Descripción del caso
DATOS GENERALES:
Paciente varón de 34 años de edad. Soltero y sin hijos. Actualmente convive con su
madre en el domicilio de la familia de origen. Está en proceso de valoración para obtener
grado de minusvalía y solicitar una pensión.
ANTECEDENTES PERSONALES:
ORGÁNICOS: Sin antecedentes orgánicos de interés.
PSIQUIÁTRICOS: Primer contacto con Salud Mental en 2001 con un primer ingreso en
la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital Civil de Málaga. Curso de la
enfermedad caracterizado por diversos ingresos en la Unidad de Hospitalización de Salud
Mental motivados por escasa adherencia al tratamiento farmacológico. Tras su último
ingreso en Abril de 2008 que duró un mes, es derivado por la Unidad de Salud Mental
Comunitaria ENE al Hospital de Día de Salud Mental de ENE, del que tuvo alta en Mayo
de 2010, siendo la asistencia al dispositivo y la participación en las actividades de su
plan terapéutico muy irregular.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Convive en el domicilio de la familia de origen con su madre diagnosticada de Trastorno
Bipolar, seguida también en la Unidad de Salud Mental Comunitaria de la Axarquía al
Hospital de Día de Salud Mental de la Axarquía. Su padre, actúa cómo familiar referente,
y a veces, supervisa la asistencia a las consultas con los profesionales referentes, aunque
en los últimos meses él acude sólo con más frecuencia sin necesidad de ésta supervisión.
ENFERMEDAD ACTUAL:
En la actualidad está diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide (F20.0).
Psicopatológicamente estable. Con marcado predominio de sintomatología negativa en
su cuadro. Los síntomas positivos han estado ausentes desde el alta del Hospital de Día
de Salud Mental de la Axarquía en el 2010. Tiene buena adherencia al tratamiento
inyectable, aunque la adherencia al tratamiento oral es algo dudosa.
Valoración de enfermería por patrones funcionales de salud
1. PATRÓN PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD
Aspecto físico: Buen estado general, aunque a veces descuida su aspecto y su higiene.
Conciencia de enfermedad: Si
Conocimientos sobre su enfermedad y tratamiento: escasos.
Cumple los tratamientos: Sí al menos el tratamiento Depot, a veces viene acompañado
de su padre.
Hábitos tóxicos: Fumador de unos 20 cigarrillos diarios.
No alergias conocidas.
2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO
Peso: 103 kg Talla: 1,85 m IMC: 30
Ingesta de agua de 3 o 4 vasos diarios.
Dieta: Inadecuada. Prácticamente sólo de alimenta de leche entera consumiendo 4-5
litros diarios, apenas ingiere otro tipo de alimentos.
Problemas digestivos: No
Hábitos en la mesa: Ingesta desorganizada y compulsiva de leche. No come con el resto
de la familia, tiene que comenzar y acabar el brick de leche él mismo.
Dentición: Falta de higiene, falta de algunos molares que no le impiden masticar con
normalidad.
Mucosa oral: Hidratada e íntegra, con buen color.
Tiene conocimientos limitados sobre alimentación equilibrada.
Sialorrea: Nocturna.
Piel: Hidratada, íntegra, algo pálida, debido a la escasa exposición a la luz solar.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Eliminación vesical: 4-5 micciones diarias. Continente. Orina de características normales.
Eliminación intestinal: Estreñimiento, no usa laxantes.
Sudoración: En consulta en muchas ocasiones aparece sudoroso.
4. PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO
FC: 80 ppm Respiración: eupneico TA: 109/79 mmHg
Expresión facial: relajada
Comportamiento motor: Controlable.
Movilidad sin limitaciones.
Autocuidados: Es independiente para las ABVD. No realiza ejercicio físico regular ni
desea participar en actividades de consumo de energía.
5. PATRÓN SUEÑO - DESCANSO
Horas de sueño: 8h
Problemas de sueño: Ciclo de sueño alterado, se acuesta a altas horas de la madrugada
y se levanta a mediodía.
Precisa de medicación hipnótica para conciliar el sueño.
6. PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO
Expresión facial relajada.
Mantiene la mirada.
Conducta motora adecuada.
Estado de conciencia: Alerta.
Orientación: orientada en persona y espacio, a veces desorientado en tiempo.
Atención: Mantenida.
Memoria no alterada.
Percepción: No se aprecian alteraciones.
Contenido del pensamiento: Normal. Curso del pensamiento: bradipsiquia.
Expresión del lenguaje: escaso y repetitivo, respuestas estereotipadas, aunque a veces
es capaz de comunicarse usando un lenguaje más variado y mantener conversaciones
más o menos largas y fluidas.
7. AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO
Contacto normal.
Reactividad emocional adecuada al contexto.
Tonalidad afectiva agradable, aunque aplanada.
Autoestima y autoconcepto: no valorable.
Sin ideación autolítica.
No tiene conductas auto o heteroagresivas.
8. PATRÓN ROL - RELACIONES
No de hermanos: 2
Familia propia: no tiene pareja ni hijos.
No existen conflictos en las relaciones familiares.
Percepción de la relación con la familia: satisfactoria.
Reacción de la familia respecto a la enfermedad: Vive con su madre que es dependiente,
en el domicilio de origen. El padre supervisa su estado de forma un poco distanciada, él
ya no vive en domicilio de la familia de origen. A la hora del almuerzo todos se reúnen
en casa del paciente.
No establece relaciones sociales con otras personas ni participa en actividades grupales
ocupacionales o de ocio.
No participa en terapias de grupo.
No trabaja ni estudia, está en trámites para reconocimiento de grado de minusvalía.
9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
Disfunción sexual: No
No mantiene relaciones sexuales.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Ansiedad y estrés controlados.
Dificultad para adaptarse a cambios.
11. PATRÓN VALORES - CREENCIAS
Creencias: No profesa ninguna religión.
Valores: No especifica valores importantes en su vida.
Plan de cuidados
Evolución del caso:
Durante el seguimiento del paciente en nuestra Unidad de Salud Mental Comunitaria se
han realizado intervenciones diversas de educación para la salud y técnicas de entrevista
motivacional en consulta individual y familiar relacionados con hábitos de vida saludables
de alimentación, ejercicio físico. Se ha incluido al paciente en programas grupales de
promoción de estilos saludables de vida y de abandono del hábito tabáquico. Otra
intervención ha consistido en fomentar la socialización animándole participar en
actividades grupales y asociativas. Todas estas actuaciones apenas han conseguido
cambios hacia hábitos de vida más saludables, ni mejoras en su funcionamiento social.
Cómo aspecto positivo reseñar que la adherencia al tratamiento farmacológico se ha
mantenido con la asistencia regular para la administró del antipsicótico depot
administrado por vía intramuscular, manteniendo controlada la sintomatología positiva
y evitando situaciones de descompensación e ingresos den al Unidad de Hospitalización
de Salud Mental.
Reflexión final
Existe suficiente conocimiento para afirmar que las personas que presentan
enfermedades mentales y, en particular trastornos mentales graves, como la
Esquizofrenia, tienen asociadas tasas de prevalencia más altas de problemas somáticos,
de mortalidad para determinadas patologías y una esperanza de vida menor que la
población general.(7,8,9) Esta mayor morbimortalidad se debe en muchos casos a la
aparición de patologías concurrentes, cuya prevención, diagnóstico y tratamiento se ve
dificultada por el hecho de padecer una enfermedad mental. Los elementos que
contribuyen a favorecer este tipo de trastornos físicos asociados se relacionan con una
mayor prevalencia de estilos de vida no saludables; con factores de la propia
enfermedad; con los tratamientos farmacológicos y con la menor accesibilidad de estas
personas a una atención sanitaria continuada y adecuada a sus necesidades, debido
principalmente al estigma (7).
En este caso la importante presencia de la sintomatología negativa propia de la
Esquizofrenia en el paciente con; apatía, abulia, insociabilidad y tendencia al aislamiento,
hacen difícil trabajar la motivación para adoptar los cambios hacia hábitos de vida
saludables, para mejorar su estado de salud y calidad de vida. Esta dificultad nos la
encontramos en la consulta individual, y también nos encontramos con dificultades
relacionadas con la manifestación psicopatológicas para integrar al paciente en grupos
de promoción de hábitos de vida saludables, o en grupos encaminados a la realización
de actividades ocupacionales, deportivas o de ocio. En el plan de cuidados se reflejan
intervenciones dirigidas hacia a la adquisición de hábitos de vida saludables en lo que se
refiere a alimentación y ejercicio físico, no se entra en otras cuestiones como el hábito
tabáquico, por ejemplo, debido a la necesidad de priorizar nuestra intervención
Enfermera. Si en el futuro conseguimos mejorar en nuestro objetivo, de cambios de
hábitos saludables de alimentación y ejercicio, se podría intervenir en una mejor posición
sobre hábitos tóxicos, cómo el tabaquismo, en este caso.
A pesar de los escasos conocimientos sobre la enfermedad y de la dificultad para generar
cambios beneficiosos para su salud, de alguna manera es consciente de que padece un
problema de salud mental que requiere de tratamiento farmacológico y siempre ha
cumplido con esta parte de su régimen terapéutico, y con la asistencia a las consultas
de seguimiento de enfermería.
Referencia
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2014000100011
