ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD
TERAPIA PRESENCIAL/ONLINE
CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE
Por favor, lea atentamente la siguiente información. Después de haber leído este
acuerdo, por favor firme a continuación para aceptar los términos de este acuerdo.
Bienvenido al____________________________________________________.
Este documento (El Acuerdo) contiene información importante acerca del Acto de
Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud, una ley federal que provee
protecciones de privacidad y derechos de los clientes en relación con el uso y divulgación
de su información de salud protegida (Protected Health Information PHI) utilizado para el
propósito del tratamiento, pago, y operaciones del cuidado de la salud. requiere que el
___________________________________________le proporcione una
Notificación de Prácticas de Privacidad (La Notificación). La Notificación explica y su
aplicación a su información personal de salud con mayor detalle.
A. TERAPEUTA EN ENTRENAMIENTO
Entiendo que el Centro de Servicios de Psicología de la Universidad centro universitario
trilingüe es un centro de formación para estudiantes de posgrado matriculados en el
Centro de Estudios Psicológicos. Los terapeutas en entrenamiento están bajo la
supervisión de psicólogos con licencia. Los estudiantes discuten sus casos con sus
supervisores. El terapeuta en entrenamiento y el supervisor mantendrán confidencialidad
de acuerdo con las regulaciones de privacidades federales y estatales. El nombre de mi
supervisor es _______________________________________.
B. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Como una persona con consentimiento legal, estoy de acuerdo en permitir a los
estudiantes, profesores, y personal del Centro universitario trilingüe proporcionar
tratamiento a mí mismo, o mi hijo, según corresponda. Entiendo que tengo el derecho de
suspender el tratamiento en cualquier momento sin incurrir en costos adicionales.
C. EMERGENCIAS
El Centro universitario trilingüe funciona solo con previa cita. Si usted tiene una
emergencia debe llamar al 911, comunicarse con su médico de atención primaria, contactar
a la línea móvil de crisis o ir a la sala de emergencias local.
D. CITAS
Cuando una cita no se puede mantener, el centro y/o el terapeuta en formación deben ser
notificados por lo menos con 24 horas de anticipación.
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E. DERECHO A DESCONTINUAR EL TRATAMIENTO
El Centro universitario trilingüe tiene derecho a interrumpir el tratamiento por cualquier
razón apropiada, incluyendo pero no limitado a, retrasos y cancelaciones reiteradas
excesivamente. En tales casos, el cliente o el representante personal del cliente se
comprometen a aceptar la responsabilidad total de buscar otras alternativas de atención
profesional de salud mental. Se enviará una carta informando al cliente o su representante
personal que el tratamiento ha sido descontinuado.
F. HONORARIOS
Entiendo que se espera que yo pague por cada sesión en el momento en que se lleve a cabo.
En relación con la misión del Centro universitario trilingüe de servir a la comunidad y
sujeto a los recursos disponibles, el centro puede atender en un programa de reducción de
tarifas a personas que no pueden pagar la cuota usual y de costumbre para el servicio. Una
forma de determinación de ingresos y la documentación requerida se debe proporcionar al
centro para la consideración de un ajuste de tarifas.
Si su cuenta no ha sido cancelada por más de 60 días y las modalidades de pago no han
sido acordadas, el Centro universitario trilingüe tiene la opción de utilizar medios legales
para asegurar el pago. Esto puede implicar la contratación de una agencia de cobranza o
proceder por medio de la corte de reclamos menores, que requerirían la divulgación de
información que de otro modo hubiese sido confidencial.
G. LIMITES DE CONFIDENCIALIDAD
Tanto las leyes federales y estatales protegen la privacidad de todas las comunicaciones
entre un cliente y un psicoterapeuta o terapeuta. En muchas situaciones, el Centro
universitario trilingüe sólo puede divulgar información sobre su tratamiento a los demás si
usted firma una autorización por escrito que cumpla con ciertos requisitos legales
impuestos por el estado y las regulaciones federales de privacidad. Por favor vea el aviso de
las prácticas de privacidad, que explica HIPPA, y su aplicación a su información personal
de salud con mayor detalle. Hay otras situaciones que requieren por escrito, previo
consentimiento. Su firma en este acuerdo prevé el consentimiento para las actividades de
la siguiente manera:
El Centro universitario trilingüe es un centro de formación, la información que usted nos
suministra puede ser discutida en las sesiones de supervisión. Los terapeutas en
entrenamiento y/o el personal del Centro universitario trilingüe pueden encontrar útil el
consultar con otros proveedores de salud mental en el centro sobre algún caso. Los
proveedores de servicios de salud mental del centro están legalmente obligados a mantener
la información confidencial. Usted debe estar consciente que nosotros ejercemos con otros
proveedores de salud mental y empleamos un personal administrativo. En la mayoría de
los casos, tenemos que compartir la información protegida de salud con estas personas,
tanto para propósitos clínico y administrativos, tales como la programación, presentación,
y la facturación.
Acuerdo de confidencialidad Página 2
Todos los proveedores de salud mental están sujetos a las mismas normas de
confidencialidad. Todo el personal ha sido informado sobre la protección de su privacidad
y han acordado no divulgar ninguna información fuera del centro sin la autorización de un
miembro del personal profesional o de lo contrario legalmente apropiado. Revelaciones
necesarias para cobrar las cuotas pendientes se mencionan en otras partes de este acuerdo.
Hay algunas situaciones en las que estamos permitidos u obligados a divulgar información
sin su consentimiento o bien autorización, incluyendo pero no limitado a:
Si usted está involucrado en un procedimiento judicial y se realiza una solicitud de
información con respecto a su evaluación, diagnóstico o tratamiento, esta información está
protegida por la ley de privilegio del psicoterapeuta-cliente. No podemos dar ninguna
información sin:
1) Su autorización por escrito o la de su representante personal;
2) El recibo de una citación con la documentación de garantías satisfactorias de la
notificación al cliente y un certificado que indique que no se presentó ninguna objeción, o
todas las objeciones presentadas fueron resueltas por el tribunal, y las revelaciones son
consistentes con la resolución.
3) una orden judicial
Si una agencia del gobierno está solicitando la información para las actividades de
supervisión de la salud, puede que estemos requeridos a proveérsela. Si un cliente
presenta una queja o demanda en contra de nosotros, podemos divulgar la información
pertinente relativa a ese cliente con el fin de defendernos.
Hay algunas situaciones en las que podemos estar legalmente obligados a tomar acciones,
que creemos sean necesarias para tratar de proteger a otros del daño y puede que
tengamos que revelar alguna información sobre el tratamiento de un cliente, incluyendo
pero no limitado a:
Si tenemos motivos razonables para sospechar que un niño menor de 18 años es abusado,
abandonado o descuidado, o si tenemos motivos razonables para creer que un adulto
vulnerable es abusado, descuidado o explotado, la ley exige que presente un informe con la
agencia del gobierno apropiada. Si creemos que un cliente presenta una probabilidad
clara e inmediata de daño físico a otro, podemos estar obligados a tomar medidas
protectoras. Estas acciones pueden incluir la notificación a la víctima potencial, ponerse en
contacto con la policía, o buscar la hospitalización del cliente.
Si creemos que un cliente presenta una probabilidad clara e inmediata de daño físico a sí
mismo, podemos estar obligados a buscar la hospitalización del cliente, o contactar a
miembros de la familia u otras personas que puedan ayudar a proporcionar protección.
Si surge una situación así, vamos a tratar de limitar nuestra divulgación de información a
lo que es necesario. Las cuestiones de confidencialidad pueden ser complicadas, así que si
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usted tiene alguna pregunta acerca de ellas, por favor siéntase libre de hacerlo ahora o en
el futuro, según sea necesario.
H. REGISTROS PROFESIONALES
Nosotros mantenemos un registro clínico de cada cliente. Este podría incluir información
acerca de sus razones para buscar tratamiento, una descripción de las formas en que el
problema afecta su vida, su diagnóstico, los objetivos que nos propusimos para el
tratamiento, su progreso hacia estas metas, la historia clínica y social, su historial de
tratamiento, los registros de tratamientos anteriores que recibimos de otros proveedores, y
los informes de las consultas profesionales. Como se detalla en El Anuncio, puede recibir
una copia de su historia clínica que generemos, si usted lo solicita por escrito.
Debido a que estos son registros profesionales, estos pueden ser mal interpretados y / o
molestar a los lectores no entrenados. Por esta razón, se recomienda que inicialmente sean
revisados en presencia de su terapeuta, o que sean enviados a otro profesional de salud
mental para que pueda usted discutir el contenido.
En la mayoría de los casos habrá un cargo para la copia. Si rechazamos su solicitud de
acceso a sus expedientes clínicos, usted tiene el derecho de revisión, que será explicado en
una carta enviada a usted y que discutiríamos con usted si lo solicita.
Asimismo, también podemos, en algunos casos, mantener un conjunto de notas llamado
Notas de Psicoterapia ("Notas"). De conformidad con HIPAA, estos registros están
específicamente definidos y llevan a una protección especial. Tienen un significado muy
específico en virtud de la ley. Estas Notas son para el uso del supervisor y el terapeuta en
entrenamiento, y están diseñadas para ayudarnos a proporcionarle una atención de
calidad. El contenido de las notas varía de cliente a cliente, pero estas pueden incluir el
contenido de las conversaciones, el análisis de esas conversaciones, y cómo estas afectan su
terapia. Estas Notas se mantienen separadas del Registro Clínico. Usted puede recibir una
copia de las Notas de Psicoterapia que generemos, si usted lo solicita por escrito. En la
mayoría de los casos habrá un cargo para la copia. Si rechazamos su solicitud de acceso a
sus Notas de Psicoterapia, usted tiene el derecho de revisión, que será explicado en una
carta enviada a usted, y que vamos a discutir con previa solicitud.
I. DERECHOS DEL CLIENTE
Además del derecho a obtener copias de su expediente, como se mencionó anteriormente,
HIPPA les ofrece una serie de derechos, que brevemente incluyen el derecho a modificar la
información de su expediente y solicitar restricciones en cuanto a cómo se pone en
contacto..
J. OFICINA DEL MEDICO FORENSE
En el caso de mi muerte, yo libero y eximo de responsabilidad al
_____________________________________________como el custodio de mi
historia clínica de cualquier y toda responsabilidad derivada de, o como resultado, de la
liberación de mi registro a la Oficina del Médico Forense de conformidad con la ley estatal.
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K. MENORES Y PADRES
Los menores emancipados no necesitan consentimiento de los padres para el cuidado de la
salud mental. Su información de salud protegida (PHI) es confidencial y no debe ser
divulgada a nadie, ni siquiera los padres o tutores, sin el consentimiento del cliente.
Los menores no emancipados en general deben tener el consentimiento de su
representante personal para el cuidado de la salud mental cuando no se trata de una
emergencia. Los representantes personales incluyen a los padres naturales o adoptivos,
tutores legales o tutores, o una persona que actúa como el padre del menor. El
representante personal puede tener acceso a los registros de los hijos menores en estos
casos, a menos que hayan convenido previamente en un estado de confianza entre el niño y
el terapeuta. Es decir, si el terapeuta le pide a un representante personal que se retire de
modo que el profesional médico pueda hablar confidencialmente con el cliente menor de
edad, el representante esta, en efecto, aceptando una relación confidencial entre el niño y
el proveedor, y puede saber de que se trato la conversación solo si el niño lo autoriza.
El terapeuta se espera que utilice su criterio profesional en estas situaciones y considere el
mejor interés del cliente al momento de decidir si desea compartir información
confidencial con un representante personal.
Hay otros casos en los que los menores no necesitan el consentimiento del representante
personal para el cuidado de la salud mental, y en esos casos, la información de salud
protegida (PHI) en relación a la atención de salud mental sólo podrá ser compartida con el
representante personal con la autorización del cliente menor de edad. Estos casos incluyen,
pero no se limitan a lo siguiente:
Servicios de salud mental de diagnóstico y servicios de evaluación (13 años y mayores).
Estos servicios no incluyen medicamentos y otros tratamientos somáticos, los estímulos
aversivos, o
la privación sustancial. Estos servicios no deberán exceder dos visitas durante cualquier
período de una semana .
Tratamiento ambulatorio de intervención de crisis y servicios de consejería (13 años o
más). Estos servicios no incluyen medicamentos y otros tratamientos somáticos, estímulos
aversivos, o privación substancial. Estos servicios no deberán exceder dos visitas durante
cualquier período de una semana.
Tratamiento ambulatorio de abuso de substancias / servicios de consejería (13 años o
más). Estos servicios no incluyen medicamentos y otros tratamientos somáticos, los
estímulos aversivos, o la privación sustancial.
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SU FIRMA INDICA QUE HA LEIDO ESTE CONTRATO Y ESTA DE ACUERDO CON
LOS TÉRMINOS.
___________________________ ___________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y forma del psicólogo
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