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Revisión Intolerancia alimentaria

ANA ZUGASTI MURILLO

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen

del Camino. Pamplona. Navarra. España.

Las reacciones adversas a los alimentos son episodios frecuentes en la

FOOD INTOLERANCE
población general. Sin embargo, el conocimiento exacto de los alérgenos
alimentarios y los mecanismos implicados en estos procesos es pobre.
Adverse food reactions are common in the
En 1995 el Subcomité de Reacciones Adversas de la Academia Europea
general population. Nevertheless, our
de Alergología e Inmunología Clínica propuso una clasificación de las
knowledge of the structure of food
reacciones adversas a los alimentos, basada más en los mecanismos
allergens and of the mechanisms involved
fisiopatológicos que en las manifestaciones clínicas. De acuerdo con esta
is poor. In 1995 the European Academy of
clasificación, las reacciones no tóxicas se pueden dividir en alergia
Allergology and Clinical Immunology
alimentaria, cuando intervienen mecanismos inmunológicos, e
suggested a classification based on the
intolerancia alimentaria, cuando no media un mecanismo inmunológico.
causative pathogenic mechanism.
El tratamiento principal de la intolerancia alimentaria consiste en la
According to this classification, non-toxic
eliminación del alimento en cuestión de la dieta habitual. Por otro lado,
reactions can be divided into food allergies
hay tratamientos específicos para algunos tipos de intolerancias
when they recognize immunological
alimentarias (por ejemplo, betagalactosidasas en los casos de
mechanisms and food intolerance when
hipoabsorción de lactosa).
there are no immunological implications.
The treatment of food intolerance is
avoidance of the particular food. There are Palabras clave: Intolerancia alimentaria. Alergia alimentaria. Reacciones no tóxicas.
specific treatments for some food Lactosa. Histamina.
intolerance (betha-galatosidases for the
management of lactose intolerance).

Key words: Food intolerance. Food allergy. Non- INTRODUCCIÓN

toxic reactions. Lactose. Histamine.

Aproximadamente un 20% de la población presenta durante su

vida una reacción adversa alimentaria. En las últimas tres décadas
ha aumentado la preocupación por las alergias alimentarias en las
sociedades desarrolladas occidentales. Debido a la falsa creencia
entre la población de que algunos síntomas agudos son debidos a
reacciones alérgicas inducidas por alimentos, es fundamental llevar
a cabo una valoración y un diagnóstico correctos con el fin de evi-
tar dietas de eliminación innecesarias, que pueden conllevar retra-
sos en el crecimiento y el desarrollo de los lactantes y los niños, y
déficit nutricionales en los adultos.
La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica propuso
en 1995 varias definiciones para las reacciones adversas a los ali-
mentos en función de los mecanismos fisiopatológicos implicados1
(fig. 1). Una reacción adversa es un término genérico utilizado para
describir cualquier reacción desfavorable que se presente tras la
ingesta, el contacto o la inhalación de un alimento o uno de sus
componentes. Las reacciones adversas se clasifican en:

– Reacciones tóxicas: causadas por sustancias tóxicas que produ-

cen trastornos en cualquier persona. Habitualmente ocurren tras la
ingesta de toxinas bacterianas (Clostridium botulinum), microtoxi-
nas, metales pesados, sustancias químicas (pesticidas, fertilizantes)
o contaminantes naturales (glucósidos cianógenos, bociógenos, so-

Correspondencia: Dra. A. Zugasti Murillo.

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Camino.
Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Correo electrónico: [Link]@[Link]

Manuscrito recibido el 16-4-2009 y aceptado para su publicación el 5-5-2009.

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Zugasti Murillo A. Intolerancia alimentaria

Intolerancia a la lactosa
Reacciones adversas Afección de la mucosa intestinal debida a que el orga-
a alimentos
nismo no produce (ausencia total o parcial, primaria o
secundaria) la enzima lactasa por lo que no se metaboli-
za correctamente la lactosa. Para la semana 8 de gesta-
Tóxicas No tóxicas ción ya se puede detectar la actividad de lactasa en la
mucosa intestinal. Esta actividad aumenta hasta la sema-
na 34, que alcanza el máximo al nacimiento. La condi-
ción normal en los mamíferos es que se experimente un
Mecanismos Mecanismos no
inmunológicos inmunológicos
descenso en la producción de lactasa tras finalizar el pe-
ríodo de lactancia. En las sociedades que no consumen
productos lácteos, la producción de lactasa habitualmen-
te desciende en un 90% aproximadamente durante los
Mediada por No mediada
Enzimática
Farma- Indeter- primeros 4 años de vida (actividad de lactasa no persis-
IgE por IgE cológica minada
tente), aunque este descenso varía en el tiempo. Sin em-
bargo, en poblaciones donde el consumo de leche y pro-
ductos lácteos ha sido habitual durante años, se ha
Fig. 1. Reacciones adversas a los alimentos. Clasificación de la
Academia Europea de Alergia e Inmunología clínica (1995). detectado una mutación en el cromosoma dos que per-
mite mantener concentraciones suficientes de lactasa
para mantener una correcta absorción de la lactosa.
Aproximadamente, un 30% de la población mantiene
lamina, setas venenosas). La reacción depende de la
una actividad de lactasa en la edad adulta (actividad de
dosis ingerida y no de la susceptibilidad individual, por
lactasa persistente)2. Como resultado de esto, la preva-
lo que en cierto modo este tipo de reacciones son pre-
lencia de la intolerancia a la lactosa a escala mundial
decibles.
varía ampliamente según el origen étnico.
– Reacciones no tóxicas: están causadas por sustan-
cias no tóxicas, no son dependientes de la dosis y sólo
Fisiopatología
afectan a personas susceptibles. Dentro de este tipo en-
contramos: La enzima lactasa, también denominada beta-D-ga-
lactosidasa, es sintetizada si al menos hay uno de los 2
1. Reacciones alérgicas: aquellas cuya respuesta in- genes que la codifican. Solamente cuando la expresión
volucra al sistema inmunitario y tienen lugar tras la de ambos está alterada se reduce la síntesis de lactasa,
ingesta de un alimento, incluso en cantidades muy pe- lo cual a su vez reduce la absorción de la lactosa. La
queñas. A su vez, éstas pueden ser mediadas por inmu- lactasa hidroliza la lactosa en los 2 monosacáridos que
noglobulina (Ig) E o no mediadas por IgE, como la la componen: glucosa y galactosa. Este proceso tiene
enfermedad celíaca. En estudios recientes se ha esti- lugar en el yeyuno medio, donde hay una baja concen-
mado una prevalencia de alergia alimentaria del 1,4- tración de bacterias, por lo que sólo una pequeña can-
3,6% en la población adulta y del 5-8% en la infantil. tidad de lactosa es fermentada. Para una correcta meta-
2. Reacciones de intolerancia: producidas por un bolización de la lactosa sólo se precisa una actividad
mecanismo no inmunitario. La frecuencia de este tipo de lactasa del 50%3. El mecanismo exacto implicado
de reacciones es 5-10 veces mayor que las de tipo alér- en el descenso de la actividad de lactasa que se produ-
gico. La intolerancia puede ser de causa metabólica ce al finalizar la lactancia todavía se desconoce.
(déficit de enzimas involucradas en el metabolismo de
algún alimento), farmacológica (por efecto de aminas
Prevalencia
vasoactivas que se encuentran en algunos alimentos de
forma natural y que son capaces de desencadenar reac- La intolerancia a la lactosa ya fue descrita por Hipócra-
ciones clínicas gastrointestinales y neurálgicas) y reac- tes 400 años a.C., pero los síntomas concomitantes no se
ciones indeterminadas (incluyen las reacciones frente a han identificado hasta hace 50 años4. Aproximadamente,
aditivos). el 70% de la población mundial no tiene actividad persis-
tente de lactasa, pero no todos ellos tienen intolerancia a
la lactosa. Los grupos más afectados son los negros, afri-
INTOLERANCIA ALIMENTARIA DE CAUSA canos, indios americanos y asiáticos, lo que contrasta con
ENZIMÁTICA la baja prevalencia que presentan los norteamericanos
caucásicos y los europeos escandinavos5,6 (tabla 1).
Este tipo de reacciones adversas están causadas por
la imposibilidad de metabolizar ciertas sustancias pre-
Tipos
sentes en los alimentos, debido a diversos déficit enzi-
máticos. Es el tipo de intolerancia más frecuente; entre – Déficit congénito de lactasa: alteración genética
todas destaca la intolerancia a la lactosa. presente al nacimiento y cuyo diagnóstico tiene lugar

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Zugasti Murillo A. Intolerancia alimentaria

TABLA 1. Incidencia de déficit de lactosa ducción consecuente de ácidos grasos de cadena corta,
Suecos   1% hidrógeno, dióxido de carbono y metano8. La acidifica-
Ingleses   6% ción de las heces y el aumento de carga osmótica intra-
Rusos 15% luminal es debido a la presencia en el íleon y el colon
Españoles 15%
Árabes 80% de lactosa no digerida, que arrastra agua y electrolitos
Esquimales 83% acelerando el tránsito intestinal9.
Mexicanos 83% Algunos pacientes no presentan estos síntomas con
Africanos 83% la ingesta de lactosa y en algunos casos la exclusión de
Tailandeses 98%
la lactosa de la dieta no conlleva una mejoría sintomá-
tica. En estos casos, deberemos sospechar otra enfer-
medad subyacente, como el síndrome de intestino irri-
en la infancia. Es una alteración extremadamente rara table10.
y sólo se han descrito unos 40 casos. Se trata de un
trastorno autosómico recesivo, pero no se conocen con
Diagnóstico
exactitud los mecanismos moleculares. El único trata-
miento es evitar la ingesta de lactosa desde el naci- El diagnóstico habitual se basa en la mejoría clínica
miento. tras la eliminación de lactosa en la dieta. Fundamental-
– Intolerancia primaria a la lactosa (persistente): in- mente, hay 3 métodos para diagnosticar la intolerancia
ducida por el ambiente cuando el niño se cría en una a la lactosa:
sociedad que no consume productos lácteos7. Este tipo
se encuentra en varias culturas asiáticas y africanas, – Test de hidrógeno espirado: en los sujetos que tie-
donde el consumo de productos lácteos industrializa- nen una deficiencia de lactasa, la lactosa que el orga-
dos y comerciales es poco común. nismo es incapaz de absorber es fermentada por las
– Intolerancia secundaria o adquirida (reversible/ bacterias presentes en el colon, que producen gran can-
temporal): se trata de una deficiencia transitoria de lac- tidad de hidrógeno libre. Una elevación del hidrógeno
tasa, en sujetos con actividad persistente de lactasa, espirado indica hipoabsorción intestinal del hidrato de
debida a enfermedades o situaciones que afectan a la carbono administrado o sobrecrecimiento bacteriano
reserva enzimática en el tracto digestivo. Cabe desta- en el intestino delgado. Esta prueba también se utiliza
car: para estudiar la tolerancia de otros azúcares, como la
fructosa o el sorbitol. Se administra 50 g de lactosa vía
1. Enfermedad gastrointestinal (desnutrición, gas- oral (cantidad equivalente a la que contiene 1 l de le-
troenteritis aguda, afección vascular, etc.) que conlleva che) y se considera positivo si los valores determinados
un daño en la mucosa y en las microvellosidades intes- a las 3-6 h son más de 20 partes por millón (ppm) ma-
tinales. yores que el valor basal11. La sensibilidad de la prueba
2. Fármacos que pueden afectar a la mucosa intesti- aumenta un 40-60% si la medición se realiza a las 6 h
nal: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antibió- de haber tomado la lactosa4. Un 20% de los pacientes
ticos, etc. con intolerancia a la lactosa tienen falsos negativos;
3. Enfermedad crónica del intestino delgado: celia- incluso algunos individuos tienen test positivo sin clí-
quía, enteritis actínica, enfermedad inflamatoria, ente- nica concomitante, en probable relación con restricción
ropatía diabética, fibrosis quística, etc. dietética de lactosa.
– Test de tolerancia a la lactosa: se basa en la medi-
ción de la respuesta glucémica tras una sobrecarga de
Signos y síntomas
lactosa (50 g), cada 30 min después de 2 h de la inges-
Los síntomas aparecen tras la ingesta de lácteos o ta. En una situación normal la glucemia aumenta en 20
alimentos que contengan lactosa en su composición. mg/dl sobre la cifra basal en sangre, por lo que la falta
En función de la deficiencia de lactasa y la cantidad de de este incremento glucémico, junto con el desarrollo
alimento ingerido, la magnitud y el número de sínto- de síntomas gastrosintestinales, indica una deficiencia
mas pueden variar de una persona a otra o incluso en de lactasa. Es una prueba bastante inespecífica ya que
diferentes situaciones. El cuadro clínico típico de la ciertas enfermedades (diabetes mellitus, síndrome de
intolerancia a la lactosa puede incluir dolor abdominal hipoabsorción, gastroparesia, sobrecrecimiento bacte-
de tipo cólico, distensión abdominal, flatulencia, pérdi- riano, etc.) pueden invalidar el resultado y, por lo tanto,
da de peso, desnutrición, retraso del crecimiento, dia- debe ser interpretado con cautela.
rrea, esteatorrea, heces ácidas y, en ocasiones, náuseas – Biopsia de intestino delgado: puede confirmar la
y vómitos. En algunos casos disminuye la motilidad intolerancia a la lactosa tras un test de hidrógeno espi-
intestinal con estreñimiento en probable relación con rado positivo. Este procedimiento consiste en la extrac-
la producción de metano. El dolor abdominal y la fla- ción de una muestra de tejido de intestino delgado para
tulencia son debidos a la fermentación en el colon de examinar posibles alteraciones que puedan afectar a
la lactosa no absorbida que es hidrolizada en glucosa y una mala metabolización de la lactosa. Las muestras se
galactosa por las bacterias acidolácticas, con la pro- deben obtener más allá de la ampolla de Vater y la ob-

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Zugasti Murillo A. Intolerancia alimentaria

tención de 4 muestras aumenta la probabilidad de que ser la lactosa una molécula hidrosoluble no estará en
la biopsia sea diagnóstica. No es un procedimiento la mantequilla. Las bacterias presentes en el yogur
muy utilizado ya que se trata de un método invasivo y, (Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermoph-
además, la actividad de lactasa determinada en las ilus) fermentan la lactosa, disminuyen su contenido
muestras no tiene por qué reflejar exactamente la acti- en un 25-50% y mejoran su tolerancia13. Asimismo, la
vidad intestinal general. fermentación y el alto contenido en grasa de los que-
– Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del sos contribuyen a disminuir el contenido de lactosa.
gen de la lactasa (polimorfismo 13910 C/T): útil para Ciertas marcas comerciales de queso son generalmen-
diferenciar a los pacientes con hipolactasia primaria de te manufacturadas por procesos modernos que no
aquellos que la presentan de forma secundaria. No está contienen las mismas propiedades reductoras de lac-
disponible de forma habitual en la práctica clínica. tosa.
Productos no lácteos: la lactosa (también presente
cuando en la etiqueta aparece lactosuero, suero, sóli-
Tratamiento
dos de leche, ingredientes modificadores de leche, etc.)
La intolerancia a la lactosa usualmente no es una es un aditivo utilizado por su textura, sabor y cualida-
condición de todo o nada: la reducción en la produc- des adhesivas, y se puede encontrar en alimentos como
ción de lactasa y, por lo tanto, la cantidad de lactosa carnes procesadas (salchichas, patés), margarinas, ce-
que puede ser tolerada varían de persona a persona. reales de desayuno, frutas secas, alimentos procesados,
Dado que la intolerancia a la lactosa no plantea una medicamentos, comidas precocinadas, sustitutos de
amenaza adicional para la salud, el tratamiento consis- comidas (barritas, sobres), suplementos de proteínas,
tirá en minimizar la incidencia y la intensidad de los etc.
síntomas. El control dietético de la intolerancia a la Productos alternativos: la industria alimentaria ha
lactosa depende de que los afectados aprendan me- creado en los últimos años distintos productos de cali-
diante ensayo y error cuánta lactosa pueden tolerar12. dad, pobres (el 30% de lo habitual) o libres de lactosa,
Es fundamental revisar las etiquetas ya que la termino- para reemplazar la leche normal. En algunos países
logía comercial varía de acuerdo con el lenguaje y la también hay productos HYLA (hydrolysed lactose),
región. Tras un período inicial de eliminación de lacto- que van desde helados hasta quesos, en que se utiliza
sa, se aconseja reintroducirla en la dieta en pequeñas un método de separación cromatográfica. Además, hay
cantidades para comprobar la tolerancia. En función de disponibles en el mercado bebidas obtenidas de plantas
la ingesta de productos lácteos se debe valorar la nece- (soja, almendras, avena, arroz, maní), 100% libres de
sidad de tomar suplementos farmacológicos de calcio. lactosa. Algunos tipos de bebidas de soja priorizan
La lactosa está presente en dos grandes categorías de convertirse en sustitutos de la leche y para emular sus
alimentos: los productos lácteos convencionales y características nutritivas y organolépticas (sabor, color,
como aditivo en ciertos alimentos. textura) se les añade a la materia prima (habas de soja)
Productos lácteos (tabla 2): la lactosa es una molécu- no sólo agua, sino también azúcar y jarabes, aromas,
la hidrosoluble, por lo tanto el porcentaje de grasa tie- espesantes, reguladores de acidez y otros aditivos, ade-
ne impacto en los alimentos que pueden tolerarse. Los más de vitaminas y calcio.
productos lácteos semidesnatados o desnatados gene- Cuando no se puede evitar la lactosa, o en ocasiones
ralmente tienen un porcentaje ligeramente alto de lac- que una persona escoge consumir tales alimentos, se
tosa. La leche humana tiene el porcentaje más alto de puede usar suplementos de lactasa producidos indus-
lactosa (9%). La leche de vaca no procesada contiene trialmente por hongos del género Aspergillus14. La en-
el 4,7%; la de cabra, el 4,1%; la de búfala, el 4,9%; la zima betagalactosidasa está disponible en forma de
de yak, el 4,93%, y la de oveja, el 4,6%. Se tolera me- tabletas en una variedad de dosis, en muchos países sin
jor la leche entera que las desnatadas ya que la grasa necesidad de prescripción médica. Además hay lacta-
retrasa el vaciamiento gástrico con el consecuente au- sas, producidas por el género Kluyveromyces, para el
mento del tiempo de exposición en el intestino de la tratamiento directo de la leche. Se ha demostrado una
lactosa y la enzima16. Asimismo, la ingesta de produc- mayor tolerancia a la lactosa si se añade 10 h antes del
tos lácteos junto con otros alimentos (galletas, pan, consumo15. Este tipo de lactasas son más eficaces pero
etc.) mejora la tolerancia17. A pesar de que la lactasa no cuentan con menos éxito como producto para el consu-
es una enzima inducible, se ha comprobado que el con- midor que las leches con lactosa hidrolizada o pobre/
sumo continuo de pequeñas dosis de lactosa conlleva sin lactosa.
un cierto proceso de adaptación, con lo que disminuye
la cantidad de hidrógeno espirado y la gravedad de los
Intolerancia a la fructosa
síntomas gastrointestinales18. En los casos que se tole-
ren sólo pequeñas cantidades de leche se puede valorar La intolerancia hereditaria a la fructosa (fructose-
tomar aquellas que están enriquecidas en calcio y vita- mia) es un trastorno genético de herencia autosómica
mina D. recesiva en el que aparece un déficit de fructosa-1-fos-
En la elaboración de la mantequilla se separan los fato aldolasa hepática (aldolasa B). Esta enzima cata-
componentes acuosos de los componentes grasos. Al liza la conversión de fructosa-1-fosfato a gliceraldehí-

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Zugasti Murillo A. Intolerancia alimentaria

TABLA 2. Contenido en lactosa de los alimentos (1 g lactosa/100 g alimento)

Bajo (0-2 g) Medio (2-5 g) Alto (> 5 g)
Margarina, mantequilla Yogur Nata
Queso azul, emmental, gruyere, manchego, Queso blanco desnatado, camembert, Leche (entera, desnatada, semidesnatada,
requesón, edam, gouda, feta, cheddar parmesano, queso en porciones en polvo, condensada, evaporada)
Leche tratada con lactasa Petit suisse® Bechamel
Leche pobre en lactosa Natillas, flan, crema Helado
Productos de pastelería o batidos que
contengan leche
Productos para untar a base de queso
Adaptada de Olveira Fuster G. Manual de Nutrición y Dietética. 2.a ed. Madrid: Díaz de Santos; 2007.

do y dihidroxiacetona fosfato, así como la conversión sa) (tabla 3). Asimismo, hay que evitar la ingesta de sor-
de fructosa-1,6-difosfato a gliceraldehído-3-fosfato y bitol, que puede metabolizarse a fructosa en el hígado
dihidroxiacetona fosfato. Se estima que la frecuencia (tabla 4). Esta dieta necesita ser suplementada con vita-
de esta enfermedad es de 1:20.000. La acumulación de mina C, ya que las principales fuentes se encuentran
fructosa-1-fosfato produce hepatotoxicidad. La ingesta restringidas (se propone un suplemento de 30 mg/día),
de fructosa, ya sea como monosacárido o disacárido así como suplementos de ácido fólico que aumentan la
(sacarosa), induce un cuadro clínico parecido a la ga- actividad de las enzimas glucolíticas, incluida la fructo-
lactosemia, con vómitos, hipoglucemia, convulsiones sa-1-fosfato aldolasa.
y diarrea, que preceden a la aparición de ictericia, he-
patomegalia y ascitis. Si se continúa ingiriendo ali-
Intolerancia al sorbitol
mentos con fructosa o se administran soluciones intra-
venosas con fructosa (ya retiradas del mercado), el El sorbitol es un polialcohol, utilizado como edulco-
niño puede morir. Los síntomas suelen ser más graves rante artificial en muchos productos “sin azúcar” que
en niños pequeños y más leves en niños mayores y hay en el mercado. Asimismo, este azúcar se utiliza
adultos. La fuerte aversión que desarrolla el niño a los como aditivo, con otras finalidades (estabilizante, con-
dulces, las frutas y otros alimentos que contienen fruc- trol de la viscosidad, retención de humedad), en la ali-
tosa es lo que salva su vida y hace que el diagnóstico mentación y la preparación de fármacos. La capacidad
pueda retrasarse hasta la edad adulta. Los pacientes de absorción intestinal de sorbitol es limitada y la in-
que realizan una dieta exenta en fructosa tienen un de- gesta de grandes cantidades (20-50 g) puede causar
sarrollo normal e incluso se ha comprobado mejoría en una diarrea osmótica. En algunos sujetos sanos la in-
aquellos que ya habían desarrollado enfermedad hepá- gesta de 5 g conlleva hipoabsorción y aparición de sín-
tica. tomas de diarrea y dolor abdominal cólico. La preva-
La fructosa es un hidrato de carbono que se ingiere lencia de hipoabsorción oscila entre el 32 y el 90% de
primeramente como sacarosa (azúcar de mesa), que se los casos tras la administración de una dosis de 10 g y
hidroliza en el intestino delgado en fructosa y glucosa. puede llegar al 100% tras una dosis de 20 g19. Además,
Está en frutas, vegetales, zumos, alimentos para diabé- el sorbitol interfiere en la absorción de fructosa; al in-
ticos y algunos fármacos (especialmente, jarabes). En gerirlos juntos la hipoabsorción de estos azúcares es
los últimos años ha aumentado el uso de fructosa en mayor que cuando se administran por separado. Para el
forma de monosacárido, como edulcorante artificial, y diagnóstico de estos procesos se utiliza el test de hidró-
es el más dulce de los azúcares. Se ha demostrado la geno espirado tras administrar por vía oral los azúcares
absorción incompleta de fructosa en un porcentaje en estudio. El tratamiento consistirá en disminuir la
considerable de sujetos sanos (37-90%), con la apari- ingesta de estos azúcares hasta un valor que no produz-
ción de síntomas de diarrea o dolor abdominal cólico ca sintomatología.
tras la ingesta de una determinada cantidad de este azú-
car. La hipoabsorción es dependiente de la dosis y la
Intolerancia a la sacarosa
concentración y, además, hay grandes variaciones en la
capacidad para absorber este azúcar entre distintos in- La hipoabsorción de sacarosa es extremadamente in-
dividuos. Hay que destacar que la ingesta de fructosa frecuente en todo el mundo, excepto en la población
en forma de sacarosa no se acompaña de hipoabsorción esquimal de Groenlandia y Canadá, donde se ha des-
y que la adición de glucosa a las soluciones de fructosa crito una prevalencia del 5-10%. La herencia de esta
facilita la absorción de esta última de forma depen- enfermedad es autosómica recesiva debida a la muta-
diente de la dosis. ción del gen que codifica la enzima sucrasa-isomaltasa
El tratamiento de la intolerancia hereditaria a la fruc- (locus 3q25-q26). Los síntomas suelen aparecer en la
tosa implica la realización de una dieta estricta sin fruc- infancia y no se manifiestan hasta que se incluye saca-
tosa (ingesta máxima de 1-2 g de fructosa al día), tanto rosa en la dieta, normalmente con la introducción de
en forma de monosacárido como de disacárido (sacaro- las frutas. También puede manifestarse al nacimiento si

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Zugasti Murillo A. Intolerancia alimentaria

TABLA 3. Contenido en fructosa de los alimentos (1 g fructosa/100 g de parte comestible)

Muy bajo (1 g) Bajo (1-3 g) Medio (3-5 g) Alto (> 5 g)
Frutas: aguacate, lima, coco, Frutas: ciruelas, grosella roja, Frutas: arándanos, fresa, Frutas: albaricoque seco,
chufas, albaricoque, papayas mandarina, naranja, frambuesa, fresón, granada, caquis, cerezas, guindas,
melocotón, melón, nectarina, guayaba, grosella, mango, ciruela pasa, chirimoya,
pomelo, piña, sandía kiwi, melocotón seco, dátiles, higos secos, brevas,
membrillo, moras, plátano. manzana, pera, ciruela, uva
Zumo de naranja, piña
Frutos secos: almendras,
avellanas, castañas, piñones,
cacahuetes
Verduras: alcachofas, acelga, Verduras: apio, brócoli,
ajo, batata, boniato, calabaza, cebollas, coles,
berenjena, berro, champiñón, repollo, coliflor, escarola,
espinacas, guisantes, habas, zanahoria, espárragos,
garbanzo, lechuga, lenteja, puerros, tomate
patata, pepino, setas, maíz,
rábano, remolacha
Farináceos: cereales y
productos derivados del pan
Lácteos: leche, leche
condensada, queso, requesón
Proteínas: huevos, carnes y
pescados naturales
Otros: margarina, achicoria, Otros: jalea real, miel,
natillas, flan mermelada, bebidas
azucaradas, cereales
azucarados o con miel, fruta
en almíbar, chocolate, dulce
de membrillo, alcohol
Adaptada de Olveira Fuster G. Manual de Nutrición y Dietética. 2.a ed. Madrid: Díaz de Santos; 2007.

el niño es alimentado con una fórmula que contenga llamada clásica, afecta a 1:40.000-60.000 y se mani-
sacarosa. La deficiencia de sucrasa, al igual que el dé- fiesta en el recién nacido con clínica que incluye ano-
ficit de lactasa, puede ser una complicación de nume- rexia, diarrea y retraso de crecimiento. Si el cuadro no
rosas enfermedades que afectan al intestino delgado se detecta a tiempo, pueden desarrollar lesión hepática,
(enfermedad celíaca, desnutrición, giardiasis, etc.). La renal, cataratas y retraso mental.
sucrasa se afecta menos que la lactasa, pero cuando la La fuente dietética principal y mayoritaria de galac-
afección de la mucosa intestinal es grave, se produce tosa es la lactosa. Además, la galactosa forma parte de
una reducción general de toda la actividad enzimática otros disacáridos (rafinosa, estaquinosa) abundantes en
del borde en cepillo enterocitario. La recuperación ciertas legumbres y puede encontrarse también en for-
puede retrasarse semanas o meses en algunos casos. El ma libre en ciertas frutas (nísperos, dátiles, papaya,
grado de restricción de sacarosa necesario es diferente higos, melón, uva, avellanas), verduras (espinacas, to-
para cada paciente y algunos estudios han demostrado mate) y legumbres. Se ha observado una menor densi-
que la tolerancia mejora con el tiempo. La utilización dad ósea secundaria a la dieta restringida en galactosa,
de sacrosidasa, una enzima producida por Saccharomy- y se debe tener en cuenta que la mayoría de los bisfos-
ces cerevisiae que hidroliza la sacarosa, es eficaz como fonatos que hay en el mercado incorporan lactosa en su
tratamiento del déficit de sucrasa-isomaltasa. Se acon- composición.
seja la suplementación con vitamina C y revisar cuida-
dosamente los etiquetados de alimentos y formulacio-
Intolerancia a la trealosa
nes farmacéuticas.
La trealosa es el azúcar principal de los champiño-
nes. Esta intolerancia está causada por trastorno gené-
Intolerancia a la galactosa
tico autosómico dominante que afecta a la trealasa,
Las galactosemias, enfermedades secundarias a la enzima que metaboliza este azúcar.
ineficiente metabolización de esta hexosa y que produ-
cen su acumulación en el organismo, pueden deberse a
Otras intolerancias
deficiencias de alguna de las enzimas implicadas en su
metabolismo (galactocinasa, uridintransferasa o 4-epi- También se podrían incluir aquí enfermedades me-
merasa). La forma más grave y frecuente de estas defi- nos frecuentes, como la fenilcetonuria, la homocistinu-
ciencias, y que genera las llamadas galactosemias, es la ria o la leucinosis, errores congénitos del metabolismo
deficiencia de uridintransferasa. Esta forma, también de las proteínas.

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TABLA 4. Dieta controlada en fructosa, sacarosa y sorbitol

Grupos de alimentos Permitidos No permitidos
Lácteos Leche, queso, yogur natural, mantequilla, Leche condensada, batidos de leche, helado
leche en polvo que no contiene sacarosa comercial, yogur con frutas, vainilla o
aromatizados. Bebida de soja líquida y
en polvo
Carne, pescado Naturales, embutidos Comprobar etiquetas de conservas y
preparados comercialmente. Jamón de
york, salchichas de Frankfurt, estofados
que contengan verduras no permitidas.
Patés
Huevos Todos Ninguno
Grasas Mantequilla, margarina, aceites vegetales, Ninguno
sebo, manteca
Vegetales, legumbresa < 0,5 g fructosa/100 g: brécol, apio, Remolacha, coles de Bruselas, zanahoria,
alcachofas, champiñones, berros, cebolla, cebolleta, batata, tomate, maíz
acelgas, patata vieja, espinaca, escarola, dulce, chirivía, judías verdes, guisantes,
endibia, lentejas; 0,5-1 g fructosa/100 g: soja, berenjena, pimientos. Verduras
pepino, espárrago, col, coliflor, procesadas enlatadas con azúcares
calabacín, puerro, patata nueva, calabaza, prohibidos
rábanos, nabos, judías blancas y rojas,
garbanzos
Frutasb Jugo de lima, limón, aguacate Todas las demás clases de frutas, naturales
o en compota
Cereales Trigo, centeno, cebada, maíz, arroz, Pan integral, salvado, germen de trigo,
tapioca. Productos elaborados a partir de harina de soja, muesli. Todo tipo de
éstos, pan blanco sin sacarosa añadida cereales elaborados con adición de
azúcar o miel
Postres, galletas Helados y galletas elaborados con glucosa Comprobar etiquetas de alimentos “sin
o sacarosa. Postres sin fructosa, sacarosa azúcar”, “dietéticos”, “para diabéticos”
y sorbitol
Edulcorantes Glucosa, polímeros de glucosa, jarabes de Miel, fructosa, sorbitol, azúcar de fruta,
glucosa, sacarosa, sacarina, aspartamo, azúcar de mesa, melaza, jarabe de maíz
ciclamato rico en fructosa
Mermeladas, dulces, frutos secos Comprobar etiquetas de alimentos “sin
azúcar”, “dietéticos”, “para diabéticos”
Sopas Sopas o caldos caseros con alimentos Extractos de carne, cubitos, sopas
permitidos comerciales
Bebidas Leche, té, café, cacao, refrescos Zumos, licores, batidos de fruta, bebidas
edulcorados con sacarina o aspartamo refrescantes de cola, naranja o limón
Condimentos Especias, hierbas aromáticas, esencias, Ketchup, salsas comerciales que contengan
colorantes, sal, pimienta, curry, mostaza, fructosa o sorbitol
vinagre
Ingesta máxima 2 g/día; desechar el agua de cocción.
a

Máximo 2 g/día junto con las verduras.

b

Adaptada de Salas-Salvadó J. Nutrición y Dietética Clínica. 2.a ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.

INTOLERANCIA ALIMENTARIA DE CAUSA histamina) o una intolerancia que deriva de un inade-

FARMACOLÓGICA O QUÍMICA cuado funcionamiento de los sistemas de eliminación
de la histamina de origen genético, patológico (en re-
Este tipo de intolerancias son debidas a reacciones lación con enfermedades intestinales) o por inhibi-
anómalas a sustancias presentes en ciertos alimentos ción farmacológica de las enzimas implicadas en la
(quesos fermentados, vino, chocolate, crustáceos, espi- metabolización (monoaminooxidasa [MAO] y diami-
nacas, etc.). Son dependientes de la dosis y necesitan nooxidasa [DAO], principalmente). En la intolerancia
distintos cofactores por lo que no aparecen con cada a la histamina la aparición de los síntomas no está
exposición a este tipo de alimentos. Las sustancias ligada al consumo de un producto en concreto, sino
principales involucradas en este tipo de reacciones son que puede asociarse a una amplia gama de alimentos
las aminas vasoactivas (histamina, tiramina, noradre- con contenido variable de histamina. Los fármacos
nalina, feniletilamina, triptamina, serotonina, dopami- principales con efecto inhibidor de estas enzimas son:
na) y las metilxantinas (cafeína, teofilina, teobramina), moclobemida, selegilina, isoniazida, acetilcisteína,
capasaicina y el alcohol. ambroxol, amitriptilina, cloroquina, ácido clavuláni-
La acumulación de histamina puede ser consecuen- co, metamizol, propafenona, verapamilo, cimetidina
cia directa de una reacción alérgica (mediada por y prometazina. Asimismo, el alcohol inhibe la activi-
IgE), una reacción tóxica (en forma de brotes que dad de estas enzimas, lo que explicaría los síntomas
afectan a todos o la mayoría de los consumidores de de la intolerancia a la histamina causados por el
un determinado alimento con contenidos excesivos de vino.

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TABLA 5. Dieta restringida en tiramina

Grupo de alimentos Permitidos No permitidos
Lácteos Leche, yogur, quesos frescos, quesos en Todos los quesos envejecidos y azules
porciones, helados
Carnes, pescados, huevos Pollo, vacuno, cordero, cerdo, pescados Hígado de pollo y ternera. Carnes y
(frescos o refrigerados), huevos pescados añejos, secados, envasados con
extractos, ahumados, fermentados o en
conserva. Salami, tofu, miso, pepperoni.
Caviar, arenques, patés de pescado
Vegetales Todas las verduras frescas, congeladas o Productos de soja fermentada, habas en
enlatadas (excepto las prohibidas) grano o con vaina, col fermentada,
coliflor
Féculas Todas. Legumbres sólo 2 días/semana
Frutas Todas las frutas y zumos, frescos, Plátano muy maduro. Aguacate, higos en
congelados o envasados conserva, pasas, ciruelas rojas,
frambuesas
Dulces Galletas, pastas, pasteles, pudines, helados, Chocolate y productos derivados, ingesta
azúcar, mermelada limitada a 30 g/día
Grasas y aliños Aceite, mantequilla, margarina, mayonesa, Aguacate, salsas elaboradas con queso,
sal, limón, hierbas aromáticas yogur o cremas ácidas, salsas con
glutamato monosódico, salsas de soja
Bebidas Agua, zumos, café, té, infusiones, Bebidas alcohólicas, principalmente vinos
refrescos, vino blanco (200 ml/día) tintos, vermut, licores, cerveza
máximo
Miscelánea Levadura de cerveza, glutamato
monosódico, extractos de carne, acetos y
vinagres
Adaptada de Salas-Salvadó J. Nutrición y Dietética Clínica. 2.a ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.

Las dietas bajas en histamina están indicadas en el añade intencionadamente a los alimentos o bebidas, sin
tratamiento de urticaria y cefaleas crónicas, en pacien- modificar su valor nutricional. Si se añade con un ob-
tes tratados con inhibidores de la MAO o la DAO y jetivo específico, se considera un aditivo directo, como
como terapia coadyuvante en el tratamiento de las aler- el aspartamo usado en bebidas, yogures y otros alimen-
gias alimentarias ya que es frecuente que estas perso- tos. Los aditivos indirectos son aquellos que se con-
nas presenten una insuficiente actividad de DAO. Para vierten en parte del alimento mismo, aunque en canti-
iniciar el tratamiento dietético se aconseja, en primer dades insignificantes, en los procesos de manipulación,
lugar, administrar un antihistamínico H1 durante 14 empaquetamiento o almacenamiento. En el grupo de
días y seguir la dieta libre de histamina durante al me- aditivos directos se incluyen colorantes alimentarios,
nos 4 semanas. Asimismo, se aconseja pautar un suple- conservantes, antioxidantes, correctores de la acidez,
mento de vitamina B6, ya que es un cofactor crítico agentes emulsificantes y estabilizadores, cuyo uso está
para la actividad de DAO. La deficiencia de cobre y en auge en Estados Unidos y Europa.
cinc también puede afectar a la actividad de esta enzi- – Conservantes: destacan los cloruros, nitratos y ni-
ma. El seguimiento de la eficacia de la dieta se puede tritos, que están en los embutidos y pueden producir
comprobar, además de la remisión de la clínica, con metahemoglobinemia, cefalea, rubor, vértigo, etc.
mediciones de las concentraciones plasmáticas de his- – Sulfitos (E 220, E 221, E 222, E 223, E 224, E 226,
tamina y de la actividad de DAO. E 227, E 228): son sales inorgánicas utilizadas con fre-
Los pacientes bajo tratamiento con IMAO deben cuencia por la industria alimentaria como aditivos por
consumir menos de 5 mg/día de tiramina. Se evitarán sus propiedades antioxidantes y antisépticas, así como
los alimentos con contenidos elevados de tiramina, tan- por su capacidad para modificar la textura y blanquear
to en forma natural como en cualquier alimento proteí- los alimentos. Está permitido el empleo de sulfitos
nico que haya sido envejecido, ahumado, almacenado como aditivo en la fruta desecada, las bebidas (zumos
o refrigerado durante períodos prolongados (tabla 5). y vino), sucedáneos de carne, pescado y crustáceos a
base de proteínas y hortalizas, salchichas, patatas pro-
cesadas, gambas y camarones. En algún caso se ha de-
INTOLERANCIA ALIMENTARIA DE CAUSA tectado en carne picada y hamburguesas, a pesar de no
INDETERMINADA estar permitido. Según la reglamentación española, en
los alimentos que contengan más de 10 ppm de sulfi-
Debido al desarrollo tecnológico y los cambios en tos, se debe indicar el tipo en la etiqueta. Los indivi-
los hábitos dietéticos, la población ha incrementado su duos asmáticos sensibles a los sulfitos deberán evitar
exposición a una gran variedad de aditivos y contami- estos alimentos.
nantes, presentes particularmente en los alimentos pro- – Benzoatos: se encuentran como aditivos con las
cesados. Se conoce como aditivo toda sustancia que se denominaciones E 210, E 211, E 212 y E 213. Los

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benzoatos no son sólo aditivos, sino que están de for- realizadas in vitro y que no cuentan con el aval de la
ma natural en algunos alimentos, como los arándanos comunidad científica21-23. Las organizaciones sanitarias
y las ciruelas, y en especias como la canela y el clavo. que realizan el estudio clínico de las alergias alimenta-
También se encuentran en otros alimentos, aunque en rias, con la Organización Mundial de Alergia a la cabe-
menor cantidad, como café, té y vino tinto. El ácido za, coinciden en advertir a la población de que estas
benzoico (E 210) puede estar en determinados pro- pruebas son ineficaces y desaconsejan su uso para ha-
ductos fermentados. Su uso está permitido en nume- cer frente a las alergias e intolerancias alimentarias, así
rosos alimentos y no produce efectos nocivos cuando como a otras enfermedades para cuyo tratamiento tam-
se utiliza en pequeñas cantidades. Las personas sensi- bién se postulan, como la obesidad, las migrañas o el
bles a la aspirina y/o la tartracina pueden manifestar colon irritable.
sensibilidad a los benzoatos, dada la similitud estruc-
tural.
– Antioxidantes y sinérgicos: están los ácidos láctico CONCLUSIONES
y cítrico, butilhidroxianisol (E 320), butilhidroxitolue-
no (E 321), usados en margarinas, aceites de semillas, Las intolerancias alimentarias son un grupo de reac-
conservas vegetales, y conllevan asma, rinitis y urtica- ciones adversas a los alimentos en las que no está invo-
ria. lucrado el sistema inmunitario. La causa principal es el
– Colorantes: se ha relacionado la tartracina (E 102) déficit parcial o total de alguna enzima que impide me-
con cuadros de asma y urticaria crónica. tabolizar correctamente algunas de las sustancias pre-
– Glutamato monosódico (E 621), neurotransmisor sentes en los alimentos, la más frecuente es el déficit
cuya acción produce un incremento de la acetilcolina de lactosa. La clínica concomitante es fundamental-
en la sinapsis, también conocido con las siglas anglo- mente digestiva y varía en función de la cantidad inge-
sajonas MSG. Es un potenciador del sabor, reconocido rida e incluso a lo largo del tiempo. El tratamiento con-
ampliamente como el quinto sabor. En grandes dosis sistirá en suprimir o limitar la ingesta del alimento en
posee un sabor dulce-salado que los japoneses denomi- cuestión y mantener una dieta equilibrada que asegure
nan umami. Se puede encontrar en sopas, mariscos, el aporte suficiente de todos los nutrientes.
aceitunas, mostaza, salsas, patatas chips, maíz tostado,
condimentos preparados y conservas vegetales. Se sos-
pecha que su inclusión en los alimentos de tipo aperi-
tivo induce hiperfagia. Se emplea mucho en la cocina BIBLIOGRAFÍA
oriental, y causa el síndrome del restaurante chino que 1. Bruinjnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K. Adverse reactions to
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