13/6/2019 Lumbalgia- ClinicalKey

FISTERRA

Lumbalgia
Miguel Ángel Delgado Nicolás

Centro de Salud Los Ángeles. Servicio Madrileño de Salud. Madrid.

España.

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Silvia Ayala Luna

Centro de Salud Segre. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Última actualización: 06/05/2018

© Elsevier 2018. Todos los derechos reservados

Elsevier

2018

¿De qué hablamos?

El dolor lumbar (DL) o lumbalgia es el dolor o tensión muscular
localizado en la región lumbar vertebral o paravertebral, entre la
última costilla y los pliegues glúteos. Según su duración puede ser
agudo (menos de 4 semanas), subagudo (entre 4 y 12 semanas) y
crónico si se prolonga más de 12 semanas (Movasat Hajkhan A,
2017).
Cuando el dolor se irradia por la extremidad inferior siguiendo un
dermatoma definido se denomina ciática, radiculopatía
lumbosacra o lumbociática, originado por la compresión de una
raíz nerviosa espinal que en el 90% de los casos corresponde a la raíz
L5-S1 (Wheeler GW, 2018).

¿Qué repercusión tiene y cuáles son sus

factores de riesgo?

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El DL es la principal causa mundial de discapacidad (GBD 2015

Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2016).
Más del 80% de las personas sufren lumbalgia alguna vez en su vida.
Afecta a ambos sexos y a cualquier edad incluidas infancia y
adolescencia, aunque hasta la mitad de las personas no consultan al
médico por ello. La mayoría de los episodios son autolimitados y se
resuelven en unas semanas. No obstante, es frecuente la evolución
recurrente, desarrollando síntomas crónicos un 10-15% de los
pacientes (Balagué F, 2012).
Una revisión sistemática de estudios de 54 países encontró una
prevalencia global puntual de DL del 12%, y mensual del 23% (Hoy D,
2012). En España la prevalencia de lumbalgia puntual estimada en
adultos es del 14,8%, mayor en mujeres (17,8%) que en hombres
(11,3%), y la prevalencia de lumbalgia crónica es del 7,7% (Humbría
Mendiola A, 2002).
Según el Informe Anual del Sistema Nacional de Salud sobre
problemas crónicos de salud, el DL ocupa el segundo lugar en
frecuencia tras la hipertensión arterial, afectando al 17,3% de la
población mayor de 15 años (IASNS, 2016).
El coste económico es muy elevado, siendo los costes indirectos
mucho más altos que los directos o sanitarios. La lumbalgia crónica
genera incapacidad en el 11-12% de la población (Balagué F, 2012),
siendo una importante causa de absentismo laboral y jubilación
prematura. Pese al continuo incremento del gasto sanitario no han
mejorado los resultados en salud y la discapacidad global relacionada
ha continuado aumentando (Traeger A, 2017).
El DL se ha relacionado con muchos factores de riesgo, cuyo
conocimiento podría ser útil para el desarrollo de estrategias
preventivas. Entre ellos están el trabajo físico cargando pesos, la
obesidad, el tabaquismo, el trabajo sedentario o psicológicamente
agotador, edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educativo y
factores psicológicos como trastornos de somatización, ansiedad y
depresión. Entre los factores que predisponen a recurrencia o
cronicidad están los episodios previos de lumbalgia o ciática, edad
avanzada, mala salud general, estrés psicológico o psicosocial,
insatisfacción laboral, trabajos con cargas físicas y discapacidad
previa (Maher C, 2017; Wheeler GW, 2018).

¿Cuáles son sus causas?

El DL es un síntoma muy común con múltiples posibles causas,
generalmente benignas y autolimitadas (tabla 1). A efectos prácticos y
una vez descartado un origen extralumbar, los pacientes atendidos
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por lumbalgia en atención primaria pueden clasificarse en cuatro

categorías (Bardin LD, 2017; Traeger A, 2017; Wheeler GW, 2018):

La gran mayoría (85-90%) tendrán un dolor lumbar inespecífico

(DLI), donde no se identifica patología subyacente específica ni
estructura anatómica causante del dolor. Su diagnóstico se realiza
tras la exclusión de otras causas. Aunque se atribuye de forma
genérica a procesos musculoesqueléticos benignos, degenerativos o
traumáticos, no se recomienda intentar identificar las estructuras
anatómicas causantes del dolor, dada la baja validez de las pruebas
diagnósticas.

En torno al 5-10% presentarán un dolor radicular, con síntomas de

radiculopatía o de claudicación neurógena. La causa más frecuente de
radiculopatía lumbosacra son las protrusiones y hernias discales. La
claudicación neurógena es característica de la estenosis del canal
lumbar que aparece en edades avanzadas por factores como
espondilosis, espondilolistesis y engrosamiento del ligamento
amarillo.

Entre el 2-4% tendrá una fractura vertebral, especialmente

pacientes de edad avanzada con antecedentes de osteoporosis o de
tratamiento prolongado corticoideo, en los que la fractura puede
aparecer tras mínimos traumatismos.

Menos del 1% de pacientes presentará una causa específica de DL

que puede ser grave y/o precisar valoración y tratamiento inmediato,
como cáncer, infección, espondiloartritis como la espondilitis
anquilosante y síndrome de cola de caballo.

Tabla 1. Posibles causas de dolor lumbar.

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Lumbalgia Distensión muscular y lesiones ligamentosas.

mecánica
Fractura vertebral (postraumática, osteoporótica).

Enfermedad degenerativa del disco intervertebral y/o

articulaciones facetarias.

Hernia de disco.

Estenosis del canal lumbar.

Espondilolisis y espondilolistesis.

Alteraciones anatómicas (escoliosis, cifosis,

síndrome de Bertolotti, etc.).

Sobrecarga funcional (embarazo, hiperlordosis,

dismetrías, etc.).

Lumbalgia Tumores Neoplasias primarias

no (mieloma, linfoma, tumores de
mecánica la médula espinal, etc.).

Metástasis vertebrales.

Tumores óseos benignos.

Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante.

seronegativas
Artritis reactiva (síndrome de
Reiter).

Artritis psoriásica.

Artritis de la enfermedad
inflamatoria intestinal (Crohn,
colitis ulcerosa).

Infecciones Osteomielitis.

Absceso epidural.

Absceso paravertebral.

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Otras causas Enfermedad de Paget.

Fibromialgia.

Enfermedad psicosomática,
depresión.

Dolor Enfermedades renales (cólico nefrítico, pielonefritis,

referido etc.).
extralumbar
Enfermedades gastrointestinales (pancreatitis,
colecistitis, diverticulitis, etc.).

Enfermedades genitourinarias (prostatitis,

endometriosis, etc.).

Aneurisma aórtico.

Herpes zóster.

Artrosis de cadera.

Síndrome del piriforme.

¿Cómo abordar la evaluación inicial?

La evaluación inicial del DL agudo en atención primaria incluye
una historia clínica enfocada y un examen físico con el objetivo de:

Identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar

enfermedad grave o causa específica de DL, valorando la presencia de
signos de alarma.

Decidir qué pacientes requieren pruebas de imagen y si éstas han de

realizarse inmediatamente (tabla 2).

Tabla 2. Causas específicas de dolor lumbar: características

clínicas y pruebas diagnósticas indicadas. (Maher C, 2017; Bardi
LD, 2017; Wheeler GW, 2018)

Posible causa Características Prueba de Estudios

clave en la imagen adicionales
anamnesis y
exploración física

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Cáncer Historia previa de RM VSG.

cáncer (dato más preferente.
sugestivo).

Fuerte sospecha Rx columna.

clínica, múltiples
factores de riesgo, RM si Rx
dolor nocturno y/o negativa y

en varios puntos persiste

y/o en reposo. sospecha
de cáncer
Pérdida de peso y/o VSG
inexplicable. elevada.

Edad >50 años.

Infección Fiebre. RM Hemograma

vertebral inmediata.
Consumo de VSG y/o
drogas vía PCR.
intravenosa.

Inmunosupresión.

Infección reciente.

Procedimiento
quirúrgico vertebral
reciente.

Dolor nocturno y/o

en reposo.

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Síndrome de la Retención urinaria RM Ninguno

cola de caballo (dato más inmediata.
sugestivo).

Incontinencia fecal.

Anestesia en silla
de montar.

Debilidad
progresiva en
miembros
inferiores.

Síntomas
neurológicos a
varios niveles.

Déficit Debilidad RM Considerar

neurológico progresiva. inmediata. EMG/ENG.
severo/progresivo
Déficits motores no
limitados a una raíz
lumbosacra
unilateral.

Fractura vertebral Traumatismo. Rx columna. Ninguno

Edad avanzada. RM/TC si

Rx negativa
Uso prolongado de y persiste
corticoides. sospecha
Osteoporosis o de fractura.
factores de riesgo
de osteoporosis.

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Espondilitis Dolor crónico >3 Rx artic. VSG y/o

anquilosante meses. sacroilíacas. PCR.

Inicio a edad joven HLA-B27.

<40-45 años.

Dolor inflamatorio:
inicio gradual,
rigidez matutina,
mejoría con
ejercicio y no con
reposo, dolor
nocturno.

Manifestaciones
extra-articulares
(uveítis).

Historia familiar de
espondiloartropatía.

Buena respuesta a
AINEs.

Hernia discal Dolor irradiado y Ninguna Ninguno

alteración sensitiva
y/o motora con
distribución
radicular L4, L5 o
S1.

Maniobra de
elevación de la
pierna recta o
elevación cruzada
de la pierna recta
positivas.

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Síntomas RM. Considerar

persistentes tras 4- EMG/ENG.
6 semanas de
tratamiento en
pacientes
candidatos a
cirugía o infiltración
epidural.

Estenosis de Dolor bilateral Ninguna Ninguno

canal lumbar irradiado a
miembros inferiores
(glúteos, muslos o
piernas).

Edad avanzada.

Claudicación
neurógena (dato
más sugestivo):
Dolor que mejora
en sedestación o al
flexionar el tronco.

Dolor que empeora

con la
bipedestación o
caminando.

Síntomas RM. Considerar

persistentes tras 4- EMG/ENG.
6 semanas de
tratamiento en
pacientes
candidatos a
cirugía.

RM: resonancia magnética; VSG: velocidad de sedimentación; Rx:

radiografía simple; EMG: electromiograma; ENG: electroneurograma
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

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La anamnesis tiene mayor valor que los datos aislados de la

exploración física. Incluye (Movasat Hajkhan A, 2017):

Antecedentes personales: tumores, inmunodepresión,

sedentarismo, obesidad, uso de drogas intravenosas, infecciones
recientes, osteoporosis, tratamientos con corticoides, procedimientos
previos de espalda, datos socio-laborales, problemas psicológicos,
etc.

Características del dolor: localización, intensidad, duración,

forma de inicio, desencadenantes, traumatismos, factores que
agravan y alivian, irradiación, déficits sensitivos o motores asociados,
episodios previos de lumbalgia, tratamientos realizados, etc. Puede
ser:
Mecánico: empeora con el movimiento, esfuerzo, cargas y
determinadas posturas. Cede con reposo, descarga y posturas
antiálgicas. Sugiere patología degenerativa.

Inflamatorio: insidioso, profundo, difícil de localizar, cambiante,

progresivo. No cede o aumenta con el reposo y por la noche, y puede
acompañarse de síntomas generales según la causa. Característico de
procesos infecciosos, tumorales o inflamatorios.

Radicular: irradia por el miembro inferior y se acompaña de

alteraciones sensitivas y a veces motoras según la raíz afecta. Suele
presentar inicio brusco. Característico de hernia discal o estenosis de
canal lumbar.

Síntomas acompañantes del dolor:

Neurológicos: alteraciones en la fuerza o sensibilidad, incontinencia,
caídas o inestabilidad en la marcha, etc.

Generales: pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, etc.

La exploración física se realiza en bipedestación y en decúbito.

Incluye (Pérez Irazusta I, 2007):

Inspección: valorar estática, postura antiálgica, marcha,

deformidades (escoliosis, hiperlordosis, etc.), arcos de movilidad,
prueba de Schöber (flexión anterior de la columna), lesiones
cutáneas, etc.

Palpación/percusión de región lumbosacra y apófisis espinosas

para valorar contracturas, infección, fracturas. Tanto la palpación

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como la exploración de la movilidad lumbar tienen una baja

fiabilidad.

En decúbito supino: movilidad de cadera, exploración

articulaciones sacroilíacas.

Si existe síndrome radicular o síntomas neurológicos:

Elevación recta de la pierna: maniobras de tracción radicular
(Lasègue, Bragard).

Exploración neurológica de las raíces L1-S1: fuerza, reflejos y

sensibilidad (incluido periné). La existencia de paresia prácticamente
confirma la compresión radicular (tabla 3).

Si la anamnesis sugiere patología infecciosa, tumoral, visceral, etc., se

realizará una exploración minuciosa dirigida a la sospecha etiológica.

Tabla 3. Exploración física de las raíces lumbosacras.

Raíz Fuerza Sensibilidad Reflejos

L1 Flexión cadera Región inguinal

L2 Flexión y abducción Cara anterior del muslo

de cadera

L3 Flexión y abducción Cara antero-interna del Rotuliano

de cadera muslo
Extensión de rodilla

L4 Extensión de rodilla Cara antero-interna de Rotuliano

pierna y tobillo

L5 Flexión dorsal de Cara lateral pierna

tobillo Dorso del pie
Extensión primer
dedo
Caminar de talones

S1 Flexión plantar de Cara posterior pierna Aquíleo

tobillo Planta y borde lateral del
Caminar de puntillas pie

Entre los signos o señales de alarma que sugieren enfermedad

sistémica subyacente se incluyen antecedentes de cáncer, edad >50
años, pérdida de peso, duración del dolor >1 mes, dolor nocturno y
falta de respuesta al tratamiento. El uso de drogas inyectables,

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infecciones bacterianas recientes o fiebre aumentan la sospecha de

infección espinal (Wheeler GW, 2018). En revisiones sistemáticas
realizadas, tener antecedentes de cáncer aumenta significativamente
la probabilidad de malignidad. Y los signos que en atención primaria
indican mayor probabilidad de fractura vertebral son la edad
avanzada, el tratamiento prolongado con corticoides y el trauma
severo (Henschke N, 2013; Downie A, 2013; Williams CM, 2013).

Algoritmo 1. Evaluación de la lumbalgia aguda.

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Algoritmo 2. Evaluación de la lumbalgia mecánica crónica.

¿Cuándo solicitar pruebas de imagen o

complementarias?
La realización de pruebas de imagen debe basarse en la sospecha
clínica (Chou R, 2011):

Si hay síntomas de compresión medular, síndrome de la cola de

caballo, déficit neurológico progresivo y/o severo o sospecha de
infección vertebral debe realizarse una resonancia magnética
inmediata. Ante antecedentes de cáncer o sospecha de fractura
vertebral se solicitarán pruebas de imagen en la evaluación inicial
(ver tabla 2).

No están indicadas en la valoración inicial de lumbalgia aguda o

dolor radicular sin signos de alarma, pues frecuentemente se
detectan anomalías inespecíficas sin claro significado patológico y se
expone al paciente a radiaciones y posibles intervenciones

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diagnósticas o terapéuticas innecesarias. Si el dolor persiste tras 4-6

semanas de tratamiento está indicado reevaluar al paciente y valorar
pruebas de imagen.

Las principales pruebas de imagen en la lumbalgia son las

radiografías simples y la resonancia magnética (RM), y en un
segundo lugar la tomografía computarizada (TC) (Pérez Irazusta I,
2007; Solà-Morales O, 2010; Reviriego Rodrigo E, 2014):

Radiografía simple: indicada ante sospecha de fractura vertebral,

espondilitis anquilosante, cáncer o infección y en DLI crónico o
recurrente si no hay radiografía previa. Se desaconsejan las tele-
radiografías de columna total en el adulto con DLI crónico salvo
sospecha de progresión de curva escoliótica lumbar (Hernández
Rodríguez MA, 2014).

RM: método de elección para evaluar la morfología del disco

intervertebral. Está indicada ante sospecha de infección, neoplasia,
síntomas de compresión medular o síndrome de la cola de caballo, y
en hernia discal o estenosis del canal en pacientes candidatos a
cirugía.

TC: útil para estudiar estructura ósea ante sospecha de estenosis de

canal lumbar, fractura vertebral o patología facetaria.

Los datos de laboratorio generalmente carecen de interés, en todo

caso su normalidad ayuda a excluir otras patologías. Está indicado
realizar hemograma con VSG/PCR en sospecha de cáncer, infección y
lumbalgia inflamatoria, en este último caso con HLA-B27.
Los estudios electromiográficos están indicados cuando existe
déficit neurológico severo/progresivo y ante dudas diagnósticas para
un planteamiento quirúrgico en la radiculopatía. La gammagrafía
ósea puede ser útil ante sospecha de neoplasia o fractura cuando la
radiología simple es normal (Hernández Rodríguez MA, 2014).

¿Cuál es su tratamiento?
El objetivo del tratamiento es reducir el dolor y sus consecuencias,
incluida la discapacidad asociada. En las lumbalgias específicas el
manejo depende de la etiología. Aquí se tratará exclusivamente del
dolor lumbar inespecífico o dolor radicular sin signos de alarma.
Medidas no farmacológicas
Informar a los pacientes: es fundamental informar a los
pacientes tras la evaluación clínica. En el DL agudo, la información
debe tranquilizarle respecto a lo improbable de un problema grave
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como causa de su lumbalgia, el buen pronóstico en cuanto a su

recuperación, la posibilidad de recurrencias y la no necesidad de
pruebas de imagen iniciales. En el DL crónico, además de informar
sobre el proceso es importante promover el autocuidado y alentar al
paciente a mantenerse lo más activo posible y permanecer en el
trabajo (Maher C, 2017).
Reposo/actividad física: las guías de práctica clínica (GPCs)
recomiendan mantener la actividad siempre que sea posible y la
pronta reintegración a la actividad laboral. No es aconsejable el
reposo en cama salvo dolor muy intenso y el mínimo tiempo
necesario (NICE, 2016; Qaseem A, 2017).
Ejercicio: no hay evidencia significativa de la efectividad del
ejercicio físico en la lumbalgia aguda. Sí puede ser útil en la
prevención de recurrencias tras la recuperación del DL agudo,
reduciendo el riesgo de futuros episodios de DL hasta un 35%
(Steffens D, 2016). En el DL crónico, una revisión Cochrane reciente
concluye que el ejercicio puede mejorar el dolor y la funcionalidad
física, aunque en su mayoría son efectos pequeños-moderados y no
consistentes en todas las revisiones (Geneen L, 2017).
Técnicas de relajación: en el DL crónico las GPCs recomiendan
como primera medida el tratamiento no farmacológico, que incluye
programas de ejercicio, terapia cognitiva conductual, técnicas de
relajación (tai-chi, yoga, pilates, mindfulness, relajación progresiva,
etc.) y rehabilitación multidisciplinaria (Chou R, 2017). La evidencia
de estas intervenciones es en general de calidad baja, y la mejoría
obtenida del dolor y/o la función es pequeña, como en el caso del
yoga (Wieland LS, 2017), el tai-chi (Qaseem A, 2017) y el método
pilates (Yamato T, 2015). La elección depende de la preferencia del
paciente, el coste y la accesibilidad; no hay datos que demuestren la
superioridad de una sobre otra.
Termoterapia local/masajes: el calor local puede reducir el
dolor y la discapacidad en el DL agudo o subagudo, aunque el
beneficio es pequeño y de corta duración (French SD, 2006). No hay
evidencia para recomendar la aplicación de frío, el TENS y las
corrientes interferenciales (Pérez Torres F, 2013). El masaje puede
mejorar el dolor a corto plazo tanto en DL agudo como crónico, pero
la evidencia es de baja/muy baja calidad (Furlan A, 2015).
Manipulaciones vertebrales: la manipulación vertebral
realizada por expertos produce mejoras modestas en el dolor y la
función en el DL agudo y los brotes de DL crónico. En el 50-67% de
pacientes pueden aparecer efectos secundarios musculoesqueléticos
leves (dolor, rigidez muscular, cefalea) (Paige NM, 2017).

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Acupuntura: no hay evidencia consistente de su eficacia en la

lumbalgia. Algunos estudios encuentran un pequeño beneficio a corto
plazo sobre el dolor y tiene pocos efectos secundarios, por lo que
puede ser una opción en pacientes interesados (Knight CL, 2017).
Psicoterapia: la terapia cognitivo-conductual, la terapia de
relajación progresiva y otras terapias de reducción del estrés tipo
mindfulness tienen una eficacia moderada en el dolor lumbar crónico
inespecífico (Qaseem A, 2017).
En general, en el DLI no existe evidencia para recomendar el
tratamiento con tracciones, fajas y corsés lumbares, plantillas,
calzado de suela basculante o electroterapia (NICE, 2016; Qaseem A,
2017).
Medidas farmacológicas
En la lumbalgia inespecífica aguda o recidivante y en el dolor
radicular la primera opción farmacológica son los AINEs y
analgésicos. El manejo del dolor lumbar crónico hace mayor énfasis
en terapias no farmacológicas y en el tratamiento de posibles
comorbilidades como la depresión. Los fármacos están indicados
cuando pese a esto no se consigue un control adecuado del dolor.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): son el tratamiento
de primera opción en lumbalgia aguda, ciática y en ciclos cortos en
lumbalgia crónica (menos de dos semanas). Consiguen una pequeña
mejoría del dolor y la capacidad funcional. Siempre hay que valorar
las características del paciente (edad, patologías) y los posibles
efectos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y renales. No
hay evidencia que demuestre que un tipo de AINE sea más efectivo
que otro (Enthoven WT, 2016; Rasmussen-Barr E, 2016; Traeger A,
2017).
Analgésicos: el paracetamol
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1467) ha sido durante mucho tiempo primera opción
terapéutica en el DL, pero una revisión Cochrane 2016 concluyó que
hay evidencia de alta calidad de que no mejora el dolor ni la
capacidad funcional en el DL agudo, y no está claro si tiene algún
efecto en el DL crónico (Saragiotto B, 2016). Puede ser una
alternativa en ancianos y pacientes con contraindicación a AINEs. La
guía NICE recomienda no utilizarlo solo, pero si como segunda
opción junto a opioides débiles si los AINEs están contraindicados o
son ineficaces (NICE, 2016).
Otro analgésico alternativo muy utilizado en España para el dolor
agudo es el metamizol
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-

https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_280 16/26
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s2.0-dm_fis_1350), si bien no hay estudios de su efectividad y

seguridad. Entre sus efectos adversos puede producir aplasia
medular.
Relajantes musculares: se recomiendan los relajantes musculares
no benzodiazepínicos como ciclobenzaprina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_922), metocarbamol
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1360) o tizanidina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1664). Proporcionan una pequeña mejoría a corto plazo en
el DL agudo. Se deben mantener menos de una semana y vigilar
posibles efectos secundarios (sedación y potencial adicción). Pueden
asociarse a los AINEs si con éstos no hay mejoría, aunque la
evidencia al respecto es contradictoria. La guía ACP los incluye como
primera opción como tratamiento alternativo a los AINEs en la
lumbalgia aguda (Qaseem A, 2017). No se recomiendan en lumbalgia
crónica (Traeger A, 2017).
Las benzodiazepinas no se recomiendan en el DL agudo ni crónico, ya
que no hay evidencia de su efectividad y existe la posibilidad de abuso
(Knight CL, 2017).
Opiáceos débiles (tramadol, codeína): el tramadol
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1673) se recomienda como segunda opción en el DL
agudo, dolor neuropático y DL crónico, ante el fracaso o la
contraindicación de los tratamientos previos (NICE, 2016; Qaseem A,
2017). Debe administrarse el menor tiempo posible, controlar su
dosificación y la aparición de efectos adversos de los opiáceos
(estreñimiento, náuseas, prurito, mareo, somnolencia, tolerancia,
etc.). Aunque el tramadol presenta el perfil menos desfavorable,
conlleva el riesgo del síndrome serotoninérgico (Knight CL, 2017;
Torres LM, 2017).
Opiáceos mayores: indicados ante dolor moderado-severo que no
responde a otras terapias, a las dosis mínimas eficaces y durante el
menor tiempo posible. Aunque existe evidencia de la eficacia a corto
plazo en el DL crónico de opioides mayores y menores, no hay datos
respecto a la efectividad y seguridad a largo plazo. Y no hay
diferencias en su efectividad al compararlos con AINEs o
antidepresivos (Chaparro LE, 2013). Todas las guías advierten
respecto al incremento del uso de opioides en el DL crónico pese a
sus importantes efectos adversos, y proponen disminuirlo (Traeger A,
2017).

https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_280 17/26
13/6/2019 Lumbalgia- ClinicalKey

Antidepresivos y antiepilépticos: los antidepresivos no se

recomiendan en lumbalgia aguda (Pérez Torres F, 2013). En
pacientes con DL crónico la duloxetina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1049) muestra una pequeña mejoría en el dolor y la
función, y la guía ACP la recomienda como tratamiento de segunda
opción en esos casos (Qaseem A, 2017). En nuestro país la duloxetina
no incluye esta indicación en ficha técnica.
Los antiepilépticos como pregabalina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1530) o gabapentina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1170) se utilizan en el dolor radicular crónico, aunque la
evidencia de su efectividad es insuficiente y hay que valorar sus
efectos secundarios (Qaseem A, 2017). La guía NICE recomienda
para tratar el dolor neuropático empezar indistintamente con
amitriptilina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_773), duloxetina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1049), gabapentina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1170) o pregabalina
(https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-
s2.0-dm_fis_1530) (NICE, 2013).
Corticoides: se han utilizado para sustituir o potenciar la acción de
los AINEs en el DL agudo y en la ciática, pero no hay evidencia de su
efectividad para mejorar el dolor, por lo que no se recomiendan
(Qaseem A, 2017).
Terapéuticas intervencionistas
Normalmente se aplican en las unidades del dolor en casos de
dolor crónico y/o severo con limitación funcional, refractarios al
tratamiento no invasivo. Las inyecciones epidurales de anestésico
local y esteroides en personas con ciática aguda y severa
proporcionan una mejoría inmediata, aunque modesta del dolor pero
que no se mantiene a largo plazo (Chou R, 2015). En pacientes con
DL persistente y refractario una alternativa es la denervación por
radiofrecuencia, aunque hay dudas de su efectividad en el dolor
originado en articulaciones facetarias, sacroilíacas o discos
intervertebrales (Maas E, 2015). En el dolor facetario se realiza
rizólisis del ramo posterior de la raíz dorsal (Pérez Torres F, 2013).
Cirugía

https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/guides_techniques/52-s2.0-mt_fis_280 18/26
13/6/2019 Lumbalgia- ClinicalKey

Es la última alternativa en el DL crónico inespecífico con

discapacidad asociada que no responde a tratamientos
conservadores. La decisión debe basarse en una toma de decisiones
compartida tras una detallada información de los riesgos/beneficios,
ya que pocos pacientes consiguen la resolución completa de los
síntomas. Su finalidad es estabilizar la columna lumbar. La fusión
vertebral es la cirugía más común (Chou R, 2016).
Otra indicación de cirugía es la radiculopatía por hernia discal con
dolor e incapacidad severos y/o progresión en la afectación
neurológica. En comparación con la terapia no quirúrgica, la
discectomía mejora antes el dolor en el seguimiento a corto plazo,
pero los resultados son equivalentes pasados uno o dos años (Chou R,
2016).
En la estenosis de canal el tratamiento inicial debe ser conservador,
pero si hay déficits neurológicos progresivos o síndrome de la cola de
caballo está indicada la laminectomía descompresiva de los
segmentos estenosados (Chou R, 2016).

¿Cuándo derivar?
A urgencias: pacientes con déficit neurológico severo o progresivo,
síndrome de cola de caballo, sospecha de fractura vertebral aguda
post-traumática, sospecha de infección vertebral, aneurisma, etc.

A reumatología: sospecha de espondiloartritis, fractura vertebral

osteoporótica (sin signos de alarma), dolor lumbar persistente más
de tres meses pese a tratamiento correcto.

A traumatología: fractura vertebral susceptible de tratamiento

quirúrgico, dolor radicular que no responde al tratamiento
farmacológico.

A medicina interna: sospecha de neoplasia primitiva o metastásica.

A rehabilitación: dolor lumbar crónico persistente, pacientes con

escoliosis o cifosis de reciente aparición.

A unidades del dolor: casos de dolor crónico, severo, incapacitante,

con limitación funcional, refractario al tratamiento.

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