Ortopedia 2021-3-1B - Dr: José Nicolás Rodríguez
José Alonzo, 6to año UNICAH
De todas las fracturas las de clavícula solamente representan del 2,6 al
12%
De las fracturas del hombro 44% al 66% son de clavícula
Las fracturas del tercio medio suponen el 80 % de todas las fracturas de clavícula,
( las de los tercios lateral y medial el 15 % y el 5 %)
La clavícula funciona como un puntal que conecta el hombro con el tronco, y
permite que el hombro funcione con su máxima fuerza
El tercio medial de la clavícula protege el plexo braquial, los vasos subclavios y
axilares, y el vértice superior del pulmón.
El tercio distal de la clavícula posee los ligamentos coracoclaviculares.
Sus dos componentes son el ligamento trapezoide y el ligamento conoide.
Proporcionan estabilidad vertical a la articulación acromioclavicular.
Son más resistentes que los ligamentos acromioclaviculares.
1. Caídas con un traumatismo directo sobre el hombro (87%)
2. Impacto directo 7%
3. Caídas con la mano en extensión 6%
los pacientes se presentan sujetándose el miembro lesionado, con el brazo en
aducción por delante del tórax y sujetando el miembro con la mano contralateral
para evitar la carga sobre el hombro lesionado.
Realizar una cuidadosa exploración neurovascular para valorar la integridad de los
elementos nerviosos y vasculares
La valoración de la integridad
cutánea es esencial para descartar
una fractura abierta.
Auscultar el tórax para comprobar la presencia de ruidos respiratorios simétricos.
Puede haber taquipnea secundaria al dolor producido por los esfuerzos
respiratorios.
*No debe confundirse con una disminución de los ruidos respiratorios
Lesiones asociadas
Neumotórax ipsilateral por
lesión del vértice pulmonar. -Hasta el 9 % de los pacientes con fracturas de clavícula
presentan otras fracturas, sobre todo fracturas costales.
-La mayoría de las lesiones del plexo braquial se asocian
a fracturas del tercio proximal de la clavícula
Generalmente unas Rx anteroposterior estándar para confirmar una fractura de
clavícula y el grado de desplazamiento de los fragmentos.
La proyección oblicua apical puede ser útil para
el diagnóstico de fracturas mínimamente desplazadas,
en especial en los niños.
Una placa de tórax permite comparar ambos lados, incluyendo la longitud normal.
Puede utilizarse la tomografía computarizada (TC) para distinguir entre luxaciones
esternoclaviculares y lesiones epifisarias, y en las fracturas del tercio distal para
identificar la afectación articular.
Según su
*Clasificación
descripción
descriptiva:
anatómica:
Localización Desplazamiento Angulación Patrón Conminución
Grupo I: Fracturas del tercio medio (80 %).
Son las más frecuentes, tanto en los niños como en los adultos; los segmentos proximal y
distal permanecen fijos por las inserciones ligamentosas y musculares.
Grupo II: fracturas del tercio distal (15 %). Se subclasifican según la localización
relativa de la fractura con respecto a los ligamentos coracoclaviculares:
Grupo III:
Fracturas del tercio proximal (5 %)
Fractura de tipo I del tercio distal de la
clavícula (Grupo II) Los ligamentos intactos
mantienen los fragmentos en su sitio.
Fractura de tipo IIa del tercio distal de la
clavícula. En el tipo IIa, tanto el ligamento
conoide como el ligamento trapezoide
permanecen en el segmento distal, mientras
que el segmento proximal, desprovisto de
inserciones ligamentosas, está desplazado.
Fractura de tipo IIB de la clavícula distal. El ligamento
conoide está roto, mientras que el ligamento trapezoide
permanece unido al segmento distal. El fragmento
proximal está desplazado.
La fractura de tipo III de la clavícula distal sólo afecta a la
superficie articular de la articulación acromioclavicular. No
hay rotura de ligamentos ni desplazamiento. Estas fracturas
producen síntomas artrósicos tardíos.
Tratamiento conservador
La mayoría de las fracturas de clavícula mínimamente desplazadas se pueden tratar con éxito
de forma conservadora con algún tipo de inmovilización.
Los principales objetivos son la comodidad y el alivio del dolor.
Inmovilizar la cintura escapular, desplazando el fragmento lateral hacia arriba,
afuera y atrás (cabestrillo).
Descender el fragmento medial (vendaje en ocho).
Mantener cierto grado de reducción de la fractura (ambos).Permitir que el
paciente utilice la mano y el codo ipsilaterales.
Independientemente del método de inmovilización utilizado, se suele producir
cierto grado de acortamiento y deformidad.
En general, es preciso mantener la inmovilización durante 4 a 6 semanas.
Durante el período de inmovilización, deben realizarse movimientos de rango de
movilidad del codo, la muñeca y la mano.
Indicaciones:
Presencia de un compromiso neurovascular asociado
Todas las fracturas de tipo II necesitan tratamiento quirúrgico.
Fijación con placa: la placa se sitúa en la cara superior o en la cara anteroinferior
de la clavícula.
Fijación intramedular (clavo de Hagie, clavo de Rockwood): se coloca de manera
anterógrada a través del fragmento lateral, y a continuación de manera retrógrada
en el interior del fragmento medial, necesita un seguimiento radiológico frecuente
para vigilar la posibilidad de que se produzca una migración del implante. Los
clavos intramedulares tienden a producir lesiones cutáneas en su punto de
inserción lateral.
Lesión neurovascular: es poco frecuente y puede producirse tanto durante la lesión
inicial como de forma secundaria a la compresión de estructuras adyacentes por el
callo óseo y/o la deformidad residual.
Consolidación en mala posición: puede producir una prominencia ósea y asociarse
a una peor puntuación en la escala DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand) al año de la lesión.
Seudoartrosis: la incidencia de seudoartrosis tras una fractura de clavícula oscila
entre el 0,1 % y el 13 %, con un 85 % de todas las seudoartrosis localizadas en su
tercio medio.
Artrosis postraumática: puede producirse después de lesiones intraarticulares de
las articulaciones esternoclavicular o acromioclavicular.
*Luxación: Dislocación completa que se produce cuando un hueso se sale de su articulación.
Las luxaciones acromioclaviculares
representan del 9 % al 10 % de las
lesiones traumáticas de la cintura
escapular.
Asociadas a la práctica de deportes
de contacto; más frecuente en la
segunda decada de vida.
Más frecuente en varones (5-1 a 10-1)
La radiografía de hombro en sus distintas proyecciones nos ayudará a determinar
si hay una esguince o una luxación acromioclavicular y de ser así la gravedad del
mismo.
En la radiografía se puede apreciar como en casos severos de esguince o luxación,
la clavícula asciende. Este «ascenso» es causado por la pérdida de integridad de
los ligamentos que estabilizan la clavícula sobre el hombro.
Anatomía
La articulación acromioclavicular, se localiza entre el extremo lateral de la
clavícula y la parte medial del acromion.
Los ligamentos acromioclaviculares (anterior, posterior, superior e inferior). Las
fibras de los músculos deltoides y trapecio se fusionan con el ligamento
acromioclavicular superior para reforzar la articulación.
Con la edad es susceptible de desarrollar alteraciones degenerativas hasta ser
prácticamente no funcional pasada la cuarta década de la vida.
Directo: es el más frecuente, resultado de una caída
sobre el hombro con el brazo en aducción, que
desplaza el acromion en dirección medial e inferior.
Indirecto: se produce por una caída sobre la mano
extendida que transmite la fuerza a través de la cabeza
humeral hacia la articulación acromioclavicular
Fracturas: clavícula, acromion y apófisis coracoides.
Neumotórax o contusión pulmonar en las luxaciones acromioclaviculares de tipo VI.
El paciente debe explorarse de pie o
sentado, dejando caer el miembro superior
Esta posición somete a tensión la
articulación acromioclavicular y acentúa la
deformidad.
El rasgo anatómico característico es el
descenso del hombro y del brazo.
realizar una exploración reglada del hombro,
que incluya la valoración de la situación
neurovascular y la posible asociación de
lesiones en el miembro superior.
Puede desencadenarse dolor a la palpación
sobre la articulación acromioclavicular.
Reposo durante 7 a 10 días, frío local, inmovilización con cabestrillo. Limitar la
Tipo I: actividad hasta conseguir un rango de movilidad completo no doloroso (2
semanas).
Cabestrillo durante 1 a 2 semanas, movimientos suaves de rango de movilidad lo
Tipo II antes posible. Limitar la actividad intensa durante 6 semanas. Más del 50 % de los
pacientes con lesiones de los tipos I y II continúan sintomáticos a largo plazo.
• En los pacientes inactivos, con bajas demandas laborales o deportivas,
especialmente en el brazo no dominante, y que asumen la deformidad residual,
Tipo III está indicado el tratamiento conservador: cabestrillo, ejercicios de rango de
movilidad precoz y ejercicios contra resistencia.
• Los pacientes más jóvenes y activos, con una deformidad más importante y una
actividad laboral en la cual se utiliza el miembro superior por encima del plano
horizontal, pueden beneficiarse de una estabilización quirúrgica. La reparación
generalmente está contraindicada en los pacientes que practican deportes de
contacto debido al riesgo de nuevas lesiones.
Generalmente se tratan mediante reducción abierta y reparación o
Tipos IV-VI reconstrucción quirúrgica de los ligamentos coracoclaviculares para
conseguir estabilidad vertical, aunque no hay evidencia de nivel uno que
apoye este tratamiento.
Los ejercicios de rehabilitación van encaminados a reforzar y aumentar la movilidad del
hombro. Se indican una vez que el dolor y la inflamación están bien controlados. La
recuperación puede llevar varias semanas, según el grado del esguince y la existencia o
no de daño tendinoso acompañante (como las roturas del manguito rotador). La cirugía es
excepcional y se valora en esguinces con daño ligamentoso y luxación.
El tiempo de recuperación y baja ante un esguince y/o luxación
acromioclavicular depende de la severidad del mismo. En el caso de esguinces
tipo I-II la recuperación es prácticamente completa alrededor de las 2 semanas
posteriores a la lesión. Recomendándose siempre una reincorporación
progresiva a la actividad deportiva y ante la realización de esfuerzos.
En lesiones más severas, el tiempo de recuperación dependerá del tratamiento
seguido; ya sea conservador o quirúrgico. En aquellas personas en que se
recomiende la cirugía, el tiempo de recuperación puede alcanzar los 4 meses.
Osteólisis de la
Osificación
extremidad distal de
coracoclavicular: no Artrosis
la clavícula: se asocia
se asocia a una acromioclavicular.
a dolor sordo crónico
mayor inestabilidad.
y debilidad.
