CODIGO FOR-CMP-014

VERSION 08
FORMULARIO UNICO DE CONOCIMIENTO DE TERCEROS FECHA DE APROBACIÓN
16-JULIO-2021

Fecha de diligenciamiento Día 13 Mes 9 Año 2021

Ciudad VILLAVICENCIO Sucursal

Tipo de solicitud: Nuevo Renovación X Actualización

Clase de vinculación(es): Cliente Proveedor Accionista Otra ¿Cuál?

1. PERSONA NATURAL

Apellidos RODRIGUEZ CORTES

Nombres FABIO

C.C X C.E T.I R.C P.S No. 17385880

Fecha de nacimiento 4 1 1961 Lugar de nacimiento PUERTO LOPEZ META Sexo F MX

Nacionalidad (1) COLOMBIANO Nacionalidad (2)

Dirección residencia VEREDA LAS LEONAS PAR 11 Ciudad PUERTO LOPEZ Departamento META

E-mail FABIOTRACTORES@[Link]
E-mail facturación electrónica FABIOTRACTORES@[Link]
Teléfono Celular 3112016411

Actividad principal: Comerciante Agricultor/Ganadero X Productor Piscícola Contratista

Otro ¿Cuál? CIIU

Actividad secundaria CIIU

¿Qué tipo de producto comercializa o produce? CAUCHO

2. PERSONA JURÍDICA

Nombre o razón social Nit DV

2.1) Representante legal

Apellidos Nombres

C.C C.E T.I R.C P.S No.

Nacionalidad (1) Nacionalidad (2)

Oficina principal: Dirección Ciudad Teléfono

Sucursal o agencia: Dirección Ciudad Teléfono

E-mail facturación electrónica

Tipo de empresa: Publica Privada Mixta

Industrial Comercial Transporte Servicio financiero

Actividad económica:
Construcción Civil Agropecuario Otro:

Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación. (Anexar certificacion Accionaria)

Tipo de No de ¿Por su actividad o cargo

¿Por su actividad o cargo ¿Por su actividad o cargo ¿Está obligado a declaración
Nombre administra recursos públicos?
ejerce algún grado de poder goza de reconocimiento tributaria en otro país(es)?,
C.C. C.E. NIT identificación público? público? indique cuál(es)

Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No
Sí No Sí No Sí No
**Anexar cámara de comercio de socios y accionista ( Menor a 30 días)

3. INFORMACION FINANCIERA

Cifras en Miles Activos ($) 366.588.000,0 Pasivos ($) 0

Patrimonio ($) 366.588.000,0
Ingresos mensuales ($) 15.000.000,0 Egresos mensuales ($)
Otros ingresos ($)

Concepto otros ingresos

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4. DATOS DE CONTACTO
Nombre y Apellidos E-mail Teléfono

Comercial FABIO RODRIGUEZ CORTES FABIOTRACTORES@[Link] 3112016411

Tesorería MARTHA VIVIANA SUAREZ VIVIANA5528@[Link] 3108511301

Compras

5. CORREO AUTORIZADO PARA FACTURACIÓN ELECTRONICA

El único correo autorizado para la recepción de facturación electrónica de nuestros proveedores y/o asociados es: [Link]@[Link]

6. PERSONAS PEP 's (Representante Legal)

¿Por su cargo maneja recursos públicos? Sí No

¿Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento público general? Sí No

¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada púbicamente expuesta? Sí No

¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? Sí No

7. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código penal Colombiano

2 . La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla Anualmente.

3 . Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas.

4 . Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio)

Origen : COMERCIALIZACIÓN DE CAUCHO Y TRABAJO AGRICOLA

8. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

a).¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Sí No

Importaciones Exportaciones Inversiones Transferencias Otra

Indique otras operaciones

b). ¿Posee productos financieros en el exterior? Sí No c). ¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA

9. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS

1. En aplicación del artículo 15 de la Constitución Política de Colombia, la Ley Estatutaria 1581 de 2012, el artículo 10 del Decreto 1377 de 2013 y demás normas que regulen lo relacionado con habeas data,
autorizo de manera expresa a MAVALLE S.A.S. y/o a la persona natural o jurídica a quién ésta encargue, para que recolecte, almacene, use, haga circular, o suprima los datos personales que le he suministrado y/o
que le suministraré con el fin que sean utilizados por MAVALLE SAS . para: Información comercial, publicitaria o promocional sobre los productos, eventos y/o promociones de tipo comercial con el fin de impulsar,
invitar, dirigir, ejecutar, informar y de manera general, llevar a cabo campañas, promociones o concursos de carácter comercial. Evaluar la calidad de nuestros productos y servicios. Solicitar o brindar información
en general sobre todas las actividades de MAVALLE S.A.S.; a través de la presente doy constancia que MAVALLE S.A.S., me ha informado que los datos que obtendrá de mi parte, serán recogidos en una
base de datos con la finalidad antes descrita.

2. POLÍTICAS DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Declaro que me han informado que las Políticas de Tratamiento de Datos Personales de terceros se encuentran a mi disposición de forma
permanente en la página web MAVALLE S.A.S., [Link].

3. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa e informada AUTORIZO el tratamiento de mis datos personales y/o como representante legal para las finalidades y en los términos que nos fueron informados en
este documento.
Sí No
Autorizo el tratamiento de mis datos personales y/o como representante legal:

Autorizo me contacten y envíen información por SMS, correo electrónico o cualquier otro medio físico o digital: Sí No

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10. COMUNICADO DE ANTI SOBORNO Y ANTI CORRUPCION, Y CONTRA EL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACION DEL TERRORISMO

MAVALLE S.A.S. dentro de su política de buen gobierno, buenas prácticas corporativas y sistemas de Anti Soborno y Anti Corrupción, y Sistema de autocontrol de gestion del riesgo integral del lavado de activos,
financiacion del terrorismo y financiacimiento de la proliferacion de armas de destruccion masiva cuenta con las estructuras, herramientas y procedimientos que le permiten identificar las causas, factores y riesgos
existentes, y ha establecido los controles necesarios para minimizar estos riesgos. MAVALLE S.A.S. espera de sus asociados de negocio que cuenten con el mínimo de herramientas básicas para la detección y
control de los riesgos inherentes anti soborno y anti corrupción, y contra el Lavado de Activos, la Financiación del Terrorismo y financiacimiento de la proliferacion de armas de destruccion masiva

Razón social/Nombre persona natural: FABIO RODRIGUEZ CORTES

Manifiesta que sus actividades de buen gobierno y control van encaminadas a asegurar que todos sus socios, administradores, clientes, proveedores, empleados, y los recursos de estos, no se encuentran
relacionados o provienen de actividades ilícitas, particularmente de lavado de activos o financiación del terrorismo o financiacimiento e la proliferacion de armas de destruccion masiva y autoriza a MAVALLE SAS
a consultar en listas nacionales e internacionales vinculantes

11. LINEA ETICA

Las entidades MAVALLE S.A.S, CORFICOLOMBIANA y GRUPO AVAL. ha n implementado un correo corporativo a disposición de terceros y/o grupos de interés, con el
propósito de incentivar el cumplimiento de estándares éticos, así como para prevenir potenciales eventos de fraude, malas prácticas y situaciones irregulares al interior de la empresa.
Si usted tiene conocimiento de eventos o potenciales situaciones relacionadas con fraude, malas prácticas, corrupción, lavado de activos y cualquier otra situación irregular, envíe un
correo electrónico a los siguientes e-mail:
MAVALLE : lí[Link]@[Link]
CORFICOLOMBIANA : [Link]@[Link]
GRUPO AVAL: en la pagina [Link]

12. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Trabajamos en mantener relaciones comerciales basados en valores y etica profesional enmarcados en:
*Manual de integridad con Proveedores Consultar en https: //[Link]/wp-content/uploads/2021/03/[Link]
*Codigo de Etica, Consultar en : [Link]

1. Declaro que me abstendré de aceptar u ofrecer beneficios, regalos, tratos preferenciales, invitaciones y otro parecido que pudiera comprometer la imparcialidad en la toma de
decisiones y consecución de resultados.

2. Entiendo que ante la presencia o posible existencia de un Conflicto de Interés, notificaré inmediatamente el caso a MAVALLE S.A.S, quien validará la posible existencia de dicho
conflicto.

3, Entiendo que si incurro en prácticas que constituyan conflicto de interés, dará por resultado sanciones civiles, penales y/o laborales que la ley colombiana contempla.

4. ¿Conoce de algún parentesco entre los colaboradores de MAVALLE S.A.S, sus colaboradores, socios y/o Sí No
usted ?
Nombres y Apellidos Parentesco Cargo

Nombres y Apellidos Parentesco Cargo

5.¿Conoce de algún colaborador de MAVALLE S.A.S que hubiese tenido vinculo labor con usted y la organización que representa en los últimos 5 años?

Sí No
Nombres y apellidos: Cargo
___________________
Nombres y apellidos: Cargo
___________________
Sí No
6. ¿Considerá se presente alguna situación que pueda generar conflicto de interés ?

Indíquelo :
"Los conflictos de interés son aquellas situaciones en las que el juicio de un sujeto, en lo relacionado a un interés primario para él o ella, y la integridad de sus acciones, tienen a estar indebidamente influenciadas
por un interés secundario, el cual frecuentemente es de tipo económico, personal o familiar"

13. PERFILAMIENTO ( Solo Aplica para Proveedores)

1. ¿El 60% o mas de sus ingresos proviene de contratación con el estado? Sí No

Sí No
2. ¿Su organización mide el riesgo Ambiental por la afectación de sus procesos y cuenta con un plan de manejo ambiental definido e implementado? (Anexar
Política Ambiental)

3. ¿Su organización mide el riesgo de afectación de la posible vulneración de los derechos humano de sus colaboradores y por consiguiente cuenta con una Sí No
política de derechos Humanos publicada e implementada? ( Anexar Política de Derechos Humanos)

Sí No
4. ¿Su Organización mide el riesgo laboral y por consiguiente cuenta con un sistema de seguridad y Salud en el trabajo implementado? (Anexar Certifcado de
la ARL del % de cumplimiento de los estandares minimos de la resoluccion 312 del 2019 _ No mayor a 6 meses)

4. ¿Su organización mide el riesgo de incumpliendo legal y regulatorio aplicable a su organización frente a los entes de control? Sí No
5. ¿Cuenta con certificacion de calidad ISO 9001? Anexar Certificado Vigente_ Menor a 1 año Sí No

14. CUENTA BANCARIA (PARA PROVEEDORES)

Se autoriza a Mavalle S.A.S a efectuar los pagos y/o consignaciones correspondientes por medio de cheque o consignación bancaria a la cuenta :

Ahorrro X Nombre Entidad bancaria BANCO BBVA COLOMBIA

Corrriente N° de Cuenta 742184898

Nombre Titular FABIO RODRIGUEZ CORTES

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15. ACUERDO DE SEGURIDAD

Mavalle SAS cuenta con un Sistema de Gestión de Control y Seguridad en el Comercio BASC, la cual está orientada al control y seguridad de nuestro negocio previniendo la ejecución
de actividades ilícitas, para ello se toman una serie de medidas dentro de las cuales esta el establecer un acuerdo de seguridad con nuestros asociados de negocio, tanto clientes,
proveedores y terceras partes con el propósito de mantener unas relaciones comerciales duraderas y confiablc.

¿Cuenta con certificacion BASC o OEA? Si___ Anexar Certificado

No___X_ Está definido en el requisito para el EXPORTADOR E IMPORTADOR, en el estándar 1.1.4 que establece “debe establecer
por escrito acuerdos de seguridad para aquellos asociados de negocio que no estén certificados por BASC, que describan el cumplimiento de los criterios de seguridad BASC que
hayan sido establecidos como resultado de la evaluación de riesgos.”

Compromisos (Asociados de Negocio que No Estén Certificados por BASC):

1. Las partes se comprometen a identificar, reconocer, analizar y evaluar los riesgos y amenazas de seguridad a los que puedan estar expuestos los bienes de propiedad de
Sociedad Mavalle SAS mientras se encuentren bajo custodia o responsabilidad en la cadena logística internacional o nacional.

2. Las partes se comprometen a implementar los controles de seguridad necesarios y suficientes para asegurar la manipulación, almacenamiento y/o transporte seguro de la
carga; evitando eventos como, pero sin limitarse a, los siguientes: robo; pérdida; deterioro; contaminación con armas, drogas, contrabando, dinero ilícito; y colusión para cometer actos
ilícitos o de terrorismo; entre otros.

3. Las partes se comprometen , que sus contratistas y subcontratistas cumplan con el control de seguridad de la carga internacional y nacional de Mavalle SAS y será
responsable de que ellos también implementen controles de seguridad efectivos.

4. Las partes se comprometen a comunicar inmediatamente, tan pronto ocurra o se sospeche de la ocurrencia de un evento de violación a los controles de seguridad de la carga
durante la cadena logística internacional o nacional, mientras se encuentre bajo su custodia o responsabilidad y remitirá toda la información y documentación correspondiente.

5. Las partes se comprometen a dar buen uso a la informacion a la cual tiene acceso y a su conservación, con altos estándares de seguridad informática y documental, no
comercializará la base de datos de sus empleados o clientes o proveedores y solo la utilizará con fines comerciales, lo anterior, de conformidad con las políticas de tratamiento de datos
personales.

6. Permitir la visita a las instalaciones, , suministrar la información requerida en auditorias de Segunda y tercera parte y demas para la actualización de datos y documentación.

Por ultimo el incumplimiento a este acuerdo podría devenir en penalidades o, inclusive, en la disolución de la relación comercial

16. BASICOS DOCUMENTOS ANEXOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

1. Fotocopia de la cedula de ciudadanía 1. Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal.
2. Fotocopia del RUT. 2. Fotocopia del RUT actualizado (Fecha de gneracion no mayor a 60 días)
3. Fotocopia del Certificado de Cámara y Comercio (Sí se tiene). 3. Certificado de Cámara y Comercio (no mayor a 30 días)
4. Certificación bancaria (Solo para Proveedores) 4. Certificación bancaria, no mayor a tres (3) meses (Solo para Proveedores)
5. Estados financieros (Último período contable)
6. Declaracion de renta- Ultimo Año(si es declarante)
7. Certificado Composicion Accionaria ( No mayor a 60 dias)
8. Cámara de ccio Socios y/o Accionistas, con participación accionaria mayor al 5% Menor a 30 días.

17. FIRMA

Declaro haber leído cuidadosamente el contenido de este documento y haberlo comprendido a cabalidad, razón por la cual entiendo sus alcances y sus implicaciones, así mismo, manifiesto de manera expresa que
conozco la política Antifraude y Anticorrupción de MAVALLE SAS, la Línea Ética, El Acuerdo de Seguridad y el manual de integridad, igualmente conozco el contenido de la autorización para centrales de riesgos y
SARLAFT, y el manejo de información de datos personales. Autorizo a MAVALLE S.A. para que verifique y actualice en las centrales de riesgo o cualquier medio mi información financiera, de igual manera autorizo
el tratamiento de mis datos personales.

Nombres y apellidos:

CC o Nit: Firma tercero o representante legal

18. PARA USO EXCLUSIVO DE MAVALLE SAS

REVISIÓN Y CONFIRMACIÓN INFORMACIÓN FORMULARIO

OBSERVACIONES 1. Fecha:_____________________________ Hora:_________

2. Nombre de quien realiza la actividad:____________________________________

ANÁLISIS Y REVISIÓN INFORMACIÓN FINANCIERA

OBSERVACIONES 1. Fecha:_____________________________ Hora:_________

2. Nombre de quien realiza la actividad:____________________________________

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