FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL DEPORTE
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
GERENCIA SERVICIOS DE SALUD
A continuación, encontrara una serie de datos de la historia clínica de un usuario. Elabore con estos el
Kardex de enfermería y realice la secuencia en los días siguientes.
Enfermera a cargo: Andrea
Kardex de enfermería
Datos personales del paciente:
Nombres y Apellido del paciente: José Ricardo Rojas Castro
Tipo de documento: C.C Numero de documento: Fecha de nacimiento:
170526 10/08/1946
Edad: 74 Años y 10 meses Genero: Masculino Responsable: Sanidad EJERCITO
Fecha de ingreso: 17-07-2021 Servicio: Urgencias Cama 101
Eps: Nueva Eps Régimen de salud:
contributivo
Motivo de consulta:
Dolor e inflamación del estómago.
Antecedentes del paciente:
Grupos: Descripciones:
Patológicos: CA gástrico, lesiones metastásicas a Hígado,
insuficiencia cardiaca
Quirúrgicos: Reemplazo valvular aórtico, Colecistectomía
Farmacológicos: Heparina Bajo peso molecular (Enoxaparina 60mg SC.
Atorvastatina 20mg TAB 40mg día Vía: oral
Alérgicos: Niega
Enfermedad actual: Hemorragia de vías digestivas secundaria
deposiciones melenicas Cada dos días, síndrome
edematoso multifactorial, insuficiencia cardiaca
congestiva, Stevenson B. Recambio válvula aortica
mecánico.
Diagnostico de ingreso: C169 -TUMOR MALIGNO GASTRICO
E441 -DESNUTRICIÓN PROTEICO CALORICA LEVE
F009 -DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,
NO ESPECIFIC
Punto de Oxigeno
Conducta:
SS Eco de Abdomen -Rx de tórax-Laboratorios
Revaloración con resultados
Traslados:
Fecha: Hora: Lugar:
17-07-2021
13:57hrs Traslado Sala B
17-07-2021
5:05hrs Hospitalización por medicina interna
Cuidados de enfermería
Fecha Hora Descripción
17-07-2021 Nada Via Oral
13:57hrs
17-07-2021
13:57hrs
Solicitar tiempos de coagulación
Control de signos vitales, avisar cambios.
17-07-2021 T°:
FC:
13:57hrs 13:57hrs FR: TA: SAO2:
Alteraciones:
18-07-2021 12:05hrs Dieta Blanda
18-07-2021 12:05hrs Suspensión de atorvastatina
Programacion de paracentesis evacuatoria por
18-07-2021 12:05hrs
Radiología Intervencionista
Reserva y
18-07-2021 12:05hrs trasfusión de 2UI
GR Filtrados
CSV-AC
18-07-2021 12:05hrs
Datos y alteraciones
Tratamiento Farmacológico:
Fecha: Hora: Descripcion:
17-07-2021 13:57hrs Oxigeno por cánula 2lts/min
17-07-2021 13:57hrs Atorvastatina 20 mg Vía oral Noche
17-07-2021 13:57hrs Furosemida 10 mg IV Cada 8 hrs
15:05hrs
17-07-2021 Atorvastatina 20 mg Vía oral Noche
15:05hrs
17-07-2021 Acetaminofen 500mg oral cada 8 hrs
15:05hrs
17-07-2021 Furosemida 10 mg IV Cada 6 hrs
18-07-2021 12:05hrs Oxigeno por canula nasal 2lts/min
18-07-2021 12:05hrs Butilbromuro de hioscina 20mg IV cada 8 horas
18-07-2021 12:05hrs Enoxaparina 55 mg SC cada día
18-07-2021 12:05hrs Sucralfato 1Gr Vo cada 8 horas
Laboratorios clínicos
Fecha: Hora: Descripción:
SS Tiempos de Coagulación
17-07-2021 Hora: 13:57hrs
Resultados/alteraciones:
Descripción
Exámenes radiológicos/otros
+Fecha Hora: Descripción:
17-07-2021 Hora: 15:05hrs SS EKG por Hipercalemia
Consultas con especialistas
Fecha: Hora: Descripcion:
17-07-2021 13:57hrs SS valoración por medicina Interna
17-07-2021 15:05hrs SS valoración por radiología intervencionista
18-07-2021 12:05hrs Manejo por Medicina Interna
