Evaluación Cognitiva Conductual

CONTENIDO

1. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL DE LA

FOBIA SOCIAL.

1.1. Introducción.

1.2. Descripción clínica de la fobia social.

1.3. Tres componentes de la fobia social.

1.4. Estrategias de evaluación.

1.5. Evaluación de constructos relacionados.

2. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS IDEAS DELIRANTES DESDE

LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PERSPECTIVA DESDE UN
CASO.

2.1. Introducción.

2.2. Identificación de la paciente y motivo de consulta.

2.3. Técnicas de evaluación.

2.4. Evaluación: aspectos prácticos desde el caso.

2.5. Objetivos de intervención.

2.6. Tratamiento.

2.7. Resultados.

2.8. Discusión y conclusiones.

ANEXO:

- Bibliografía

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 Evaluación Cognitiva Conductual

1. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL

DE LA FOBIA SOCIAL

1.1. INTRODUCCIÓN.

La fobia social se define en el DSMV (APA, 1994) como un “temor Acusado y persistente
a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve
expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto
teme actuar de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad que pueda ser humillante
o embarazosa”.

Los resultados de recuentes estudios epidemiológicos indican que la fobia social es el más
extendido desorden de ansiedad, y el tercer desorden psicológico más común en la
población general. Alrededor de un 13.3% de los adultos (11% de hombres y 15.5% de
mujeres reúnen los criterios para una fobia social en algún punto de sus vidas, y su
prevalencia se ha incrementado significativamente en recientes cohortes (Heimberg, Stein,
Hiripi & Kessler, 2000).

En esta revisión, se ofrece una breve descripción clínica de la fobia social y una
perspectiva esquemática de algunos problemas que son relevantes a su evaluación. Las
medidas de autoinforme que se describen brevemente, son parte de una recopilación más
extensa de instrumentos de evaluación de los diferentes trastornos de ansiedad.

1.2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA FOBIA SOCIAL.

La fobia social está caracterizada por un miedo intenso y persistente a las situaciones
sociales donde la persona podría ser objeto de escrutinio o donde podría experimentar
vergüenza y humillación. La exposición a las situaciones temidas casi siempre suscita una
intensa respuesta de ansiedad que puede incluir ataques de pánico completos. Las
situaciones sociales son habitualmente evitadas, aun cuando la persona puede esforzarse
para soportar una situación social a pesar de la extrema perturbación. También es común
que se presente una significativa ansiedad anticipatoria con respecto a las situaciones
sociales inminentes.

Para que una persona adulta sea diagnosticada con una fobia social, debe reconocer que
el miedo es excesivo; además, el miedo y/o evitación deben causar una marcada
perturbación o una interferencia significativa en el funcionamiento de la vida de la persona
(American Psychiatric Association (APA), 1994).

Las situaciones que habitualmente son temidas por las personas con fobia socia se ubican
en dos dominios interacciones sociales y situaciones de desempeño. Las situaciones de
interacción social incluyen eventos como iniciar y mantener conversaciones casuales,
reunirse con nuevas personas, citas hablar a figuras de autoridad y mostrarse asertivo.

Las situaciones de desempeño incluyen aspectos como hablar en público, escribir (p.e.
firmar un cheque), comer o utilizar baños públicos mientras hay otra gente presente, o
desempeñarse al frente de otros (p.e., practicar deportes o participar en un concierto o
recita). La fobia social puede ser tipificada como generalizada cuando los miedos sociales
de la persona están presentes en la mayor parte de las situaciones sociales (APA, 1994).

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Aproximadamente una tercera parte de la gente con fobia social reporta que solo
experimenta miedo para hablar en público, en tanto que los dos tercios restantes reportan
al menos un miedo social adicional. Las personas que experimentan miedo para hablar en
público experimentan una fobia social que es menos crónica, menos perjudicial y con una
menor probabilidad de comorbilidad con otros desórdenes (Kessler, Stein & Berglund,
1998).

1.3. TRES COMPONENTES DE LA FOBIA SOCIAL.

En un esfuerzo para definir la timidez y la ansiedad social, Cheeck & Watson (1989)
encuestaron a 180 personas tímidas acerca de los tipos de experiencias que están
asociadas con estos problemas. El 84% de las respuestas de los participantes en la
encuesta cayó en una de tres categorías: aspectos físicos de la ansiedad social (p.e.
sentimientos y sensaciones incomodas), aspectos cognitivos de la ansiedad social (p.e.
pensamientos, expectativas y predicciones ansiosas), y los aspectos conductuales de la
ansiedad social (p.e. evitación de situaciones sociales).

Los tratamientos cognitivo conductuales para superar la ansiedad social alientan a la gente
a pensar su fobia social en términos de tres componentes. En otras palabras, cuando la
gente se está sintiendo ansiosa, se la alienta a prestar atención a las cosas que sienten,
piensan y hacen.

Uno de los primeros pasos para superar los problemas con la fobia social es
descomponerla en sus componentes. El que la persona vea su ansiedad en términos de
estos pequeños componentes le ayuda a asumir el problema como menos abrumador, a
comprender las variables que contribuyen a su ansiedad, y le provee un contexto en el
cual utilizar estrategias específicas para cada componente (Antony & Swinson, 2000).

1.3.1. Sensaciones Físicas.

Hay una serie de sensaciones físicas que están típicamente asociados con la
ansiedad y el miedo en situaciones sociales (corazón acelerado o que golpea fuerte,
sofocamiento sensación de estar ahogado, vértigo o mareo, dificultad para tragar
saliva, sensación de asfixia, o un “nudo” en la garganta, estremecimiento o temblor o
voz temblorosa, llanto, etc.). Aun cuando estas sensaciones incluyen un amplio rango
de síntomas de activación, la gente con fobia social frecuentemente teme a los
síntomas que pueden ser observados por otras personas. Estos incluyen síntomas
como manos temblorosas, sudoración, rubor y voz temblorosa.

La gente que experimenta una fobia social difiere una de otra con respecto a las
maneras especificas en que experimenta estos síntomas físicos cuando se encuentra
ansiosa. Alguna gente reporta muchos diferentes síntomas físicos. Otra gente reporta
sólo unos pocos de estos sentimientos. De hecho, alguna gente no es consciente de
ninguna sensación física cuando se siente ansiosa.

1.3.2. Pensamientos y Fobia Social.

Estrictamente hablando la gente no reacciona emocionalmente frente a las

situaciones y eventos en sus vidas. Más bien, reacciona emocionalmente frente a sus
creencias e interpretaciones acerca de estos evento y situaciones. En otras palabras,
dada una idéntica situación, varias personas podrían tener respuestas emocionales
completamente diferentes., dependiendo de sus creencias respecto a la situación.

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Hay una buena probabilidad de que las personas con fobia social interpreten una
determinada situación como amenazante, o que elaboren predicciones negativas
frente a eventos futuros. Cuanto más frecuentemente experimenta una persona
ansiedad social o de desempeño, es mucho más probable que se ocupe en patrones
de pensamientos ansiosos.

Las creencias ansiosas que habitualmente son sostenidas por la gente con fobia
social incluyen pensamientos negativos como “si no le agrado a mi jefa, seré
despedido”, “si cometo un error, la gente va experimentar cólera conmigo”, “es terrible
ruborizarse, temblar o sudar al frente de otros”, “la gente se dará cuenta de que estoy
ansioso”, “la ansiedad es un signo de debilidad”, etc.

Se ha llegado a plantear que en la fobia social confluyen tres elementos cognitivos

claves interactuantes: las creencias irrealistas, las expectativas erróneas y los
pensamientos mal adaptativos.

Las creencias son los principios y supuestos generales que guían la vida de una
persona. Representan los juicios acerca de la persona y de la gente en general.

Las creencias influyen en las expectativas que una persona tiene en cada situación
específica que encuentra. Si sus creencias son irrealistas conducen a tener
expectativas de un mayor peligro del que realmente hay. Cuando una persona entra
en una situación social con una falsa expectativa de peligro y amenaza, los
pensamientos que experimenta serán mal adaptativos esto es, le hacen sentir
innecesariamente incómodo y distraen su atención de la tarea que tiene entre mano.
Como queda graficado en el siguiente esquema, las creencias irrealistas
desencadenan expectativas erróneas, las que a su vez propician pensamientos mal
adaptativos (Markway, Carmin, Pollar & Flynn, 2002).

p.e., “Si demuestro algo de ansiedad,

Creencias irrealistas
los otros pensaran que soy débil. Soy
(acerca de uno y de
incapaz de soportar la desaprobación
otros)
de otra gente”.

Expectativas p.e., “Definitivamente el

erróneas (acerca auditorio verá mi ansiedad
de una situación durante mi charla de esta
específica) noche y será una total
catástrofe”

Pensamientos mal
adaptativos p.e., “El auditorio puede
(mientras está en ver que estoy ansioso.
la situación) Todos me reprobarán. Mi
carrera se irá al tacho”

1.3.3. Conductas y Fobia Social.

La respuesta conductual más común frente a la ansiedad es la evitación de la

situación provocadora o, alternativamente, enfrascarse en otras conductas para
reducir tan rápidamente como sea posible la experiencia perturbadora de ansiedad.

La causa de que una persona apele a estas conductas ansiosas se debe a que son
muy efectivas para reducir su incomodidad en el corto plazo. Sin embargo, a largo

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plazo, estas conductas tienen el efecto de mantener el miedo y ansiedad en

situaciones sociales debido a que le impiden aprender la escasa probabilidad de
ocurrencia de sus predicciones ansiosas.

Ejemplos de conductas ansiosas son rehusarse a entrar en una situación, escapar de

la situación, conductas sutiles de evitación, conductas protectoras, uso de drogas o
de alcohol, etc.

1.3.4. Interacciones Entre los Tres Componentes.

El ciclo de miedo y ansiedad puede comenzar con cualquiera de los tres componentes
discutidos previamente. Por ejemplo, una persona puede estar hablando a un colega
en el trabajo cuando se da cuenta que está traspirando ligeramente (componente
físico). Esto puede llevarla a pensamientos ansiosos respecto a si su colega se está
dando cuenta de su sudoración y a una preocupación sobre algo negativo en ella
(componente negativo).

Cuando la ansiedad se incrementa, la intensidad de las sensaciones físicas aumenta

y continúan los pensamientos ansiosos. Finalmente, la persona puede formular una
excusa para alejarse de la situación (componente conductual).

Alternativamente, el ciclo puede comenzar con el componente cognitivo. Por ejemplo,

antes de ofrecer una presentación, la persona puede decirse a sí misma que va a
perder la ilación de sus pensamientos y que los otros se darán cuenta de lo incómodo
que se siente. Interpreta que los otros explicaran su incomodidad como un signo de
debilidad (componente cognitivo). En la medida que la persona continúe albergando
estos pensamientos ansiosos, se da cuenta de que comienza a ruborizarse y que se
acelera su ritmo cardiaco (componente físico). Finalmente, toma la decisión de leer
su presentación palabra por palabra para asegurarse de que su ansiedad no le causa
una pérdida de continuidad durante su disertación (componente conductual).

Finalmente, el ciclo puede comenzar con el componente conductual, llámese

evitación. Rehusándose a salir con sus amigos para pasar una tarde juntos
(componente conductual), es más probable que la persona experimente
pensamientos ansiosos (componente cognitivo) acerca de lo que podría suceder
cuando los vea, como también sensaciones de incomodidad, física cuando realmente
se encuentra en la situación (componente físico).

1.4. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN

Dependiendo de los propósitos de la evaluación, se encuentran a disposición cierto

número de estrategias para una adecuada evolución de los síntomas de la fobia social.

Una evaluación integral habitualmente incluye la entrevista clínica, la administración de

medidas de autoinforme y de escalas de clasificación clínica, y evaluaciones conductuales
y cognitivas. También se puede evaluar rasgos asociados a la fobia social, así como
problemas relacionado con un diagnóstico diferencial.

1.4.1. Entrevista clínica.

Antes que un psicólogo, psiquiatra u otro profesional de la salud mental comience a

ayudar a un individuo con un problema particular, hay un periodo inicial de evaluación
y de valoración del caso. Este proceso de evaluación involucra la recolección de la
información necesaria para comprender mejor la naturaleza y el
grado del problema de manera tal que pueda formularse el mejor tratamiento posible.

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Para muchas personas con fobia social, el mismo proceso de evaluación es una
situación fóbica. Los miedos sociales interaccionales pueden hacer que un paciente
tenga dificultades para describir sus síntomas actuales en una entrevista, y los miedos
basados en el desempeño pueden ser activados cuando se le pide al paciente que
complete cuestionarios de autoinfrome. Aun cuando estos miedos pueden convertir a
la evaluación en un proceso desafiante, también ofrecen una oportunidad natural
provocadora de miedo.

El patrón crónico de evitación de los pacientes con fobia social puede también tener
un impacto negativo en el proceso de evaluación. Puesto que la fobia social está
frecuentemente asociada con un inicio temprano, los pacientes pueden ser
escasamente conscientes del estilo de vida severamente restringido que han creado
como una manera de evitar las situaciones sociales que son provocadoras de
ansiedad (Viste & Turner, 1998).

De esta manera, para los pacientes fóbicos sociales puede resultar difícil identificar
las situaciones que evitan. Poe ejemplo, un paciente ben podría reportar una
conducta de evitación a fiestas y citas si percibiera su conducta simplemente como
una preferencia por una “vida tranquila”. Para los pacientes también puede ser difícil
evaluar la intensidad del miedo que experimentan en una situación que han evitado
por extensos periodos de tiempo. Un paciente puede evaluar sesgadamente su miedo
a hablar en público su no ha estado expuesto a situaciones de desempeño en el curso
de una década.

Las formas sutiles de evitación relacionadas con la fobia social también deben ser
evaluadas en el proceso de la entrevista clínica. Los pacientes pueden desarrollar
estrategias de conducta como vestirse con ropas de cuello alto o indumentarias que
solapen su rubor, comer en restaurantes con una luz tenue, hablar sólo a personas
que le brindan seguridad, o beber antes de ir a una fiesta como un medio de
incrementar su nivel de comodidad en situaciones sociales (Antony, 1997). Un
instrumento recientemente desarrollado, la Escala de Afrontamiento Social (SCS),
evalúa las conductas de seguridad relacionadas a la ansiedad social y puede ser un
instrumento útil para esta parte de la entrevista clínica.

El propósito de la entrevista clínica es identificar los problemas que el individuo está

experimentando para descubrir los factores que pueden estar causando o
contribuyendo al problema, y para identificar las variables importantes que posibiliten
la elección de estrategias de tratamiento adecuadas. Algunos de los tópicos que
habitualmente se cubren durante una entrevista clínica para alguien que sufre de
ansiedad social incluyen lo siguiente:

 ¿Cuál es el principal problema? ¿Está la persona sufriendo de fobia social, o

está la ansiedad social relacionada a otro problema?

 ¿Hay problemas asociados, como depresión, alcohol o abuso de drogas,

dificultades maritales, elevado estrés de trabajo o condiciones médicas?

 ¿Cómo y cuándo se desarrolló el problema? ¿Cuál ha sido el curso del

problema a través de los años? Por ejemplo, ¿ha desaparecido por un periodo
de tiempo?

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 ¿Cuán intenso es el miedo en situaciones sociales? ¿La persona experimenta

ataques de pánico?

 ¿Cómo afecta la ansiedad social el funcionamiento cotidiano en el trabajo o en

los estudios, en el hogar y en las relaciones?

 ¿Qué variables (p.e. las características del grupo, etc.) afectan el miedo del
individuo en situaciones particulares?

 ¿Cuáles son los pensamientos, creencias y predicciones específicos que

contribuyen a la ansiedad social de la persona?

 ¿Qué situaciones sociales evita el individuo?

 ¿Hay maneras sutiles (p.e. distracción) mediante las cuales la persona evita
sentirse ansiosa en situaciones sociales? ¿La persona se ocupa en conductas
sobreprotectoras (p.e. tomar un par de copas de vino para afrontar con su
ansiedad en las fiestas)?

 ¿La persona ha recibió tratamiento en el pasado, y si es así, qué tipo de

tratamiento? ¿El tratamiento fue efectivo?

 ¿Otros miembros de la familia de la persona tienen el mismo problema? Si es

así, ¿Qué tipo de tratamientos han encontrado útil?

 ¿Pueden los miembros de la familia de la persona ser capaces de ayudar en el

proceso de superar la ansiedad social? ¿Por el contrario, hay formas en las
que los miembros de la familia podrían interferir con el tratamiento?

 ¿Hay habilidades sociales básicas (p.e. asertividad, comunicación efectiva)

que la persona necesita mejorar?

1.4.2. Escalas de Evaluación Clínica.

La escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) y la Escala breve de Fobia Social

(BSPS) son medidas evaluadas por el terapeuta. Ambos instrumentos evalúan el
miedo y la evitación de una manera separada, aun cuando no se ha establecido la
independencia de ambos constructos en una y otra medida. Estas escalas de
evaluación no fundamentan un diagnóstico, pero pueden ser útiles para identificar un
rango de situaciones que son problemáticas para el paciente, lo que a su vez posibilita
la creación de una jerarquía de miedo y de evitación, a la vez que son sensibles a los
cambios asociados con el tratamiento.

La LSAS (Liebowitz, 1987) es un instrumento cuyo objetivo es evaluar el rango de

desempeño y de las dificultades sociales reportadas por personas con fobia social.
Consta de dos subescalas: Interacción social (11 ítem) y Desempeño (13 ítem).

Utiliza una escala de medida de cuatro puntos (0 a 3), tanto para evaluar el miedo
como la evitación. El terapeuta utiliza su juicio para asignar las evaluaciones finales.

La BSPS, por su parte, es una mediad cuya finalidad es evaluar el miedo, la evitación
y la activación física asociada con la fobia social. Está compuesta por 18 ítem
agrupados en tres subescalas: Miedo, Evitación y Activación Física. La primera parte

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incluye siete situaciones sociales que son evaluadas con relación al miedo y a la
evitación que suscitan sobre una escala de cinco puntos (de 0 a 4).

En la segunda parte, se le pide al paciente que evalúe la severidad de cuatro síntomas

fisiológicos que se pueden experimentar en una situación social (en una escala de
cinco puntos, de 0 a 4). Los autores de este instrumento recomiendan que sea
administrado luego de una entrevista semiestructurada que le permite ganar al clínico
alguna familiaridad con los síntomas del paciente.

1.4.3. Medidas de Autorreporte.

Las medidas de autoinforme incluyen pruebas de lápiz y papel que una persona
completa antes de iniciar el tratamiento, y tal vez nuevamente durante el tratamiento
y después de finalizado el tratamiento. Son utilizadas para proporcionar información
adicional que probablemente no ha sido cubierta en la entrevista, así como para
confirmar y expandir la información provista en la entrevista.

Existen diferentes medias de autorreporte que proporcionan una información útil

acerca de la naturaleza y extensión de los miedos sociales asociados con la fobia
social. A pesar de que son escasos los instrumentos disponibles que provee un
diagnóstico de fobia social congruente con el DSMV, existe una nueva escala, el
Inventario de Fobia Social (SPI), que parece tener una utilidad diagnostica promisoria,
y dos escalas no publicadas, el inventario de Interacciones Sociales (ISI) y el
Cuestionario de Fobia Social (SPQ), son también de utilidad en la tarea de un
diagnostico compatible con el DSMV.

Entre las medidas de autoinforme que han demostrado su utilidad en el proceso de

evaluación de la fobia social se cuenta con las siguientes:

 La Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) y la Escala de Evitación y

Perturbación Social (SADS), ambas dirigidas a medir la incomodidad y la
evitación en situaciones sociales, así como la preocupación respecto a la
amenaza de una evaluación social. Ambas medidas fueron desarrolladas
conjuntamente y su formato de respuesta es de tipo cerrado (Verdadero o Falso),
y son más apropiadas para evaluar la ansiedad social que la fobia social.

 La Escala de Autoafirmaciones Para Hablar en Público (SSPS), es un

instrumento desarrollado recientemente y evalúa las cogniciones asociadas con
situaciones donde se tiene que hablar en público. Está compuesta por dos
subescalas de cinco ítem cada una. Autoafirmaciones Positivas (SSPSP) y
Autoafirmaciones Negativas (SSPSN), y utiliza una escala de evaluación de seis
puntos (de 0 a 5).

 El Test de Autoafirmaciones de Interacción Social (SISST), desarrollado para

medir los pensamientos positivos y negativos asociados con la ansiedad social,
antes, durante y después de una interacción social. Es uno de los instrumentos
más ampliamente utilizados en la evaluación cognitiva de la fobia social. La
frecuencia de cada uno de sus 30 ítems es evaluada en una escala de cinco
puntos (de 1 a 5), con la posibilidad de obtener una puntuación total y
puntuaciones parciales para la subescala de pensamientos positivos
(facilitadores) y para la subescala de pensamientos negativos (debilitadores).

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 Evaluación Cognitiva Conductual

 El inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI) cuyo propósito es medir la

severidad de los síntomas asociados con la ansiedad social y la fobia
social. Es un instrumento de 45 ítems que fue empíricamente desarrollado como
una medida especifica de la fobia social, y evalúa los componentes somáticos,
cognitivos y conductuales de la fobia social en una variedad de situaciones y
escenarios. Cada ítem es evaluado en su frecuencia en una escalad e siente
puntos (de 0 a 6) que se aplica a la calificación de sus dos subescalas: fobia
social y agorafobia.

 El Inventario de Fobia Social (SPIN) tiene como objetivo la evaluación del miedo,
evitación y la activación fisiológica asociada con fobia social. Es una medida de
17 ítems donde cada ítem contiene un síntoma que es evaluado en una escala
de cinco puntos (de 0 a 4) y que contiene tres subescalas: miedo, evitación y
activación fisiológica, esto es, el triple sistema de respuesta de la ansiedad.

 La Escala de Fobia Social (SPS), cuyo principal objetivo es evaluar el miedo a

ser objeto de escrutinio durante actividades rutinarias. Contiene 20 ítems que
son evaluados en una escala de cinco puntos (de 0 a 4) y que describen
situaciones donde está implicado el hecho de ser observado por otros mientras
se están realizando actividades como comer o escribir. Se obtiene una
puntuación total a través de la suma de todos sus ítems.

 La escala de Interacción ansiosa (SIAS) está dirigida a evaluar los miedos

relacionados a las interacciones sociales más generales. La versión original del
SIAS contiene 19 ítems, pero muchos estudios utilizan una versión de 20 ítems
que es idéntica a la original excepto por la adición de un ítem. Estos ítems
describen reacciones cognitivas, afectivas y conductuales a situaciones
interacción social, y son evaluados mediante una escala de cinco puntos (de 0 a
4) donde altos puntajes refleja una mayor ansiedad en las situaciones
interaccionales.

 El Cuestionario de Cogniciones Sociales (SCQ) es un autoinforme de 22 ítems

desarrollado para evaluar las cogniciones asociadas con la ansiedad y la fobia
social). Esta medida contiene tres dimensiones: autocreencias negativas, miedo
al fracaso del desempeño y miedo a la evaluación negativas, miedo al fracaso
del desempeño y miedo a la evaluación negativa. Este instrumento aún no ha
sido publicado a la fecha, pero si se desea una mayor información se puede
escribir al (email) [Link]@[Link].

 La Escala de Ansiedad y Evitación Social (EAS) es una de las medidas más

utilizadas en los estudios de ansiedad y fobia social. Sus 28 ítems tienen un
formato de respuesta cerrada (Verdadero o Falso) y se refieren al malestar
subjetivo en situaciones sociales (escala de ansiedad) y a la evitación activa o
deseo de evitación de tales situaciones (escala de evitación).

 La Escala de Timidez de Cheek y Buss (CBTS) es una media de autoinforme

que consta de 14 ítems que explora los componentes cognitivos, conductuales y
somáticos de la timidez o de las personas socialmente ansiosas. Se la califica
sobre una escala de cinco puntos (de 0 a 4) donde altos puntajes indican una
mayor timidez y una tendencia a la ansiedad social.

 La Escala de Ansiedad Social (ESANSO) es una medida desarrollada en nuestro

medio (Manrique, 1985) y que está construida sobre la base de la técnica de las

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 Evaluación Cognitiva Conductual

diferencias semántico de Osgood. Contiene 35 diferentes reactivos que hacer

alusión a diferentes situaciones de interacción social (incluyéndose algunos de
clara índole cultural), los mismos que son evaluados a través de cinco escalas
bipolares del diferencial semántico (relajado-tenso, agradable-desagradable,
soportable-insoportable, seguro-peligroso, nervioso-calmado). Para su
calificación se emplea una escala de 7 puntos (de 1 7) donde altos puntajes
indican una mayor tendencia a reaccionar con ansiedad social.

1.4.4. Estrategias de evaluación cognitiva.

Debido a la importancia crucial de los procesos cognitivos en el desarrollo y

mantenimiento de la fobia social, la evaluación cognitiva es un componente
importante de la evaluación de la fobia social (Heimberg, 1994). Aquí cobran
importancia las conceptualizaciones que otorgan un papel integrador y unificador a
las metacogniciones, es decir, a la consciencia, conocimiento y monitoreo activo que
una persona hace de sus procesos y estrategias cognitivas.

En la psicología la ansiedad social hay un interés en los procesos metacognitivos que

pertenecen a la cognición social y al autoconcepto. Visto a un nivel elevado de
funcionamiento metacognitivo, la ansiedad social puede ser concebida como la
tendencia a experimentar una preocupación ansiosa respecto a las interacciones
sociales. Como se puede ver en la siguiente figura, este modelo permite ver a la
ansiedad social como un constructo psicológico global y, al mismo tiempo, reconocer
la variabilidad empíricamente demostrada entre las personas que experimentan los
tres componentes de la ansiedad social.

Existe cierto número de métodos para evaluar las cogniciones asociadas con la fobia
social. Algunos de los métodos más comunes incluyen (1) listado de pensamientos
(hacer que el paciente escriba los pensamientos que ocurrieron durante un periodo
especifico), (2) pensar en voz alta o tareas de pensamientos articulados (que requiere
que el paciente diga sus pensamientos en voz alta mientras está ocupado en un juego
de roles o en alguna tarea), y (3) medidas estructuradas de autoafirmaciones
(cuestionarios que evalúan la presencia de ciertos pensamientos). El SISST y la
SSPS (anteriormente descritos) pueden ser utilizados para este propósito.

Las medidas de las creencias irracionales, atribuciones, atención autofocalizada,

esquemas y de las expectativas también pueden ser utilizadas como evaluaciones
complementarias. Finalmente, se pueden utilizar los paradigmas experimentales para
evaluar los procesos y los sesgos atencionales, como la tarea modificada de Stoop y
la Prueba de Punto Visual, aun cuando para la mayoría de los clínicos estos métodos
no fácilmente asequibles.

Las creencias tienen un enorme impacto en cómo se siente una persona en las
situaciones sociales. Por ejemplo, si espera que los otros pensaran que es un
estúpido, torpe o poco atractivo, con seguridad se sentirá ansiosa cuando se
encuentre rodeada por otra gente. Por otro lado, si no está especialmente preocupada
respecto a lo que los otros piensen en una situación particular, es mucho más
probable que se sienta cómoda.

Muchas veces, las creencias y predicciones no están basadas en la realidad. Para la

gente que experimenta elevada ansiedad en situaciones sociales y de desempeño,
las creencias y expectativas respecto a estas situaciones son frecuentemente
negativas. Estos pensamientos tienden a exagerar la probabilidad del peligro y llevar
a esperar lo peor, aun cuando no hay razón para esto.

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 Evaluación Cognitiva Conductual

Pensamientos respecto a ser una persona ansiosa. Centrarse en los síntomas de

ansiedad Consciencia de ser autoconsciente Preocupación ansiosa.

METACOGNICIONES
Pensamientos respecto a ser una persona ansiosa Nivel
Centrarse en los síntomas de ansiedad Metacognitivo
Consciencia de ser autoconsciente
Preocupación ansiosa

Somático Cognitivo Conductual

“¿Por qué tengo “¿Por qué me siento “¿Por qué no puedo

molestias en mi tan preocupado por lo pensar en lo que diré
estómago?” que ellos piensen luego?”
sobre mí?”
“Quiero que mi “Realmente me “¿Por qué no sé qué
corazón deje palpitar molesta sentirme tan hacer con mis manos?”
tan fuerte” inadecuado”

Rubor Autoconsciencia Reticencia

Fuertes palpitaciones dolorosa Aversión a la mirada
Transpiración
Autorrebaja Torpeza del cuerpo, del
“Mariposas” en el lenguaje o en la Nivel del
estómago Preocupación por la conducta componente
Tensión evaluación negativa

Fig. 1. La metacognición como tema integrador de (Fuente: Trower, Gilbert & Sherling,
1990)

La terapia cognitiva implica enseñar a la gente a identificar y desafiar sus creencias,

predicciones y expectativas ansiosas considerando creencias alternativas más
realistas. Sin embargo, antes que pueda cambiar sus pensamientos, una persona
necesita ser capaz de observarlos y decidir si son irrealistas y que tal vez hacen que
su ansiedad empeore.

1.4.5. Prueba de Evaluación Conductual (BAT).

Es un componente de la evaluación integral de la fobia social y puede permitir una

exploración concurrente de las reacciones autorreportadas, conductuales y
fisiológicas frente a situaciones temidas. En una tìpica BAT, se instruye al paciente
para participar en una situación que elicita miedo social. Se pueden evaluar las
unidades subjetivas de incomodidad (SUD) durante la fase de ansiedad anticipatoria,
y a lo largo de la BAT. Se pueden observar y codificar las manifestaciones
conductuales de la ansiedad y de las habilidades sociales. Las respuestas fisiológicas
como las palpitaciones y la presión de sangra también pueden ser monitoreadas.

Las BATs estandarizadas incluyen conversaciones con personas extrañas del mismo
sexo y del sexo opuesto, y una charla espontanea que se da a un pequeño auditorio.

También pueden utilizarse pruebas de evaluación conductual más individualizadas

diseñadas para las situaciones más temidas por la persona, aun cuando su naturaleza
única hace imposible la comparación entre diferentes personas. Puesto que
virtualmente todos los pacientes experimentan miedo frente a una tarea de una charla

Imprevista, esta es una BAT que puede ser fácilmente utilizada con todos los clientes
y que se ha demostrado como un procedimiento confiable. Aun cuando resulta útil
contar con confederados como miembros de un auditorio para la tarea de hablar en

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 Evaluación Cognitiva Conductual

público, si esto no es posible, el clínico puede usar un video para grabar al paciente
que está dando su charla (McNeil, Ries & Turk, 1995).

Fydrich, Chamblessm Perry, Buergener & Beazley (1998) desarrollaron un sistema

de clasificación para la evaluación conductual de las habilidades sociales en personas
diagnosticadas con fobia social. Este sistema de clasificación incluye cinco categorías
(mirada, calidad vocal), duración del habla, incomodidad y flujo de la conversación)
que pueden ser evaluadas sobre la base de un video de juego de roles. Se ha
encontrado que la Escala de Clasificación de la Fobia Social tiene una muy buena
confiabilidad (consistencia interna) y una buena validez convergente y divergente.
Además, las personas diagnosticadas con fobia social recibieron significativamente
menos evaluaciones positivas que los participantes de un grupo de ansiedad y de
control (normal).

Otro método común usado en la evaluación conductual de la ansiedad social es el

Test de Aproximación Conductual (TAP). Este método de evaluación involucra entrar
físicamente en la situación temida y medir la ansiedad con síntomas asociados. Por
ejemplo, si una persona tiene miedo de hablar en público, puede forzarse para hablar
en una reunión del equipo de trabajo. Después de la reunión, puede registrar las
particularidades de la situación (quienes estuvieron allí, cuánto tiempo habló, etc.), su
nivel de miedo (p.e. 80/100), sus pensamientos ansiosos (p.e. “mis palabras me van
a salir todas desordenadas”), y si implemento algunas conductas de evitación (p.e.
evitar el contacto ocular).

Si es demasiado atemorizante para intentarlo en una situación de la vida real, o si es

imposible hacerlo por otras razones, se puede completar la evaluación en un formato
de juego de roles (role play). En el juego de roles, la persona enfrenta la situación
temida con el terapeuta o con otra persona presente, en lugar de estar en la situación
real. Por ejemplo, si tiene temor a las entrevistas de trabajo, podría practicar esta
situación con otra persona (amigo, miembro de la familia o terapeuta) que asume el
rol del entrevistador. De manera subsiguiente a la práctica, se puede registrar las
particularidades de la situación, el nivel de miedo, los pensamientos ansiosos y las
conductas de evitación.

Los terapeutas usan evaluaciones conductuales porque tienen varias ventajas sobre
las formas tradicionales de evaluación como la entrevista o lo cuestionarios. Primero,
hay menos probabilidad de ser influenciadas por las dificultades de la gente para
recordar los detalles de sus temores.

Por ejemplo, alguna gente puede sobrestimar o subestimar sus niveles de miedo si
se le pida que describa su miedo durante las exposiciones pasadas a las situaciones
temidas.

Su memoria puede estar particularmente influenciada por una experiencia negativa

en una situación temida y, como resultado, puede reportar que su miedo es más
elevado de lo que realmente es. También, la memoria de la gente respecto a sus
reacciones en las situaciones que teme puede ser pobre, simplemente porque
habitualmente evitan la situación temida, haciendo difícil saber con seguridad como
se sintió cuando estuvo expuesta a la situación.

Otra ventaja de la estrategia conductual es que permite a los terapeutas y al individuo

observar directamente los pensamientos y las conductas ansiosas que, de otro modo

podrían pasar desapercibidos. También le permite al terapeuta evaluar

independientemente el grado en el cual el temblor, el rubor o la sudoración son
realmente notorios para los otros.

16
 Evaluación Cognitiva Conductual

Lugar/Situación Miedo Sensaciones Pensamientos Conductas

Fecha/Hora (0100) ansiosas ansiosos ansiosas

3 de Marzo en 55 Rubor No voy a saber Permanecí solo

una fiesta Comenzar a que decir la gente y no hablé con
sudar pensará que soy nadie.
raro, se darán
cuenta que estoy Di una excusa
ansioso para retirarme.

Pensarán que soy

estúpido
7 de Marzo 90 Mi corazón late Mi jefe pensará Evite el
hablando a mi fuerte que soy un contacto ocular.
jefe incompetente Di excusas de
Rubor una manera
Mi ansiedad será excesiva.
Sudoración evidente

9 de Marzo 70 Mi corazón late Parezco un Hablé muy

hablar en fuerte estúpido rápido
clases
Sudor La gente se No dije más de
burlara de mí lo necesario

Fig. 2. Muestra de Autorregistro con los tres componentes de la ansiedad

1.4.6. Autorregistros.

Un buen número de técnicas de autorregistro son frecuentemente utilizadas en la

continua evaluación de la fobia social.

Los autorregistros y diarios pueden ser individualmente diseñados para evaluar

cualquiera de los dominios de funcionamiento que le interesa al clínico. A los
pacientes se les pues pedir que registren algunos eventos que involucran la
exposición a las situaciones sociales temidas o que propician el inicio de la ansiedad
social.

Un típico diario puede requerir que el paciente anote la fecha y la hora del evento,
detalles sobre la naturaleza del evento (p.e., “mi jefe criticó mi reporte”; “me criticaron
en pleno salón de clases”; “pensaba en mi próxima cita”), y el nivel de ansiedad
experimentado en una escala de Likert. Información adicional como pensamientos,
síntomas fisiológicos y respuestas conductuales también pueden recolectarse para
cada evento.

En resumidas cuentas, un optima evaluación de la fobia social debe incluir una

combinación de las estrategias anteriormente mencionadas de manera tal que le
permita al clínico una conceptualización integral del problema. Turner, Beidel & Wolf
(1994) demostraron que los índices de evaluación, incluyendo las respuestas a las
medidas de autoinforme, las exploraciones independientes del evaluador y los
datos del desempeño conductual, pueden ser combinados para fundamentar un
índice compuesto del funcionamiento que refleje las ganancias del proceso
terapéutico.

17
 Evaluación Cognitiva Conductual

1.5. EVALUACIÓN DE CONSTRUCTOS RELACIONADOS

Se han identificado diferentes constructos que se relacionan con la fobia social, y que
también puede ser importante que sean objeto de una evaluación. Los individuos
diagnosticados con fobia social con harta frecuencia son autoconscientes, perfeccionistas
y excesivamente sensibles a la crítica y a la evaluación negativa. De esta manera, medidas
como la Escala de Autoconsciencia (AS) y la Escala Multidimensional de Perfeccionismo
de Frost (FMPSC) pueden resultar muy útiles.

Los pacientes con fobia social pueden tener logros deficitarios en los estudios y en el
trabajo debido a su miedo y evitación para hablar frente a otros o con figuras de autoridad.
No es infrecuente que las personas con fobia social (específicamente de tipo generalizado)
tengan muy pocos amigos, carezcan de un compromiso en una relación y tengan serias
dificultades en su red de soporte. De esta manera, puede ser importante una evaluación
de diferentes componentes y factores de la calidad de vida.

Por otro lado, cierto número de desórdenes son habitualmente comórbidos con la fobia
social, lo que sugiere la importancia de una entrevista diagnostica completa. Los pacientes
con fobia social pueden usar sustancias (como el alcohol) como una estrategia para
manejar su ansiedad. Existen fuertes asociaciones entre la fobia social y los desórdenes
de ánimo, así no entre la primera, especialmente de tipo generalizado, y el desorden de
personalidad evitativo. Además, los síntomas de la evitación social y de la ansiedad social
se encuentran presentes a lo largo de otros desordenes psicológicos, incluyendo los otros
desórdenes de ansiedad, los desórdenes de ánimo, el desorden de personalidad
esquizoide, el desorden dismórfico, la bulimia y la anorexia nerviosa. Por lo tanto, una
entrevista diagnostica semiestructurada puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

Algunos de los constructos y de las condiciones comórbidas relacionadas con la fobia

social son descritos resumidamente a partir de los aportes de Antony y Swinson (2000).

1.5.1. Perfeccionismo

La investigación ha encontrado de una manera consistente que la ansiedad social

está asociada con elevados niveles de perfeccionismo. El perfeccionismo puede ser
definido como la tendencia a establecer estándares que son irrealmente elevados y
excesivamente rígidos.

Los perfeccionistas tienden a tener preocupaciones exageradas respecto a cometer

errores y muchas veces muestran una conducta de evitación como una manera de
obviarlos.

En la fobia social, la gente otorga demasiada importancia al hecho de ofrecer una

perfecta impresión a los otros. Si no está segura de que agra o tiene la aprobación de
los otros, puede llegar a evitar las situaciones de socialización. O si no evita las
interacciones, tiene a experimentar elevados niveles de incomodidad cuando se
expone a las situaciones sociales temidas.

El perfeccionismo es diferente de simplemente tener elevados estándares. Los

elevados estándares muchas veces son útiles porque motivan para trabajar fuerte y
para tener éxito.

18
 Evaluación Cognitiva Conductual

Sin embargo, en el caso del perfeccionismo, los estándares son tan elevados y tan
flexibles que realmente interfieren con el desempeño ocasionando que la persona se
prepare excesivamente para las tareas (p.e., proponiendo la preparación de una
presentación), o se muestre excesivamente crítica con su propio desempeño.

1.5.2. Depresión.

Dado el impacto de la ansiedad social sobre el funcionamiento de una persona, no

sorprende que un número sustancial de gente con fobia social experimente también
depresión.

La fobia social severa puede llevar al aislamiento, a la soledad y a una profunda

tristeza. Este problema puede limitar a la persona del hecho de vivir con todo su
potencial, lo que, a su vez, puede llevar a sentimientos de desesperanza y depresión.
La depresión también puede incrementar la severidad de la fobia social.

La gente que se encuentra deprimida muchas veces se siente avergonzada por estar
con un ánimo decaído, puede asumir que los otros no desean estar cerca de ella, y
puede evitar estar con otras personas. La fobia social y la depresión también están
asociadas con patrones de pensamientos similares específicamente pensamientos
negativos sobre uno mismo y acerca de las relaciones.

Finalmente, hay razones para pensar que la fobia social, y la depresión pueden estar
relacionadas a procesos biológicos similares en el cerebro. Consistente con esta
observación de que la fobia social y la depresión están relacionadas, se ha
demostrado que los tratamientos (incluyendo el tratamiento psicológico y la
medicación) son útiles tanto para la fobia como para la depresión.

1.5.3. Problemas de la Imagen Corporal.

La gente que se siente infeliz y descontenta con su apariencia física puede sentirse
ansiosa cuando socializa o es observada por otros.

Por ejemplo, la gente con trastornos alimentarios como o la anorexia y la bulimia

nerviosa puede evitar actividades que implican comer al frente de otros o mostrar su
cuerpo (p.e, llevar shorts, nadar, hacer ejercicios en público). La gente que tiene
sobrepeso, también puede estar preocupada respecto a que su apariencia física sea
juzgada negativamente por los otros. De hecho, la insatisfacción con cualquier
aspecto de la apariencia física de uno (p.e. perder el pelo, no estar satisfecho con la
nariz, etc.) puede llevar a algunas personas a experimentar ansiedad social.

1.5.4. Problemas con el abuso de sustancias.

Algunas personas que experimentar excesivos niveles de ansiedad social utilizan

alcohol u otras drogas como una ayuda para afrontar las situaciones sociales. En la
mayor parte de los casos, esto solo implica tomar una copa extra de vino en una fiesta
o beber una cerveza cuando se sale a comer con los amigos.

Sin embargo, para algunas personas, el uso del alcohol o drogas para manejar la
ansiedad puede resultar un problema si este llega a ser excesivo. Si una persona
utiliza frecuentemente excesivas cantidades de alcohol o drogas para sentirse más
confortable en las situaciones sociales, puede ser importante tratar este problema
al mismo tiempo que se trabaja su ansiedad social.

19
 Evaluación Cognitiva Conductual

1.5.5. Cólera y Desconfianza de Otros.

Además de temer el enjuiciamiento negativo de los otros, algunas personas con fobia
social también pueden mostrarse desconfiadas de otras personas. Pueden evitar
confiar en otra gente, no solo por temor a ser juzgadas, sino también por miedo a que
las otras personas no guarden el secreto. Algunas veces la fobia social también está
asociada con niveles elevados de cólera e irritabilidad.

Por ejemplo, alguna gente con fobia social puede mostrarse muy colérica u hostil
cuando es mirada por otros. También puede sentirse muy colérica cuando percibe el
rechazo de otros.

1.5.6. Ataques de pánico.

Si una persona experimentar una intensa fobia social, es probable que haya tenido
ataques de pánico en situaciones sociales o de desempeño. Para aquellos que sufren
de ansiedad social, los ataques de pánico tienden a ser desencadenados por la
exposición a las situaciones sociales temidas o, algunas veces, incluso por el solo
pensamiento de estar en una situación temida.

Adicionalmente, la gente que es socialmente fóbica con frecuencias tiene miedo de

experimentar ataques de pánico y sus síntomas relacionados. Aun cuando la gente
que experimenta ataques de pánico muchas veces tiene miedo de perder el control,
volverse loca, desfallecer, tener un ataque al corazón o experimentar alguna otra
catástrofe física o social, estas consecuencias son extremadamente poco probables.
En otras palabras, los ataques de pánico son muy perturbadores, pero no son
peligrosos.

20
 Evaluación Cognitiva Conductual

2. EVALUACIÓN Y TRATAMEINTO DE LAS IDEAS DELIRANTES

DESDE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL:
PERSPECTIVA DESDE UN CASO.

Se presenta el caso de una mujer de 32 años. Comienza su problema de salud mental con
20 años. Diagnosticada de Trastorno psicótico delirante. Comenzó a aislarse, rechazaba
a sus padres y dejo de comer, acabo marchándose de casa y viviendo unos años con su
pareja, para luego regresar al domicilio familiar. Presenta una ideación delirante de
perjuicio; refiere que “mis padres me están echando algo en la comida, algo que me sienta
mal…”. Dicha idea ha interferido en su historia clínica / biográfica significativamente y tras
la evaluación funcional del caso, se valora intervenir en ella.

La intervención se realiza desde protocolos basados en la evidencia, en concreto desde

la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). El abordaje de la idea delirante ha sido beneficioso
para la paciente, ya que ha disminuido la angustia asociada y ha mejorado
significativamente su funcionamiento psicosocial.

2.1. INTRODUCCIÓN.

El tratamiento de los síntomas psicóticos, ha estado relegado durante muchos años al

tratamiento farmacológico exclusivamente. Cada vez más, la intervención se plantea
desde un formato multidisciplinar, donde tanto lo farmacológico como lo psicológico juegan
un papel importante.

A lo largo de la última década del siglo XX se ha aplicado el modelo cognitivo para

comprensión y el tratamiento de la psicosis que Beck describió por primera vez en 1976.

Este modelo señala que las interpretaciones cognitivas, así como las creencias que las
personas tienen en la base de su percepción, influyen de manera significativa en el
desarrollo de las ideas delirantes (Chadwick y Birchwood, 1994; Morrison, 1998, 2001,
2002, Bentall et al., 2001; Garety et al, 2001).

El objetivo principal es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a

reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que le
permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e
independientes que sea posible (Rodríguez, 1997).

En muchos casos, las personas atendidas están afectadas de un trastorno con síntomas
psicóticos (trastorno psicótico no especificado, esquizofrenias, trastorno bipolar,
esquizoafectivo, trastornos de la personalidad del cluster A, etc.) y presentan ideas
delirantes.

El abordaje de este tipo de ideas se hace necesario para mejorar la calidad de vida de la
persona, reducir su interferencia en el funcionamiento psicosocial y tomar consciencia de
la enfermedad para la prevención de recaídas futuras.

21
 Evaluación Cognitiva Conductual

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC), en adelante) es una forma de trabajo sistemático

y de apoyo a las personas, para ayudarles a identificar sus procesos de pensamiento
disfuncionales (psicóticos, depresivos, etc.) y encontrar formas de modificarlos.

Sin negar la importancia de la transferencia (y la contratransferencia) se intenta crear una

relación relajada, segura y abierta y donde, en la mediad de lo posible, se trata al paciente
como un colaborador activo (Cullberg, 2007).

El objetivo general que se persigue desde la TCC es el de reducir la perturbación

emocional de los síntomas, aliviar el sufrimiento, la reducción de la severidad de los
síntomas y distanciarse de la realidad psicótica (Cuevas Yust, 2006).

Atendiendo a la definición de delirio, nombraremos a Jaspers (1993), que definía el delirio

como “una idea falsa, que se mantiene con una convicción subjetiva extraordinaria, se
mantiene ante contra argumentaciones o ante experiencias en contra y tiene un contenido
imposible”. EL DSM IV TR (APA, 2002) describe el delirio como “falsa creencia, basada
en inferencias incorrectas, relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida a
pesar de lo que todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia
obvia de lo contrario”.

2.2. IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA.

2.2.1. Datos biográfico-clínicos:

Se trata de una mujer de 32 años de edad, la menor de tres hermanas. Soltera. En el

momento de la intervención reside en el domicilio familiar junto a sus padres. Tiene
estudios básicos, no ha llegado a trabajar nunca.

Comenzó con su problema de salud mental a los 20 años aproximadamente, aunque

sus padres explican que “siempre fue una niña muy rara”. Comenzó a aislarse,
rechazaba a sus padres y dejo de comer, acabo marchándose de casa y viviendo
unos años con su pareja, para luego regresar al domicilio familiar.

Atendida en Salud Mental desde que tenía 20 años. Diagnostico psiquiátrico:

Depresión, Trastorno Obsesivo Compulsivo t Trastorno psicótico delirante. Ha tenido
4 ingresos hospitalarios en la unidad de Hospitalización Breve del Servicio de
Psiquiatría.

Ha utilizado varios recursos de la Red Pública de Atención Social a personas con

enfermedad mental grave y duradera (Centro de Rehabilitación Psicosocial, CRPS en
adelante y Equipo de Apoyo Social Comunitario, EASC en adelante).

2.2.2. Motivo de Consulta:

Derivada al EASC, desde el servicio de Salud Mental con los objetivos de “ayudarla
a controlar y ajustarse con los tiempos, reducir las interferencias de la idea delirante
en su vida diaria, así como, apoyar a la familia dotándoles de estrategias”.

Por su parte, la paciente acepta la intervención de EASC y demanda apoyo para que
la ayudemos por las mañanas para llegar a tiempo a las actividades del CRPS y
reducir las consecuencias negativas percibidas desde la idea delirante (molestias
físicas).

22
 Evaluación Cognitiva Conductual

2.2.3. Descripción de problemas:

Mostraba una lentitud extrema a la hora e asearse, desayunar, vestirse…, llegando a

tardar hasta 5 horas en estar lista por las mañanas, presentaba numerosas
comprobaciones, rituales y pensamientos que dificultaban su participación en
actividades con normalidad.

Se intervino en este sentido (temporalización de las conductas, moldeamiento y

modelado, reforzamiento positivo, instigación y prevención de respuesta) y mejoro
dicha sintomatología (obsesiones, comprobaciones, lentitud asociada a su cuadro
obsesivo, con un mejor funcionamiento general y menor interferencia de sus síntomas
en su vida cotidiana.

Otro de los síntomas que presentaba, y en el que nos vamos a centrar en este artículo,
es su ideación delirante de perjuicio: refería que “mis padres me están echando algo
en la comida, algo que me sienta mal”.

2.3. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN.

La evaluación de los delirios, se encuadraría dentro de la evaluación funcional del caso.

La terapia cognitivo conductual utiliza como herramienta el análisis funcional de la
conducta.

VARIABLES CONDUCTA
ANTECEDENTES CONSECUENTES
DISPOSICIONALES PROBLEMA
Aumentan o
Externos Determinantes mantienen la conducta:
biológicos pasados
 Reforzadores
Internos Determinantes MOTORA positivos
biológicos actuales  Reforzadores
FISIOLÓGICA negativos
Discriminativo Repertorio de
(señales) conducta COGNITIVA Disminuyen la conducta:
Extinción
Desencadenantes Historia de
aprendizaje  Castigo positivo o
negativo
Estilos de
personalidad

El objetivo principal de la evaluación cognitivo conductual es conseguir que el terapeuta y

el paciente tengan un conocimiento compartido de los problemas pertinentes, de los
factores que han intervenido en el desarrollo de estos problemas y de los elementos
participantes en el mantenimiento de los mismo, además de indicadores que hará falta
medir a fin de poder monitorizar el progreso (Morrison A., Renton J., Dunn H, Williams S.,
Bentall R., 2004).

Mediante las entrevistas que utilizamos en las diferentes citas con la paciente, vamos
evaluando otras cuestiones que son muy importantes para la evaluación, y que son
complementarias al análisis funcional del caso: relación terapéutica, grado de interferencia
de las ideas delirantes en el funcionamiento social del sujeto, angustia psicótica asociada
y dimensión de la idea delirante.

23
 Evaluación Cognitiva Conductual

Otras cuestiones que consideramos importantes en la práctica clínica con visitas al

abordaje de las ideas delirantes son: funcionamiento cognitivo, adherencia al tratamiento,
entorno, coexistencia de un trastorno por abuso de sustancia y posibles estresores.

2.4. EVALUACIÓN: ASPECTOS PRÁCTICOS DESDE EL CASO.

2.4.1. Establecimiento de la relación terapéutica:

Desde el comienzo de la intervención se intentó que la paciente tuviese un papel

activo en su proceso de rehabilitación, se acordaron con ella unos objetivos y se fue
interviniendo con el fin den reducir su tardanza por las mañanas, fomentando su
autonomía y reduciendo el malestar asociado a la creencia que sus padres la estaban
“echando algo en las comidas”. Se fue consensuando con ella la manera en la que
iba a ir trabajando.

Durante el proceso de la intervención se fueron reforzando los avances conseguidos,

priorizando sus demandas, todo ello desde la escucha activa y la validación de la
persona.

2.4.2. Grado de interferencia del delirio en su funcionamiento social y

consecuentes emocionales.

La detección de la sintomatología psicótica se ha realizado través de entrevistas con

la paciente y su familia, y a través de la observación y autorregistros. No se ha
utilizado ninguna escala ni entrevista estandarizada.

A través de las entrevistas mantenidas con ella y de la información facilitada por sus
padres se detecta sintomatología psicótica activan, concretamente sintomatología
delirante “Sé que mis padres me están echando algo en la comida y me siento mal…”.
Sus padres comentan que les ha pedido que no le echen nada en la comida. Se
muestran alarmados y preocupados.

Dicha sintomatología lee esta provocando malestar emocional, ella refiere sentir
“rabia, enfado.”. Por el momento, parece no estar interfiriendo en su funcionamiento
social de manera significativa, aunque hay que tener presente que, en el pasado a
raíz de dicha sintomatología, dejó de comer y comenzó a rechazar a sus padres de
manera radical.

Se valoran las dimensiones de la idea delirante, para ellos se le pide que le asigne un
valor de 0 a 100 para poder de alguna manera cuantificar y tener más información
acerca de la interferencia en su vida cotidiana y el malestar que produce:

 Grado de convicción: 100% (“sé que son mis padres los que echan algo
en la comida…lo sé”).

 Grado de preocupación: 70% (“lo pienso todos los días, porque me siento
mal, unas 10 veces al día”).

 Intensidad de la perturbación emocional asociada a la creencia: 70%

(“me siento mal… yo no quiero que me echen nada… a veces me siento
triste… o enfadada.”).

 Interferencia conductual: 10% (“no pasa nada… pero no me gusta. No

quiero que lo hagan.”).

24
 Evaluación Cognitiva Conductual

 Reacción a la contradicción hipotética (posibilidad de otras causas que

expliquen su malestar físico): 50% (“un poco”).

También se han valorado otras conductas asociadas al delirio, como las conductas
de seguridad y de afrontamiento, ya que se tendrán en cuenta en la intervención.

 Conductas de seguridad: parece que no realiza, no evita comer lo que sus

padres le preparan de comida ni escapa de esas situaciones. Si evita en los
últimos tiempos verbalizar dicha creencia.

 Conductas de afrontamiento: no utiliza ninguna estrategia filosófica,

cognitiva ni conductual concreta. En ocasiones refiere que intenta pensar
en otras cosas o hacer algo (distracción), ya que este delirio aparece varias
veces al día.

2.4.3. Análisis funcional del caso.

Idea delirante: Siente molestias físicas y piensa que es porque sus padres le están
echando algo en las comidas.

VARIABLES CONDUCTA
ANTECEDENTES CONSECUENTES
DISPOSICIONALES PROBLEMA

 Malestar físico  Ma32 años, MOTORA: AUMENTAN O

(sensaciones) mujer. MANTIENEN LA
Tocarse la CONDUCTA:
 Estreñimiento  Baja forma física. tripa, mirarse
los dientes, Reforzadores
 Gases  Molestias en la comprobacion negativos
espalda. es físicas
 Dolor de tripa autoobservaci  Focalización del
 Bruxismo. ón malestar,
 Mal aliento conductas
 Alta activación, FISIOLÓGICA: repetitivas, que
 Molestias en “angustia” basal. producen
los dientes Dolor de tripa, sensación de
 Padre abdomen control de la
sobreprotector hinchado. estimulación
(tendencia al aversiva.
refuerzo COGNITIVA:  Encuentra
negativo) y explicación a
madre crítica “Mis padres sus
(castigadora). me están sensaciones de
echando algo malestar físico,
 Inadecuados en la comida, disminuyendo
hábitos de salud me están la alta
en la familia. envenenando”. activación de
manera
 Escaso orden en inmediata.
las comidas:  Se lo comunica
sensación de a la familia en
descontrol forma de queja,
(comen por alivio.
separado, cada  No comenta
uno a una hora) sus sospechas,
aunque sigue
pensándolas,
se inhibe.

25
 Evaluación Cognitiva Conductual

 Presencia en DISMINUYEN LA
casa de botes del CONDUCTA:
herbolario que
ella no identifica Castigo positivo:
(puede
confundirlos con  Poco después,
“veneno”). aflora el
sentimiento de
 La madre es la tristeza y
única que cocina. enfado, dado el
tipo de
 Problemas con la explicación
alimentación utilizada.
desde la Vuelve a elevar
adolescencia la activación.
(perdió 36 kilos).  Recibe
expresiones de
 Desde los 16 enfado y
años, aislamiento malestar por
y dificultades para parte de su
expresar dudas, madre,
emociones. recriminando su
actuación.
 Idea delirante
presente desde
los 20 años.

 Baja autoestima.

 Estilo obsesivo.

 Escasas
habilidades
sociales.

Otras cuestiones importantes que se evaluaron fueron:

 Funcionamiento cognitivo: Orientada en las tres esferas, con una

capacidad de aprendizaje funcional y adaptado al contexto, en los límites de
la normalidad. Flexibilidad cognitiva suficiente que permite a la
reestructuración de la idea.

 Adherencia al tratamiento: Toma la medicación de forma adecuada y acude

a sus citas, tanto con psiquiatra como con psicóloga, de manera regular.

 Entorno de la persona afectada por dicha sintomatología: La familia

reacciona alarmada entre el síntoma. Escasas competencias en el manejo
del mismo, suelen ridiculizar o restar importancia sin escucharla. Suelen
actuar muchas veces desde la sobreprotección o el criticismo.

26
 Evaluación Cognitiva Conductual

 Coexistencia de un trastorno por abuso de sustancias: No aparece

patología dual ni actual ni en su historia clínica.
 Estresores a los que está expuesto el sujeto y cómo afronta dicho entrés
y/o situaciones. En el momento de la intervención pocos estresores. Si la
expectativa / exigencia de que mejore por parte de los padres, y cambios de
su rutina diaria (establecimiento de hábitos saludables y rutinas).
 Aspectos relacionados con la resistencia al cambio. Dificultad para
comunicarse, especialmente a la hora de expresar emociones. Escasas
habilidades por parte de la familia para aplicar contingencias.
 Aspectos facilitadores del cambio. Motivación hacia la intervención y
buena relación terapéutica.

2.5. OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN

Una vez realizada la evaluación teniendo en cuenta los objetivos con los que se derivó a
la paciente al EASC y las demandas de la propia usuaria y su familia, se establecieron
unos objetivos de intervención:

 Debilitar la convicción del delirio, flexibilizar dicha creencia, abrir el abanico de

alternativas posibles a su malestar. Es decir, que empiece a verbalizar otras
posibles causas a su malestar físico. Esto se evaluará a través de entrevistas con
ella y de la información facilitada por la familia.

 Reducir el malestar físico: Dicho objetivo se evaluará teniendo en cuenta sus

quejas somáticas (molestias en la boca, dolor de tripa.), número de veces que o
verbaliza, actividades que deja de realizar por dichas molestias, etc.

 Reducir el malestar emocional (tristeza, rabia): A la hora de evaluar este objetivo

se tendrán en cuenta tanto aspectos verbales como no verbales, valorando si se
reducen sus gestos faciales de tristeza, expresiones de enfado contra sus padres,
apatía o anhedonia.

 Recuperar sensación de control, disminuir sensación de indefensión: Para evaluar

dicho objetivo se tendrán en cuenta las nuevas operantes que pone en marcha
para mejorar su día a día, tales como conductas asertivas con sus padres,
conductas encaminadas a reducir sensaciones físicas desagradables, (lavarse los
dientes, no tomar bebidas con gas.), pasar más tiempo acompañado de gente que
la hace sentir bien, etc).

 Buscar otra operante que la alivie, papel que cumple actualmente el delirio (“da
sentido a lo que le pasa”).

 Expresar malestar/discrepancias respecto a sus padres: Como se apuntaba

anteriormente, se evaluarán las comunicaciones asertivas, aquellas que expresen
discrepancias con sus padres de manera adecuada.

 Con sus padres: la intervención se ha centrado en tres puntos básicamente:

27
 Evaluación Cognitiva Conductual

- Explicar en qué consisten las ideas delirantes: causas, factores que contribuyen a
su mantenimiento.
- Reducir la angustia y el malestar que les produce el hecho de que su hija les acuse
de echarle algo en la comida.
- Facilitar pautas básicas para el manejo de dicha sintomatología.

Dichos objetivos se valorarán a través de la información facilitada por ellos mismos y

la que facilite al paciente en cuánto a relación con sus padres.

2.6. TRATAMIENTO.

No es todos los delirios es preciso o recomendable intervenir, en este caso decidimos

intervenir para reducir principalmente su malestar emocional. Razones para intervenir, tras
realizar el Análisis funcional:

 Malestar emocional que refiere le hace sentir dicho delirio.

 Interferencia en su vida diaria: Si mantiene dicha convicción puede ir aumentando,

ya que en el pasado comenzó refiriendo que sus padres le echaban algo en la
comida y después creía que era veneno; como consecuencia dejo de comer y
mantuvo durante varios años un rechazo total hacia sus padres, es decir fue
aumentado la interferencia en su vida cotidiana, en su salud, en su relación con la
familia.

 Si mantiene esta idea se asienta la sensación de falta de control, sensación de

indefensión.

 Si continua pensando de esta manera, no va a operar de manera eficaz para

reducir las molestias físicas que tiene (que seguramente secundarios de la
medicación, cambios en la alimentación, ausencia de ejercicio.).

 Reducir el malestar de sus padres.

A continuación, recordaremos los objetivos de intervención, esta vez asociándolos con las
diferentes técnicas utilizadas para abordarlos:

Objetivo nº1: Debilitar la convicción del delirio, flexibilizar dicha creencia, abrir el abanico
de alternativas posibles a su malestar.

 Técnicas utilizadas: entrevistas no estructuradas, método socrático, disputa

verbal.

Objetivo nº2: Reducir el malestar físico.

 Técnicas utilizadas: potenciación de estrategias de afrontamiento, tales como

desviación de la atención y puesta en marcha de operantes concretas para
mejorar sensaciones físicas.

Objetivo nº3: Reducir malestar emocional (tristeza, rabia.).

 Técnicas utilizadas: potenciación de estrategias de afrontamiento, tales como

autoafirmación, aumento de la actividad social y manejo de ansiedad.

28
 Evaluación Cognitiva Conductual

Objetivo nº4: Recuperar sensación de control, disminuir sensación de indefensión.

 Técnicas utilizadas: potenciación de estrategias de afrontamiento tales como

autoafirmación y entrenamiento en habilidades sociales (asertividad).

Objetivo nº5: Buscar otra operante que le alivie, papel que cumple actualmente el delirio
(“dar sentido de lo que pasa”).

 Técnicas utilizadas: disputa verbal, confrontación de las ideas y reestructuración

hacia un aplicación más objetiva y real.

Objetivo nº6: Que exprese malestar/discrepancias respecto a sus padres.

 Técnicas utilizadas: entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

Objetivo nº7: Con sus padres la intervención se ha centrado en tres puntos básicamente
al Explicar en qué consisten las ideas delirantes: causas, factores que contribuyen a su
mantenimiento, etc.; b) Reducir la angustia y el malestar que le produce el hecho de que
su hija les acuse de echarle algo en la comida; y c) Facilitar pautas básicas para el manejo
de dicha sintomatología.

 Técnicas utilizadas: Se les da información (Psicoeducación) acerca de la

sintomatología de su hija: delirios vs. Manías y se les facilita una serie de pautas
concretas no ridiculizar n criticar abiertamente el delirio; no alarmarse, mantener
la calma si les manifiesta dicha creencia, no enfadarse ni ponerse a llorar, es decir,
no darla tanto contenido emocional; facilitarle soluciones concretas para sus
molestias sin entrar en su delirio. Además, normalizar todo lo referente a la
comida, procurando que la paciente participe en elaboración de la comida o
prepare la mesa, que a su madre la pregunte acerca de la cantidad que quiere,
etc., fomentando su autonomía, y reconocer y reforzar los avances de la paciente.

Las técnicas utilizadas en el caso:

Potenciación de las estrategias de afrontamiento (PEA) de Tarrier, 1992:

Con esta estrategia de intervención se persigue resaltar recursos personales con lo que
afrontar los síntomas, dotando a la persona de estrategias para reducir la frecuencia e
intensidad de la idea delirante y aminorar la perturbación emocional asociada al mismo.

El 1er paso consiste en seleccionar con el paciente uno de los síntomas identificados
durante la fase de evaluación, describiendo dicho síntoma de firma clara y precia; hay que
seleccionar síntomas técnicamente abordables (que los antecedentes y consecuentes
sean claramente identificables y modificables) o síntomas que causen malestar emocional
a la persona o desorganización funcional.

El 2º paso consiste en determinar la estrategia que empleara el paciente, basándonos en

las que ya ha usado y le han sido útiles, o enseñándole otras nuevas: conductuales
desarrollo de actividades programadas, realización de pruebas de comprobación,
exposición, etc.), cognitivas (autoinstrucciones, distracción, parada de pensamiento, etc.),
fisiológicas (relajación, desensibilización sistemática, etc.) o sensoriales (modificación de
aferencias sensoriales: usar el walkman, tapones en los oídos, etc.).

29
 Evaluación Cognitiva Conductual

El 3er paso consiste en explicar al paciente lo que pretendemos hacer. Es conveniente

hacer una devolución del análisis funcional realizado, así como discutir y establecer
conjuntamente los objetivos a conseguir y la forma de ponerlos en práctica, exponiendo
aquellas técnicas que se consideran más adecuadas.

El 4º paso es el entrenamiento en el uso de la estrategia seleccionada mediante la práctica

en la consulta, en imaginación o en vivo.

Las Estrategias que se seleccionaron fueron:

 Desviación de la atención: a través de la distracción, desviar la atención que presta

a sus sensaciones corporales que elicitan sus síntomas (evitar las
comprobaciones continuas sobre su tripa e hinchazón). Ella suele utilizar ya
alguna estrategia: ver la tele, salir con su madre a la calle, etc. Introducimos alguna
nueva como llamar por teléfono a alguna amiga y charlar un rato con ellas o leer.

 Autoinformación: cuando le venga la idea de que se siente mal porque sus padres
le echan algo en la comida, entrenarla para que voz baja se repita la posibilidad
de otra explicación a su malestar (“puede ser en parte por la medicación, porque
voy algo estreñida”) y centrarse en lo que puede hacer para reducir: el dolor de
tripa, boca pastosa o mal aliento.

 Conductas que reduzcan su malestar físico. No se trata de cuestionar la causa del

malestar sino influir directamente sobre esas sensaciones. Se plantea,
basándonos en otras posibles explicaciones tales como: efectos secundarios de
la medicación, estreñimiento, tomar bebidas con gas, comidas fuertes, etc., ir
introduciendo algunas pautas como: regular la cantidad de agua; pasear y tomar
fruta en ayunas (para reducir el estreñimiento); reducir las bebidas con gas o
comidas fuertes; lavarse más los dientes o tomarse algún caramelo mentolado
(dice que sólo se los lava una vez al día). Operantes eficaces que va poniendo en
práctica con el fin de reducir dicho malestar:

- Ha comenzado a lavarse los dientes tres/cuatro veces al día. Lleva caramelos

mentolados en el bolso y una botella de agua: refiere sentir la boca “menos
pastosa”.

- Ha ido al dentista por la molestia en los dientes. Éste le ha recomendado volver

a utilizar el aparato para bruxismo. Refiere que se encuentra “algo mejor…me
duele menos”.

- Respecto a su queja de ir muchas veces al servicio, valoramos la posibilidad

de acudir a su médico para descartar una posible infección de orina. Acudió a
su médico de atención primaria quien le pautó un tratamiento para la infección
de orina. Comenta que “algo mejor. Voy menos veces al baño. Ya no me
molesta”.

 Aumento de la actividad social: ha comenzado a quedar con alguna amistad, sale

a cenar, al cine, queda con otros compañeros, se está fomentando y reforzando
que aumente sus contactos sociales, ya que mencione que lo piensa más cunado
está sola.

 Manejo de ansiedad, reducir su novel de activación, de tensión: ir a la piscina,

pasear, ir al fisioterapeuta, relajación…

30
 Evaluación Cognitiva Conductual

Desafío verbal o disputa verbal (Chadwick y cols, 1996; Chadwick, Birchwood y

Trower, 2001):

Este procedimiento tiene unas 5 fases:

1. Se comienza enseñando al paciente a identificar y diferenciar entre

situaciones, pensamientos, emociones y conducta. Normalmente, considera
sus pensamientos como hechos, y no es capaz de verlos como hipótesis sobre
esas situaciones. El objetivo es enseñarle a identificar y valorar las emociones
desagradables y comportamientos desadaptados (Ej.: enfados e insultos a la TV),
registrando la situación en la que ocurre (Ej.: viendo la Tv), e identificando los
pensamientos asociados a esa situación (Ej.: están hablando de mí).

También es importante valorar el grado de convicción de esos pensamientos,

valorándolos en porcentajes (0% nivel mínimo de convicción 100% nivel máximo
de convicción). Usar autorregistros de: SITUACIÓN-PENSAMIENTO-EMOCIÓN-
CONDUCTA. Recoger las evidencias, actuales y pasadas, a favor y en contra, de
la idea delirante objeto de modificación, así como las valoraciones que relaza
sobre el contenido de tales creencias.

2. Se debaten las evidencias de cuestionamientos lógicos o método socrático:

Preguntas encaminadas a que el paciente tome consciencia de la inconsistencia
lógica, la pobreza de fundamentos y la carencia de utilidad de sus creencias. No
se cuestiona el delirio en sí mismo, sino las evidencias o “hechos” en los que el
paciente se basa para mantener la creencia; hay que enseñarle a distinguir entre
los eventos y la interpretación de los mismos. Abstenerse re realizar
confrontaciones directas con el delirio, que provocan un enfrentamiento entre
paciente y terapeuta y crean resistencia al cambio, y ofrecer un modelo explicativo
alternativo al delirio que de sentido a las experiencias.

3. Análisis de la lógica interna del delirio: una vez discutida y analizada cada una de
las evidencias en las que se basan las creencias delirantes con un estilo de
colaboración y no de confrontación, es más fácil discutir directamente las
creencias. Se pueden buscar las contradicciones e incoherencias presentando
dos únicas alternativas: con sentido o no, coherente o contradictorio, o en términos
de grados y probabilidades; estas últimas son más efectivas cuando abordamos
creencias mantenidas con un alto grado de convicción.
También se puede utilizar la desdramatización de las consecuencias de tener esa
creencia. Por último, se puede analizar con el paciente las ventajas e
inconvenientes de seguir manteniendo la idea delirante.

4. Desarrollo de un nuevo modelo explicativo del síntoma: Una vez debilitado el

delirio, es conveniente empezar a buscar otras creencias que expliquen de forma
más adaptativa y racional los eventos y acontecimientos, sin necesidad de recurrir
a formas delirantes.

31
 Evaluación Cognitiva Conductual

5. La comprobación empírica del delirio o prueba de realidad (Beck y cols, 1979)

Consiste en planear y llevar a cabo una actividad o tarea que ponga a prueba una
determinada creencia, siendo más efectiva si va segunda de la disputa verbal.

Según Chadwick y Cols, (1996): hay que definir de manera clara “lo que vamos a
probar”. Después, hacer una predicción basada en la inferencia que se quiere
poner en marcha y revisar las evidencias a favor y en contra de dicha predicción.

32
 Evaluación Cognitiva Conductual

Diseñar una intervención para comprobar la validez de la predicción y sacar las

conclusiones

Según Salkovskis (1991): las personas con delirios suelen realizar conductas de
seguridad para prevenir un supuesto resultado negativo de las situaciones que
consideran amenazantes.

Se debe especificar las conductas de seguridad y su relación con la inferencia que se

quiere poner a prueba.

Diseñar una situación en la que el sujeto no pueda poner en práctica dicha conducta,
previniendo las conductas de escape y evitación. Registrar los resultados y sacar
conclusiones.

Reproducción de sesión terapéutica:

T. ¿En qué te basas para pensar que tus padres te están echando algo en la
comida?

P. En que me siento mal, y sé que es porque me echan algo…

T. Entiendo, y ¿has pensado en otras explicaciones, otras posibles causas para

lo que te pasa?

P. Sí, pero no, es que es por mis padres, por lo que me echan…

T. Pero ¿se te ocurre alguna otra razón por la podrías sentir estas molestias?

P. No, no lo sé…
T. ¿Qué es lo que crees que tu hermana pensaría de esto?

P. A lo mejor que me lo creo yo que son imaginaciones…

T. Por ejemplo, y si una compañera del Centro te contara las molestias que tú
tienes ¿Qué le dirías?, ¿qué crees que se lo podría estar provocando?

P. No sé. La medicación…

T. ¿La medicación?

P. Si… a lo mejor es por las pastillas o porque no va al servicio, y está

estreñida…

T. Tienes razón, la medicación puede tener algún efecto secundario como

estreñimiento o provocar sequedad en la boca…muy bien, ¿te parece que
hagamos una lista entre las dos para ver qué otras cosas pueden estar
provocando esas molestias?

P. Bueno…”

33
 Evaluación Cognitiva Conductual

Intentar que reflexione de manera más crítica sobre las evidencias, búsqueda de
alternativas:

MOLESTIAS OTRAS POSIBLES CAUSAS

 Tripa hinchada “que me echan algo en la comida”

“comer mucho”
“tomar bebidas con gas”

 Dolor de tripa “Tomar alguna comida que me sienta mal.”

 Sensación en los dientes “porque me echen algo en la comida”

“por algo fuerte que he comido”
“efectos secundarios de la medicación”
“por lavarme poco los dientes”

Análisis lógico, realizar preguntas que resulten contradictorias con el delirio (método
socrático: continua formulación de preguntas encaminadas a que el paciente tome
consciencia de la inconsistencia lógica, la pobreza de fundamentos y la carencia de utilidad
de sus creencias.).

T. “¿Cómo es la relación con tus padres?

P. Bien…me llevo bien…
T. ¿Te ayudan en algo tus padres?
P. Si…claro…
T. Dime, ¿en qué sentido te ayudan o se preocupan por ti?
P. Pues… No sé. Mi madre está conmigo por las tardes…
T. ¿Hacéis cosas juntas que te gustan?
P. Si, vamos de compras…
T. Y tu padre ¿en qué cosas te ayuda?
P. No sé. Pero si me llevo bien…
T. Por ejemplo cuando no te faba tiempo por las mañanas él te llevaba todos los días al
Centro. ¿verdad?
P. Si…me llevaba en coche…
T. Y eso ¿te ayudaba? ¿Te venía bien?
P. Si me ayudaba a llegar…
T. Muy bien, es decir, se portan bien contigo ¿no?
P. Si…
T. ¿Cómo es posible que tus padres que dices se preocupan por ti y te cuidan, al mismo
tiempo, te echen algo sabiendo que te sienta mal?
P. No lo sé…
T. ¿Cómo puede explicar que siendo buenos contigo hagan a la vez algo que te hace
sentir mal?
P. Pues no sé. Pensarán que es bueno para mi será algo bueno, lo hará por mi bien.
T. ¿Por tu bien?
P. Si no sé…vitaminas…algo bueno. Pero a mí me sienta mal T. ¿Vitaminas?
P. Si no es malo…vitaminas o algo así… algo bueno…”

Toda esta intervención se completó con citas de seguimiento donde se evaluaba de forma
continua el mantenimiento de la reestructuración de la idea delirante, y, sobre todo, la
reducción de la interferencia de la misma en su vida diaria. Dicho seguimiento se prolongó
durante unos 6 meses.

34
 Evaluación Cognitiva Conductual

Los resultados fueron positivos, ya que mejoró su funcionamiento psicosocial y, como

consecuencia su calidad de vida.

2.7. RESULTADOS.

Los principales resultados que se obtuvieron tras 14 sesiones con la paciente y 2 con la
familia a lo largo de 7 meses fueron los siguiente:

 Respecto a la sintomatología: comenzó a poner en marcha estrategias de

afrontamiento, tales como aumentar sus contactos sociales, poner en marcha
conductas distractoras y relajación. Asimismo, se redujeron sus quejas asociadas
a dicha creencia. Consecuentemente se redujo el malestar asociado, sobre todo
el sentimiento de rabia e indefensión.

 En relación al malestar físico: empezó a atribuir parte de su malestar físico a otras

causas (bebidas con gas, insuficiente lavado de dientes, escasa actividad física,
estreñimiento…) y comenzó a realizar nuevas operantes para reducir dicho
malestar, recuperando así cierta sensación de control.

 En cuanto a la relación con la familia: la paciente comenzó a colaborar con su

madre para poner la mesa, servirse ella la comida, etc. Además, sus padres
intentaron seguir ciertas indicaciones con el objetivo de fomentar la autonomía de
su hija, no dramatizar y normalizar.

En general la intervención consiguió avances: persistía la creencia delirante, pero

comenzó en ocasiones, a contemplar otras alternativas, empezó a incidir sobre su malestar
físico, verbalizando menos quejar somáticas y mejorando la relación con sus padres

En este caso es importante destacar que cuanto la paciente comenzó a verbalizar su

ideación delirante ya se tenía establecida con ella un buen vínculo, lo que facilito poder
abordar la sintomatología de manera directa. Apuntar, asimismo, que el objetivo desde el
principio no fue eliminar el delirio sino flexibilizar dicha creencia y reducir su malestar físico
y recuperar la sensación de control. Tener estos objetivos presentes facilito una mayor
implicación de la paciente en el proceso.

2.8. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.

El caso que hemos comentado es un ejemplo de otros muchos que llegan a los recursos
de rehabilitación de la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental
grave y duradera de la Consejería de Asuntos Sociales.

Se trata de personas que, como consecuencia de su problema de salud mental,

han sido perdiendo autonomía, integración en la comunidad y mantienen
dificultades que les influyen significativamente su calidad de vida, y precisan una
intervención en rehabilitación psicosocial para recuperar o adquirir habilidades que
les permitan desenvolverse en su entorno de forma normalizada.

A la hora de intervenir en diferente áreas de rehabilitación (adherencia al tratamiento,

habilidades sociales, ocio, actividades de la vida diaria, capacidades cognitivas, manejo
del estrés.), a veces nos encontramos con que las ideas delirante, asociadas al perfil de
derivación (la mayoría cursan con sintomatología psicótica de base), interfieren en todas
las áreas de la vida de la persona, dificultan el enganche y la vinculación con el recurso y
los profesionales y son una barreara para una óptima integración comunitaria.

35
 Evaluación Cognitiva Conductual

Por ello, es fundamental intervenir en dichas ideas, ya que el abordaje de las misma
permite la reducción del sufrimiento, la reducción de hospitalizaciones, una vida más
saludable y la posibilidad de iniciar un proceso de recuperación.

En este caso concreto, la idea delirante que presentaba la paciente interfería en su día a
día de forma significativa. Una vez que se intervino directamente sobre dicha
sintomatología ésta se redujo e interfirió menos en su día a día. La intervención realizada
con la paciente utilizando la TCC redujo el impacto de dicha sintomatología en su
funcionamiento psicosocial.

A modo de conclusión, según la bibliografía y nuestra propia experiencia, observamos que

para tener éxito en el abordaje de las ideas delirante es importante:

 Que dediquemos tiempo a ello: suelen ser intervenciones a largo plazo y que se
mantienen durante todo el proceso. No se trataría de un entrenamiento puntual,
sino de algo nuclear que habría que ir contemplando desde el análisis funcional
de caso, a medida que aparezcan nuevos antecedentes (estresores, por ejemplo).

 Tolerancia a la frustración del terapeuta: no desistir. Pese a la reactancia

emocional que puede aparecer al principio de la intervención, si mantenemos la
intervención, ésta irá poco a poco siendo eficaz de dudar de la idea, criticarla y
finalmente dejarla en un segundo plano o llegar a reestructurarla completamente.

 Importancia a la relación de confianza con el terapeuta; es importante no

apresurarse a intervenir y esperar al momento adecuado. Los seria cuando este
afianzada la relación y la persona pueda vivir nuestro trabajo como una ayuda y
no como que desconfiamos de ella.

 Trabajar desde el análisis funcional de caso: es una herramienta potente de

evaluación continua para individualizar y adaptar al momento de la persona
encuadrándolo en su historia.

 Resulta beneficioso contar con coterapeutas (apoyo de familia o red de apoyo

social).

 Se debe asegurar la adherencia al tratamiento farmacológico, que no haya

muchos cambios en la pauta durante la intervención.

 El tema de los delirios suele guardar relación con su historia de aprendizaje, su

biografía, dinámica familiar.

 La aplicación de técnicas cognitivo conductuales debe estar enmarcada dentro de

un proceso integral de rehabilitación psicosocial.

36
 Evaluación Cognitiva Conductual

BIBLIOGRAFÍA

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los Trastornos Mentales DSMIVTR. Barcelona: Masson.

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Psicólogos de Andalucía Occidental y Universidad de Sevilla. Apuntes de psicología,
2006, Vol 24, número 13, págs. 267292.

37
 Evaluación Cognitiva Conductual

EXAMEN DEL MÓDULO

Evaluación cognitivo conductual

1. ¿Cuáles son los factores que tienen una contribución importante en cómo reacciona
una persona frente a un evento traumático?

2. ¿Cuáles son los métodos de evaluación de los EPTS?

3. ¿Cuáles son las características de la TEA?

4. ¿Cuál es el principal rasgo que distingue el TEA del TEPT?

5. Durante la entrevista clínica ¿Cuál es la principal meta del terapeuta en la evaluación

del TEPT?

6. ¿Qué utilidad se le da al Inventario Penn Para TEPT?

7. ¿Cuál es la importancia de la evaluación cognitiva conductual en el TOC?

8. ¿Cuáles son las interacciones entre los tres componentes de la fobia social?

9. ¿En qué consisten la evaluación de constructos relacionados?

10. ¿Cuáles son los objetivos de una intervención?

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