La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y

explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y

comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo
natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología
investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las
poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales
instauradas para atenderlas.

Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de

enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados
directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia. En
consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional: a) la
distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas,
psicológicas y sociales; b) la distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad;
c) la distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; d) las formas de
control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y e) las modalidades
e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos. Para su
operación, la epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias
biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y puede

decirse que es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés Clifford Allchin
Gill1 señalaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se encontraba en la infancia.
Como muestra, afirmaba que los escasos logros obtenidos por la disciplina en los últimos
50 años no le permitían reclamar un lugar entre las ciencias exactas; que apenas si tenía
alguna literatura especializada, y que en vano podían buscarse sus libros de texto; dudaba
incluso que los problemas abordados por ella estuviesen claramente comprendidos por los
propios epidemiólogos. Siete décadas después, el panorama descrito por Gill parece
diferente, y actualmente ningún avance médico sería completo sin la participación de la
epidemiología.

 Plagas, pestes, contagios y epidemias

El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como
la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones
enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que
menciona unas fiebres pestilentes ¾probablemente malaria¾ que asolaron a la población
de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que
se hace la más antigua referencia a un padecimiento colectivo. 2 La aparición periódica de
plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace 3 000 años, se
veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre dos mil y
tres mil años de antigüedad que muestran afecciones dérmicas sugerentes de viruela y
lepra.3,4,5 Dado que la momificación estaba reservada a los personajes más importantes del
antiguo Egipto ¾quienes se mantenían relativamente apartados del pueblo ¾, no sería
extraño que este tipo de afecciones fuera mucho más frecuente entre la población general.

La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de

los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente
contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De estas
descripciones, destaca la de la plaga que obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió
a Ramsés II, a permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año 1224 a.C. 6

Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que

denominaron pestilencias. La más famosa de estas descripciones es quizás la de la plaga
de Atenas, que asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el año 430 a.C. y
que Tucídides relata vivamente. Antes y después de este historiador, otros escritores
occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio 7,8,9 se refieren al desarrollo
de procesos morbosos colectivos que sin duda pueden considerarse fenómenos
epidémicos. Una de las características más notables de estas descripciones es que dejan
muy claro que la mayoría de la población creía firmemente que muchos padecimientos
eran contagiosos, a diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa
atención en el concepto de contagio. Las acciones preventivas y de control de las
afecciones contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos
dicho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos e hindúes recomiendan
numerosas prácticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la
circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres.
Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos ¾como los leprosos¾ eran
invariablemente aislados y tenían prohibido establecer comunicación con la población
sana.

La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos "epi" (encima), "demos"
(pueblo) y "logos" (estudio), etimológicamente significa el estudio de "lo que está sobre las
poblaciones". La primera referencia propiamente médica de un término análogo se
encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las
expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según fueran o no
propios de determinado lugar. 10 Hipócrates no secundó las creencias populares sobre el
contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a
la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. Notablemente, tampoco hace
referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura profundamente racionalista
sobre el desarrollo de las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas
sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la
salud de la población hacen de este médico el principal representante de la epidemiología
antigua. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares  ¾que sigue la teoría de los elementos
propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de Agrigento ¾ señala que
la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados
en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del
hombre con su ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de constitución
epidémica de las poblaciones.

Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de salud

persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica el Occidente retornó a
las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las primeras civilizaciones. 11 Con
ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad, común a casi todos los
pueblos antiguos, paulatinamente fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad
y la salud significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de
los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos
elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo en el que la
Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi absoluta en el terreno de las ciencias). No
obstante, como veremos más tarde, las medidas empíricas de control de las infecciones
siguieron desarrollándose, gracias a su impacto práctico.

Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la terrible plaga
que azotó al mundo ya recibió el nombre griego de "epidemia". No se sabe exactamente
desde cuándo el término epidémico se usa para referirse a la presentación de un número
inesperado de casos de enfermedad, pero no hay duda de que el término fue utilizado
desde la baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que de
cuando en cuando devastaban a las poblaciones. La larga historia de epidemias
infecciosas que azotaron al mundo antiguo y medieval fue determinando una identificación
casi natural entre los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que, según
Winslow, la aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa
durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas),
finalmente condujo a la aceptación universal ¾aunque todavía en el ámbito popular ¾ de la
doctrina del contagio.7
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo entre la
población condujeron a la elaboración de diversas obras médicas durante los siglos
inmediatamente posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en
Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por
primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse
como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y
agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero
en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma
de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es
decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos
tres formas posibles de infección: a) por contacto directo (como la rabia y la lepra), b) por
medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y c)
por inspiración del aire o miasmasI infectados con los seminaria (como en la tisis). A este
médico italiano también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separación,
actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como
consecuencia. Como veremos más adelante, incluso para médicos tan extraordinarios
como Thomas Sydenham ¾quien nació cien años más tarde que Fracastoro y popularizó el
concepto hipocrático de constituciones epidémicas, y los de higiene individual y
poblacional de Galeno¾ fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A
Fracastoro le cabe el honor de ser el primer médico que estableció que enfermedades
específicas resultan de contagios específicos, presentando la primera teoría general del
contagio vivo de la enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre
de la epidemiología moderna.12

Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en 1580, el médico francés Guillaume de

Baillou (1538-1616) publicó el libro EpidemiorumII ("sobre las epidemias") conteniendo una
relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en
Europa entre 1570 y 1579, sus características y modos de propagación. Debido a que de
Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanza de la medicina durante la última parte del
siglo XVI y la primera del XVII (dirigió la escuela de medicina de la Universidad de París
por varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la práctica médica de
todo el siglo XVII.

En castellano, la primera referencia al término epidemiología, según Nájera, 13 se encuentra

en el libro que con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los
términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro idioma apenas unos años
más tarde, hacia 1606. En aquella época, endémico significaba simplemente (como en el
texto hipocrático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar.
Epidémico, en cambio, se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar en
donde era extranjero.14

Desde mucho antes, empero, el Occidente medieval había llevado a cabo actividades
colectivas que podrían calificarse como epidemiológicas en el sentido actual del término.
La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones de control sanitario destinadas a
mantener lejos del cuerpo social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el
comercio, y tempranamente aparecieron prácticas sanitarias que basaban su fuerza en los
resultados del aislamiento y la cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se
generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron a la esfera médica.

 Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria

Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente
que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiología. Hasta
el siglo XVI, la mayoría de las enumeraciones y recuentos poblacionales habían tenido
casi exclusivamente dos propósitos: determinar la carga de impuestos y reclutar miembros
para el ejército. No obstante, con el nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos
por conocer de manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se
denominó a sí misma estadística) culminaron por rebasar estos límites e inaugurar la
cuantificación sistemática de un sinnúmero de características entre los habitantes de las
florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna inició con el análisis de
los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la
Iglesia Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus
feligreses.

El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las

ciencias naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un
sistema lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones
clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por
el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron
esenciales para reconocer a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al
sistema actual de clasificación de enfermedades. En su libro Observationes medicae,
Sydenham afirmaba, por ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían ser
agrupadas siguiendo criterios de "unidad biológica" también era posible reducirlas a unos
cuantos tipos, "exactamente como hacen los botánicos en sus libros sobre las
plantas".15 Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron fortalecidas casi
inmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt analizó, en 1662, los reportes
semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de
Hampshire durante los 59 años previos, identificando un patrón constante en las causas de
muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas. 12 John Graunt fue un hombre
extraordinariamente perspicaz. Disponiendo de información mínima logró inferir, entre
otras cosas, que regularmente nacían más hombres que mujeres, que había una clara
variación estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos
morirían antes de cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el
desarrollo de las actuales tablas de vida.

Un economista, músico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicó por la misma
época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre
la población inglesa, y propuso por primera vez ¾30 años antes que Leibniz (1646-1716), a
quien tradicionalmente se le atribuye esta idea ¾ la creación de una agencia gubernamental
encargada de la recolección e interpretación sistemática de la información sobre
nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribución según sexo, edad, ocupación,
nivel educativo y otras condiciones de vida. También sugirió la construcción de tablas de
mortalidad por edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales tablas
usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la información
poblacional fue denominada por Petty "aritmética política". 15 Los trabajos de Graunt y Petty
no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad,
pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recolección y organización de
la información que los epidemiólogos actuales usan para desarrollar sus observaciones.

En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método condujo
a la elaboración de un sinnúmero de "leyes de la enfermedad", que inicialmente se referían
a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer
enfermo durante un número específico de días y a la probabilidad de fallecer por
determinadas causas de enfermedad. Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente
de los trabajos de Graunt y Petty, sino de las acciones desarrolladas por las compañías
aseguradoras para fijar adecuadamente los precios de los seguros de vida, comunes en
Inglaterra y Gales desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizás
desde el siglo XVI) a través de las asociaciones de socorros mutuos y las "tontinas" de
trabajadores.III Las más famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de
los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las de Charles
Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las más exactas (las elaboradas por Richard
Price, según el epistemólogo inglés Ian Hacking), 16 permiten determinar que el promedio de
vida en la ciudad de Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24 años de vida.
Entre los más famosos constructores de tablas de vida para las compañías aseguradoras
se encuentran Edmund Halley (1656-1742), astrónomo británico descubridor del cometa
que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación de los Principia
mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor
de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epidemia londinense de
1665, Diario del año de la peste.

El proceso matemático que condujo a la elaboración de "leyes de la enfermedad" inició, sin

embargo, con el análisis de la distribución de los nacimientos. En 1710, John Arbuthnot,
continuador de los trabajos de Graunt y Petty, había demostrado que la razón de
nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente de la
sociedad y el país en el que se estudiaran. Para Arbuthnot, esta regularidad no podía
deberse al azar, y tenía que ser una "disposición divina" encaminada a balancear el
exceso de muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra. 16 Entre 1741 y 1775, el
sacerdote alemán J.P. Sussmilch escribió varios tratados que seguían los métodos de
enumeración propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad
encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una "ley estadística" (como las
leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares capaces de explicar el
desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la idea de una "ley de mortalidad" y, poco
más tarde, la convicción de que habría leyes para todas las desviaciones sociales: el
suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente, la enfermedad. 16 Si bien las
estadísticas sobre la enfermedad tuvieron importancia práctica hasta el siglo XIX, su
desarrollo era un avance formidable para la época. La misma frase "ley de la enfermedad"
invitaba a formular los problemas de salud en forma matemática, generalizando estudios
sobre la causa de los padecimientos y muertes entre la población. En 1765, el astrónomo
Johann H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de
nacimientos, el número de casamientos y la duración de la vida, usando la información de
las gacetas estadísticas alemanas. Como resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos
que incorporaba la duración de vida promedio de la población investigada y con la cual
logró deducir una tasa de mortalidad infantil mucho más alta de lo que entonces se
pensaba. La búsqueda de "leyes de la enfermedad" fue una actividad permanente hasta el
final del siglo XIX, y contribuyó al desarrollo de la estadística moderna. 17 Durante este
proceso, la incursión de la probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural.

 Causas de enfermedad: la contribución de la "observación numérica"

Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también hacían
uso, aunque de otra manera, de la enumeración estadística. El primero de ellos, publicado
en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demostró
experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de
cítricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía
que la variolación protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida. 12 Es notable
que este trabajo se publicara 38 años antes de la introducción del método de vacunación
por el británico Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere
específicamente a la práctica de inmunización introducido por Jenner, fue publicado por
Duvillard de Durand apenas nueve años después de la generalización de este
procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este
método preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los franceses. 16

No obstante, como señala Hacking, el imperialismo de las probabilidades sólo era

concebible en un mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo común a partir de
Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charles
Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos,
condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observación "numérica",
demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía
hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los
casos.16 La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las siguientes décadas se muestra
en la primera declaración de la Sociedad Epidemiológica de Londres, fundada en 1850, en
donde se afirma que "la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y
poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso
Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo
a las enfermedades epidémicas".IV

El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadística en el siglo XIX fue,
sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de Poisson y Laplace para
identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales. Como
resultado, Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en propiedades ideales que
seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio y
normalidad biológica, categorías ampliamente usadas durante la inferencia epidemiológica.
Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto
se acercaron a las posturas sostenidas por los científicos positivistas (especialmente los
físicos), para quienes, según el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia que no
medía "era una pobre ciencia". Con ello, se pasó de considerar que medir es bueno, a
creer que sólo medir es bueno.

Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr, generalizó el uso de las tasas de
mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,
inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "año-persona". También
descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las
enfermedades, y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para
lograr inferencias válidas.12 En 1837 publicó lo que denominó "un instrumento capaz de
medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades", afirmando que con él era
posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, creó el concepto
de fuerza de la mortalidad de un padecimiento específico, definiéndolo como el volumen
de "decesos entre un número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un
periodo definido de tiempo". 16 Este concepto, uno de los primeros conceptos
epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemos como letalidad.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo

XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840),
Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre
puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow
(1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la
transmisión de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme
esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar ¾mediante
la pura observación¾V propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de
contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse
una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el
hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades
se descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor de los casos.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y
contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en
comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia
con la proporción de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente
y con él se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos los brotes
epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen
actualmente los principales métodos de la epidemiología.

La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo pasado continúa activa. Las ideas de

P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus alumnos y siguen dando
frutos. Entre sus alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente de
correlación), George C. Shattuck (fundador de la Asociación Estadística Norteamericana y
reformador de la salud pública en ese país) y Elisha Bartlett (el primero en justificar
matemáticamente el uso del grupo control en los estudios experimentales). Un alumno de
Galton, Karl Pearson, descubrió la distribución de c2 y fundó la Escuela Británica de
Biometría. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo
inglés de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con
Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de los criterios
modernos de causalidad. En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis,
William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth
Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas epidemiológicas han dado nombres de la talla
de Richard Doll, Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel,
William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn
Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes
han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico de la
disciplina.

Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud

Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la
epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que
reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa,
siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la
identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a
este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente
como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.

Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. Las

realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger ¾quien demostró el carácter no
contagioso de la pelagra ¾ rebasaron los límites de la infectología y sirvieron de base para
elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces contra las enfermedades
carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de acción de los
micronutrimentos esenciales.13 En 1936, FrostVI afirmaba que la epidemiología "en mayor o
menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa", asignándole la posibilidad
de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major Greenwood la definió simplemente como
"el estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de masas". VII

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX

también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años
cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las
afecciones cardiovasculares, las lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos.
Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de
exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de
la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada. 18

La red causal

Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la

epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al
azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones
que pueden ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguiéndolas de las
que se asocian a ellas únicamente por azar. 19,20 El incesante descubrimiento de condiciones
asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de
"causas" para cada padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso de
cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La
epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo,
denominado "red de causalidad" y formalizado por Brian MacMahon, en 1970.

Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas
entre las condiciones participantes en el proceso ¾denominadas causas, o efectos, según
su lugar en la red¾ son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer
completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra ", es la metáfora con la que
se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere
que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que
es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario
conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad. Actualmente, este
es el modelo predominante en la investigación epidemiológica. 21,22 Una de sus principales
ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia
de explicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década
de los cincuenta se identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de
fumar.23 No era necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y
promoción para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja
del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente comprensión de los
eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar
medidas eficaces de control. El resultado más grave del seguimiento mecánico de este
esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de "factores de riesgo" sin
esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiológicos
como una colección infinita de factores que, en última instancia, explican muy poco los
orígenes de las enfermedades.

El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad para distinguir entre
los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las
causas de los casos y las causas de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido sobre esta
falta de discriminación al preguntarse si la aparición de la enfermedad en las personas
puede explicarse de la misma manera que la aparición de la enfermedad en las
poblaciones.24 En otras palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la
incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las
mismas estrategias. Rose responde negativamente.

Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja

negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala que es
engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a factores que,
por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el componente biológico de
los procesos de salud colectiva tenga un carácter determinante, y propone reexaminar
estos fenómenos a la luz de su determinación histórica, económica y política. Según esta
interpretación, el propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la
explicación de la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases
sociales, en donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad. 25 No obstante,
el interés que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo de instrumentos
conceptuales adecuados para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este modelo
progrese como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad y de la caja
negra.

Las cajas chinas y la eco-epidemiología

Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la "caja negra" destaca la obra
de Mervyn Susser,26 para quien los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera
más parecida a una "caja china", en donde los sistemas de determinación epidemiológica
se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema
abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía. Así,
los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en
su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar
estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para realizar generalizaciones
en otros niveles. Esta propuesta, denominada ecoepidemiología, explica, por ejemplo, la
razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina
la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan
y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.

Determinación de riesgos

Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones
crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al
mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del medio ambiente, el estilo
de vida y la carga genética, y la aparición de daños específicos en las poblaciones en
riesgo. Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobación de
la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre
radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas
sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre
consumo de estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones
congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio. En la década de los ochenta,
diversos estudios epidemiológicos encontraron una fuerte asociación entre las prácticas
sexuales y el riesgo de transmisión del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, aun
antes del descubrimiento del virus responsable de su aparición. Más recientemente, la
epidemiología ha aportado múltiples muestras del daño asociado a la exposición de
sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como
las que podrían existir entre la exposición a ciertos procesos físicos (como los campos
electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se investigan. Como antes lo hizo
para los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigación
epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel en la identificación de nuevos
riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas preventivas selectivas entre las
poblaciones en riesgo.

Identificación y evaluación de las modalidades de la respuesta social

La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los

servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las
acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para
aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos programas ¾que habitualmente
se realiza comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo intervenido con la de un
grupo testigo y que, por ello, se podría denominar epidemiología experimental ¾, es un
instrumento cada vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el
uso de métodos y técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la
calidad con la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para
promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el
beneficio de acciones específicas de salud.

Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las ciencias

políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha permitido estudiar las
relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios.
También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios diagnósticos y la
efectividad de diferentes terapias sobre el estado de salud de los enfermos. Los estudios
sociológicos y antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas también son
cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las
tres disciplinas.

Identificación de marcadores de enfermedad

El campo de acción de la epidemiología se amplía permanentemente. Con el surgimiento

de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han podido responder nuevas
preguntas. Ahora se investiga con métodos epidemiológicos, por ejemplo, la distribución
poblacional de genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de diversos
padecimientos neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades
mentales y neurológicas. En este campo también se investigan la manera precisa en que
los factores genéticos influyen en la aparición de complicaciones y la forma en que
interactúan con las características del medio ambiente.

Dinámica general de la enfermedad

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad,

el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales
sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno
social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde
un perfil específico de enfermedad, y que este perfil está ligado al volumen y la estructura
de su población, su organización socioeconómica y su capacidad para atender la
enfermedad entre sus miembros. En este caso, la epidemiología ha representado el papel
protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los
cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido
por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo con la teoría de la transición
epidemiológica, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se
encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta
teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que teóricamente deberían
ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de las
clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se
habla de enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y
resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o
retos epidemiológicos.

Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se acepta que, en gran medida, el estatuto
científico de la salud pública depende de la cantidad de epidemiología que contenga.
Guerra de Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas de formar conocimiento nuevo y
emplearlo adecuadamente en materia de salud colectiva son específicas de la
epidemiología, en especial cuando ésta se concibe no como un mero instrumento de
vigilancia y control de enfermedades, sino en esa dimensión mayor de la inteligencia
sanitaria que permite comprender a la salud como un todo. 27 La epidemiología, según este
punto de vista, no sólo es una parte fundamental de la salud pública, sino su principal
fuente de teorías, métodos y técnicas.28

Algunos problemas epistemológicos actuales

La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue abierta con la publicación

de un controvertido texto elaborado por Carol Buck, 29 en 1975. De acuerdo con esta autora,
el hecho de que la epidemiología otorgue tanta importancia a su método se debe a que, en
esta disciplina, el experimento juega un papel muy limitado, por lo que los investigadores
deben crear escenarios cuasiexperimentales, sirviéndose de los fenómenos tal como
ocurren naturalmente. El reconocimiento de esta característica provocó un gran interés en
el análisis de los fundamentos lógicos del trabajo epidemiológico, y sus implicaciones
epistemológicas se discutieron inmediatamente. 30,31,32

En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos,

quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el que todavía no
existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que
proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o
Evans) hasta los que consideran que la epidemiología debe abandonar el concepto de
"causa" y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga. Las
criticas al concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume, en 1740,
probablemente implicarían replantear conceptos tan arraigados en la investigación
epidemiológica como los de "causa necesaria" y "causa suficiente", por ejemplo. Dado que
estas críticas son cada vez más aceptadas en el terreno de las ciencias naturales, es
indudable que este tema seguirá siendo uno de los predilectos por la literatura
epidemiológica del siglo XXI.

Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole

de su objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por determinar la naturaleza de los
eventos epidemiológicos también han desembocado en la formación de diversas
corrientes, que debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo
individual, con el análisis poblacional, o mediante la investigación de lo social. Como
resultado, han proliferado los intentos por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las
interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales. 25
El último de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto científico del
saber epidemiológico. Aunque ya nadie acepta la posibilidad ¾planteada por Louis en el
siglo XIX¾ de que los eventos epidemiológicos puedan comportarse siguiendo leyes
similares a las que rigen los fenómenos naturales, los aportes de la epidemiología en el
terreno de la generación de teorías, modelos y conceptos han sido numerosos, y su
desarrollo presente indica que este proceso no va a detenerse. 33

Conclusiones
Como puede notarse, a través del texto, tanto el objeto como los métodos de estudio de la
epidemiología se han modificado radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De la
simple descripción de las plagas ha pasado a explicar la dinámica de la salud poblacional
considerada como un todo, identificando los elementos que la componen, explicando las
fuerzas que la gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el curso de su
desarrollo.

El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido desde que nació como

ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de la transición
epidemiológica (que desde su nacimiento proporcionó valiosos elementos para interpretar
la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido objeto de profundas reformulaciones
teóricas.34 Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, etcétera, aunque
cada vez son más sólidos, se encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace
a la epidemiología una disciplina viva y en constante movimiento.

De acuerdo con Kleinbaum, 35 la nueva epidemiología tiene como propósitos: a)

la descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la caracterización de
la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y
de sus tendencias generales); b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional
(determinando los factores que la provocan o influyen en su desarrollo); c) la predicción del
volumen de enfermedades que ocurrirá, así como su distribución al interior de los
subgrupos de la población, y d) la prolongación de la vida sana mediante el  control de las
enfermedades en la población afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está
en riesgo. Sólo habría que agregar que también es propósito de la
epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y
rigurosamente estas tareas.36 Estos objetivos ¾que demuestran el avance alcanzado en los
dos últimos siglos¾ también indican que, de continuar con la misma tendencia, en las
próximas décadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia de vastos
alcances.