpo que al tiempo que niega y ahoga el deseo. La primera menarca es una mancha
de sangre que si bien estuvo preanunciada por algunas transformaciones y crecimientos del cuerpo, marca un
antes y un despuès abrupto. En los casos de anorexia este acontecimiento aparece negado, muchas veces no
pudiendo ser historizado, por lo que las amenorreas son muy frecuentes, indicando la presencia de un cuerpo
aniñado, no sexualizado.
Holofrase anorexica
A la hora de atender a estas pacientes nos encontramos que presentan dificultades en la transferencia. Un modo
de pensar esta dificultad es desarrollado por Recalcati al ubicar que “la anorexia-bulimia parece plantear el
problema de una inclinaciòn holofràsica del discurso que se opone al trabajo analìtico”. 5 (Recalcati, 1997, 180).
Entendiendo por Holofrase aquella figura retòrica que no representa nada, es una palabra-frase, no
descomponible, congelada, y petrificada. En este sentido, la inclinaciòn holofràsica del discurso provoca un
efecto de bloqueo en el intercambio discursivo. Nos encontramos con modos anorèxicos con “un caràcter
holofràsico, congelado, marmòreo, imposible de mellar”. (Recalcati, 1997, 26)
El autor toma la anorexia y la holofrase, pensàndola como un modo de fenòmeno psicosomàtico,
respecto de los casos graves y los diferencia de los sìntomas histèricos.
En general, no llegan anorèxicas que demanden hacer un tratamiento, muchas veces llegan con
cuadros donde està en riesgo de vida, sin presentar angustia, sino que èsta queda del lado de sus familias.
Desarrollaremos un ejemplo de esto en el caso de Eva.
4
Recalcati, M: “La clìnica del vacìo. Anorexias, dependencias y psicosis”, Editorial Sintesis
5
Recalcati, M: “La ùltima cena”, Editorial Del Cifrado
Desencadenamientos
La práctica con sujetos anoréxicos ha permitido aislar al menos cinco coyunturas de desencadenamiento
recurrentes: el encuentro con lo real del cuerpo sexual como campo de goce; el encuentro con una experiencia
de duelo y más en general con una experiencia de separación que mella la identificación fálico-imaginaria del
sujeto; la iniciación traumática en el discurso amoroso; la ruptura de una pareja imaginaria que garantizaba al
sujeto una identificación estabilizadora; la exposición del sujeto al goce del Otro.
Recalcati considera que la tesis de que la anorexia es la respuesta del sujeto al encuentro con lo real de
la sexualidad de su propio cuerpo como campo de goce, es una tesis que debe mantenerse pero que no abarca
todo el marco de coyunturas de desencadenamiento. Se aíslan 5 coyunturas:
-El encuentro con lo real del cuerpo. Aquí la anorexia aparece como respuesta del sujeto y va a tener un sentido
diferente para la vertiente neurótica que para la psicótica. Se trata concretamente del encuentro con los cambios
puberales propios de la etapa vital que atraviesa, que implicaría la pérdida y el consiguiente trabajo de duelo por
el cuerpo infantil.
-Realización de la separación: en muchos casos la anorexia coincide con viajes, vacaciones, traslados de
familias, mudanzas y duelos; la anorexia como maniobra de defensa de la separaciòn.
-El fracaso de la iniciaciòn en el discurso amoroso: lo que aparece son las vicisitudes de la demanda de amor y
las dificultades en posicionarse como sujeto deseante. La anorexia revela una posiciòn femenina del sujeto, que
depende del signo de amor del otro.
-La ruptura de la pareja imaginaria: a causa de esto, la anorexia se presta a ser una nueva pròtesis imaginaria
para darle al sujeto una nueva identidad, “soy anoréxico/a”.
-La exposiciòn al goce del Otro: la anorexia como maniobra de tratamiento al goce que le viene del Otro, cuando
este goce aparece fuera de la ley simbòlica, fuera de reglas. Podemos situarlo como un modo de
desencadenamiento típico de la psicosis.
En las distintas coyunturas de desencadenamiento de la anorexia, aparece la funciòn retroactiva de temporalidad
traumàtica, donde la anorexia es un retorno a travès del cuerpo del encuentro del sujeto con un real no
asimilable del orden simbòlico. En las anorexias psicòticas es fundamental rastrear la relaciòn entre el
desencadenamiento de la psicosis y la anorexia, ya que hay varias soluciones posibles de compensaciòn.
El “muro de la anorexia”. Anorexia ‘vera’. Función del “rechazo”.
El sujeto anoréxico no vive su condición como un problema, sino que desarrolla una relación egosintónica, de
plena identificación y libre interrogación con su síntoma. Por está razón no demanda a nadie, no tiene nada que
decir sobre esto, situación que se nos hace evidente en la clínica resultando difícil la instalación de un
tratamiento y el desarrollo de una transferencia operativa, ya que no tiene la más mínima intención de
deshacerse de su síntoma. No hay un reconocimiento del padecimiento o conciencia de enfermedad. Es este el
“muro” del que autores como Domenico Cosenza (2013) hablan, con el que el clínico se encuentra cuando está
frente a un paciente con anorexia mental. Se trata de una barrera que resulta impermeable, inaccesible a toda
intervención. Aparece como alguien desconectado del campo de la palabra y del lenguaje. Todo es pasible de
ser rechazado.
En este sentido, interrogar el rechazo anoréxico resulta fundamental, elevándolo a un estatuto
significante y sin confundirlo con un ‘negativismo de las conductas’ secundario a su patología6 (ej. rechaza la
comida, rechaza el contacto).
¿Cómo entender este rechazo como rechazo del Otro? En su doble vertiente: a) Rechazo del Otro -que
proviene del Otro- se puede ubicar en un punto de ceguera inconsciente en el progenitor, una dificultad que no
permite a los padres reconocer el espacio singular de subjetividad emergente de parte de su hijo/a. Hay un
‘demasiado lleno’, un rechazo de ese hijo como alteridad, como diferente. b)Es el rechazo del Otro que hace el
sujeto anoréxico, poniendo entre él y el Otro una barrera, un muro, un NO.
Cosenza (2013) conceptualiza cuatro formas del rechazo en la anorexia mental que resultan
interesantes para leer la posición del sujeto y trabajar sobre esto: como demanda; como defensa; como
separación; como goce.
- Rechazo como demanda dirigida al Otro: (más ligada a la clínica de la neurosis histérica). Este punto ya
lo hemos desarrollado anteriormente en el apartado de las referencias lacanianas sobre la anorexia. Se
trata de esa posición de rechazo frente a lo que el Otro ofrece (quien confunde la dimensión del amor
con la necesidad, y ofrece lo que tiene en lugar de su falta, su amor) como modo de crear un espacio
para un deseo propio. En este sentido, el autor señala que rechazar es el modo anoréxico-bulímico de
demandar, es el modo en que se dirige al Otro.
En los casos más extremos, mediante esta modalidad de dirigirse al Otro pone en juego la pregunta
¿puedes perderme?. El cuerpo en riesgo de muerte deviene para el sujeto la encarnación muda de una
demanda de amor que interroga al Otro respecto a qué lugar ocupa para él, qué sucedería si dejara de
existir.
- Rechazo como defensa ante lo real: (Esta modalidad puede pensarse tanto para anorexias neuróticas
como psicóticas) Ya no se trata de dirigirse al Otro para obtener su reconocimiento, sino que lo que se
busca es protegerse de eso que al sujeto le llega del Otro. En el caso del rechazo de la comida no se
trata en absoluto de una ausencia de apetito, justamente la comida rechazada suele ser la más
deseada; este rechazo se trata de una defensa frente al apetito. En las anorexias psicóticas el sujeto se
6
Esto último estaría dentro del terreno del Yo. Recuerden lo trabajado en Clase 1 respecto a la diferenciación entre Yo y
Sujeto para el psicoanálisis. Elevar la condición del rechazo a su valor significante se anuda a una clínica del Sujeto del
inconsciente.
defiende del objeto comida como algo que le resulta amenazador, contaminado. Está misma modalidad
defensiva no es aplicable sólo para el rechazo a la comida, se evidencia clínicamente en el rechazo a la
imagen que el espejo devuelve así como en el rechazo a la sexualidad.
- Rechazo como intento de separación del Otro y del lazo social: (válido para pensar la clínica de las
psicosis) El rechazo se presenta como la vía a través de la cual el sujeto anoréxico intenta encontrar
una autonomía respecto del Otro, sin embargo, en ocasiones termina siendo un desenganche, una
desconexión más que la ganancia de autonomía. Clínicamente esto se evidencia en la tendencia al
aislamiento, la deserción de la mesa.
- Rechazo como goce: es esta vertiente la que más interrogantes plantea a los clínicos, porque muestra
en acto una satisfacción en la autodestrucción, poniendo en riesgo su vida.
A continuación un breve recorte de un caso para pensar estas distintas modalidades del rechazo y su utilidad
clínica:
Eva, tiene 11 años y es traída por sus padres a la institución para iniciar un tratamiento. Se presenta a la
admisión con sonda nasogástrica, pálida, con el cabello sobre el rostro y haciendo contacto visual en pocos
momentos. Sus padres relatan que ha sido dada de alta de su última internación clínica esa semana, habiendo
atravesado en el transcurso de un mes por dos internaciones en clínica médica debido a su bajo peso y cuadro
de deshidratación. Paradójicamente, durante las internaciones continúa bajando de peso, presentándose a la
institución con 28kg.
Es habitual ver que en general los pacientes llegan a partir de la demanda del Otro familiar: padre, madre,
alguien que tiene una relación de cuidado con el sujeto y que está angustiado por lo que le pasa. Esto tiene que
ver con lo que desarrollamos anteriormente respecto a la relación de egosintonía que el sujeto desarrolla con su
síntoma. A la consulta no siempre llega un paciente con un pedido propio, quizás porque el sujeto ya tiene su
síntoma que es su respuesta al problema, aunque en ocasiones sucede que experimenta que dicha respuesta
ya no es suficiente para tratar aquello que lo angustia. Éstos resultan momentos privilegiados para producir una
hiancia, una fisura en el saber que ha construído respecto a su síntoma. Cuando el síntoma está instalado de
manera fuerte la posición del sujeto anoréxico es más bien la de angustiar al Otro pero parece casi indiferente a
todo lo que le pasa. Domenico Cosenza (2013) señala que esto se debe a que un efecto del síntoma, también a
nivel fisiológico, es el de anestesia, de ‘alexitimia’, el sujeto no experimenta las emociones y parece que
cualquier cosa que pueda ocurrir no produzca efectos sobre él. El desafío será entonces cómo conducir al sujeto
a que salga de la anestesia en la cual se ha instalado con el desarrollo de la anorexia.
Respecto a Eva se decide que el dispositivo de tratamiento estaría conformado por psicología, entrevistas
familiares, nutrición y posteriormente se incluirá tratamiento psiquiátrico. Se solicita al pediatra tratante el retiro
de la sonda y se suspende la concurrencia de Eva al colegio por el momento, así como también se restringe sus
actividades a lo mínimo.
El inicio del padecimiento de Eva es situado por sus padres a principios de ese año, alrededor de los meses de
marzo/abril, cuando comienza con un firme rechazo a ingerir alimentos. Dejó de participar del momento de la
mesa y comenzó a recluirse en su habitación, rechazando el contacto con el entorno familiar. Con su madre la
relación se volvió hostil y agresiva.
Eva vive con su madre y su hermana, en la parte de abajo de la misma casa vive su abuela materna, con quien
Eva duerme desde 3 meses previos al inicio de su sintomatología tras el fallecimiento de su abuelo (cáncer de
garganta). Asimismo en el terreno viven los demás integrantes de la familia materna (tías y primas). Los padres
de Eva están separados desde hace 3 años y medio, con una mala relación entre ellos al punto de que a es
partir de la problemática de Eva que su madre volvió a permitirle al padre ingresar al hogar a visitar a sus hijas.
Luego de dos semanas de iniciado el tratamiento Eva es hospitalizada por tercera vez. La misma transcurre
durante tres días por cuadro de deshidratación e insuficiencia cardíaca, con un IMC (índice de masa corporal) de
12,04 y un peso de 26kg. Eva había llegado al punto de negarse a ingerir líquidos. Massimo Recalcati (2004)
señala que “la acción del analista no debe descuidar este contenido escandaloso del cuerpo mortal. Pero
tampoco debe delegarlo al discurso médico (...) un elemento fundamental de la dirección de la cura en la
anorexia-bulimia es la de hacer visible el riesgo mortal del cuerpo”. Desde el equipo tratante se decide la
inmediata internación. A posteriori, pudieron ubicarse las coordenadas de dicha internación y fueron trabajadas.
Eva no pide nada, no dice nada. Algo de lo inquietante, de la impenetrabilidad, se hace presente en las
entrevistas, el muro del que algunos autores hablan respecto a la anorexia. Desde que esto comenzó, Eva dejó
de compartir la mesa con su familia, rechazando todo tipo de alimentos con el pensamiento de que si come algo
malo va a suceder. Comenzó a peinarse ocultando su rostro y a rechazar ser vista por sus amigos y familiares.
Su familia ubica que siempre fue muy “obsesiva” con su rutina: debe comer en horarios determinados y fijos,
organizar la comida de determinada manera en el plato, si come galletitas por ejemplo, tiene que ser una
cantidad par y sube fotos de cada plato a Instagram, donde recibe comentarios de otras chicas con su misma
problemática. Luego de la última internación accedió a comer algunos alimentos, aunque no puede dejar de
calcular las calorías de cada porción que ingiere y tal como ocurre con la mayoría de las pacientes se cocina su
propia comida. El síntoma anoréxico, de una forma totalmente diferente, trata la relación del sujeto con lo real
pulsional a través de la construcción de una identidad ligada a la enfermedad, desenganchándolo del vínculo
con el Otro. Por esta razón, estos pacientes tienden progresivamente a situarse fuera del vínculo social, a
suspender todas las actividades y relaciones vigentes antes de la manifestación del síntoma, a abandonar la
mesa y a encerrarse en un aislamiento mortífero. Las relaciones extrafamiliares que se permiten en las
comunidades virtuales están más bien ligadas a relaciones narcisista-especulares que refuerzan la identidad de
goce ligada a sus síntomas.
Al inicio, las entrevistas con Eva fueron breves y difíciles, no sólo no hablaba de su padecimiento, sino que casi
no hablaba. Ha dicho que no le gusta verse al espejo y verse los ‘huesos’ pero no sabe cómo hacer para comer.
Lo esencial en la anorexia (o lo que algunos autores llaman ‘anorexia verdadera’) es lo contrario de lo que pasa
en la delgadez de la moda, por ejemplo, donde nos encontramos con sujetos con los cuales la ecuación
cuerpo-falo funciona, es decir, tener cierto cuerpo funciona como causa de deseo en el Otro. Pero en la anorexia
mental tenemos lo contrario: nos encontramos con un fracaso de la ecuación cuerpo-falo y por tanto el cuerpo
anoréxico no funciona como causa de deseo sino como causa de angustia.
Cuanto más rechaza la comida más experimenta un goce especial que tiene un rasgo de absoluto. Es por eso
que cuando el síntoma empieza se constituye, efectivamente, una especie de “luna de miel” comparable en
algunos aspectos con lo que le sucede al toxicómano. Se estructura respecto al síntoma una relación
egosintónica en la que el sujeto empieza a amar a su síntoma más que a sí mismo, llegando en algunos casos a
la muerte. No porque quiera suicidarse, señala Cosenza, sino porque goza de su síntoma a un nivel tan fuerte
que nunca se plantea el problema de la muerte. Existe una relación con el objeto de goce donde el sujeto pierde
la medida, está sin límites.
Intervenciones clínicas para la instalación del tratamiento.
¿Qué hacer con estas ‘soluciones’ sintomáticas que el sujeto ha instrumentado? En primer lugar, resulta
fundamental entender que si bien se habla de soluciones; éstas no están subjetivadas, es necesario operar en
la cura un reconocimiento y elaboración de esto que les pasa para desactivar la inclinación autodestructiva de
esta posición.
Un movimiento interesante y en ocasiones necesario para la instalación del tratamiento, implica que
quien ocupe el lugar del psicoanalista ponga al síntoma entre paréntesis, esto es, no intervenir directamente
sobre él sino invitar al sujeto a hablar de si, de su vida, más allá del síntoma. Lo que se espera es poder abrir
una hiancia en el discurso estereotipado y anónimo de estos pacientes respecto al peso, la comida, las
cantidades, los valores, para hacer emerger una palabra más subjetivada.
Respecto de las intervenciones, lo que aparece son pacientes que no demandan nada, son los padres
que demandan algo en relaciòn a lo que le pasa a sus hijos. Es por ello que Recalcati plantea que la tarea
preliminar para el abordaje de estos pacientes va a consistir en activar dos maniobras: “del lado de quien
demanda sin sìntoma (por ejemplo los padres), operar un trabajo sobre la demanda (que al no estar encarnada
en el sìntoma es generalmente una falsa demanda, una demanda de normalizaciòn), para producir un sìntoma
que no està representado por la anorexia del sujeto. Del lado de quièn tiene el sìntoma sin demanda, habrà que
operar su recitificaciòn para producir una demanda que lo sea verdaderamente, es decir una demanda
subjetivada, y que no estè colonizada por la demanda del Otro.”7 (Recalcati, 1997, 189)
Viñeta clínica.
Esta viñeta està compuesta por una serie de entrevistas y las intervenciones analìticas, llevadas a cabo en la
instituciòn AABRA, con una paciente de 17 años y medio al momento de la admisiòn.
7
Recalcati, M: “La ultima cena, Editorial Del Cifrado
En la primera entrevista Agustina relata que en el mes de Mayo de 2016, comenzó a tener episodios de “ataques
de ansiedad”, los cuales consistieron en falta de aire, ganas de llorar y adormecimiento de los brazos o las piernas. Estos
episodios transcurrían repentinamente en la escuela, por lo que pedía salir del salón y se encerraba en el baño. También
hubo episodios de desmayos, por lo que se generaron “problemas con la rectora”. Pregunto sobre ello y dice que a la
rectora le molestaba que ella tuviese “relación” con los profesores, “ella no veía bien muchas cosas”. Al preguntarle sobre
estas cosas, dice que “no tienen importancia” y manifiesta una actitud de cierto misterio como si quisiese guardar de contar
algunas cosas.
Va a decir: “Antes yo era de otra manera, estaba bien, ahora estoy distinta”. Se refiere a que actualmente se
preocupa por su peso y no quiere engordar.
En esta primera entrevista, su presentación era la de una chica triste, desvitalizada, como que se le dificultaba
hablar. Manifiesta no querer concurrir a los tratamientos, pero que venía “porque se le había prometido a algunas personas
que concurriría”. Respecto de sus padres, con su padre no tiene relación y con su madre se llevaba bien, pero desde hace 2
años se llevan mal. Discuten por todo, por ejemplo por la comida, ya que su madre le dice que coma y ella no quiere comer.
Por otra parte, durante el día no hace nada, no tiene ganas.
No quiere comer y preferiría que no le digan que tiene que comer. Refiere que desde hace 1 y ½ año empezó a
comer menos, “antes disfrutaba de las cosas, no me preocupaba por la comida o por el peso, en cambio ahora sí, estoy muy
pendiente”. “Siento que no puedo estar en ningún lado”. Dice que “hay otras cosas además del tema del peso que le
preocupan, que tiene que ver con otras personas y también con ella y que eso le hace sentir mal”. Sobre este punto no dice
más nada, nuevamente en una posición donde elige guardarse de decir.
Agustina habla del fallecimiento de su abuela paterna, Teresa, por una aneurisma, que transcurrió
repentinamente, cuando tenìa 12-13 años. No puede precisar bien cuando falleció, “en 2 o 3 años pasó todo”. Le cuesta
hablar sobre su abuela y cuando surge el tema, voy haciéndole preguntas. Las veces que le preguntè sobre su abuela
Teresa, se le llenaron los ojos de lágrimas, “era la consentida de mi abuela, yo comía con ella, me gustaba su comida. Era
muy buena”. Cocinaban juntas y su abuela la apodaba “mi flaca”.
Pregunto por la comida, evita los horarios de la comida, por ende está todo el día pensando cómo evitar la
ingesta. No quiere subir de peso. Actualmente en su tiempo libre, se dedica a “pensar cómo evitar comer”. “Si viviría sola
tomaría solo agua y alguna fruta”. Dice estar obsesionada con llegar a determinado peso, que siempre se va corriendo (la
cifra de lo que pesa) y no siente que haya adelgazado”. “Una parte de ella se da cuenta de que bajó de peso, pero que otra
parte la impulsa a seguir bajando”.
En general se manifiesta reticente para hablar, se queda a la espera de que le hagan preguntas. Sus respuestas
oscilan en responder con monosílabos o decir que no quiere hablar acerca de nada.
Relata que a los 12 años se empezó a preocupar por su cuerpo, antes pesaba 62kg y de más chiquita era flaquita.
Dice: “las personas que me decían que estaba gorda, ahora me dicen que estoy flaca”. Pregunto por estas personas, son su
padre y su abuelo. Actualmente no le gusta nada de su cuerpo, “antes me ponía cosas en la cintura para marcarla”.
Agustina no contestaba cada vez que ellos le decían que estaba gorda.
Habla también de una tía paterna, que vive en Córdoba y que va regularmente a pasar las vacaciones de verano
allá. La última vez que vino esta tía fue para navidad. Esta tía fue anoréxica cuando era chica, “yo creo que actualmente mi
tía sigue igual con el tema de la alimentación”. Dice haber visto el comportamiento de su tía frente a la comida: ser selectiva,
caminar mucho, tomar agua”. Agrega que su tía se dio cuenta del comportamiento de Agustina frente a la comida,
solamente se lo señaló. Su tía se curó sola y su abuela la estuvo acompañando con el tratamiento. Empeoró luego del
fallecimiento de su abuela, respecto de la comida y de verse gorda: “quiero estar bien pero no puedo”. (Lo dice con los ojos
llenos de lágrimas).
Le doy mi celular y le habilito que me mandara mensajes o me llamara, frente a las situaciones donde quería
cortarse o que estaba muy angustiada.
Respecto de esta viñeta, podemos ubicar como coyuntura de desencadenamiento, “el encuentro con lo
real del cuerpo sexual”, la irrupciòn de la pubertad, con los cambios que empezò a tener su cuerpo y la
repercusiòn de esto a través de la mirada del Otro, en este caso su padre y su abuelo, miradas masculinas que
frente al cambio del cuerpo de niña a mujer, señalan estas redondeces o formas, como “estar gorda”.
Sin embargo, tambièn podemos ubicar la coyuntura “realizaciòn de la separaciòn”, el fallecimiento de su
abuela paterna, referente para ella, con quièn ella se sentaba a comer y a conversar, la abuela era la dadora de
alimento y de amor. Y frente a su muerte, ella se queda sin poder elaborar ese duelo y se identifica al significante
de su abuela, “Flaca”, la apodaba de esa forma cariñosamente. Ademàs se identifica imaginariamente a su tia,
quièn también tuvo anorexia. Retomando los dichos de Recalcati, la maniobra anorexica como una maniobra de
defensa de la separaciòn. Aquì la anorexia viene al lugar de la angustia por la pèrdida del objeto de amor.
En este caso también podemos ver que la paciente viene porque la traen, no demanda nada, “viene
porque se lo prometiò a personas importantes para ella”. Una de las intervenciones es la de posicionarme como
analista como un otro confiable, como un Otro contenedor, ya que lo que podemos ver en estas pacientes es que
el Otro materno no ha sabido ser contenedor y transmitir algo màs que el mero alimento.
Si partimos de considerar de acuerdo a los desarrollos teòricos de Cosenza, en su libro “La comida y el
inconsciente”, que la sustancia ya sea la comida o la droga operan como una soluciòn que efectiviza el
cortocircuito anestesiante frente a la angustia, un pasaje al acto que impide transitarla; por lo que el tratamiento
pasarà por “restituirle al sujeto su propia angustia”.(Cosenza, 2013, 67) Es decir, que en la direcciòn del
tratamiento va a consistir en que la paciente empiece a hablar de lo que la angustia, trae la muerte de su abuela;
pues entonces que hable de ello. En estos casos, ademàs de la necesidad de un plan farmacològico para
disminuir sus impulsiones y sobre su idea obsesiva de querer bajar de peso y pensar todo el dìa en eso y en no
querer comer comer; desde la terapia psicològica son necesarias entrevistas más seguidas y muchas veces el
recurso del acompañante terapèutico.
Respecto del abordaje interdisciplinario, se lo retomarà en la clase 6 cuando se trabaje sobre un
material clìnico y las intervenciones de las distintas disciplinas y sobre lo que focaliza cada una de ellas.
Con este material clìnico llegamos al final de la Clase 3, a lo largo de la misma se caracterizò la
anorexia desde una perspectiva psicoanalìtica lacaniana. Se focalizò en la funciòn del rechazo, ya que adquiere
particular importancia en el momento de hacer el diagnòstico para saber què funciòn està cumpliendo la anorexia
en esa paciente, para evitar el levantamiento ràpido del mismo. Finalmente mediante viñetas se ejemplificò el
modo de presentaciòn de estas pacientes y las intervenciones iniciales. En la siguiente clase, se realizarà el
contrapunto con la bulimia.
Esperamos que esta clase haya sido de su interés, los esperamos en la siguiente clase!.
Bibliografía sugerida:
- Cosenza D. (2013): El muro de la anorexia. Ed. Gredos.
- Donghi A y cols. (2007) Innovaciones de la práctica II. Anorexias, bulimias y obesidad. Ed. JCE.
-Lacan, J (1949 ) El Estadio del espejo en Escritos 1 , Siglo XXI
- Lacan, J (1956) Seminario 4: La relación de objeto. Ed. Paidos.
- Lacan, J (1958) La Dirección de la cura y los principios de su poder. En Escritos 2. Ed. Siglo XXI.
- Recalcati, M (1997): La última cena: anorexia y bulimia. Ed. Del Cifrado.
-Recalcati, M (2003): Clìnica del vacío: anorexia, dependencias y psicosis. Editorial Síntesis
- Sobral, G (2011): Madres, anorexia y feminidad. Ed. Filigrana.
-Cosenza, D (2013): “La comida y el inconsciente”. Psicoanàlisis y trastornos alimentarios. Editorial Tres Haches
Bibliografía optativa:
-Lutereau, L y Muñoz P. : “Nada para comer”, actualidad de la clìnica psicoanalìtica. Acting out-pasaje
al acto-locuras-fenòmeno bùlimico-anorèxico, Letra Viva, 2017
