CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA PRÁCTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Edición:
Código: SA.GO.02.FR.03 Versión: 00
22/07/2019
(Otorgado en cumplimiento de la ley 23 de 1981)
NOMBRE DEL PACIENTE: Lizeth Lorena Franco López H.C. Nº: 1106333363
PRIMERO -Yo en calidad de paciente, identificado como aparece al pie de la firma por medio del
presente documento y en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi
consentimiento y después de haberse hecho la impresión diagnóstica de MALOCLUSIÓN DENTAL NO
ESPECIFICADA, autorizo a la IPS COLSUBSIDIO, para que por medio de los odontólogos y con el apoyo
del personal auxiliar se practique el siguiente procedimiento: TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.
También se me han explicado las alternativas de otros tratamientos existentes. Dado el objetivo y los
beneficios esperados se me ha informado que este es la mejor opción. Además, entiendo que en
tratamientos de salud no se pueden garantizar los resultados y lo que se busca es mejorar mi
condición actual de salud de la mejor forma posible, sin que esto indique siempre un resultado
favorable, condición que he aceptado.
SEGUNDO - La IPS COLSUBSIDIO queda autorizada para llevar a cabo procedimientos adicionales a los
ya autorizados, si en el transcurso del tratamiento llegase a presentarse una situación imprevista que
a juicio del personal odontológico lo considere necesario.
TERCERO - El presente consentimiento ha sido otorgado previa evaluación del estado de salud,
realizada a nombre de la IPS COLSUBSIDIO, el doctor ARIZA, CRISTIAN (ORTODONCISTA). Declaro que
he recibido amplias explicaciones sobre los riesgos previstos y las consecuencias si no acepto la
ejecución del tratamiento propuesto y las dudas me han sido suficientemente aclaradas. Los riesgos
más frecuentes pueden ser:
Inflamación, dolor, alergia a alguno de los componentes compromiso pulpar, sensibilidad y/o pigmentación,
caries, movilidad dental, sensibilidad dental, fractura de instrumentos y/o exodoncia accidental de dientes con
alto grado de movilidad, lesiones o laceraciones en mucosas.
CUARTO - Se me ha explicado que existen riesgos de imposible o difícil previsión, los cuales, por esta
razón, no pueden ser advertidos. Así mismo estos riesgos imprevisibles pueden exigir el traslado
inmediato a otro centro de atención y en consecuencia declaro expresamente que los acepto.
QUINTO - Con el propósito que el tratamiento realizado pueda alcanzar el objeto propuesto, en forma
expresa me comprometo a cumplir los controles y las instrucciones que me sean dadas, con el fin de
mantener el grado de salud recuperado.
SEXTO - Certifico que he leído y comprendido este documento de autorización. Estoy satisfecho con
las explicaciones y se me han respondido todas las preguntas. Se me indicado que cualquier otra duda
puedo hacerla al profesional tratante o a otra persona del Servicio, cuando lo considere necesario.
SEPTIMO- He recibido claras instrucciones en el sentido que este consentimiento puede ser revocado
previa al inicio del procedimiento, por mi propia decisión.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA PRÁCTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Edición:
Código: SA.GO.02.FR.03 Versión: 00
22/07/2019
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Fecha Nombre completo paciente/Persona responsable Firma Cédula
DECLARACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE
Certifico que he explicado todos los aspectos necesarios para que el paciente o representante
autorizado tome una decisión. Se han analizado los riesgos que conlleva rechazar el procedimiento y
se presentaron las alternativas de tratamiento, escogiendo la más conveniente en este momento. Se
ha analizado el procedimiento a fondo con el paciente o acudiente, y éste da su consentimiento para
la ejecución del procedimiento.
14.09.2021 ARIZA, CRISTIAN 1018424954
Fecha Nombre completo profesional tratante Firma Cédula
DISENTIMIENTO
He decidido voluntariamente rechazar el tratamiento propuesto e informado por los profesionales
tratantes de la IPS COLSUBSIDIO, se me han informado sobre los posibles riesgos que se pueden
derivar de esta decisión y por lo tanto me hago responsable de las consecuencias que se lleguen a
presentar.
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Fecha Nombre completo paciente/Persona responsable Firma Cédula
Nota: este consentimiento informado es aplicado de forma educativa y como simulacro, y no
representa vinculo real con Colsubsidio.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA LA PRÁCTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Edición:
Código: SA.GO.02.FR.03 Versión: 00
22/07/2019
Taller por parejas de consentimiento informado con juego de roles
Asignatura; Bioética
Presentado por: Cristian Camilo Ariza Velasquez
Lizeth Lorena López Franco
Tiempo de lectura del consentimiento informado: alrededor de 3 minutos
En muchas ocasiones los pacientes no logran entender los términos utilizados y sienten temor al
aceptar los riesgos descritos, porque tiene la percepción de que el documento está diseñado para
liberar de culpar al personal sanitario que lo está atendiendo y no el de informar todo lo relacionado
al tratamiento. Surgen diversas inquietudes por parte del paciente como si el tratamiento será exitoso
o no, si esta en riesgo al practicarse el procedimiento o intervención y puede rosar la línea en la que
se siente indeciso al aceptar o no el tratamiento.
Se debe ser muy claro a la hora de explicar los riesgos con terminología clara y en palabras que el
paciente pueda entender con claridad y el objetivo de aplicar este consentimiento informado, para
que el paciente no se sienta persuadido o obligado a firmar este documento, así como explicar que
tiene el derecho a desistir del tratamiento en el momento que así lo decida.
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