TEMA 5: ANÁLISIS DE LA TIPOLOGÍA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICO-SANITARIA.

CAUCES
DE TRAMITACIÓN Y EMPLEO DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN FUNCIÓN
DEL SERVICIO O INSTALACIÓN SANITARIA. APLICACIONES EN LA UNIDAD DE ENFERMERÍA
Y EN LAS UNIDADES/GABINETES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, CITOLOGÍA, DIETÉTICA E
HIGIENE BUCODENTAL.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
2. CONEXIÓN CURRICULAR
3. ANÁLISIS DE LA TIPOLOGÍA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICO-SANITARIO
3.1. Concepto y tipos de documentos sanitarios
3.2. Documentación clínica: la historia clínica
3.2.1. Concepto, funciones y características
3.2.2. Contenido de la historia clínica. Documentos básicos y específicos
[Link]. Otras consideraciones legales sobre las historias clínicas

3.2.3. Tipos de historias clínicas

[Link]. La historia clínica hospitalaria
[Link]. La historia clínica en atención primaria
[Link]. La historia clínica electrónica
3.3. La documentación no clínica
4. CAUCES DE TRAMITACIÓN Y EMPLEO DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y SANITARIA EN FUNCIÓN DEL
SERVICIO O INSTALACIÓN SANITARIA
4.1. Circulación de la documentación en los hospitales
4.2. Circulación de la documentación en los centros de salud
4.3. Circulación de la documentación entre distintos centros sanitarios
5. APLICACIONES EN LA UNIDAD DE ENFERMERÍA Y EN LAS UNIDADES/GABINETES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Y
CITOLOGÍA, DIETÉTICA E HIGIENE BUCODENTAL
5.1. En la unidad de anatomía patológica y citología
5.2. En la unidad de dietética
5.3. En la unidad de higiene bucodental
5.4. En la unidad de enfermería
6. TRANSPOSICION DIDÁCTICA
7. CONCLUSIONES
8. BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS WEB
 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
En los centros sanitarios se genera gran cantidad de información que en su mayor parte suele ser registrada en
documentos. Esta información tiene diversos usos; con una función asistencial siendo utilizada por el facultativo
responsable de la atención del paciente, con una función no asistencial para actividades docentes y de investigación
o bien para uso administrativo para gestiones administrativas relacionadas con la atención al paciente. Toda esta
información tiene soporte en papel aunque actualmente se está informatizando.
En este tema se va a tratar sobre esos documentos de uso clínico y no clínico, haciendo especial hincapié en la
historia clínica, siendo todo ello fundamental ya que como profesional sanitario se debe conocer las características
de los documentos que se usan en una institución sanitaria.
2. CONEXIÓN CURRICULAR
Los contenidos de este tema son esenciales dentro del currículo de los siguientes ciclos para conseguir los resultados
de aprendizaje (LOE) de los mismos:
- Ciclo de GS “Laboratorio clínico y biomédico” y ciclo de GS “Anatomía patológica y citodiagnóstico”. Los
contenidos se corresponden en ambos con el módulo “Gestión de muestras biológicas”
- Ciclo de GS “Higiene bucodental”. Los contenidos se corresponden con el modulo “Recepción y logística en la
clínica dental”
Así como las capacidades terminales (LOGSE) de los siguientes:
- Ciclo de GS “Dietética”. Los contenidos se corresponden con el modulo “Organización y gestión del área de
trabajo asignada en la unidad/gabinete”.
- Ciclo de GM “Cuidados Auxiliares de Enfermería”. Los contenidos se corresponden con el modulo “Operaciones
administrativas y documentación sanitaria”.
3. ANALISIS DE LA TIPOLOGIA DE DOCUMENTACION CLINICO-
SANITARIA
3.1. Concepto y tipos de documentos sanitarios
Un documento es la información registrada en un soporte. La
documentación sanitaria son documentos que nos ofrecen información
sanitaria sobre la atención recibida en atención primaria, especializada
o socio-sanitaria. Se pueden dividir en (TABLA):

3.2. Documentación clínica: la historia clínica

3.2.1. Concepto, funciones y características
En la ley 41/2002 sobre la autonomía del paciente se define como el conjunto de documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de los médicos y profesionales que han intervenido que
contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente, así como su
tratamiento y recomendaciones al alta.
Entre sus funciones se encuentra:
- Asistencial: ayuda a conocer los datos sobre su salud (ej.: si es alérgico al yodo). Refleja la evaluación y
promoción de la calidad prestada y conocer si los procedimientos han sido los correctos.
- Investigación clínico-epidemiológica: permite realizar estudios estadísticos para actuaciones de mejora.
Ejemplo: estudios de fármacos y ver sus beneficios y efectividad.
- Docente: se pueden utilizar los datos en las sesiones clínicas, congresos, seminarios…
- Médico-legal: como prueba en procesos judiciales
- Control de gestión y planificación sanitaria: permite la planificación de recursos y procedimientos.

Las características de la HC son las siguientes, según con la Ley de Autonomía del paciente (art 7 y 14):
- Confidencial: sus datos serán confidenciales, elaborando los propios centros sanitarios normas y protocolos para
que se asegure el acceso legal a esos datos (art. 7)

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- Única: solo debe existir una historia clínica por paciente, sin permitir que existan varias historias de un mismo
enfermo, englobando todos los documentos relativos a los procesos asistenciales con los nombres de los
profesionales e intentar la máxima integración de los documentos (art 14)
- Segura: el archivo donde se guardan las HC debe ser seguro, garantizando conservación y recuperación. (art 14)
- Veraz: contenido debe ser veraz, garantizando su autenticidad. Importante por la función médico-legal. (art 14)
- Los centros adoptaran medidas para archivar y proteger las historias y evitar su destrucción o perdida. (art 14)
3.2.2. Contenido de la historia clínica
Según establece la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, la HC incluye información esencial para conocer el estado de salud del
paciente. Entre los siguientes documentos básicos que debe reunir la HC, entre los que se pueden encontrar los
siguientes: hoja clínico-estadística, hoja de ingreso, hoja de urgencias, hoja de pruebas complementarias,
consentimiento informado, hoja de evolución, anamnesis y exploración física, informe de anestesia, informe de
quirófano, informe de anatomía patológica, evolución y hoja de tto de enfermería, gráfica de constantes, informe de
alta, informe de exitus.
[Link]. Otras consideraciones legales sobre las historias clínicas
Las HC deben ser totalmente confidenciales, pues se encuentra controlada por la ley orgánica 15/1999 de protección
de datos. Todo profesional con acceso a las HC, debe mantener el secreto profesional.
3.2.3. Tipos de historias clínicas
Según el tipo de atención sanitaria que se ofrezca, las historias clínicas pueden ser: hospitalarias o de atención
primaria.
[Link]. La historia clínica hospitalaria
La HC se abre obligatoriamente a todo aquel usuario que requiera asistencia sanitaria, salvo que sean vistos en
urgencias y no ingresen. El servicio de admisión asigna al paciente un número único de identificación. Todos los
documentos serán almacenados en carpetas o archivadores móviles. En la HC nos encontramos dos tipos de
documentos: los que reflejan la asistencia médica (registros médicos) y datos de enfermería (registros de
enfermería).
A) Registros médicos: son cumplimentados médicos, sirviendo de comunicación entre ellos. Esos registros son:
- Hoja clínico-estadística: contempla todos los datos clínicos y administrativos del proceso asistencial, y debe
contener el Conjunto Mínimo Básico de Datos(aplicación de la codificación de diagnósticos y procedimientos
mediante la utilización de la Clasificación Internacional de Enfermedades). Se recoge el diagnostico de ingreso y
del médico que ordena dicho ingreso, así como datos del paciente (nombre, apellidos…) y los datos del ingreso
(vía de ingreso, servicio y médico responsable…) y alergias. Cumplimentado por el Servicio de Admisión.
- Hoja de ingreso: autoriza el ingreso y la realización de pruebas que no requieran la hoja de CI
- Hoja de urgencias: se recoge los datos relacionados con la asistencia llevada a cabo en urgencias, pruebas…
- Anamnesis y exploración física: se recogen los primeros datos del paciente, relacionado con su problema,
antecedentes...Las preguntas principales serían: ¿Qué le ocurre, desde cuándo y a que se lo atribuye?
- Hoja de evolución médica: contiene cambios y observaciones en la evolución clínica del paciente y es
cumplimentada por el médico.
- Hoja de ordenes médicas: contiene los datos sobre el registro de las prescripciones médicas en relación con el
tto (medicación, dosis, y los fluidos y dietas, con la fecha y hora de prescripción) así como la petición y
seguimiento de las pruebas complementarias, siendo enfermería el responsable de la realización de las mismas.
- Hoja de interconsulta: contiene datos del paciente en relación a un servicio y que requiera ser consultado por
otro servicio. Por ejemplo: si un paciente ingresa por una EPOC, está en MI, pero durante su estancia, se le
detecta a través de pruebas complementarias que tiene una obstrucción intestinal y hay que operarle y se
traslada a digestivo.
- Informe de pruebas complementarias: recoge información y resultados de las pruebas Dx y terapéuticas
- Hoja de consentimiento informado: escrito que se rellena en casos en los que se va a llevar a cabo un tto o
prueba invasiva (ejemplo litotricia extracorpórea por ondas de choque para el tratamiento de cálculos renales).

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 Tiene que contener los datos del paciente, declaración del paciente de su consentimiento, médico que le
informa y firmas, e información de riesgos y alternativas para su libre elección.
- Informe clínico de alta: refleja la fecha de ingreso y el motivo, la fecha de alta, resumen de la historia clínica,
resultados de las pruebas, diagnóstico y el tratamiento. Firmada por el médico. Además, el paciente puede
tomar la decisión de abandonar el hospital en contra de los médicos que le atienden, y deja constancia de dicha
decisión en la hoja de alta voluntaria, quedando exenta la institución de toda responsabilidad.
- Informe de anestesia: recoge datos relacionados con la pre-anestesia (datos del paciente, alergias…), anestesia
(tipo de anestesia…) y en el post-anestésico (evolución, constantes…e importante recoger la primera micción
para evitar las retenciones post-operatorias y evitar que se forme globo vesical)
- Informe quirúrgico y/o parto: recoge datos relacionados con la operación quirúrgica, diagnostico, técnica
utilizada, tipo de anestesia y las incidencias durante la propia intervención. Firmado por médico y anestesista.
- Informe de anatomía patológica: recogen los resultados tras el estudio anatomopatológico de la muestra.
- Informe de necropsia: detalla la causa de la muerte; la familia debe aceptar la autopsia (informe de autorización
de autopsia).
B) Registros de enfermería
- Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería: cumplimentado por enfermería cuando ingresa un
paciente en un servicio. Ordenadas según las necesidades humanas de V. Henderson o patrones funcionales de
salud de M. Gordon. Se incluye la medicación que toma el paciente, los hábitos alimentarios, si fuma o bebe…
- Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería: recoge tanto el Dx de enfermería según la NANDA
e intervenciones como la cura de UPP… (NIC) y resultados (NOC) además de modificaciones del plan de cuidados.
- Hoja de tratamiento de enfermería: recoge la medicación pautada por el médico y que la administra
enfermería, incluyendo dosis, y vía de administración. Además, sirve para controlar lo administrado y también
para que el médico observe cuanta medicación se le ha administrado al paciente durante un periodo de tiempo.
- Gráfica de constantes: recoge gráficamente datos relacionados con las constantes vitales como pulso, Tª, PA…En
enfermos renales, se añade el balance hídrico para evitar acumulación de líquidos y evitar posibles edemas.
- Informe de alta de enfermería: cumplimentado por enfermería y recoge todo lo que se llevó a cabo con el
paciente desde enfermería (prevención y tratamiento de UPP, canalización de vías…) incluyéndose además las
recomendaciones de enfermería al alta (como cura, como cambiar la bolsa de orina o de colostomía…).
Una vez que se cierra la HC siguen un determinado orden que es completamente anárquico.
[Link]. La historia clínica en atención primaria
En la HC de atención primaria se recogen los datos de
salud del paciente y su evolución a lo largo de toda la vida
tanto en el campo asistencial como preventivo. Puede ser
individual o familiar. Las diferencias entre la HC de
Atención primaria y la hospitalaria son las siguientes:
(TABLA)
El modelo de HC en AP varía en cada CCAA, suelen estar
informatizadas aunque hay centros en los que los
documentos se guardan en el interior de un sobre en una carpeta individual dividiéndose en documentos de uso
sistemático para todos los pacientes y los documentos específicos que incluyen pacientes que se encuentran en
programas, como diabéticos.
A) Documentos de uso sistemático
- Datos del paciente: se recogen datos del mismo (nombre, apellidos, DNI, sexo, edad, posibles alergias…)
- Hojas de datos generales: datos relacionados con la familia, social y psicológico del paciente; si es bebedor…
- Hoja de exploración y evaluación física: datos de la exploración física inicial del paciente, realizada por el
médico.
- Hoja de condicionantes y problemas: recogen los condicionantes o problemas que se presentan con el fin de
conocer sobre enfermedades, factores de riesgo o intervenciones quirúrgicas a tener en cuenta.

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- Hoja de consultas: se acumulan los datos sobre el curso clínico del paciente, se recoge el motivo de consulta,
exploración y datos complementarios, evaluación y juicio y el plan de actuación en los que se incluye la
educación para la salud.
- Hoja pediátrica y hojas de crecimiento: se recogen datos personales, familiares y sociales del niño y los relativos
a su evolución y crecimiento; estos últimos aparecen en una gráfica de percentiles.
B) Documentos complementarios
- Hoja de monitorización de datos: se usa en aquellos pacientes que requieren un seguimiento más controlado de
su enfermedad crónica como por ejemplo la diabetes y ver cuando se tiene que realizar la revisión del pie
diabético…
- Hoja de datos obstétricos: para el seguimiento de las embarazadas
- Hoja de interconsulta: cuando el médico de AP solicita una opinión de un especialista
- Hoja de vaciado de analítica: se recogen los datos de mayor relevancia de un análisis
- Hoja de control de medicación: se regula la medicación en función de la expedición de recetas
- Tarjeta de citación: en la que se le anota al paciente la fecha de la próxima cita
[Link]. La historia clínica electrónica
En esta historia se anotan cronológicamente los datos, pero se introducen y visualizan a través del ordenador.
Actualmente, la mayoría de las HC se encuentran informatizadas; es decir, los datos se anotan y se visualizan por el
ordenador. Para acceder al programa en el que se encuentran dichas HC, cada profesional tiene un código de acceso.
3.3. La documentación no clínica
Son los documentos que recogen datos relativos a determinadas actividades que hacen los profesionales sanitarios,
relacionados con la gestión económica (facturación, almacén…), los servicios del hospital (hoja de petición de
lencería, petición de almacén…), con la coordinación entre servicios (petición de productos de farmacia…), con la
programación del trabajo (diagrama, horarios…), con los registros y control de actividad (índices de ocupación,
mortalidad…), con el funcionamiento del centro (normas, protocolos, derechos y deberes de pacientes…) y otros
como el impreso para la declaración de enfermedades de declaración obligatoria (EDO) como el ébola.
4. CAUCES DE TRAMITACIÓN Y EMPLEO DE LA DOCUMENTACION CLÍNICA Y SANITARIA EN FUNCIÓN DEL
SERVICIO O INSTALACION SANITARIA
La tramitación de estos documentos es realizada por el servicio de Admisión y Documentación Clínica. Esta
documentación debe ser seleccionada, ordenada, controlada por el Archivo clínico que, en el caso de los hospitales,
es una sección perteneciente al servicio de admisión y documentación clínica. Entre las funciones del Archivo se
encuentra: conservar la HC, facilitar las HC a los profesionales para consulta, docente o investigación…Pueden ser:
- Centralizados: reúnen las historias clínicas de todos los departamentos asistenciales del hospital, con un único
sistema de numeración de la HC
- Descentralizados: existen hospitales cuyos edificios están divididos en bloques asistenciales (traumatología,
materno-infantil…) y son independientes en su gestión, originando sus archivos y su sistema de numeración de
HC
4.1. Circulación de la documentación en los hospitales
El circuito de la HC es variable, pero se va a describir el que se usa con más frecuencia:
 El traslado de las HC lo realizan los celadores. Se abre la HC en el servicio de Admisión y documentación clínica,
pasando al servicio correspondiente y se guarda en un archivo profesional mientras el paciente quede ingresado.
 Si el paciente es atendido en consulta, la historia se volverá a archivar
 Si el paciente ha sido atendido en el servicio de urgencias y dado de alta, se archivará; si, por el contrario, se
hospitaliza, la HC se traslada a la unidad correspondiente.
 Si es ingresado en una unidad y se traslada a otra, la HC se traslada con él.
 Si necesita pruebas, el médico realiza la petición, el enfermero lo tramita y el celador traslada la petición al
servicio; si la prueba se realiza en la habitación del enfermo, el personal encargado se traslada allí con la
petición. Si la prueba requiere toma de muestras, éstas se colocan con la petición y serán trasladadas por el
celador al servicio.
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 Cuando el paciente es dado de alta, se archivará de nuevo.
 Si no se usa durante mucho tiempo, la HC puede pasar al archivo de pasivos y se recuperará cuando el paciente
vuelva a ingresar.
4.2. Circulación de la documentación en los centros de salud
La apertura de la HC se suele hacer en la propia consulta. Una vez atendido al paciente, la HC se traslada al archivo
del centro. Cuando vuelve al centro sanitario, se pide la HC con antelación para que esté en la visita del paciente.
4.3. Circulación de la documentación entre distintos centros sanitarios
El parte de consulta y hospitalización (p10) es el documento que sirve de conexión entre el médico de AP y del
hospital. Es trasladado por los pacientes desde el lugar de su expedición en el centro de salud al servicio de Admisión
del hospital (ejemplo, cita con el dermatólogo).
5. APLICACIONES EN LA UNIDAD DE ENFERMERIA Y EN LAS UNIDADES/GABINETES DE ANATOMIA
PATOLOGICA Y CITOLOGIA, DIETÉTICA E HIGIENE BUCODENTAL.
5.1. En la unidad de Anatomía-patológica
y Citología

5.2. En la unidad de Dietética

5.3. En la unidad de higiene bucodental

5.4. En la unidad de enfermería (ya visto)

6. TRANSPOSICION DIDÁCTICA
Estos contenidos, al ser primordialmente de carácter conceptual se transmitirán utilizando el libro de clase y otros
recursos materiales como plantillas de las diversas hojas e informes. Además, realizarán un mapa conceptual con el
objetivo de afianzar conocimientos.

7. CONCLUSIONES
El conocimiento de los tipos de documentacion sanitaria resulta de interés para los profesionales sanitarios como
para los usuarios del SNS ya que permite estar correctamente informados sobre su estado de salud y sobre los
procedimientos sanitarios que se les está practicando en condiciones de calidad y seguridad.

8. BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS WEB

- Ley 41/2002 de 14 de noviembre, basica reguladora de la autonomia del paciente y de derechos y obligaciones
en materia deinformacion y documentacion clinica
- García, M.L. ; Simón, M.J.; Landete, E. (2017). Operaciones administrativas y documentación sanitaria. (1º ed).
Madrid: McGraw Hill
- Mingo, G y Sanchez-Cascado, G. (2017). Operaciones administrativas y documentacion sanitaria. (1º ed.).
Madrid: Editex
- [Link] muy completo sobre la HC
- [Link]