Martín A.

Conceptos actuales sobre inervación de la superficie ocular

FACULTAD DE CIENCIAS

Grado en Óptica y Optometría

MEMORIA TRABAJO FIN DE GRADO TITULADO

CONCEPTOS ACTUALES SOBRE INERVACIÓN

DE LA SUPERFICIE OCULAR

Presentado por Antonio Martín Caballero

Tutelado por: Dra Yolanda Diebold Luque
Tipo de TFG: ☐ Revisión ☐ Investigación

En Valladolid a, 25 de mayo de 2016.

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ÍNDICE Y AGRADECIMIENTOS
1. INTRODUCCIÓN……………………………………….……….….…..…………3

2. JUSTIFICACIÓN……………………………………………....….……….………4

3. OBJETIVOS……………………………………………………………….……….4

4. METODOLOGÍA…………………………………..…………………..…………...4

5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………..……………..…..……….5
5.1 Conceptos generales sobre inervación de la superficie ocular……....5
5.2 Avances de las técnicas de observación en la inervación corneal .…6
5.3 Inervación corneal…………………………………………………………7
5.3.1 Citoarquitectura de los nervios corneales………………………...7
5.3.2 Topografía de la inervación corneal……………………………...10
5.3.3 Tipos de fibras nerviosas………………………………………….11
5.4 Dolor corneal……………………………………………………………..13
5.4.1 Concepto general de dolor………………………………………..13
5.4.2 Mecanismos del dolor en la inervación corneal………………...13
5.4.3 Diferenciación del dolor entre distintas patologías: Síndrome de
Ojo Seco – Diabetes Mellitus……………...…………………………….17
5.5 Discusión………………………………………………………………….18

6. CONCLUSIONES………………………………………………………………..19

7. REFERENCIAS…………………………………………………………………..20

Agradecimientos
Este Trabajo de Fin de Grado se lo quiero agradecer a mi tutora, la doctora
Yolanda Diebold Luque, ya que sin su ayuda y conocimientos aportados a lo
largo de todos estos meses no se habría elaborado este trabajo tan bonito del
que he disfrutado haciéndolo.

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1. Introducción
Cuando se habla de superficie ocular, se refiere a la parte más anterior
del globo ocular que está en contacto directo con el medio ambiente. Al estar
en contacto con el ambiente que nos rodea, una de las funciones más
importantes es la protección del ojo. Para lograr esta función y el resto de ellas,
los componentes que integran la superficie ocular deben actuar de manera
coordinada bajo un exquisito sistema de regulación.
Estos componentes que integran la superficie ocular son cuatro, los
cuales están conectados con el sistema nervioso central para poder realizar
sus funciones armónicamente. Cada una de estas partes de la superficie ocular
pertenece a lo que actualmente se conoce como unidad funcional lagrimal
(UFL)1, y son:
 Córnea: dioptrio con mayor potencia del sistema visual (40 dioptrías
aproximadamente). Realiza una función defensiva antibacteriana muy
importante actuando como una barrera.
 Conjuntiva: mucosa delgada, flexible y translúcida que une los
párpados con el globo ocular y funciona como un sistema de
mantenimiento. Su principal función es actuar como una barrera
protectora frente a sustancias inertes y agentes infecciosos. Contribuye,
además, a la formación de la capa mucosa de la película lagrimal.
 Limbo esclero-corneal: Se trata de una zona de transición entre la
córnea y la esclera. Es un área de la superficie ocular muy importante,
ya que en ella se encuentran los nichos de células madre epiteliales y
estromales de la córnea y se encarga de drenar el humor acuoso.
 Película lagrimal: es una capa fluida que cubre toda la superficie ocular
que funciona como interfase entre el epitelio y el aire. Está conformada
por un gel y una capa lipídica que lo recubre y evita que se evapore.
Estas dos capas hacen posible el parpadeo sin fricción, ya que la
lágrima actúa como un lubricante. También realiza una importante
función de defensa antibacteriana.
La UFL es un concepto fisiopatológico actual en el que además de
incluirse la superficie ocular, también se consideran parte de la misma a las
glándulas lagrimales, tanto principal como accesoria, las glándulas de
Meibomio y las células caliciformes y, además, el sistema de regulación neuro-
hormonal. Cualquier daño a alguno de estos componentes puede afectar al
resto, llegando a ser un riesgo para la córnea. Los impulsos nerviosos
sensitivos recogidos por las terminaciones nerviosas de la UFL se integran en
el sistema nervioso central, que son interpretados en función de las emociones
de cada individuo, y se mandan impulsos nerviosos motores con distintas
órdenes, entre ellas la de secreción de distintos componentes de la lágrima,
para mantener la homeostasis de la UFL y proteger la transparencia corneal.

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2. Justificación
Debido a que la información de toda la inervación de la superficie ocular
es un tema muy amplio, se ha decidido realizar una investigación bibliográfica
centrada en la córnea, que es la estructura con mayor inervación sensitiva del
cuerpo humano.
Los descubrimientos que se han realizado año tras año se han
producido gracias al avance de las tecnologías y las técnicas de observación.
Es por eso que hay que considerar que si no hay un avance en las tecnologías
no se conocería todo lo que se sabe del organismo humano en general.
Como conceptos actuales, en el presente trabajo se han considerado los
conocimientos sobre la inervación de la córnea del último siglo dando un mayor
peso a los últimos veinte años y focalizándose en la estructura de la red que
conforman los nervios, los tipos de fibras nerviosas que se han caracterizado y
los tipos de estímulos que recogen, y en la sensación de dolor que se da en la
córnea.

3. Objetivos
 Realizar una investigación bibliográfica sobre el estado actual de los
conocimientos de la inervación de la superficie ocular, centrándose en la
inervación corneal.
 Analizar la importancia de la evolución de las técnicas de investigación a la
hora de estudiar la inervación corneal.
 Presentar los conceptos más actuales sobre la estructura de la inervación
corneal.
 Dar a conocer los conceptos actuales sobre el dolor corneal y su
importancia fisiopatológica.

4. Metodología
Para la realización de este Trabajo de Fin de Grado se han efectuado
búsquedas bibliográficas sobre la inervación de la superficie ocular y corneal de
los últimos veinte años en las siguientes bases de datos: Almena (Uva), Google
académico, Scielo, PubMed, Wos, Fisterra y Medline Plus.
Tras la recogida de información se ha realizado el presente trabajo con
23 artículos relevantes de los 27 totales.
Las palabras clave empleadas fueron: córnea, inervación, patología,
nervio, fisiología, fisiopatología, superficie ocular, humano, neurotransmisor,
revisión.
Key words: cornea, innervation, nerve/s, neurotransmitter, physiology,
pathology, pathophysiology, human, review.

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5. Resultados y discusión
5.1 Conceptos generales sobre inervación de la superficie ocular
Todas las estructuras que conforman la superficie ocular tienen en
común la vía nerviosa que las inerva. Cada una, en mayor o menor medida,
está inervada por la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino (V par craneal), tal
y como se muestra en la figura 1.

Figura. 1 – Tomada de la referencia 1. Inervación de la superficie ocular desde el

troncoencéfalo hasta las terminaciones nerviosas de las vías sensoriales aferentes y las
simpáticas y parasimpáticas eferentes.

Pflugfelder y colaboradores recopilaron en su libro de 2004 todos los

recorridos nerviosos desde su origen en el troncoencéfalo hasta sus
terminaciones en cada una de las estructuras de la superficie ocular. Se
observa que hay tres vías diferenciadas: las fibras nerviosas sensoriales, las
fibras parasimpáticas y las fibras simpáticas. La primera vía es la vía aferente,
que se encarga de mandar los estímulos recibidos por las distintas partes
anteriores al sistema nervioso central. Esta vía nace en el núcleo del nervio
trigémino, desde el cual se va desarrollar en tres ramas (oftálmica V1, maxilar
V2 y mandibular V3). La rama que inerva sensitivamente la superficie del globo
ocular es la oftálmica, la cual conforme va avanzando se divide en tres nervios
distintos que llevan sus fibras nerviosas a distintas zonas. El nervio frontal
inerva parte de la conjuntiva; el nervio lagrimal lleva sus fibras hasta las
glándulas lagrimales y parte del párpado superior; y el nervio nasociliar, que a
su vez se divide en otras tres ramas (rama ciliar larga, que inerva parte de la
córnea; rama infratroclear, que inerva parte sensitiva de los párpados; y rama
etmoidea). De estas tres ramas la más importante para este trabajo es la rama
de los nervios ciliares largos, ya que inerva sensitivamente gran parte de la

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córnea.
La vía parasimpática es la encargada de dar una respuesta involuntaria a los
estímulos recibidos por la vía aferente (fibras sensoriales). Nace en el núcleo
salivatorio superior y tiene un recorrido pasando por el ganglio geniculado y
realiza sinapsis más adelante en el ganglio esfenopalatino. Desde esta sinapsis
lleva fibras nerviosas hasta las glándulas lagrimales y el párpado superior. Por
ello se puede decir que la producción de lágrima (el componente acuoso) y el
parpadeo reflejo vienen determinados por esta vía.
Finalmente, la vía simpática inerva las mismas estructuras que la vía
parasimpática (glándulas lagrimales y párpado superior). Nace en el núcleo
motor del VII par craneal (nervio facial) y mantiene un recorrido hasta las
estructuras de la superficie ocular parecido al de la vía parasimpática. Difiere
en que no pasa por el ganglio geniculado ni hace sinapsis en el ganglio
esfenopalatino.
Actualmente estas son las vías que se conoce que inervan las diferentes
partes de la superficie ocular. Para llegar a este conocimiento se han realizado
numerosos experimentos e investigaciones a lo largo del siglo pasado.

5.2 Avances de las técnicas de observación en la inervación corneal.

A la hora de observar la inervación de la córnea, los avances
tecnológicos de los últimos años se han incrementado su eficacia. Cuando no
existía toda la metodología de laboratorio moderna, como por ejemplo los
anticuerpos monoclonales, lo que los investigadores utilizaban eran diferentes
tipos de tinciones que aplicaban en tejidos de córneas de cadáveres.
La primera vez que los nervios corneales fueron descritos fue gracias a
Hoyer y la utilización de una tinción de cloruro de oro; más adelante fueron
también descritos por Dogiel, utilizando azul de metileno, y por Ramón y Cajal
con una tinción de cloruro de plata. Además de los diferentes tipos de tinciones
utilizadas a lo largo de la historia, para poder observar los nervios corneales se
precisaba de un microscopio2,3.
Con el avance de los años, los métodos de observación microscópica
evolucionan hasta los encontrados hoy en día. Es en 1940 cuando se describe,
por Goldman, el microscopio confocal con hendidura, pero no fue hasta 1957
cuando se inventó2,3. A partir de la invención de este tipo de microscopio se van
incorporando mejoras y accesorios hasta los distintos tipos de microscopios
confocales que se pueden encontrar hoy en día, que son el láser de barrido, de
disco giratorio y de matriz programable. A pesar de su evolución, en todos rige
el mismo principio para obtener imágenes de alta resolución y se diferencian
los más modernos de los más antiguos en la alta resolución que poseen los
actuales, ya que se han incorporado accesorios electrónicos con los que se
pueden observar estructuras con una mayor calidad y detalle. Actualmente se
pueden observar las córneas de individuos vivos mediante el microscopio
confocal in vivo4, el cual permite la detección de la morfología de los nervios
corneales, su densidad y su topografía. De esta forma se pueden establecer
nuevas líneas de tratamiento de problemas focalizados o sistémicos4.
Gracias a los avances en las técnicas de laboratorio y al uso de

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anticuerpos marcados, en las últimas décadas se aplican técnicas de

inmunodetección, como la inmunohistoquímica o la inmunofluorescencia, para
identificar moléculas presentes en los nervios corneales. En estas
inmunodetecciones un anticuerpo comercial se une a un antígeno o molécula
que se encuentran en todas las fibras nerviosas y se hace posible su
localización y observación de los nervios al microscopio óptico o de
fluorescencia, tanto in vivo como con córneas obtenidas de cadáveres. La
realización de estos estudios con individuos vivos tiene la ventaja de que no se
disminuye ni se deterioran los nervios del tejido a estudiar, al contrario que si se
realiza con las córneas extraídas; sin embargo, el realizar estudios in vivo tiene
la desventaja de no poder observar la totalidad de la córnea, debido al diámetro
de los oculares del microscopio.
Una técnica ahora muy importante en investigación y que ha ayudado en
gran medida al estudio de la inervación corneal es la estesiometría. Con esta
prueba lo que se intenta es medir la sensibilidad de los nervios y qué tipo de
estímulos desencadenan una respuesta de los mismos. En contraposición con
las técnicas de observación, esta prueba se realiza con tejidos vivos en
pacientes. Existen dos tipos de estesiómetros corneales: (1) de no contacto,
por el que se dispara un chorro de aire que estimula los nervios corneales; (2)
de Cochet-Bonnet que estimula la inervación corneal aplicando una presión
directamente sobre la córnea de un hilo de nylon. El estesiómetro de no
contacto es un avance respecto al de Cochet-Bonnet, ya que no es invasivo, no
supone una amenaza a la hora de realizar las medidas necesarias tanto en
clínica como en investigación, y posee un amplio rango de intensidades a la
hora de aplicar los estímulos5,6.

5.3 Inervación corneal

La córnea es el órgano con mayor número de terminaciones nerviosas
del organismo. La gran mayoría de la inervación que existe en la córnea es de
fibras sensoriales, aunque también hay una pequeña proporción de fibras del
sistema autónomo, tanto de la vía del sistema parasimpático como del
simpático. La sensación corneal es un factor crucial para el mantenimiento de
la integridad de la superficie ocular y su transparencia.

5.3.1 Citoarquitectura de los nervios corneales

La citoarquitectura de los nervios corneales hace referencia a la
organización estructural de los mismos. La organización de las fibras nerviosas
en la córnea, así como su densidad de población son unas variables que se
han intentado determinar a lo largo de los últimos años, ya que permiten, por
ejemplo, saber en qué zona de la córnea hay que realizar el flap a la hora de
hacer una operación de cirugía refractiva para dañar el menor número posible
de terminaciones nerviosas7-9.
La córnea humana recibe la mayoría de su inervación sensitiva de los
dos nervios ciliares largos, que entran a la zona posterior del globo ocular y
cursan por el espacio supracoroideo hasta llegar a la córnea. Los haces
nerviosos que entran en la periferia de la córnea lo hacen radialmente a lo largo

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de todo el limbo y de forma paralela a la superficie corneal. Una vez que los
nervios llegan al estroma corneal, tras atravesar el limbo pierden el perineuro
que las rodea y parte de la mielina, fibras A-delta, o las vainas de mielina en su
totalidad, fibras C; de esta forma los haces de fibras nerviosas que continúan
por el estroma corneal solamente están rodeados por los cuerpos de las
células de Schwann7-9. La pérdida de la totalidad de la mielina, o la gran
mayoría de ella, es indispensable para mantener la transparencia de la córnea.
En la figura 2 se aprecia cómo nervios penetran el limbo, avanzan por el
tercio inferior del estroma corneal y se dividen en ramas más pequeñas
mientras que van avanzando oblicuamente hacia el estroma anterior y la zona
central de la córnea. Algunas de las ramas conectan con las demás en el
centro del estroma. Es decir, los nervios estromales entran a la córnea como si
de árboles se trataran, dividiéndose en ramas más pequeñas que interactúan
entre sí e incrementando su número.

Figura 2 – Tomada de la referencia 10. Entrada de los nervios a través del limbo (línea
discontinua).

Cuando llegan al estroma anterior y se encuentran con la capa de

Bowman, se produce un giro de 90º de estos nervios y la capa de Bowman es
atravesada hasta que llegan a la zona más basal del epitelio7-10. Esta acción se
realiza a lo largo de toda la superficie corneal, tanto en la periferia como en el
centro. Una vez que se atraviesa la capa de Bowman, los nervios dan otro giro
de 90º, recuperando así la dirección paralela a la superficie y siguiendo su
camino entre la capa de Bowman y la capa de células basales. De este modo,
se forma una malla de haces nerviosos y fibras nerviosas aisladas en la zona
más basal del epitelio corneal denominado plexo nervioso subbasal.
Los grandes haces de fibras nerviosas que llegan al plexo consisten en
dos tipos de fibras: fibras lisas y fibras granuladas (formando una especie de
cuentas de collar). De los principales haces nerviosos, las fibras granuladas se
bifurcan y continúan su camino, y en algunos lugares de la malla nerviosa
subbasal estas fibras granuladas corren en dirección superior, tras girar 90º,
hacia las células más superficiales del epitelio; mientras que los haces de fibras
lisas se empalman unos con otros y se van bifurcando gradualmente formando
haces más pequeños7-10.

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Figura 3 - Tomada de la referencia 7. Esquema de la

distribución de los haces de fibras corneales una vez que se
atraviesa la capa de Bowman en tres dimensiones.

La figura 3 presenta en azul los haces nerviosos que se pueden

anastomosar con otros iguales y de los cuales bifurcan fibras lisas (en rojo) y
las fibras granuladas (en verde). Se aprecia el giro que dan estas últimas fibras
hacia las capas de células más superficiales del epitelio, donde suelen
terminar. En la figura 4 se observa el recorrido del esquema de la figura
anterior, pero en un corte transversal de una córnea.

Figura 4 - Tomada de la referencia 10. Recorrido real de una

fibra nerviosa. Se aprecia el paso a través de la capa de
Bowman, el plexo subbasal y el avance de las fibras hacia las
células epiteliales más superficiales.

Las últimas investigaciones2 han demostrado que existen dos vías de

redes nerviosas corneales: (1) la red nerviosa limbar superficial, que aporta los
nervios al área más cercana al limbo y a la mayoría de la periferia corneal; y (2)

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la red nerviosa estromal, que aporta las ramas nerviosas al epitelio central. En
la zona central de la córnea los grandes haces nerviosos se extienden hasta la
periferia, y así conforman el esqueleto nervioso de la córnea. Las ramas que se
bifurcan de los haces conectan con los demás, construyendo así la red
nerviosa epitelial6.

Anteriormente se ha hablado
de la orientación en la que los haces
nerviosos penetran en la córnea y su
dirección. A medida que los nervios se
acercan al ápex corneal, van
adquiriendo una orientación vertical,
dirección 6-12, aunque también puede
haber algunas ramas nerviosas que
tengan preferencia por otra
orientación: 7-1, 5-11, 2-8, 4-10 y 9-3,
pero siempre predominando una
orientación vertical en el ápex3. Tal y
como se muestra en la figura 5.

Figura 5 – Tomada de la referencia 3.

Orientación de las fibras nerviosas a
medida que llegan al ápex corneal.

5.3.2 Topografía de la inervación corneal

No ha sido hasta hace pocos años que se pudo revelar la topografía de
la totalidad de los nervios corneales debido a que no existían los medios y
métodos adecuados. En la topografía no se encuentran diferencias en cuanto a
la densidad de nervios epiteliales se refiere si se comparan las córneas de
individuos masculinos y femeninos, por lo que el género no influye en la
densidad de terminaciones nerviosas de la población 3. Sin embargo, se
encontró que las córneas de individuos mayores de 70 años presentaban una
disminución de la densidad de fibras nerviosas epiteliales en el ápex corneal.
Por lo tanto, la topografía corneal no se ve afectada por el género de las
personas, pero sí influye la edad das mismas, sobre todo si sobrepasa la
octava década de vida2.

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Figura 6 – Tomada de la referencia 2. Topografía de los nervios corneales.

Otro dato importante a la hora de estudiar la topografía de la inervación
de a córnea es si hay la misma densidad de nervios en los cuatro cuadrantes.
Como ya se ha dicho antes, hasta hace pocos años no se pudo establecer la
topografía total de la córnea, por lo que ha sido reciente el descubrimiento de
una misma densidad de fibras en todos los cuadrantes, y con una distribución
muy similar, como se muestra en la figura 6. Este dato tiene su especial
relevancia en la clínica por el gran número de casos que se registran
actualmente de cirugía refractiva que desembocan en la afectación de los
nervios2,3,9. Algunos investigadores consideran que es causado por la
realización del flap en el sitio equivocado. Por este motivo es importante
confirmar que no hay diferencias relevantes entre los cuatro cuadrantes, ya
que, conociendo esto, la posición del flap sería algo irrelevante a la hora de
realizar la cirugía.

5.3.3 Tipos de fibras nerviosas

Los tipos de fibras nerviosas que llegan del ganglio trigeminal a la
córnea se pueden identificar de diferentes maneras. La primera de ellas sería
prestando atención a la morfología de las fibras nerviosas. El aspecto que
presentan es muy sencillo, se pueden establecer dos tipos de fibras
nerviosas11: (1) fibras Adelta, las cuales son fibras que presentan una fina capa
de mielina rodeándolas y con un diámetro y longitud mayores; (2) fibras C, que
pierden toda la mielina al llegar a la córnea y poseen un diámetro y una
longitud menores.
Sin embargo, a pesar de la homogeneidad que parecen tener
morfológicamente, su composición química y sus propiedades
electrofisiológicas son muy heterogéneas. Muchas neuronas pueden contener
neuropéptidos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP) o la sustancia P, que son los más abundantes, y también poseen un

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gran número de proteínas que actúan como neurotransmisores,

neuromoduladores, citoquinas y factores de crecimiento, así como canales
iónicos que regulan la excitabilidad neuronal11,12. Las propiedades de
transducción también difieren de una fibra nerviosa a otra, dependiendo del
número y tipo de proteínas que posea cada tipo de fibra. Debido a ello, la mejor
manera para clasificar a las fibras nerviosas de la córnea es mediante el tipo de
estímulo por el que se activan. De este modo existen tres tipos de fibras11-13:
 Fibras que se activan con fuerzas mecánicas. Representan alrededor
del 15% de los nervios corneales y son en su totalidad fibras del tipo
Adelta. Los umbrales por los que se activan los mecano-nociceptores
de estas fibras son más bajos si se los compara con los de la piel.
Estos mecano-nociceptores tienen una gran capacidad de
adaptación.
 Fibras nociceptoras que poseen nociceptores polimodales,
representan el 70 % de las fibras corneales y se activan con daños
mecánicos o temperaturas extremas, elementos irritantes químicos y
muchos mediadores químicos endógenos que se liberan por un daño
corneal o la liberación de células inflamatorias. La mayoría de estas
fibras son fibras C, pero existe también una minoría de fibras Adelta.
 El tercer tipo de fibras nerviosas son receptores sensitivos del frío y
son un 10-15% del total de las fibras nerviosas corneales. Sus
terminaciones son tanto fibras Adelta como fibras C que mandan
descargas espontáneamente, pero aumentan su cantidad cuando la
temperatura de la superficie ocular disminuye. Los tres tipos de
fibras, los estímulos con los que se activan y los lugares corneales en
los que predominan.
Los tres tipos de fibras, su distribución y los estímulos que las activan se
muestran en la figura 7.

Figura 7 - Tomada de la referencia 11. Tipos de sensaciones que recogen las fibras
nerviosas.

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5.4 Dolor corneal

5.4.1 Concepto general de dolor
Cuando se habla de dolor, cualquier individuo lo definiría como una
sensación desagradable que en algunas ocasiones es casi insoportable. Pero a
pesar de ello, el dolor es un mecanismo sensorial complejo esencial para la
supervivencia de los seres vivos. Cuando se daña un tejido, se desencadena
un proceso de protección contra la amenaza, por la cual se da una reacción
refleja y acciones anticipadoras contra el estímulo que pueden disminuir el
daño. El término nocicepción se refiere al proceso sensorial que se
desencadena, y el término dolor a la percepción de un sentimiento o sensación
que las personas lo llaman dolor y lo describen como irritación, picor,
quemazón, escozor, molestia.
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres amielínicas y no
especializadas que convierten unos determinados estímulos en impulsos
nerviosos y son mandados al cerebro, el cual los interpreta produciendo la
sensación de dolor. Los receptores de la nocicepción en condiciones normales
no mandan información al cerebro. Cuando hay lesiones en la piel los
nociceptores se activan, pero no porque sea un acto instantáneo, sino porque
el tejido está dañado, y al estar dañado los receptores siguen mandando
información.
Existen dos tipos de dolor y cada uno tiene una vía diferente: (1) dolor
agudo, cuyos receptores se activan instantáneamente, ya que tienen mielina
(fibras Adelta); (2) dolor lento, cuyos receptores se activan con los días, ya que
sus fibras no tienen mielina (fibras C). La activación de los nociceptores se
modula por un número de sustancias químicas (potasio, serotonina,
bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y sustancia P) que se
producen o liberan cuando se produce un daño celular. Estos mediadores
influencian el grado de actividad nerviosa y, además, la intensidad de la
sensación de dolor.
El dolor también se puede deber a una activación de la nocicepción en
el sistema nervioso sin que se haya producido una estimulación adecuada de
las terminaciones nerviosas. Cuando se da esta condición, no se trata de un
dolor fisiológico, sino que se trata de un dolor neurogénico o neuropático 14. La
Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP) definió este tipo como
“dolor iniciado o causado por una disfunción o lesión primaria en el sistema
nervioso”15. Para caracterizar el grado de este tipo de dolor se han intentado
establecer unos criterios: el primero es conocer la distribución del dolor, el
segundo es establecer una relación entre la historia del paciente con el primer
criterio, el tercero es confiar en la realización de un examen clínico con signos
neurológicos (ya sean signos sensoriales negativos o positivos), y el cuarto
criterio es la realización de pruebas diagnósticas por la presencia de un
problema relevante que afecte al sistema somatosensorial. La correlación de
estos criterios indica la graduación de dolor neurogénico del paciente.
5.4.2 Mecanismos del dolor en la inervación corneal
La córnea presenta una gran protección gracias a su alta densidad de
terminaciones nerviosas nociceptoras, una cantidad entre 25-40 veces mayor
que la pulpa dental y entre 300 y 600 mayor que la piel. Los nociceptores

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corneales se localizan a lo largo de los axones de todas las terminaciones

nerviosas, tanto fibras C como Adelta, correspondientes al plexo nervioso
subasal. Los nociceptores son muy selectivos, ya que sólo responden a
estímulos nocivos con unos umbrales muy altos, tanto que la nocicepción no
interfiere con las actividades normales. El dolor fisiológico es proporcional al
estímulo, se localiza en el área y rápidamente se disipa cuando el estímulo
desaparece. La nocicepción es un mecanismo de alarma que al
desencadenarse domina el conocimiento de los individuos y requiere de una
inmediata atención15,16.
El dolor fisiológico comienza en los nociceptores activando los canales
de iones voltaje-dependientes, de los cuales el más importante es el de sodio.
Un estímulo nocivo despolariza las membranas celulares y se genera un
potencial que, si es adecuado, provocará trenes de potenciales de acción.
Estos picos de acción se conducen por los axones de las neuronas de primer
orden que sinaptan con las neuronas de segundo orden (subnúcleo caudal del
trigémino). Los axones de segundo orden se decusan en el camino hacia el
tálamo y desde aquí las señales se realizan por una neurona de tercer orden
hacia el centro supraespinal, donde los aspectos sensoriales y discriminativos
del dolor son codificados, y a estructuras paralímbicas que procesan las
respuestas de alto orden16. El camino nervioso del dolor fisiológico se muestra
en la figura 8.

Figura 8 – Tomada de la referencia 16. Esquema del recorrido nervioso que se produce
desde la córnea hasta el sistema nervioso central cuando se produce un estímulo doloroso.

El dolor ocular es una sensación muy desagradable para el ser humano

en el que participan experiencias emocionales, discriminaciones sensoriales y
componentes cognitivos y conductuales. Todas estas experiencias que
participan en el dolor corneal están interconectadas por los nervios periféricos y
centrales del sistema nervioso central. El dolor fisiológico se da por la
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estimulación de los axones sensoriales del ganglio trigémino especializados

para la nocicepción, los cuales tienen unas características funcionales muy
heterogéneas. Por un lado, están los mecano-nociceptores que se activan solo
con estímulos mecánicos; por otro lado, están los nocipeptores polimodales
que se activan con estímulos de calor, elementos irritantes exógenos y
mediadores inflamatorios; y finalmente se encuentran los receptores del frío
que detectan los cambios moderados de temperatura17.
La sensibilidad de cada uno de los nociceptores viene determinada por
el tipo de canales iónicos que presenta cada uno. Para las transducción de las
fuerzas mecánicas se encuentra el canal Piezo2, que se ha identificado en
mecanorreceptores neuronales somáticos con un umbral bajo; el calor es
transducido por el canal TRPV1, presente en las neuronas que contienen
neuropéptidos, y el cual es el principal blanco para varios de los mediadores
inflamatorios; las neuronas que no tienen péptidos presentan el canal TRPA1,
que se activa por procesos químicos irritantes exógenos, para la transducción
del frío extremo y por algunos agentes endógenos; y finalmente, el canal
TRPM8 se activa cuando la temperatura disminuye17,18 y es detectado por las
fibras termorreceptoras. Este último canal se ve influenciado por los cambios
discretos de osmolaridad.
En segundo plano se encuentran los canales de potasio, que
permanecen abiertos con la temperatura basal y funcionan también como un
canal termosensor que se cierra cuando hay una temperatura menor. De este
modo se provoca una despolarización y se genera un impulso nervioso que
hace aumentar la temperatura de los termorreceptores del frío. Además de
canales de potasio, existen también canales dependientes de sodio y de calcio,
y otro tipo de canales que para que se activen dependen de un ligando. Todos
los tipos de canales que se han comentado se aprecian en la figura 9.

Figura 9 – Tomada de la referencia 17. Tipos de canales y receptores para distintos

estímulos.

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Conceptos actuales sobre inervación de la superficie ocular

El dolor más intenso se transmite por los mecano-nociceptores,

mientras que los nociceptores polimodales transmiten la quemazón y el
escozor, y la sensación de sequedad en el ojo se da principalmente por los
receptores del frío. Cuando se produce una inflamación local en el ojo, los
mediadores que se liberan por este proceso hacen aumentar la excitabilidad de
los nociceptores polimodales, produciendo así una mayor sensibilización y
aumentando la sensación de dolor.
Las terminaciones nerviosas que inervan el ojo son axones de neuronas
que pertenecen al ganglio trigémino. Éstos presentan en sus cuerpos celulares
canales iónicos de transducción de proteínas que se transportan a las
terminaciones nerviosas. Estos canales se abren cuando se estimulan con
algún tipo de energía. Así se produce la despolarización y una descarga de
impulsos nerviosos que transmite la información sensorial al cerebro. La
sensibilidad específica de cada tipo de neurona hacia un cambio de energía
físico o químico, se determina a nivel molecular por las expresiones en cada
clase de neurona del ganglio trigémino de los distintos canales de transducción
de proteínas.
Las patologías de la superficie ocular traen consigo, normalmente, dolor
y disconfort. Algunas patologías llegan a tener un dolor demasiado intenso
como las endoftalmitis. Tanto el dolor como el disconfort que se produce en las
anomalías superficiales son una respuesta a la combinación de inflamación y
un daño nervioso, que confluyen y varía su grado en cada tipo de anomalía. En
consecuencia, las alteraciones en la citoarquitectura y la armadura molecular
de los nervios sensoriales periféricos, el ganglio trigeminal y las conexiones
sinápticas de las proyecciones cerebrales, son diferentes, dependiendo del tipo
de afectación de la superficie ocular se padezca, tal como aparece en la figura
10.

Figura 10 – Tomada de la referencia 17. Activación de unos nociceptores u otros según la

relación entre inflamación y daño producida en la superficie corneal.

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Conceptos actuales sobre inervación de la superficie ocular

Cada patología tiene un grado diferente de inflamación y de daño

corneal, por lo que, dependiendo de la cantidad de uno y del otro, se activarán
una mayor cantidad de nociceptores polimodales que manden un tipo de
información al cerebro, o una mayor cantidad de receptores térmicos que
manden otro tipo de información al cerebro. El cerebro responderá con un tipo
de respuesta diferente a cada tipo de afectación según el grado de inflamación
y de daño adquirido.
Se han encontrado dos formas por las que se puede producir el dolor
neurogénico en la córnea19:
 El primero por una actividad ectópica tras un daño en los nervios
corneales, que puede provocar dolor crónico e indefinido, a pesar
de haberse curado el daño primero que lo provocó. Las córneas
que tienen este tipo de actividad están en continua regeneración
neuronal. El paso del dolor fisiológico del principio hasta llegar a
tener dolor neurogénico puede ocurrir en un periodo corto de
tiempo tras haber sufrido alguna complicación nociva.
 El segundo se puede producir por cambios en la plasticidad
neuronal de la corteza somatosensorial y estructuras adyacentes,
y en la rama del trigémino y el tálamo, debido a un dolor ectópico
prologado que desencadena una cascada de cambios
anatómicos, celulares y moleculares. Los cambios en estas
estructuras hacen que se genere una continua señal eferente de
dolor, aun sin haber ninguna señal aferente.

5.4.3 Diferenciación del dolor entre distintas patologías: Síndrome de Ojo

Seco – Diabetes Mellitus.
El síndrome de ojo seco es una enfermedad multifactorial de la UFL que
puede dañar la superficie ocular gravemente. Provoca un gran dolor a los
pacientes y se asocia con una excesiva evaporación de la lágrima. El ojo seco
aumenta sus síntomas de dolor por los factores ambientales que hacen
aumentar la evaporación lagrimal, ya que hay una mayor sensibilidad de los
receptores. Junto a los mecanismos asociados al dolor neurogénico, se ha
mostrado que los nociceptores corneales que se ven afectados por la
evaporación de la lágrima juegan un papel importante en la sensación crónica
de ojo seco20.
Se sabe que los individuos con síndrome de ojo seco tienen una
sensibilidad alterada, y los que muestran síntomas de dolor o disconfort poseen
umbrales de dolor y térmicos más bajos, y una menor tolerancia a estímulos
dolorosos21.
Existe una hipersensibilidad en los nervios de los pacientes con ojo seco
a los distintos tipos de estímulos nocivos, como el humo (factores químicos), el
frío o factores mecánicos. Pero si hay una forma por la que se produce una
mayor hiperalgesia en la córnea (aumento de la sensibilidad dolorosa) de los
individuos con ojo seco, se trata de la evaporación de la lágrima. Existen varias
hipótesis sobre el desencadenamiento del ojo seco y su alta hiperalgesia. La
más convencional sugiere que son los problemas de desecación los que

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Conceptos actuales sobre inervación de la superficie ocular

desencadenan la inflamación epitelial, pero no explica por qué pacientes con

las mismas medidas lagrimales pueden tener diferentes respuestas en un
mismo medio. Es decir, que no se sabe por qué con dos pacientes con los
mismos parámetros de ojo seco, uno refiere tener mucho dolor y el otro casi no
refiere dolor.
Otra hipótesis, recientemente estudiada en ratones, sugiere que el
sistema autoinmune del individuo es el que determina la evolución de los
síntomas de ojo seco a un problema crónico.
Por otro lado, una actividad continua de los receptores nociceptivos
puede provocar una inflamación a las mismas fibras que facilite la sesibilización
de las terminaciones y termine provocando una hiperalgesia19.

En el caso de la Diabetes Mellitus ocurre una situación diferente en la

inervación corneal a la que se da en el síndrome de ojo seco. La diabetes es
una enfermedad sistémica por la que el cuerpo no controla los niveles de
azúcar en sangre. Existen dos tipos:
 Tipo 1: El cuerpo no produce insulina o produce muy poca, debido
a que las células pancreáticas pierden su función.
 Tipo 2: Se produce una resistencia del cuerpo frente a la insulina,
y no la utiliza adecuadamente.
Los pacientes que poseen una neuropatía diabética poseen un menor
número de fibras nerviosas en la córnea y la longitud de las fibras nerviosas
tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2 es menor 22. Los
individuos con una neuropatía diabética presentan, en la córnea, unos
umbrales de dolor y temperatura muy elevados. Además, también pueden tener
sensaciones anormales como parestesia (sensación de hormigueo), alodinia
(sensación de dolor que se desencadena por estímulos que no suelen causar
dolor) y dolor espontáneo en la córnea, que pueden llegar a ser un lastre en la
calidad de vida del paciente.
La disminución de fibras nerviosas, junto con el acortamiento de las que
hay en la córnea, hacen que una neuropatía diabética focalizada en la
superficie ocular sea una peligrosa patología. Esto se debe a que, si se
disminuye la rica inervación corneal, con ella disminuye la sensibilidad que
alerta al organismo de cualquier peligro para la integridad de la córnea.
5.5 Discusión
Con esta investigación bibliográfica se pretende resumir los principales
conceptos sobre la inervación de la córnea, centrándose en los aspectos
descritos y su forma de estudio.
Las técnicas de investigación que se han desarrollado hasta la fecha han
sido muy eficaces a la hora de estudiar el tejido corneal. Conforme avancen los
años, se irán mejorando las técnicas e incluso creado nuevas formas de
estudiar la superficie ocular. Por ello, la evolución tecnológica seguramente
permita un conocimiento mucho mayor sobre la superficie ocular, y
principalmente sobre la córnea.

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Conceptos actuales sobre inervación de la superficie ocular

Se conoce mucho sobre la distribución y orientación de las fibras

nerviosas en la córnea. A pesar de las diferencias que hubo sobre la
orientación y densidad nerviosas corneales, se han logrado alcanzar unos
conocimientos que son aceptados por la mayoría de los investigadores,
permitiendo aplicarlo por todos en la clínica.
Conocer la topografía de las fibras nerviosas es unos de los logros más
novedosos y con una buena acogida por los grupos investigadores. Saber que
no hay diferencias en la topografía respecto al género y que la edad repercute
en la densidad corneal sólo en las décadas de la vejez, son datos aplicables a
la clínica y pueden ayudar a focalizar algunas investigaciones futuras sobre la
córnea.
Se conocen perfectamente los tipos de fibras nerviosas que hay en la
superficie corneal y los estímulos que registran. En lo que hay que seguir
realizando investigaciones es en conocer los mecanismos que tienen las fibras
con algunas sensaciones, a pesar de conocer bastante sobre ello.
El dolor corneal es un concepto muy complejo y actual, ya que hoy en
día se están realizando investigaciones sobre ello. Una de las preguntas que se
debe aclarar con la investigación es por qué hay pacientes que tienen el mismo
diagnóstico, pero unos sufren un dolor muy intenso y otros refieren no sentir
dolor. Por ello el conocimiento sobre dolor corneal en las diferentes patologías
es la asignatura que queda pendiente en la actualidad respecto a la superficie
corneal.

6 Conclusiones
La inervación corneal en la actualidad es un tema de estudio muy
importante, que se debe seguir investigando de cara al futuro, debido a los
numerosos “eslabones perdidos” que hay en los mecanismos fisiopatológicos
de diferentes patologías.
Conforme se va avanzando en la investigación en la inervación de la
superficie ocular, es importante que se apliquen esos avances en la optometría
clínica, ya que conocer mejor estos datos es de gran ayuda a la hora de dar un
juicio clínico más preciso de diferentes patologías de pacientes que van como
primera opción a un gabinete optométrico.

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Conceptos actuales sobre inervación de la superficie ocular

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